休克專業(yè)知識分享培訓(xùn)課件

1、休克專業(yè)知識分享休克專業(yè)知識分享本次課內(nèi)容一 病例1二 思路重現(xiàn)三 知識梳理休克專業(yè)知識分享2本次課內(nèi)容一 病例1休克專業(yè)知識分享2病例1主訴：頭暈半小時。 接任務(wù)后應(yīng)考慮做哪幾方面的準(zhǔn)備？WHAT WHAT WHAT休克專業(yè)知識分享3病例1主訴：頭暈半小時。WHAT WHAT WHAT休克專業(yè)思路判斷：主要問題是暈厥，或眩暈，或頭暈。判斷：引起發(fā)病的原因或誘因。最常見原因：腦血管疾病，心血管疾病，頸椎病，中毒，其他疾病。休克專業(yè)知識分享4思路判斷：主要問題是暈厥，或眩暈，或頭暈。休克專業(yè)知識分可能會用到的操作首先會進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，五官科檢查。會進(jìn)行心、肺檢查。進(jìn)行血壓、心電圖檢查?？赡芤M(jìn)

2、行肌肉注射或靜脈留置針穿刺輸液?？赡軙玫綈勖癄?、硝苯地平、能量合劑、甘露醇、醒腦凈、硝酸酯類、等。必要時準(zhǔn)備手套、吸痰器。切記帶氧氣袋及吸氧導(dǎo)管。休克專業(yè)知識分享5可能會用到的操作首先會進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，五官科檢查。休克到現(xiàn)場要如何做？問 發(fā)病情由。 伴發(fā)癥狀。 既往病史。 同時進(jìn)行查 神志、心、肺。 心電圖、血壓。 同時進(jìn)行休克專業(yè)知識分享6到現(xiàn)場要如何做？問查休克專業(yè)知識分享6問題的要點事發(fā)時情景剛才怎么回事？時間多長時間了？伴隨癥狀頭疼嗎？發(fā)燒嗎？吐了嗎？吐的是什么？胸前疼嗎？活動行嗎？既往病史原來有什么??？最近怎么樣？都吃什么藥？休克專業(yè)知識分享7問題的要點事發(fā)時情景剛才怎么回事？休

3、克專業(yè)知識分享7問來的信息今天早晨起來就頭暈，出汗，一動就心慌，有點氣短，全身一點兒勁兒也沒有。躺會兒就好點，再一活動，又不行了。不頭疼，不發(fā)燒，吐了一次。打昨晚起有點鬧肚子，解了三次大便，黏黏糊糊的。原來什么病都沒有，身體好極了。昨天開始胃口不舒服，可能著涼了。什么藥都沒吃。休克專業(yè)知識分享8問來的信息今天早晨起來就頭暈，出汗，一動就心慌，有點氣短，全檢查步驟及要點一般情況：青年男性，神清，靠坐體位，呼吸均勻，皮膚及末梢濕冷，面唇蒼白。脈搏細(xì)、數(shù)。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心音清，心律齊，心率約120次/分。聽診未聞及雜音。腹軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛、叩擊痛，腸鳴音活躍，未及氣過水音。血

4、壓80/65mmHg。休克專業(yè)知識分享9檢查步驟及要點一般情況：休克專業(yè)知識分享9初步判斷病情選擇措施病情： 頭暈：體位性低血壓休克。 可能的誘因：急性上消化道出血? 腹瀉脫水？ 胃腸道感染？措施：監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、神志、腸鳴音變化。警惕：急性消化道大出血的出現(xiàn)。病情危重，立即平臥，予以吸氧，準(zhǔn)備建立靜脈。交代病危，進(jìn)一步詢問病情。休克專業(yè)知識分享10初步判斷病情選擇措施病情： 頭暈：體位性低血壓休克。進(jìn)一步詢問大便是什么顏色的？黑的。大便成形嗎？不成形，黏黏糊糊的。大約有多大量？頭兩次多，最后一次中等量，還沒解完就暈的呆不住了，眼前發(fā)黑，直出汗，心也慌了趕緊叫人扶著我回來，躺了半天

