腎疾病的生物化學(xué)-課件

1、腎疾病的生物化學(xué)腎疾病的生物化學(xué)第2頁腎疾病的生物化學(xué)變化腎功能評估 常見腎疾病的生物化學(xué)診斷 主要內(nèi)容第2頁腎疾病的生物化學(xué)變化腎功能評估 常見腎疾病的生物化學(xué)第3頁一、血漿蛋白質(zhì)變化 各種腎小球疾病均可出現(xiàn)血漿蛋白質(zhì)變化 血漿 Alb35g/L、TP60g/L 腎病綜合征 可Alb10 g/L、TP 40g/L 機(jī)制:腎小球?yàn)V過膜屏障損傷 40,000的Alb、TRF、AAG、IgG等濾出 損傷輕時(shí)IgM、AMG、Hp等不被濾過 代償性合成增加,2和球蛋白區(qū)帶顯著增高第一節(jié) 腎疾病的生物化學(xué)變化 第3頁一、血漿蛋白質(zhì)變化第一節(jié) 腎疾病的生物化學(xué)變化 第4頁第4頁第5頁二、尿液蛋白質(zhì)變化蛋白

2、尿 : 尿蛋白 150mg24h 尿蛋白肌酐比值200mgg 大量蛋白尿:尿蛋白3、5g24h(一)腎小球性蛋白尿腎小球性蛋白尿在臨床上最多見機(jī)制:各種腎小球疾病致其機(jī)械屏障和/或電荷屏障破壞 血漿蛋白質(zhì)濾過增多,超過腎小管重吸收能力而現(xiàn)于終尿尿蛋白排泄量變化特別大,從150mg/d到30g/d 第5頁二、尿液蛋白質(zhì)變化蛋白尿 : 尿蛋白 150mg第6頁二、尿液蛋白質(zhì)變化(一)腎小球性蛋白尿 尿Alb增多是敏感信號 微量清蛋白尿(mAlb):Alb 30300 mg/24h 30300mg Alb/g 肌酐選擇性腎小球性蛋白尿 濾過膜屏障破壞較輕,血漿的中分子蛋白質(zhì)丟失為主 尿蛋白以Alb最

3、多,約占70%100 非選擇性腎小球性蛋白尿 濾過膜屏障功能喪失,血漿的大分子蛋白質(zhì)如IgM、AMG、Fg等也被濾過而出現(xiàn)于尿液 第6頁二、尿液蛋白質(zhì)變化(一)腎小球性蛋白尿第7頁第7頁第8頁判斷腎小球?yàn)V過膜損傷程度的方法 尿特定蛋白多項(xiàng)聯(lián)檢: Alb、TRF、IgG、IgM、AMG等 尿蛋白電泳 普通尿蛋白電泳、urine pritein electrophoresis、UPE 可分離出Alb、1、2、1、2和球蛋白區(qū)帶 能初步判斷蛋白尿類型 SDS或 SDS-AGE 能將尿蛋白按分子量大小進(jìn)行分離 能更好地判斷蛋白尿類型 尿蛋白選擇性指數(shù)(selective proteinuria ind

4、ex,SPI) SPI=(尿IgG/血IgG)/(尿TRF/血TRF),臨床少用 第8頁判斷腎小球?yàn)V過膜損傷程度的方法 尿特定蛋白多項(xiàng)聯(lián)檢:第9頁圖115 尿普通蛋白電泳的典型圖譜注:腎小管性蛋白尿各區(qū)帶蛋白量均特別淺,掃描曲線已人工加粗。第9頁圖115 尿普通蛋白電泳的典型圖譜注:腎小管性蛋第10頁圖11-6 尿蛋白SDS1和4為混合性蛋白尿，2為腎小管性蛋白尿，3為清蛋白尿，5為非選擇性腎小球性蛋白尿。第10頁圖11-6 尿蛋白SDS第11頁(二)腎小管性蛋白尿臨床上腎小管性蛋白尿遠(yuǎn)少于腎小球性蛋白尿 見于各種腎小管損傷機(jī)制:正常濾過的小分子蛋白質(zhì)(10 00040 000) 被重吸收減少

