重癥肺炎抗生素合理應(yīng)用課件

1、重癥肺炎抗生素合理應(yīng)用重癥肺炎抗生素合理應(yīng)用（優(yōu)選）重癥肺炎抗生素合理應(yīng)用（優(yōu)選）重癥肺炎抗生素合理應(yīng)用例 2，男性，70歲。反復(fù)咳嗽、咯黃痰20余年，加重伴發(fā)熱3天入院。有支擴(kuò)史20余年。生命體征正常，胸部CT示支氣管擴(kuò)張伴感染。阿莫西林/舒巴坦 + 阿奇霉素頭孢哌酮/舒巴坦 + 丁卡左氧氟沙星 + 氨曲南 + 阿奇霉素頭孢西丁 + 阿奇霉素 亞胺培南 頭孢曲松 + 阿奇霉素克林霉素 + 阿奇霉素莫西沙星 + 甲硝唑 9, 其它 ？例 2，男性，70歲。反復(fù)咳嗽、咯黃痰20余年，加重伴發(fā)熱3主要內(nèi)容重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）的診斷SCAP嚴(yán)重性評估（CURB-65）根據(jù)臨床情況 推測 可

2、能的病原菌SCAP的綜合治療有關(guān)EBM證據(jù)和進(jìn)展主要內(nèi)容重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）的診斷肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道癥狀加重， 并出現(xiàn)膿性痰，可伴胸痛。2. 肺實變體征和（或）濕性羅音。3. 發(fā)熱4. WBC10109/L或65 歲，存在下列情形之一者，常提示重癥肺炎 ： 意識障礙 呼吸頻率 30次/min；PaO260mmHg、 PaO2/FiO2300，需行機(jī)械通氣治療； 血壓低于 90/60mmHg 胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累， 或入院 48 小時內(nèi)病變擴(kuò)大50%； 尿量 20ml/h，或65 歲，存在下列情形之一者，常肺炎嚴(yán)重性評價 CURB-65 是常用的

3、肺炎嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn).肺炎嚴(yán)重性評價 CURB-65 是常用的肺炎嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)CURB-65 最常用意識改變（Confusion，C），血尿素氮7mmolL（Urea，U），呼吸頻率30次分（ Respiratory rate，R)，血壓(Blood pressure，B)：收縮壓90mmHg或舒張壓65歲每符合一條為1分，總分從0分到5分。CURB-65 最常用意識改變（Confusion，C），CURB-65 與 30天死亡率的關(guān)系Multivariate analysis of 1068 patients得分死亡率%00.712.129.2314.5440557CURB-65 與 3

4、0天死亡率的關(guān)系MultivariatCAP進(jìn)入ICU的標(biāo)準(zhǔn)（2007年IDSA/ATS指南）主要標(biāo)準(zhǔn)： 1，需要有創(chuàng)機(jī)械通氣 2，感染性休克需要使用血管升壓藥物次要標(biāo)準(zhǔn)： ，4.血尿素氮20mg/dl。5.白細(xì)胞減少：WBC 4109/L. 6.低血小板：PLT100109/L。7.低體溫（核心溫度36C）。8.低血壓：收縮壓65 歲的老年患者，以及存在基礎(chǔ)疾病及相關(guān)因素者常易致嚴(yán)重感染和混合感染老年人病原菌的特點(diǎn)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者常見病原體為肺炎鏈球提示典型細(xì)菌或軍團(tuán)菌肺炎起病急驟出現(xiàn)膿毒性休克初始有上呼吸道疾病，隨后病情急性加重（表明病毒感染合并細(xì)菌超感染）白細(xì)胞計數(shù)15,000或4