5、才慢慢緩過來點兒。這兩天吃東西怎么樣？一直很好，昨天起胃口不舒服，就沒吃什么?？诟蓡?？口干，喝了不少水，干才都吐了。吐的是咖啡色的水。尿多嗎？今天還沒排尿。肚子疼嗎？有沒有便排不凈感？胃口有一點兒疼。沒別的不舒服。休克專業(yè)知識分享11進(jìn)一步詢問大便是什么顏色的？黑的。休克專業(yè)知識分享11進(jìn)一步檢查心電圖竇性心律，心率123次/分，各導(dǎo)聯(lián)S-T段壓低1.0mm。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙瞳孔等大等圓，直徑3：3mm，對光反射存在，頸軟無抵抗，四肢肌力V級，肌張力適中，腱反射（+），雙側(cè)巴氏征（-）。休克專業(yè)知識分享12進(jìn)一步檢查心電圖竇性心律，心率123次/分，各導(dǎo)聯(lián)S-T進(jìn)一步病情判斷主要癥狀：頭暈、心

6、慌、出汗、血壓低符合休克表現(xiàn)。其他癥狀柏油樣便3次，嘔吐咖啡色樣物1次。既往病史體健?？赡艿恼T因昨日起上腹部不適。有意義的陽性體征貧血貌，血壓80/65mmHg,心率123次/分，腸鳴音活躍。有意義的陰性情況雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心音清，心律齊，聽診未聞及雜音。其他參考情況無喘息，無胸痛，無發(fā)熱，無里急后重感。休克專業(yè)知識分享13進(jìn)一步病情判斷主要癥狀：頭暈、心慌、出汗、血壓低符合休克治療措施采取平臥體位。應(yīng)用面罩吸氧。建立靜脈通路：應(yīng)用0.9%氯化鈉及止血定。進(jìn)行各種監(jiān)護(hù)：心電、血壓、血氧、呼吸、脈搏。30分鐘后，液體輸入250ml，患者自覺癥狀緩解，末梢轉(zhuǎn)暖，心慌消失，乏力緩解。血壓8

7、0/55mmHg，心率106次/分。休克專業(yè)知識分享14治療措施采取平臥體位。休克專業(yè)知識分享14 診 斷1. 頭暈：體位性低血壓休克。 2.可能的誘因：急性上消化道出血：原因待查。 嚴(yán) 密 觀 察血壓、心率、血氧飽和度、神志、腸鳴音變化。注意急性消化道大出血的出現(xiàn)。 治 療抗休克臥床、吸氧、擴(kuò)容。對癥治療止血、保護(hù)胃粘膜。休克專業(yè)知識分享15 診 斷休醫(yī)院檢查處理意見要點急診化驗嘔吐物潛血、便潛血，血常規(guī)，尿常規(guī)，常規(guī)生化檢查。監(jiān)護(hù)血壓，心率、律，血氧飽和度，呼吸等。檢查動脈血氣分析了解體內(nèi)通氣、換氣情況以及內(nèi)環(huán)境變化。治療吸氧，留觀輸液：快速補(bǔ)液，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等。休克專業(yè)知識分享16醫(yī)

8、院檢查處理意見要點急診化驗嘔吐物潛血、便潛血，血常規(guī)，最終診斷及處置檢查結(jié)果嘔吐物潛血(+),便潛血(+)。Hb：6.8g/L。HCT:0.32。臨床診斷上消化道出血：原因待查。失血性休克（代償期）。治療意見立即住院；急診胃鏡檢查；對癥治療。休克專業(yè)知識分享17最終診斷及處置檢查結(jié)果嘔吐物潛血(+),便潛血(+此病例對我們的提示面對頭暈患者要積極尋找原因。要認(rèn)真查體，對生命體征絕不能漏查。詢問病史要有目的性，要詳細(xì)。治療目的性要強(qiáng)。特別警惕： 意識正常不代表無休克。 休克時血壓往往晚于心率表現(xiàn)出來。 發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)異常要積極予以處理。休克專業(yè)知識分享18此病例對我們的提示面對頭暈患者要積極尋找原