5、而從尿中排出增加小分子蛋白尿是早期腎小管損傷標(biāo)志物該型蛋白尿總量較少,在150mg/d1、5g/d Alb一般在總量的30以下 第11頁(二)腎小管性蛋白尿臨床上腎小管性蛋白尿遠(yuǎn)少于腎小球第12頁(二)腎小管性蛋白尿2-微球蛋白(2-microglobin,2-mG) 11 800 腎小球自由濾過,99、9%被近端腎小管重吸收 尿含量0、1mg/L 在酸性尿中不穩(wěn)定,易分解故使其檢出率下降。1- 微球蛋白(1- microglobin,1-mG)31,000 自由透過腎小球,絕大部分被腎小管重吸收 尿含量5mg/L 1-mG穩(wěn)定,較容易檢測第12頁(二)腎小管性蛋白尿第13頁(二)腎小管性蛋白

6、尿視黃醇結(jié)合蛋白(retinol-binding protein,RBP)21,000 作用后迅速被腎小球?yàn)V過,幾乎全部被近曲小管重吸收 尿含量0、1mg/L N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG) 140,000 在腎近曲小管上皮細(xì)胞中含量較高 排出增多反映腎小管實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害 此酶在尿中穩(wěn)定 第13頁(二)腎小管性蛋白尿視黃醇結(jié)合蛋白(retinol-第14頁(三)混合性蛋白尿腎小球病變病期延長可累及腎小管損傷,臨床上常見 中分子蛋白質(zhì)為主,小分子蛋白質(zhì),甚至大分子蛋白質(zhì) 腎小管病變長期未治愈,也可累及腎小球病變 第14頁(三)混合性蛋白尿腎小球病變病期延長可累及腎小管損傷第15頁腎后性尿蛋

7、白:來自于腎后的泌尿道,通常由炎癥、出血和腫瘤溢出性蛋白尿:血漿低分子量蛋白質(zhì)異常增多而溢出 如多發(fā)性骨髓瘤輕鏈蛋白、血紅蛋白、肌紅蛋白等第15頁腎后性尿蛋白:來自于腎后的泌尿道,通常由炎癥、出血第16頁三、血漿非蛋白含氮化合物潴留反映腎小球?yàn)V過功能 1、肌酐(creatinine,Cr) 從腎小球?yàn)V過,腎小管不重吸收,基本上沒有分泌 血漿Cr能特異地反映腎小球?yàn)V過功能 測定方便,最常用的反映GFR指標(biāo) 能特別好地反映腎疾病的嚴(yán)重程度 敏感性不特別高,GFR下降一半時(shí)才出現(xiàn)血漿Cr增高 Cr 133450、451707、707molL 曾分別表示氮質(zhì)血癥期、腎衰竭期、腎衰竭末期第16頁三、血漿

8、非蛋白含氮化合物潴留反映腎小球?yàn)V過功能 第17頁第17頁第18頁 2、尿素(urea) 血漿濾出的尿素,50%被腎小管重吸收 靈敏度較高:腎小球?yàn)V過下降,尿素增高比肌酐更明顯 特異性稍差:許多原因使尿素合成明顯增加 高蛋白飲食 消化道出血 機(jī)體創(chuàng)傷 感染等三、血漿非蛋白含氮化合物潴留第18頁 2、尿素(urea)三、血漿非蛋白含氮化合物潴第19頁四、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂(一)電解質(zhì)平衡紊亂 1、鈉平衡紊亂 腎功能衰竭時(shí)主要為低鈉血癥 2、鉀平衡紊亂 (1)高鉀血癥 :急、慢性腎衰 (2)低鉀血癥 :急腎衰多尿期 3、鈣、磷和鎂平衡紊亂 慢腎衰:體內(nèi)鈣缺乏和磷過多 高磷血癥,血鈣正常,晚期低鈣血

