胃腸上皮腫瘤WHO新分類培訓(xùn)課件

1、胃腸上皮腫瘤WHO新分類胃腸上皮腫瘤WHO新分類背 景 長期以來, 國內(nèi)外對胃腸道上皮性腫瘤的分類、命名術(shù)語不統(tǒng)一。 胃腺瘤 Vs 異型增生 結(jié)腸原位癌 Vs 高度異型增生 直腸粘膜內(nèi)癌 Vs 直腸上皮（粘膜）內(nèi)瘤 在癌前病變診斷上的紊亂反應(yīng)了日本和西方學(xué)者觀點(diǎn)上的差異，可導(dǎo)致過度治療。 需要制定國際統(tǒng)一的胃腸道腫瘤分類和命名術(shù)語2胃腸上皮腫瘤WHO新分類背 景 長期以來, 國內(nèi)外對胃腸道上皮性腫瘤的分類、命3胃腸上皮腫瘤WHO新分類3胃腸上皮腫瘤WHO新分類4胃腸上皮腫瘤WHO新分類4胃腸上皮腫瘤WHO新分類5胃腸上皮腫瘤WHO新分類5胃腸上皮腫瘤WHO新分類分類觀察的標(biāo)本類別胃病變35例，

2、結(jié)直腸病變20例，食管病變21例。每類標(biāo)本均為活檢和切除標(biāo)本6胃腸上皮腫瘤WHO新分類分類觀察的標(biāo)本類別胃病變35例，6胃腸上皮腫瘤WHO新分類日本和西方觀點(diǎn)診斷的相互符合率31位病理學(xué)家（ 12國家）例數(shù)符合率 胃35例28%（1035 ）結(jié)直腸20例15% （320）食道21例14% （221）7胃腸上皮腫瘤WHO新分類日本和西方觀點(diǎn)診斷的相互符合率31位病理學(xué)家（ 12國家）例傳統(tǒng)的描述性術(shù)語的弊端通過幾個(gè)會議討論，凸顯出使用傳統(tǒng)的無分類的描述性術(shù)語，導(dǎo)致腺瘤異型增生和癌的診斷在不同國家之間差異很大。缺乏與臨床相關(guān)的分類種類，已經(jīng)構(gòu)成活檢和切除標(biāo)本的診斷分歧，導(dǎo)致粘膜腫瘤外科切除的過治療

3、。 8胃腸上皮腫瘤WHO新分類傳統(tǒng)的描述性術(shù)語的弊端通過幾個(gè)會議討論，凸顯出使用傳統(tǒng)的無分自1996-1998年，由來自12個(gè)不同國家的8-31位病理學(xué)家和臨床學(xué)家組成的專家組分別在東京、慕尼黑、Padova （意大利）和Vienna舉行了組織切片研討會，做出了胃腸上皮腫瘤分類，并于1998-2000年出版。 9胃腸上皮腫瘤WHO新分類自1996-1998年，由來自12個(gè)不同國家的8-31位病理修訂的維也納分類應(yīng)用評價(jià)自2001年，日、德、英、美、加幾篇綜述性文獻(xiàn)已得出結(jié)論：應(yīng)用修訂的Vienna分類能使上述問題得到更好的解決。修訂的分類對患者的臨床處理有用。10胃腸上皮腫瘤WHO新分類修訂的

4、維也納分類應(yīng)用評價(jià)自2001年，日、德、英、美、加幾篇應(yīng)用維也納分類日本和西方觀點(diǎn)診斷的相互符合率例數(shù)原符合率統(tǒng)一分類符合率 胃35例28%（1035 ）83%（2935 ）結(jié)直腸20例15% （320）50% （1020）食道21例14% （221）90% （1921）11胃腸上皮腫瘤WHO新分類應(yīng)用維也納分類日本和西方觀點(diǎn)診斷的相互符合率例數(shù)原符合率統(tǒng)一修訂的維也納分類適用范圍：全胃腸道腺上皮和鱗狀上皮病變。檢查材料：活檢和切除標(biāo)本。分類種類：五個(gè)類型12胃腸上皮腫瘤WHO新分類修訂的維也納分類適用范圍：全胃腸道腺上皮和鱗狀上皮病變。1修訂的維也納分類 意義：為臨床醫(yī)生進(jìn)一步診斷和治療措施

5、的確定提供了一個(gè)良好的基礎(chǔ)。注意點(diǎn)（臨床醫(yī)師）：決定治療之前，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)考慮有否活檢標(biāo)本取檢錯(cuò)誤，其后果導(dǎo)致低估腫瘤變化的分期（程度）和浸潤深度，活檢標(biāo)本的組織學(xué)診斷僅為全部臨床資料的部分，應(yīng)當(dāng)附加適當(dāng)?shù)膬?nèi)鏡、放射和超聲對病變本質(zhì)和浸潤深度的評價(jià)。13胃腸上皮腫瘤WHO新分類修訂的維也納分類 意義：為臨床醫(yī)生進(jìn)一步診斷和治療措施的修訂的維也納胃腸上皮腫瘤分類1無腫瘤2不確定腫瘤3 粘膜低級別腫瘤 低/中度異型增生 4 粘膜高級別腫瘤 高度異型增生/原位癌/粘膜內(nèi)癌4.1 高級別腺瘤異型增生 4.2 非浸潤癌(CIS)4.3可疑浸潤癌4.4粘膜內(nèi)癌5 粘膜下或深部浸潤癌14胃腸上皮腫瘤WHO新