9、因。特別警惕：休克診查思路了解發(fā)病最主要的癥狀特點頭暈，與體位有明顯關(guān)系，伴有冷汗、心慌、乏力。了解發(fā)病的可能誘因昨日起多次排便，大便色黑，不成形。嘔吐一次咖啡色物質(zhì)。鑒別最主要的疾病心源性：多有心律失常，或明顯的心肌損傷。頸性：多有頸部不適，多與頭頸部活動有關(guān)。中樞神經(jīng)病變：多有定位體征。了解病史既往史、用藥史、過敏史。作出診斷，制定治療原則。休克專業(yè)知識分享19診查思路了解發(fā)病最主要的癥狀特點頭暈，與體位有明顯關(guān)系，休克的治療分清病因必須針對原病積極治療。予以吸氧可適用于各種病人。要特別注意鑒別分清心源性休克與失血性休克。治療原則及選用藥品截然不同。休克專業(yè)知識分享20休克的治療分清病因必

10、須針對原病積極治療。要特別注意鑒別知識梳理知識梳理休克專業(yè)知識分享21知識梳理知識梳理休克專業(yè)知識分享21概 念定義: 休克是人體受到各種有害因素侵襲后，出現(xiàn)心排量不足,有效循環(huán)血量明顯減少或周圍血流分布異常引起周圍組織器官的灌注不足，氧輸送不能滿足組織代謝需要,導(dǎo)致組織缺氧,代謝障礙和細(xì)胞受損的臨床綜合征。休克專業(yè)知識分享22概 念定義: 休克是人體受到各種有害因素侵襲后分 類（根據(jù)病理生理）分類：根據(jù)病因，臨床表現(xiàn)，病理生理進(jìn)行分類低血容量性：外源性：失血（全血、血漿），腹瀉脫水引起的水和電解質(zhì)喪失。內(nèi)源性：炎癥、創(chuàng)傷、過敏、嗜鉻細(xì)胞瘤、蜇刺毒素作用引起血液外滲。心源性：AMI、急性心肌炎

11、、二閉、心衰、心律失常。阻塞性：腔靜脈壓迫，心包壓塞，心腔阻塞，肺循環(huán)栓塞，主動脈夾層。血流分布性：高或正常阻力(靜脈容量增加，心排量正?；驕p低):G感染休克、巴比妥類藥物中毒、神經(jīng)節(jié)阻滯、頸脊髓橫斷。低阻力(血管擴(kuò)張,體循環(huán)動靜脈短路伴正?；蚋咝呐帕?:G感染、腹膜炎。休克專業(yè)知識分享23分 類（根據(jù)病理生理）分類：根據(jù)病因，臨床表現(xiàn)，病發(fā)病機(jī)制一般分三期休克早期（細(xì)小血管痙攣期）。休克期（微循環(huán)淤滯期）。休克晚期（DIC期）。休克的本質(zhì)機(jī)體真毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)廣泛而嚴(yán)重的循環(huán)障礙或衰竭，組織缺氧是其基本問題。共同結(jié)局有效血容量減少，組織氧和營養(yǎng)底物供應(yīng)降到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下并發(fā)生代謝產(chǎn)物

