膽石癥的診斷與治療及病例分析培訓(xùn)課件

1、膽道解剖1、膽囊的大小和容積 812cm35cm，4060ml2、膽囊壁厚度 一般小于3mm，將4mm定義為膽囊壁增厚3、膽管直徑肝內(nèi)膽管：0.300.35cm，超過0.5cm視為病理狀態(tài)膽總管：0.60.8cm，超過1cm視為病理狀態(tài)4、膽囊三角 有膽囊動脈、肝右動脈、膽囊淋巴結(jié)、副右肝管通過1膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022膽道解剖1、膽囊的大小和容積1膽石癥的診斷與治療及病例分析12膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/20222膽石癥的診斷與治療及病例分析10/3/20223膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/20223膽石癥的診斷與治療及病例分析10/3/2022膽道

2、生理1、成人每日分泌膽汁量 8001200ml，可經(jīng)膽囊濃縮510倍（PTCD）2、每日膽囊分泌量 20ml粘液，即白膽汁（PTBD）3、血膽紅素正常值 TBil 5.1322.24umol/L(0.3mg/dl1.3mg/dl) DBil 1.708.55 umol/L(0.1mg/dl0.5mg/dl)4、血漿淀粉酶正常值 125U/L4膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022膽道生理1、成人每日分泌膽汁量4膽石癥的診斷與治療及病例分析臨床表現(xiàn)決定臨床表現(xiàn)的因素 部位、是否造成梗阻、是否感染梗阻的表現(xiàn)（黃疸、膽道擴(kuò)張、肝區(qū)脹痛）感染的表現(xiàn)（高熱寒戰(zhàn)、休克、神經(jīng)癥狀）迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)

3、飽脹不適、惡心嘔吐、膽絞痛5膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022臨床表現(xiàn)決定臨床表現(xiàn)的因素5膽石癥的診斷與治療及病例分析10膽石癥的主要并發(fā)癥急性膽囊炎急性膽管炎膽源性胰腺炎Mirizzi 綜合征膽囊胃腸道瘺6膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022膽石癥的主要并發(fā)癥急性膽囊炎6膽石癥的診斷與治療及病例分析1病 例 ，男性，45歲 突發(fā)右上腹痛2小時 患者進(jìn)食羊肉串后，突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，劇烈難忍，伴惡心，疼痛向右肩部放射，無腹脹、腹瀉，自食去痛片無好轉(zhuǎn)。既往體健 7膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022病 例 ，男性，45歲7膽石癥的診斷與治療及病例分 結(jié)果一 PE

4、：體溫正常，右上腹深壓痛，肌緊張（），Murphys sign（ ），腸鳴音正常血Rt：WBC 7.5*109/L，N 70%肝功、胰功正常B-us：膽囊增大9.0*4.0cm，膽囊多發(fā)結(jié)石，最大1.5cm，膽囊頸部見1.0cm結(jié)石嵌頓8膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022 結(jié)果一 PE：體溫正常，右上腹深壓痛，肌緊張（），M 結(jié)果二 PE：體溫37.8。C，右上腹壓痛明顯，肌緊張（），Murphys sign（），腸鳴音正常血Rt：WBC 12.0*109/L，N 80%肝功、胰功正常B-us：膽囊增大9.0*4.2cm，膽囊壁厚、毛糙，膽囊多發(fā)結(jié)石，最大1.5cm 9膽石癥的診斷

5、與治療及病例分析10/4/2022 結(jié)果二 PE：體溫37.8。C，右上腹壓痛明顯，肌緊張（結(jié)果一與結(jié)果二的比較膽絞痛急性膽囊炎體溫正常高熱，可達(dá)40疼痛程度陣發(fā)性絞痛持續(xù)性疼痛腹膜炎無可能有Murphys血象WBC、N正常WBC、N升高B超膽囊增大膽囊壁增厚、毛糙相同點腸鳴音正常，肝功、胰功正常治療解痙解痙、抗感染，急診手術(shù)10膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022結(jié)果一與結(jié)果二的比較膽絞痛急性膽囊炎體溫正常高熱，可達(dá)40急性膽囊炎的手術(shù)治療盡量選擇擇期手術(shù)，尤其是病程3天以上的老年人、糖尿病、免疫力低下的有明確腹膜炎體征的懷疑膽囊穿孔的體溫較高，血像較高，感染難以控制的膽囊直徑大于