9、癥 第19頁四、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂(一)電解質(zhì)平衡紊亂第20頁(三)酸堿平衡紊亂腎功能衰竭 酸性代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等因腎排泄障礙而潴留 正氯性高陰離子間隙性代謝性酸中毒 腎小管酸中毒 高氯性正常陰離子間隙性代謝性酸中毒 第20頁(三)酸堿平衡紊亂腎功能衰竭第21頁五、高脂血癥腎病綜合征: 高脂血癥是主要臨床表現(xiàn) TC、LDL顯著或明顯升高,有時(shí)VLDL 和TG升高 慢性腎炎、腎衰: 高脂血癥也特別常見 輕、中度高TG血癥,高TC血癥,或二者兼有 機(jī)制:高脂血癥常與血清Alb濃度成反比 與肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減弱相關(guān) 第21頁五、高脂血癥腎病綜合征:第22頁六、高凝狀態(tài)和貧血腎病綜合

10、征: 高凝狀態(tài)是其臨床表現(xiàn),可由此并發(fā)靜脈血栓形成 晚期慢腎衰: 有出血傾向,與血小板功能降低有關(guān) 慢腎衰: 大多數(shù)有輕、中度貧血,因紅細(xì)胞生成素缺乏所致第22頁六、高凝狀態(tài)和貧血腎病綜合征:第23頁一、腎清除功能試驗(yàn) 腎清除是指血漿中的物質(zhì)通過腎小球?yàn)V過 和/或腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)而排出體外的過程。 (一)腎清除值 腎在單位時(shí)間內(nèi)(min)將某物質(zhì)(x)從血漿中全部清除并由尿排出時(shí)被處理的血漿量(ml)。 Cx(UxV)/ Px 單位:min/ml 標(biāo)準(zhǔn)化Cx(UxV)/ Px(1、73/A)第二節(jié) 腎功能評估第23頁一、腎清除功能試驗(yàn)第二節(jié) 腎功能評估第24頁(二)腎清除試驗(yàn)種類物 質(zhì)腎對物質(zhì)的清除

11、方式清除值作用濾過重吸收分泌菊粉全部無無反映腎小球?yàn)V過功能金標(biāo)準(zhǔn)肌酐全部無極少反映腎小球?yàn)V過功能葡萄糖全部全部無反映腎小管重吸收功能Na+全部大部分無反映腎小管重吸收功能HCO3-全部大部分無反映腎小管酸化尿液功能對氨基馬尿酸部分無部分反映腎血流量和腎小管排泌功能第24頁(二)腎清除試驗(yàn)種類物 質(zhì)腎對物質(zhì)的清除方式清除值第25頁第25頁第26頁二、腎小球?yàn)V過功能評估腎小球?yàn)V過率 菊粉清除率:金標(biāo)準(zhǔn),但需注入外源性物質(zhì),少用 內(nèi)生肌酐清除值:常用,好,較麻煩 估算腎小球?yàn)V過率:常用,準(zhǔn)確度稍差 血漿代謝終產(chǎn)物 肌酐:常用 尿素:常用血漿小分子蛋白質(zhì) 胱抑素C:好,逐漸多用常同時(shí)測定第26頁二、腎

12、小球?yàn)V過功能評估腎小球?yàn)V過率常同時(shí)測定第27頁(一)內(nèi)生肌酐清除值(endogenous creatinine clearance,Ccr) 腎臟在單位時(shí)間內(nèi)將肌酐從血漿中全部清除 而由尿排出時(shí)被處理的血漿量。 Ccr能靈敏反映腎小球?yàn)V過功能下降 當(dāng)GFR下降50%時(shí),血漿尿素和肌酐濃度才開始增高。 80 ml/min 腎小球功能下降 5080ml/min 腎功能不全代償期 50 ml/min 腎功能不全失代償期 25 ml/min 腎功能衰竭期 10 ml/min 腎衰竭末期 第27頁(一)內(nèi)生肌酐清除值(endogenous cre第28頁(二)估算腎小球?yàn)V過率 ( estimated g