12、的積聚。休克專業(yè)知識分享24發(fā)病機(jī)制一般分三期休克專業(yè)知識分享24休克早期又稱缺血缺氧期。休克刺激使大量體液因子（兒茶酚胺、血管緊張素、血管升壓素、TXA2）釋放入血，導(dǎo)致末梢細(xì)小動脈、微動脈、毛細(xì)血管前括約肌、微靜脈持續(xù)痙攣，使毛細(xì)血管前阻力增加，大量真毛細(xì)血關(guān)閉，循環(huán)中灌流量急劇減少，血液重分布，以保證心腦等重要臟器的血供。休克專業(yè)知識分享25休克早期又稱缺血缺氧期。休克刺激使大量體液因子（兒茶酚胺、血休克期又稱淤血缺氧期。此期系小血管 持續(xù)收縮，組織明顯缺氧，經(jīng)無氧代謝后大量乳酸堆積，引起代謝性酸中毒。微動脈和毛細(xì)血管前括約肌對酸性代謝產(chǎn)物刺激較敏感而呈現(xiàn)舒張狀態(tài)，而微靜脈和毛細(xì)血管后括

13、約肌對酸性環(huán)境耐受性強(qiáng)，仍呈持續(xù)收縮狀態(tài)，致使大量血液進(jìn)入毛細(xì)血管網(wǎng)，造成微循環(huán)淤血。微血管周圍肥大細(xì)胞釋放組胺，毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿外滲，造成循環(huán)血量銳減；白細(xì)胞在微血管壁上黏附，微血栓形成，致回心血量明顯減少，血壓下降，組織細(xì)胞缺氧及器官受損加重。最后共同通路：除兒茶酚胺、血管升壓素等體液因子外，腫瘤壞死因子（TNFa）、白三烯（LT）、纖維蛋白連結(jié)素（FN）、白介素（IL）、氧自由基等體液因子均造成細(xì)胞損害，亦是各種原因休克的共同規(guī)律。休克專業(yè)知識分享26休克期又稱淤血缺氧期。此期系小血管 持續(xù)收縮，組織明顯缺氧，休克晚期又稱DIC期。指在毛細(xì)血管淤血的基礎(chǔ)上細(xì)胞缺氧進(jìn)一步加重，

14、體液外滲使血液濃縮和黏滯度增高。血管內(nèi)皮損傷后使內(nèi)皮下膠原暴露，血小板聚集，促發(fā)內(nèi)凝及外凝系統(tǒng)，在微血管形成廣泛的微血栓，細(xì)胞因持續(xù)缺氧而胞膜損傷，溶酶體釋放，細(xì)胞自溶，并因凝血因子的消耗而出血。胰腺、肝、腸缺血后可分別產(chǎn)生心肌抑制因子（MDF）、血管抑制物質(zhì)（VDM）及腸因子等有害物質(zhì)，最終導(dǎo)致重要器官發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，功能衰竭。休克專業(yè)知識分享27休克晚期休克專業(yè)知識分享27發(fā)生機(jī)制 除低血容量性休克等有上述典型的微循環(huán)各期變化外，流腦、敗血癥、流行性出血熱、病理產(chǎn)科時DIC可很早發(fā)生。由脊髓損傷或麻醉引起交感神經(jīng)發(fā)放沖動突然發(fā)生血流分布性休克或大出血引起的低血容量休克，一開始即可因回心血量突

15、然減少使血壓驟降。部分感染性休克由于兒茶酚胺等作用于微循環(huán)吻合枝上的受體而使微血管開放，早期可表現(xiàn)為高排低阻型（暖休克），以后則因受體興奮為主，表現(xiàn)為低排高阻型（冷休克）。心源性休克一開始即因泵衰竭而血壓明顯降低，雖心源性休克也可有類似低血容量休克的代償期，但時間極短，故病情發(fā)展很快。此外已受損的心肌通過交感神經(jīng)興奮、心率增快、收縮力增強(qiáng)，心肌代謝及氧耗也相應(yīng)增高，而冠狀動脈血流無明顯增加，易使心肌損害的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。除心律失常易于糾正外，心肌損害往往不可逆的，特別是心肌梗死范圍超過40者，很多死于心源性休克。休克專業(yè)知識分享28發(fā)生機(jī)制 除低血容量性休克等有上述典型的微循環(huán)各期變化外，流分