6、5.0cm全身情況難以耐受急診手術(shù)的，可考慮PTBD11膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022急性膽囊炎的手術(shù)治療盡量選擇擇期手術(shù)，尤其是病程3天以上的1手術(shù)方式OC 順行性、逆行性切除（哪種更安全？）LC 適應(yīng)癥：一般狀況較差不能勝任開腹手術(shù) 禁忌癥：感染嚴(yán)重（急性化膿性、急性壞疽性膽囊炎），肝膽管、膽總管有結(jié)石12膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022手術(shù)方式OC12膽石癥的診斷與治療及病例分析10/3/202 結(jié)果三患者經(jīng)保守治療后3天，出現(xiàn)中上腹疼痛癥狀，持續(xù)性，并向背部放射。 PE：體溫38.0。C，右上腹、中上腹深壓痛，肌緊張（），Murphys sign（ ），腸

7、音正常13膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022 結(jié)果三患者經(jīng)保守治療后3天，出現(xiàn)中上腹疼痛癥狀，持續(xù)性，并 結(jié)果三血Rt：WBC 14.0*109/L，N 83%血ALT 89u/L，TBil 1.3mg/dl，DBil 0.7mg/dl，血P-Amy 1100u/LB-us：膽囊稍變小，壁厚、毛糙，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管0.8cm，胰腺稍飽滿14膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022 結(jié)果三血Rt：WBC 14.0*109/L，N 83%14急性膽源性胰腺炎解剖基礎(chǔ)膽囊多發(fā)小結(jié)石(3mm)胰膽管匯合的共通 管較長(5mm)15膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022急性

8、膽源性胰腺炎解剖基礎(chǔ)15膽石癥的診斷與治療及病例分析10診斷誘因：膽石癥病史、酗酒、暴飲暴食、ERCP后臨床表現(xiàn)胰腺炎：腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血壓及休克；血、尿淀粉酶短時間內(nèi)升高；B超或CT提示急性胰腺炎的征象。膽道梗阻：存在膽道系統(tǒng)的活動性病變(梗阻和或感染)肝功能異常16膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022診斷誘因：膽石癥病史、酗酒、暴飲暴食、ERCP后16膽石癥急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血壓、休克、全身并發(fā)癥癥狀（ARDS、急性腎衰竭、心功能不全.）、感染體征：腹部壓痛、肌緊張、腸鳴音減弱、腹部腫塊（并發(fā)假性囊腫或膿腫時）、Grey-Turner征

9、/Cullen征（血液、胰酶及壞死組織液穿過筋膜與肌層滲入腹壁）輔助檢查：血/尿淀粉酶、血清脂肪酶、CRP、WBC升高、血鈣下降（脂肪壞死，分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合），B超、CT17膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血壓、休Markers for Injury of PancreasSerum amylase: Gold standard for APTissue origin: pancreas, salivary glandsExcretion: urine; half-life: 2 hrsTiming: elevated a

10、fter 6 hrs, peaked at 24 hrs, decreased at 4872 hrs. Specificity: 100% (3N); 70% (N)18膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022Markers for Injury of PancreasExtent of amylase is not parallel to severity, 10% of patients never have hyperamylasemia (including fatal cases)Amylase measurement is very valuable for identif

11、ying ascites or pleural effusion of pancreatic origin.Urine amylase may remain elevated for 7-10 days in AP. It is also useful for the diagnosis of macroamylasemia, when Camylase/CCr is 50% within 24 hrsSerum amylase 20004000U/LIf elevation of amylase lasts 7-10 days, should be considered: obstructi

12、on of pancreatic duct.Hints for Biliary Pancreatitis23膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022Significant but transient hype急性膽源性胰腺炎的診斷要點要點急性發(fā)作的劇烈而持續(xù)性上腹痛、惡心、嘔吐，血清淀粉酶升高（3倍），影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)學(xué)改變，排除其它急腹癥；存在膽道梗阻癥狀，肝功能異常，B超提示膽總管或壺腹部結(jié)石；病情評估：APACHE-II標(biāo)準(zhǔn)、Ranson標(biāo)準(zhǔn)、CTSI評分（CT分級+壞死范圍評分）24膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022急性膽源性胰腺炎的診斷要點要點24膽石癥的診

13、斷與治療及病例分治療原則：遵循“個體化” 非手術(shù)治療手術(shù)指征：在非手術(shù)治療過程中病情不緩解且有加重趨向者胰腺壞死感染、胰腺膿腫胰腺假性囊腫存在膽道系統(tǒng)嚴(yán)重梗阻或感染25膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022治療原則：遵循“個體化” 25膽石癥的診斷與治療及病例分析1急性膽源性胰腺炎的治療無膽道梗阻或膽管炎的類型：主要采用非手術(shù)治療。待急性炎癥消退后，再處理膽道病變，作膽囊切除術(shù)，必要時作膽道探查。有膽道梗阻或膽管炎的病人：應(yīng)早期或急診手術(shù)解除膽道梗阻，處理膽道病變?nèi)缒懣偣芮虚_取石，行T管引流；若膽囊未切除，應(yīng)同時切除膽囊。若有條件，也可以作內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開、取石。26膽石癥的診