5、000，桿狀比例升高密布的肺段或肺葉實變提示典型細(xì)菌或軍團(tuán)菌肺炎起病急驟提示非典型細(xì)菌性（支原體或衣原體）肺炎無典型的細(xì)菌性肺炎的感染因素家庭聚集性咳嗽持續(xù)5天，無急性加重?zé)o痰白細(xì)胞計數(shù)正常或輕度升高血清降鈣素原提示非典型細(xì)菌性（支原體或衣原體）肺炎無典型的細(xì)菌性肺炎的感提示非細(xì)菌性（病毒性）肺炎無提示細(xì)菌性肺炎的感染因素有疾病接觸史就診時有上呼吸道癥狀斑片狀肺部浸潤影白細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度升高血清降鈣素原提示非細(xì)菌性（病毒性）肺炎無提示細(xì)菌性肺炎的感染因素提示流感病毒性肺炎無典型細(xì)菌性肺炎的感染因素 所居住的社區(qū)發(fā)現(xiàn)流感病例 突然出現(xiàn)流感樣癥狀 流感病毒檢測陽性 提示流感病毒性肺炎無典型細(xì)菌性

6、肺炎的感染因素舒普深+丁卡綠膿桿菌長住ICU，激素長期AB治療，COPD,結(jié)構(gòu)性肺病Mac/FQRFP軍團(tuán)菌高劑量激素糖肽類金葡菌昏迷，糖尿病，腎衰，頭顱外傷克林或酶抑制劑（Amp/sub, Amo/cl)厭氧菌腹部外科，吸入“核心”抗生素“核心”病原體危險因素特定臨床情況下可能的病原菌舒普深+丁卡綠膿桿菌長住ICU，激素Mac/FQRFP軍團(tuán)CAP患者出現(xiàn)耐藥菌感染的風(fēng)險評估近期住院，居住在護(hù)理院，血液透析和進(jìn)入ICUAliberti等認(rèn)為： 90天內(nèi)住院史、居住在護(hù)理院是耐藥細(xì)菌感染肺炎獨(dú)立的相關(guān)因素。CAP患者出現(xiàn)耐藥菌感染的風(fēng)險評估近期住院，居住在護(hù)理院，血權(quán)威指南/專家共識均推薦大劑

7、量亞胺培南治療MDR致病菌感染提示典型細(xì)菌或軍團(tuán)菌肺炎控制血糖，連續(xù)兩次血糖10mmol/l ，使用胰島素，使目標(biāo)血糖在10mol/L以下。低劑量使用激素能夠減少肺炎的嚴(yán)重反應(yīng)和改善疾病進(jìn)展白細(xì)胞計數(shù)15,000或4000，桿狀比例升高近期住院，居住在護(hù)理院，血液透析和進(jìn)入ICU發(fā)熱、咳嗽、氣促2周。2，感染性休克需要使用血管升壓藥物每符合一條為1分，總分從0分到5分。在患者出現(xiàn)組織低灌注，急性出血時，需要輸血使HB維持在7-9g/dl外傷相關(guān) （T）（但耐藥率逐漸升高，前景堪憂！權(quán)威指南/專家共識均推薦大劑量亞胺培南治療MDR致病菌感染亞胺培南和美羅培南的抗菌活性比較抗G-桿菌（尤其綠膿桿菌

8、）宜選美羅培南感染耐藥病原體的風(fēng)險因素調(diào)整后的比值比（95%置信區(qū)間）近期住院2.06 (1.23-3.43)免疫抑制2.31 (1.05-5.11)之前使用過抗生素2.45 (1.51-3.98)服用過胃酸抑制劑2.22 (1.39-3.57)胃管喂食2.43 (1.18-5.00)不能走動狀態(tài)2.45 (1.40-4.30)-10家 醫(yī)院進(jìn)行了前瞻性研究-已確定攜帶耐CAP治療藥物的微生物的患者（CAP-DRP）-發(fā)現(xiàn)HCAP患者中有CAP-DRP的患者占26%，高于CAP患者（8.6%）-CAP和HCAP感染DRP的風(fēng)險因素 CAP患者感染耐藥病原體的危險因素權(quán)威指南/專家共識均推薦大劑