16、期診斷標(biāo)準(zhǔn)早期表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)及兒茶酚胺分泌增多的臨床征象。蒼白微紺，手足濕冷，脈速有力，煩躁激動，惡心嘔吐，意識清楚，尿量減少，血壓正?；蛏缘停湛s壓80mmHg，原有高血壓收縮壓降低4080mmHg以上，脈壓差20mmHg。中期意識雖清楚，但表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，口干渴，脈細(xì)速，淺靜脈萎陷，呼吸淺促，尿量20ml/h，收縮壓6080mmHg。晚期面唇青灰，手足發(fā)紺，皮膚花斑且濕冷，脈細(xì)弱不清，收縮壓60mmHg或測不清，脈壓差很小，嗜睡昏迷，尿閉，呼吸急促，潮式呼吸，DIC傾向，酸中毒表現(xiàn)。休克專業(yè)知識分享29分期診斷標(biāo)準(zhǔn)早期表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)及兒茶酚胺分泌增多早期識別在發(fā)現(xiàn)休克同

17、時應(yīng)對引起休克的病因盡早作出診斷，這是能否及時處理原發(fā)病及搶救成敗的關(guān)鍵。要防止只重視體表外傷而忽略潛在的內(nèi)出血，消化道穿孔或由于脊髓神經(jīng)損傷及劇烈疼痛導(dǎo)致的血流分布障礙。應(yīng)重視休克的早期體征和提高重要臟器功能衰竭的早期認(rèn)識。休克專業(yè)知識分享30早期識別在發(fā)現(xiàn)休克同時應(yīng)對引起休克的病因盡早作出診斷，這是能病情線索 1.四肢濕冷是周圍阻力的線索。2.中心靜脈壓血容量線索。3.脈壓心排血量線索。4.尿量內(nèi)臟灌注線索 休克專業(yè)知識分享31病情線索 1.四肢濕冷是周圍阻力的線索。2.治療原則時間性原則：隨著休克持續(xù)，細(xì)胞缺氧損傷程度加重，范圍擴(kuò)大，最終將不可避免地造成臟器功能的不可逆損害，不論是可逆還

18、是不可逆損害臨床表現(xiàn)都是MODS，所以要爭分奪秒盡快恢復(fù)組織細(xì)胞的供氧。調(diào)整前負(fù)荷的原則：根據(jù)Frank-starling定律，為加快復(fù)蘇，臨床常需要積極的液體療法，由于時間性的要求，治療強(qiáng)調(diào)力度，液體速度常很快，液體種類的選擇也傾向于膠體液；即使發(fā)生一定程度的組織水腫也要堅決維持有效循環(huán)容量，讓一些臟器做出一定犧牲是無法避免的。調(diào)整前負(fù)荷與藥物療法兼用的原則：要了解心血管活性藥的優(yōu)缺點，揚長避短，盡量使用小劑量。多巴胺：28 ug/kgmin多巴酚丁胺：210ug/kgmin去甲腎上腺素：8ug/kgmin硝酸甘油：10100ug/min硝普鈉：15200ug/min間羥胺休克專業(yè)知識分享3

19、2治療原則時間性原則：隨著休克持續(xù)，細(xì)胞缺氧損傷程度加重，范圍處理原則1.暢通氣道休克時肺屬最易受害的器官，休克伴有呼吸衰竭、ARDS者死亡率特別高，故應(yīng)迅速保持呼吸道通暢，必要時采用氣管插管或切開以機(jī)械輔助呼吸供氧及加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)護(hù)。在急性肺損傷（ALI）時往往通過有效供氧有可能糾正動脈氧分壓降低狀態(tài)。血中乳酸含量的監(jiān)測可提示供氧是否合適或有效的良好指標(biāo)。2.補(bǔ)充血容量及時補(bǔ)充血容量恢復(fù)組織灌注是搶救休克的關(guān)鍵，補(bǔ)液量、速度最好以血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)作指導(dǎo)。當(dāng)CVP超過12cmH2O時，應(yīng)警惕肺水腫的發(fā)生 。3.肌變應(yīng)力藥物（Inotropic drugs）在糾正血容量和酸中毒并進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟∫?/p>