13、lomerular filtration rate,eGFR ) 采納血清肌酐濃度,結(jié)合患者年齡、性別、身高、體重、種族等因素,可計(jì)算出eGFR。 MDRD簡化方程:GFRml/(min1、73m2) = 186血肌酐(mol/L)- 1、154年齡(歲) - 0、2030、742(女性)1、233(中國)eGFR評估GFR的敏感性優(yōu)于Cr,準(zhǔn)確性接近Ccr 近年來認(rèn)為其eGFR并不十分準(zhǔn)確 臨床常規(guī)中仍以Ccr為準(zhǔn) 第28頁(二)估算腎小球?yàn)V過率 ( estimated g第29頁(三)血漿胱抑素C (Cystatin C,CysC)半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C的簡稱血漿CysC能反映腎小球?yàn)V過

14、率 分子量約13 000,產(chǎn)生率及釋放入血速率衡定可自由透過腎小球?yàn)V過膜,在近曲小管全部重吸收血漿濃度不受炎癥、感染、腫瘤及肝功能等影響與性別、飲食、體表面積、肌肉量無關(guān)反映GFR敏感性高于Cr,與GFR呈良好的線性關(guān)系 第29頁(三)血漿胱抑素C (Cystatin C,第30頁三、腎小管功能評估腎小管葡萄糖最高重吸收量測定腎小管酚紅排泄試驗(yàn)對氨基馬尿酸最大排泄率試驗(yàn)?zāi)I小管性蛋白尿和尿NAG尿鈉排泄量和濾過鈉排泄分?jǐn)?shù) 尿液濃縮稀釋試驗(yàn) 方法麻煩臨床少用目前最常用腎前性急腎衰急性腎小管壞死評估遠(yuǎn)曲小管和集合管功能 鑒別第30頁三、腎小管功能評估腎小管葡萄糖最高重吸收量測定方法麻第31頁第31頁

15、第32頁(一)尿鈉排出量和濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(FeNa)FeNa指尿鈉排出部分占腎小球?yàn)V過鈉總量的比率 FeNa(%)=尿鈉排出量/濾過鈉總量 =(尿鈉/血鈉)/(尿肌酐/血肌酐)100 腎前性急腎衰:尿鈉濃度20mmol/L,FeNal 因腎小管對鈉的重吸收相對增高 急性腎小管壞死:尿鈉濃度40mmol/L,FeNa2 腎小管不能重吸收Na+,尿Na+排出明顯增多第32頁(一)尿鈉排出量和濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(FeNa)FeNa第33頁(二)尿液濃縮稀釋試驗(yàn)1、尿比重與尿滲量 (Uosm) 尿比重、Uosm、 Uosm:Posm下降,腎小管濃縮功能減退 2、滲透清除率(Cosm) 表示單位時(shí)間內(nèi)腎臟能

16、將多少血漿中的滲透性溶質(zhì)清除出去 Cosm =(UosmV)/Posm Cosm降低,說明遠(yuǎn)端腎小管清除滲透性溶質(zhì)能力降低。 3、自由水清除率(CH2O) 指單位時(shí)間從血漿中清除到尿中不含溶質(zhì)的水量 CH2O為負(fù)值,負(fù)值變小近于0表示腎濃縮和稀釋尿液能力下降第33頁(二)尿液濃縮稀釋試驗(yàn)第34頁四、腎小管酸中毒的評估尿H+三種形式 極少量:游離H+ 主要: 磷酸根、硫酸根等 NH4+ H+總排泄量(UH)為: UHUTAUNH4+ +UHCO3- 機(jī)體每排泄l mmol HCO3-,必回收 l mmol H+ 因TA測定方法繁瑣,故UTA與UH在臨床上少用 可滴定酸度 (Titrable Ac