6、分類修訂的維也納胃腸上皮腫瘤分類1無腫瘤14胃腸上皮腫瘤WHO新分類的意義和局限性無論西方和日本病理學(xué)家都不能夠重復(fù) 第4類的各亞類病變，這些亞類臨床上類似，只需內(nèi)鏡和外科局部切除；適當(dāng)?shù)胤譃?個(gè)種類應(yīng)該有助于病理醫(yī)師和臨床醫(yī)師間更好地交流，減少過治療。 15胃腸上皮腫瘤WHO新分類分類的意義和局限性無論西方和日本病理學(xué)家都不能夠重復(fù)15胃腸推薦的治療方法1無腫瘤 選擇性隨訪2不確定腫瘤 隨訪3 粘膜低級別腫瘤 內(nèi)鏡切除或隨訪4 粘膜高級別腫瘤 內(nèi)鏡和外科局部切除 4.1 高級別腺瘤異型增生 4.2 非浸潤癌(CIS)4.3可疑浸潤癌4.4粘膜內(nèi)癌5 粘膜下或深部浸潤癌 外科切除16胃腸上皮腫

7、瘤WHO新分類推薦的治療方法1無腫瘤 名詞解釋上皮內(nèi)瘤（Intraepithelial neoplasia, IN）是指基底膜以上上皮內(nèi)的浸潤性癌前的一種腫瘤性改變，形態(tài)上表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)的異常，呈克隆性生長，易進(jìn)展為浸潤性癌并發(fā)生轉(zhuǎn)移。異型增生（Dysplasia） 腺瘤（Adenoma）17胃腸上皮腫瘤WHO新分類名詞解釋上皮內(nèi)瘤（Intraepithelial neop Low-grade intraepithelial neoplasia 低級別上皮內(nèi)瘤 Dysplasia 1 Dysplasia 2 High-grade intraepithelial neoplasia 高級別上

8、皮內(nèi)瘤 Dysplasia 3 Carcinoma in situ18胃腸上皮腫瘤WHO新分類 Low-grade intraepithelial ne1 無腫瘤（negative for neoplasia ）無腫瘤，包括正常、反應(yīng)性、再生性、增生性、萎縮和化生性上皮。腺上皮：腺體的形狀和排列規(guī)則；鱗狀上皮：保留向表層逐層分化的特征，在非典型和正常上皮之間無明確的分界，核大小，形狀一致，極間正常，染色質(zhì)一致。 19胃腸上皮腫瘤WHO新分類1 無腫瘤（negative for neoplasia ）20胃腸上皮腫瘤WHO新分類20胃腸上皮腫瘤WHO新分類臨床處理：組織學(xué)診斷為無腫瘤，不需要隨訪

9、，但如果臨床醫(yī)生考慮活檢組織不能代表病變?nèi)靠梢蕴崾倦S訪。 21胃腸上皮腫瘤WHO新分類臨床處理：組織學(xué)診斷為無腫瘤，不需要隨訪，但如果臨床醫(yī)生考慮2 不確定腫瘤（indefinite for neoplasia）不確定腫瘤，即一個(gè)病變診斷時(shí)不能確定是非腫瘤抑或腫瘤。包括兩種情況：反應(yīng)性再生性和腫瘤性病變。其結(jié)構(gòu)和核的改變屬于在癌和反應(yīng)性上皮，腺瘤和反應(yīng)性上皮之間正確診斷持懷疑者。22胃腸上皮腫瘤WHO新分類2 不確定腫瘤（indefinite for neoplas腺體大小不規(guī)則，偶有核異型23胃腸上皮腫瘤WHO新分類腺體大小不規(guī)則，偶有核異型23胃腸上皮腫瘤WHO新分類小凹增生伴細(xì)胞非典型

10、性24胃腸上皮腫瘤WHO新分類小凹增生伴細(xì)胞非典型性24胃腸上皮腫瘤WHO新分類不確定腫瘤的評價(jià)產(chǎn)生懷疑的原因：缺乏經(jīng)驗(yàn)，檢材不確定或不充分。解決方法：更有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生會診、隨訪或盡早獲取更充分的檢材。隨訪期間除去反應(yīng)性變化的原因，如：抑制胃酸法，去HP或非甾體抗炎藥(NSAID)，可能增加證實(shí)病變真實(shí)特征的可能性。25胃腸上皮腫瘤WHO新分類不確定腫瘤的評價(jià)產(chǎn)生懷疑的原因：缺乏經(jīng)驗(yàn)，檢材不確定或不充分3 粘膜低級別腫瘤(mucosal low grade neoplasia)黏膜低級別腫瘤包括腺上皮病變的“低級別腺瘤”或“低級別上皮內(nèi)瘤”和傳統(tǒng)上所指的鱗狀上皮病變“低級別異型增生”。WHO