20、治療后血壓仍未穩(wěn)定時，應(yīng)及時采用肌變應(yīng)力藥物。血流分布異常性休克屬低排高阻型時宜選用擴(kuò)血管藥物，神經(jīng)性、過敏性休克時為保證心腦等主要臟器的供血則以縮血管藥物較妥，在感染、心源性體克常兩者同時合用。同時增加心肌功能，可使用洋地黃、多巴酚丁胺和多巴胺等藥。 休克專業(yè)知識分享33處理原則1.暢通氣道休克時肺屬最易受害的器官，休克伴有呼處理原則4.糖皮質(zhì)激素 有抗休克、抗毒素、抗炎癥反應(yīng)、抗過敏、擴(kuò)血管、穩(wěn)定細(xì)胞膜、抑制炎性介質(zhì)等作用。各類休克救治中都可應(yīng)用。 5.一內(nèi)啡肽阻滯劑納洛酮是阿片受體拮抗劑，降低血中一內(nèi)啡肽（EP），提高左心室收縮壓及增高血壓作用，從而可提高休克存活率。6.抗菌藥物。 7.

21、酸中毒糾正 從休克角度來說，代謝性酸中毒主要是乳酸性酸中毒。葡萄糖在無氧代謝中，丙酮酸不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)轉(zhuǎn)而接受氫形成大量乳酸，乳酸性酸中毒表明細(xì)胞缺氧。代謝性酸中毒會影響心臟功能，易發(fā)生室顫，增加肺、腎血管的阻力，血紅蛋白離解曲線右移，紅細(xì)胞帶氧能力下降。低血容量休克酸中毒的治療：公式：補(bǔ)充量（NaHCO3的mmol數(shù)）缺少量細(xì)胞外液。缺少量24SB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽），細(xì)胞外液量體重（kg）24，1gNaHCO312mmo1。8.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）防治。 9.保護(hù)臟器功能防止MODS發(fā)生 注意血壓維持，改善微循環(huán)，保證各臟器血供氧供和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。休克專業(yè)知識分享34處理原則4.糖皮質(zhì)激

22、素 有抗休克、抗毒素、抗炎癥反應(yīng)、抗失血性休克表現(xiàn)點：即皮膚蒼白(pallor)、冷汗(perspiration)、虛脫(prostration)、脈搏細(xì)弱(pulselessness)、呼吸困難(pulmonary deficiency)。失血量估計休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）正常值為0.45。休克指數(shù)為1，失血約1000ml；指數(shù)為2，失血約2000ml。 收縮壓為80mmHg以下，失血約1500ml。 凡有以下1種情況，失血量在1500ml以上：蒼白、口渴，頸外靜脈塌陷，快速輸平衡液1000ml，血壓不回升，一側(cè)股骨開放性骨折或骨盆骨折。診斷一看（神志、面色），二摸（脈搏、肢體），三測（血壓

23、），四量（尿量）。 休克專業(yè)知識分享35失血性休克表現(xiàn)點：即皮膚蒼白(pallor)、冷汗(p休克專業(yè)知識分享培訓(xùn)課件治療補(bǔ)液療法補(bǔ)充血容量需考慮3個量即失血量、擴(kuò)張血管內(nèi)容積、丟失的功能性細(xì)胞外液。后者必須靠晶體糾正。休克發(fā)生后細(xì)胞外液不僅向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，以補(bǔ)充容量的丟失，而且由于細(xì)胞膜通透性增加或膜電位降低鈉泵功能降低，細(xì)胞外液大量向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。由于細(xì)胞外液是毛細(xì)血管和細(xì)胞間運送氧和營養(yǎng)的媒介，所以補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液是保持細(xì)胞功能的重要措施。膠體只保留在血管內(nèi)達(dá)不到組織間，相反晶體輸入2小時內(nèi)80可漏濾到血管外，因而達(dá)到補(bǔ)充組織間液的作用，從而增加存活率和減少并發(fā)癥。休克專業(yè)知識分享37治療