17、idity,TA) 第34頁四、腎小管酸中毒的評估尿H+三種形式可滴定酸度第35頁四、腎小管酸中毒的評估尿pH 正常尿pH多為5、07、0,排酸障礙時(shí)尿pH多5、5。2、 HCO3-重吸收(負(fù)荷)試驗(yàn) 口服或靜滴碳酸氫鈉,增加腎小管重吸收HCO3-負(fù)荷HCO3-排泄分?jǐn)?shù)(尿HCO3- /血HCO3-)/(尿肌酐/血肌酐)100%近端腎小管重吸收約85%HCO3- ,余由遠(yuǎn)端腎小管重吸收 近端腎小管酸中毒:HCO3-排泄分?jǐn)?shù)15% 遠(yuǎn)端腎小管酸中毒:HCO3-排泄分?jǐn)?shù)10% 第35頁四、腎小管酸中毒的評估尿pH 第36頁四、腎小管酸中毒的評估 3、氯化銨負(fù)荷(酸負(fù)荷)試驗(yàn) 服用酸性藥物氯化銨,增

18、加遠(yuǎn)端腎小管H+排泌量 則尿pH值應(yīng)下降若尿pH5、5,提示為遠(yuǎn)端腎小管酸中毒 常為I型腎小管酸中毒。 對已有明顯代謝性酸中毒者,不宜做此試驗(yàn)。 第36頁四、腎小管酸中毒的評估 3、氯化銨負(fù)荷(酸負(fù)荷)第三節(jié) 常見腎疾病的生物化學(xué)診斷 一、急性腎小球腎炎1、尿形態(tài):均有腎小球源性血尿,30肉眼血尿。 2、蛋白質(zhì):蛋白尿13g/24 h,少數(shù)3、5g/24 h 血漿Alb可輕度下降3、腎功能:可一過性受損,Ccr降低、血清肌酐 和尿素輕度增高。4、其他:初期C3及總補(bǔ)體下降;抗“O”可升高。 第三節(jié) 常見腎疾病的生物化學(xué)診斷 一、急性腎小球腎炎第38頁二、慢性腎小球腎炎凡尿檢驗(yàn)異常(蛋白尿、血尿

19、、管型尿)、水腫及高血壓病史達(dá)一年以上,不管有無腎功能損害均應(yīng)考慮此病。實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn): 尿紅細(xì)胞增多,可見管型 尿蛋白常在13gd Ccr、血清肌酐和尿素正常或輕度異常 這種情況可持續(xù)數(shù)年,甚至數(shù)十年,之后進(jìn)入尿毒癥。 第38頁二、慢性腎小球腎炎凡尿檢驗(yàn)異常(蛋白尿、血尿、管型尿第39頁三、腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn):尿蛋白3、5gd;血漿Alb30gL; 水腫;血脂升高。其中兩項(xiàng)為必需。1、尿蛋白:定性3+,定量3、5g/d,為腎小球性蛋白尿 嚴(yán)重者為非選擇性蛋白尿,有時(shí)為混合性蛋白尿2、血清蛋白:TP下降,Alb30g/L,嚴(yán)重時(shí)10g/L 血漿蛋白電泳表現(xiàn)為腎病型圖譜特征 血清IgG可明顯下降,I