9、量亞胺培南治療MDR致病菌感染感SCAP的臨床管理策略膿毒癥拯救指南（SCC），是SCAP管理策略。SCAP參考 重癥膿毒血癥和感染性休克治療指南 實施臨床管理SCAP的臨床管理策略膿毒癥拯救指南（SCC），是SCAP管肺部感染是膿毒癥最常見的來源肺部感染是膿毒癥最常見的來源臨床要點(diǎn)6h內(nèi)復(fù)蘇達(dá)標(biāo) （1C）開始晶體復(fù)蘇和適當(dāng)使用白蛋白（1B）當(dāng)需要大量晶體來維持血壓時加用白蛋白（1C）避免使用羥乙基淀粉（1C）當(dāng)患者有灌注不足或者可疑的血容量減少，開始復(fù)蘇使用晶體液30ml/kg（1 C）液體管理持續(xù)到血容量不足改善（1C）臨床要點(diǎn)6h內(nèi)復(fù)蘇達(dá)標(biāo) （1C）去甲腎上腺素作為血管升壓素首選，保持平

10、均血壓在65mmHg（1B）需要其他藥物來維持血壓時使用腎上腺素（2B）多巴胺只用于絕對或者相對心動過緩患者，其余情況不建議使用多巴胺（2C）在出現(xiàn)心肌收縮功能下降時可聯(lián)用多巴酚丁胺（1C）足夠血容量和平均動脈壓時仍有持續(xù)的灌注不足, 可聯(lián)用多巴酚丁胺（1C）去甲腎上腺素 優(yōu)先于 多巴胺去甲腎上腺素作為血管升壓素首選，保持平均血壓在65mmHg（氫化可的松的使用如果足夠的液體復(fù)蘇和血管加壓治療能夠維持血液動力學(xué)穩(wěn)定, 避免靜脈使用皮質(zhì)醇。使用氫化可的松，應(yīng)200mg/天。低劑量使用激素能夠減少肺炎的嚴(yán)重反應(yīng)和改善疾病進(jìn)展氫化可的松的使用如果足夠的液體復(fù)蘇和血管加壓治療能夠維持血液關(guān)于ARDS對

11、ARDS，如果組織灌注達(dá)標(biāo)時，應(yīng)使用控制性液體復(fù)蘇（1C）如果無ARDS，盡量避免使用神經(jīng)肌肉阻滯藥（1C）在嚴(yán)重的ARDS患者中，早期短期48h使用神經(jīng)肌肉阻滯藥（2C）關(guān)于ARDS對ARDS，如果組織灌注達(dá)標(biāo)時，應(yīng)使用控制性液體一般支持治療控制血糖，連續(xù)兩次血糖10mmol/l ，使用胰島素，使目標(biāo)血糖在10mol/L以下。(1A)預(yù)防深靜脈血栓(1B)預(yù)防應(yīng)急性潰瘍導(dǎo)致上消化道出血。（1B）在患者出現(xiàn)組織低灌注，急性出血時，需要輸血使HB維持在7-9g/dl一般支持治療控制血糖，連續(xù)兩次血糖10mmol/l ，使用抗厭氧菌二者活性相似。營養(yǎng)不良自身免疫相關(guān)性 （A）亞胺培南與美羅培南抗菌

12、譜相似低體溫（核心溫度MIC時間；亞胺培南(1g q8h) 治療MDR致病菌感染獲得40%TMIC值的累積反應(yīng)率/目標(biāo)達(dá)成率均90%，可作為MDR致病菌感染的給藥方案權(quán)威指南/專家共識均推薦大劑量亞胺培南治療MDR致病菌感染產(chǎn)ESBL腸桿菌：亞胺培南1g q8h銅綠假單胞菌：亞胺培南1g q6h-8h鮑曼不動桿菌：亞胺培南1g q6h-8h對耐藥菌（院內(nèi)獲得性感染）研究顯示，亞胺培南大劑量(1g)給抗病毒治療 年H1N1流行病中，研究流行性感冒合并肺炎的患者中，2天之內(nèi)抗病毒治療減少機(jī)械通氣H1N1患者的死亡率神經(jīng)氨酸苷酶抑制劑如：奧司他韋或者是扎那米韋抗病毒性肺炎抗病毒治療 年H1N1流行病中，研究流行性感冒合并肺炎治療時間指南推薦抗感染治療為7-10天，但在金黃色葡萄球菌，真菌或者病毒和免疫缺陷患者（中性粒細(xì)胞減少）中抗感染時間適當(dāng)延長（2C）。治療時間指南推薦抗感染治療為