24、補(bǔ)液療法休克專業(yè)知識分享37補(bǔ)液療法液體的選擇膠體溶液常用的有羥乙基淀粉（706代血漿）、右旋糖酐70、全血、血漿等?？墒菇M織間液回收血管內(nèi)，循環(huán)量增加12倍。但膠體制劑在血管內(nèi)只能維持?jǐn)?shù)小時，同時用量過大可使組織液過量丟失，且可發(fā)生出血傾向，常因血管通透性增加而引起組織水腫，故膠體入量一般勿超過15002000ml。中度和重度休克應(yīng)輸一部分全血。低分子右旋糖酐更易引起出血傾向，宜慎用。晶體溶液最常用是乳酸林格液 高滲溶液晚近認(rèn)為它能迅速擴(kuò)容改善循環(huán)。最佳效果為7.5鹽水，輸入4ml/kg,10min后即可使血壓回升，并能維持30min。實驗證明它不影響肺功能，不快速推入不致增高顱內(nèi)壓。安全量

25、為4ml/kg 。休克專業(yè)知識分享38補(bǔ)液療法液體的選擇膠體溶液常用的有羥乙基淀粉（706補(bǔ)液療法液體的應(yīng)用補(bǔ)液的量常為失血量的24倍，不能失多少補(bǔ)多少。晶體與膠體比例為3:1，中度休克宣輸全血600800ml。當(dāng)血球比積低于0.25或血紅蛋白60gL時應(yīng)補(bǔ)充全血。一般血球比積為0.3時尚能完成紅細(xì)胞的攜氧功能。輸血量還應(yīng)根據(jù)當(dāng)時血源的條件，有條件時，也可用全血而不用或少用膠體制劑。 補(bǔ)液速度原則是先快后慢，第一個半小時輸入平衡液1500ml,右旋糖酐500ml。如休克緩解可減慢輸液速度，如血壓不回升可再快速輸注平衡液1000ml。仍無反應(yīng),可輸全血600800ml,或用7.5%鹽水250ml

26、。其余液體可在68h內(nèi)輸入。輸液的速度和量必須依臨床監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整。休克專業(yè)知識分享39補(bǔ)液療法液體的應(yīng)用補(bǔ)液的量常為失血量的24倍，不能感染性休克臨床表現(xiàn)感染性休克的基礎(chǔ)常有嚴(yán)重感染，尤其注意急性感染、近期手術(shù)、創(chuàng)傷、器械檢查以及傳染病流行病史。當(dāng)有廣泛非損傷性組織破壞和體內(nèi)毒性產(chǎn)物的吸收也易發(fā)生感染性休克，其發(fā)展過程有微血管痙攣、微血管擴(kuò)張和微血管麻痹三個階段。此類休克由于體內(nèi)酸性物質(zhì)、組織胺、5羥色胺、緩激肽、炎性介質(zhì)等劇增，內(nèi)皮細(xì)胞中微絲（fibroctin）發(fā)生收縮，纖維連接蛋白破壞，從而毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間裂縫加大出現(xiàn)滲漏，稱“滲漏綜合征”加重休克。臨床表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、多汗、出血

27、、栓塞、衰弱及全身性腫脹等。 休克專業(yè)知識分享40感染性休克臨床表現(xiàn)感染性休克的基礎(chǔ)常有嚴(yán)重感染，尤其注意急性感染性休克臨床表現(xiàn)病人意識可反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)微循環(huán)血流灌注量減少情況，故臨床上休克早期表現(xiàn)為煩躁不安，以后轉(zhuǎn)為抑郁淡漠，晚期嗜睡昏迷。皮膚能反映外周微循環(huán)血流灌注情況 ，臨床上根據(jù)四肢皮膚暖冷差異又可分為“暖休克”和“冷休克”。前者為“高排低阻”，后者為“低排高阻型” 尿出現(xiàn)低比重尿（正常1.0101.020）、尿pH5.5，提示腎曲小管缺損，存在碳酸氫鈉滲漏或遠(yuǎn)曲小管分泌H十障礙。休克專業(yè)知識分享41感染性休克臨床表現(xiàn)病人意識可反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)微循環(huán)血流灌感染性休克氧分壓（PaO2）