20、gA、IgM和IgE正?；蛏?、血脂: TC和LDL顯著增高,TG常明顯增高,LP(a)可增高4、 凝血指標(biāo):血漿Fg增高、PT縮短 D二聚體增加,尿FDP增加。 第39頁三、腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn):尿蛋白3、5gd;血第40頁四、腎小管酸中毒(renal tubular acidosis, RTA) (一)低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒I型RTA,遠(yuǎn)端腎小管細(xì)胞H+泵衰竭,泌H+入管腔減少所致 1、高血氯性代謝性酸中毒:尿液pH5、5,血pH下降, 血HCO3-下降,AG正常。 2、低鉀血癥:腎小管腔內(nèi)H+減少,K+替代H+與Na+交換。 3、低鈣血癥和低磷血癥:酸中毒能抑制腎小管對鈣重吸收, 1,

21、25(OH)2 VitD3生成減少,出現(xiàn)高尿鈣、低血鈣, 進(jìn)而繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)而導(dǎo)致低血磷。 第40頁四、腎小管酸中毒(renal tubular ac第41頁第41頁第42頁四、腎小管酸中毒(二)近端腎小管酸中毒 型RTA,主要為近端腎小管對HCO3-重吸收障礙所致。 1、高血氯性代謝性酸中毒: AG正常,血HCO3-和pH下降,血清Cl-增高。2、尿可滴定酸及NH4+正常:尿pH常在5、5以下,尿HCO3-增多, HCO3-負(fù)荷試驗(yàn)見HCO3-排泄分?jǐn)?shù)15%。3、低鉀血癥:常較明顯,重碳酸鹽尿引起失鉀和失鈉。4、低鈣血癥及低磷血癥:遠(yuǎn)比遠(yuǎn)端RTA輕。第42頁四、腎小管酸中毒(二)近端腎

22、小管酸中毒第43頁五、急性腎損傷(acute kidney injury,AKI) AKI概念已取代急性腎衰竭(acute renal failure,ARF)(一)AKI定義由導(dǎo)致腎結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的 腎功能突然(48h內(nèi))下降表現(xiàn)為血漿Cr絕對值增加26、4mol/L 或者Cr增加50%(達(dá)基線值1、5倍) 或者尿量0、5ml/(kg、h)持續(xù)超過6h第43頁五、急性腎損傷(acute kidney inju第44頁(二)AKI分級AKIN的AKI分級診斷標(biāo)準(zhǔn)分 級Cr或GFR尿 量AKI 1期AKI 2期AKI 3期Cr升高至基線值的1、5, 或增加26、4mol/LCr升高至基

23、線值的2倍Cr升高至基線值的3倍或Cr在354mol/L基礎(chǔ)上急性增加44mol/L0、5ml/(kgh)時(shí)間6h0、5ml/(kgh)時(shí)間12h0、3ml/(kgh)時(shí)間24h 或無尿12hAKIN:急性腎臟損傷網(wǎng)絡(luò)工作組第44頁(二)AKI分級AKIN的AKI分級診斷標(biāo)準(zhǔn)分 級C第45頁(三)AKI的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) AKI住院者必需的檢驗(yàn)指標(biāo)如下: 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和血型; 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?、凝血功? 24h尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相、 尿白細(xì)胞分類、尿滲透壓或自由水清除率; 免疫指標(biāo):免疫球蛋白、補(bǔ)體、CRP、ASO、RF、ESR、PTH、ANA譜、

24、ANCA、抗GBM抗體; 感染性疾病篩查:乙型、丙型、HIV、梅毒等。第45頁(三)AKI的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)第46頁六、慢性腎臟病 慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)概念 與慢性腎功能衰竭(chronic renal failure,CRF)不同 (一)CKD的定義 符合下述兩條之一: 1、腎損害(腎結(jié)構(gòu)或功能異常)3個月 病理異常 或有腎損害指標(biāo)(血或尿成分異常,或影像學(xué)檢查異常) 2、GFR60 ml/(min1、73 m2)3個月 第46頁六、慢性腎臟病 慢性腎臟病(chronic k第47頁(二) CKD分期 13 期為CKD早期 分期特征GRF ml/(min)1期2期3期4期5期腎損害伴GR