11、消化系統(tǒng)腫瘤分類中“異型增生”被“上皮內(nèi)腫瘤”替代。低級別腫瘤相當(dāng)于輕中度異型增生。26胃腸上皮腫瘤WHO新分類3 粘膜低級別腫瘤(mucosal low grade ne低級別腺瘤低度異型增生27胃腸上皮腫瘤WHO新分類低級別腺瘤27胃腸上皮腫瘤WHO新分類低級別上皮內(nèi)瘤中度異型增生28胃腸上皮腫瘤WHO新分類低級別上皮內(nèi)瘤中度異型增生28胃腸上皮腫瘤WHO新分類臨床處理：活檢診斷粘膜低級別腫瘤，內(nèi)鏡切除或隨訪，如果臨床懷疑胃食管返流性疾病，抑酸療法后食管活檢隨訪。多數(shù)食管和胃粘膜低級別腫瘤性病變，可行內(nèi)鏡切除，有些病變可能漏診，尤其是取材錯(cuò)誤（不當(dāng)），有些可能進(jìn)展為浸潤性癌。結(jié)腸和直腸病變

12、，大多數(shù)低級別病變不發(fā)展，這些病例可以依據(jù)臨床所見選擇隨訪。 29胃腸上皮腫瘤WHO新分類臨床處理：活檢診斷粘膜低級別腫瘤，內(nèi)鏡切除或隨訪，如果臨床懷胃腸上皮腫瘤WHO新分類培訓(xùn)課件高級別腺瘤高度異型增生31胃腸上皮腫瘤WHO新分類高級別腺瘤31胃腸上皮腫瘤WHO新分類 原 位 癌32胃腸上皮腫瘤WHO新分類 原 位 癌32胃腸上皮腫瘤WHO新分類高級別上皮內(nèi)瘤原位癌33胃腸上皮腫瘤WHO新分類高級別上皮內(nèi)瘤33胃腸上皮腫瘤WHO新分類 高級別上皮內(nèi)瘤原位癌34胃腸上皮腫瘤WHO新分類高級別上皮內(nèi)瘤原位癌34胃腸上皮腫瘤WHO新分類 “黏 膜 內(nèi) 癌”35胃腸上皮腫瘤WHO新分類 “黏 膜 內(nèi)

13、 癌”35胃腸上皮腫瘤WHO新分類原位癌高級別上皮內(nèi)瘤36胃腸上皮腫瘤WHO新分類原位癌高級別上皮內(nèi)瘤36胃腸上皮腫瘤WHO新分類“高級別上皮內(nèi)瘤黏膜內(nèi)癌37胃腸上皮腫瘤WHO新分類“高級別上皮內(nèi)瘤黏膜內(nèi)癌37胃腸上皮腫瘤WHO新分類治療局部治療，內(nèi)鏡或腸鏡寬邊緣切除。食管、胃和結(jié)直腸粘膜腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)率可忽略不計(jì)。局部切除的死亡率與食管+淋巴結(jié)切除相比，無明顯增高（23），類似結(jié)果見于胃+淋巴結(jié)切除者（15）。大多數(shù)粘膜高級別腫瘤性病變應(yīng)當(dāng)行內(nèi)鏡切除38胃腸上皮腫瘤WHO新分類治療局部治療，內(nèi)鏡或腸鏡寬邊緣切除。38胃腸上皮腫瘤WHO新 侵 襲 性 癌5 黏膜下或更深的浸潤癌(submu

14、cosal of deeper invasion by carcinoma)39胃腸上皮腫瘤WHO新分類 侵 襲 性 癌5 黏膜下或更深的浸潤癌39胃腸上皮腫瘤W侵襲性癌 來源于凹陷型腺瘤40胃腸上皮腫瘤WHO新分類侵襲性癌 來源于凹陷型腺瘤40胃腸上皮腫瘤WHO新分類Vienna分類的指導(dǎo)原則及共識侵襲是診斷癌的前提 食道、胃：侵襲固有層 結(jié)直腸癌：只有瘤性病變通過粘膜肌層到達(dá)粘膜 下層時(shí)才診斷為癌。因侵襲粘膜肌層 不發(fā)生轉(zhuǎn)移，盡管形態(tài)上存在原位癌 和粘膜內(nèi)癌。 41胃腸上皮腫瘤WHO新分類Vienna分類的指導(dǎo)原則及共識侵襲是診斷癌的前提41胃腸上小結(jié)病理報(bào)告中注明類型，并加以描述。在活檢報(bào)告低或高級別腫瘤時(shí)最好加一個(gè)修飾詞“至少”，以提醒臨床醫(yī)師是否有標(biāo)本取檢錯(cuò)誤的可能?；顧z診斷“不確定腫瘤”應(yīng)當(dāng)請有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師會診(復(fù)診)或重新獲取更充分的檢材。盡量少診斷“原位癌”、“粘膜內(nèi)癌”。42胃腸上皮腫瘤WHO新分類小結(jié)病理報(bào)告中注明類型，