28、、氧飽和度（SaO2）和呼吸改變是感染性休克時肺功能減退的可靠指標(biāo) 由于細(xì)菌毒素作用，常發(fā)生中毒性心肌炎；由于細(xì)胞線粒體、溶酶體和代謝障礙酸中毒對心肌產(chǎn)生抑制作用 ，易造成心功能損害，心排量減少，急性心力衰竭和心律失常發(fā)生 在感染性休克時胃腸可發(fā)生血管痙攣、缺血、出血、微血栓形成 ，肝細(xì)胞因內(nèi)毒素和缺血缺氧而發(fā)生壞死，使肝功能各項酶和血糖升高。 由于內(nèi)毒素作用微循環(huán)障礙，常發(fā)生造血抑制，尤其血小板可發(fā)生進(jìn)行性下降，各項凝血指標(biāo)下降，微血栓形成，全身性出血 休克專業(yè)知識分享42感染性休克氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SaO2）和呼吸改變實驗室檢查感染性休克其白細(xì)胞總數(shù)多升高，中性粒細(xì)胞增加，核左

29、移，中毒顆粒出現(xiàn)。但如感染嚴(yán)重，機(jī)體免疫抵抗力明顯下降時，其白細(xì)胞總數(shù)可降低，血細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高，提示血液濃縮，并發(fā)DIC時，血小板進(jìn)行性下降，各項凝血指標(biāo)異常。尿量既反映腎微循環(huán)血流灌注量，也可間接反映重要臟器血流灌注情況，當(dāng)血壓維持在80mmHg，尿量30mLh，表示腎灌注良好，當(dāng)冷休克時，袖帶法壓聽不清，而尿量尚可，皮膚溫暖，氧飽和度正常，表示此血壓尚能維持腎灌注，反之使用血管收縮劑，血壓雖在90mmHg以上，但四肢皮膚濕冷、無尿或少尿，同樣提示腎和其他臟器灌注不良，預(yù)后差。對非少尿性急性腎功能衰竭的認(rèn)識，若尿比重低且固定，尿pH上升，提示腎小管濃縮和酸化功能差，結(jié)合血清肌酐和尿素

30、氮升高，表示腎臟功能不良。 休克專業(yè)知識分享43實驗室檢查感染性休克其白細(xì)胞總數(shù)多升高，中性粒細(xì)胞增加，核左處 理控制感染是救治感染性休克主要環(huán)節(jié)，在無明確病原菌前，一般應(yīng)以控制革蘭陰性桿菌為主，兼顧革蘭陽性球菌和厭氧菌，宜選用殺菌劑，避用抑菌劑。 擴(kuò)容治療感染性休克時均有血容量不足，根據(jù)血細(xì)胞壓積、CVP和血流動力學(xué)監(jiān)測選用補(bǔ)液種類，掌握輸液速度，原則上晶體、膠體交叉輸注，鹽水宜緩，糖水可快，有利于防止肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。右旋糖酐、羥乙基淀粉（706代血漿）具有補(bǔ)充血容量、增加血管壁和血細(xì)胞表面之陰電作用，防止因異性電荷相吸而引起血細(xì)胞沉積，并降低血液粘度，具有疏通微循環(huán)作用。血管活性藥和血管擴(kuò)張劑應(yīng)用 改善細(xì)胞代謝。腎上腺皮質(zhì)激素 。糾正酸堿、水、電解質(zhì)失衡。休克專業(yè)知識分享44處 理控制感染是救治感染性休克主要環(huán)節(jié)，在無心源性休克臨床表現(xiàn)心源性休克典型表現(xiàn)發(fā)生在急性心肌梗死和重癥心肌炎后，也可繼發(fā)于其他各類心