14、斷與治療及病例分析10/4/2022急性膽源性胰腺炎的治療無膽道梗阻或膽管炎的類型：主要采用非手 結(jié)果四患者經(jīng)保守治療后3天，上腹疼痛癥狀有好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴高熱，體溫最高39.0。C，伴寒顫。 PE：T38.5。C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深壓痛，肌緊張（），Murphys sign（ ）27膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022 結(jié)果四患者經(jīng)保守治療后3天，上腹疼痛癥狀有好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)皮膚 結(jié)果四血Rt：WBC 20.0*109/L，N 90%血ALT 110u/L，TBil 4.5mg/dl，DBil 3.0mg/dl，血P-Amy 86u/LB-us：

15、膽囊稍變小，壁厚、毛糙，膽囊多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管1.5cm，下段顯示不清28膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022 結(jié)果四血Rt：WBC 20.0*109/L，N 90%28 結(jié)果四患者經(jīng)保守治療后3天，上腹疼痛癥狀有好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴高熱，體溫最高39.0。C，伴寒顫。 PE：T38.5。C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深壓痛，肌緊張（），Murphys sign（ ）29膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022 結(jié)果四患者經(jīng)保守治療后3天，上腹疼痛癥狀有好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)皮膚 結(jié)果四血Rt：WBC 20.0*109/L，N 90%血ALT 110

16、u/L，TBil 4.5mg/dl，DBil 3.0mg/dl，血P-Amy 86u/LB-us：膽囊稍變小，壁厚、毛糙，膽囊多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管1.5cm，下段顯示不清30膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022 結(jié)果四血Rt：WBC 20.0*109/L，N 90%30急性膽囊炎重癥急性膽管炎疼痛持續(xù)性疼痛劇烈，無法忍受體溫體溫升高體溫上升明顯，可達(dá)40度以上黃疸表現(xiàn)一般無常明顯感染性休克 意識障礙無重癥常見腹膜炎、Murphys征腹膜炎、Murphys（）腹膜炎較重， Murphys（）血WBC，中性粒細(xì)胞比例血WBC、N升高血WBC、N明顯升高B超膽囊壁增厚、毛糙膽管

17、擴(kuò)張，結(jié)石臨床處理解痙、抗感染治療，急診手術(shù)膽管減壓，解除梗阻31膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022急性膽囊炎重癥急性膽管炎疼痛持續(xù)性疼痛劇烈，無法忍受體溫體溫急性膽管炎診斷臨床表現(xiàn)：肝內(nèi)膽管炎：感染癥狀為主，疼痛和黃疸比較輕，重癥可出現(xiàn)感染性休克肝外膽管炎：常由于肝外膽管梗阻伴發(fā)炎癥導(dǎo)致，臨床上可進(jìn)展到“急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）” 32膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022急性膽管炎診斷32膽石癥的診斷與治療及病例分析10/3/20急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱腹痛黃疸 寒戰(zhàn)高熱腹痛黃疸 感染性休克意識障礙 Charcots三聯(lián)征病情進(jìn)一步發(fā)展，感染持

18、續(xù)，黃疸加重Reynolds五聯(lián)征33膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)： Charcots三聯(lián)征病實驗室檢查：感染的表現(xiàn)：血WBC上升，可有血培陽性淤疸的表現(xiàn)：血膽紅素上升，直膽為主尿膽紅素陽性，糞膽原和尿膽原多陰性ALP上升影像學(xué)檢查：超聲：表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張，結(jié)石，膽囊壁增厚，膽囊增大等ERCP檢查：疑難病例34膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022實驗室檢查：34膽石癥的診斷與治療及病例分析10/3/202重癥急性膽管炎的診斷Reynolds五聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、意識障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) (中華醫(yī)學(xué)會，1983)Charcot

19、三聯(lián)征+休克Charcot三聯(lián)征+ 6 項中 2 項1、神智障礙 2、脈搏120/min 3、體溫39oC或20 x109/L 5、膽汁為膿性 6、切開膽管時膽管內(nèi)壓力明顯增高35膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022重癥急性膽管炎的診斷Reynolds五聯(lián)征：35膽石癥的診斷重癥急性膽管炎的處理早診斷、早處理是關(guān)鍵 緊急手術(shù)！原則：膽管減壓、解除梗阻、通暢引流對癥支持：抗休克、抗感染治療膽管減壓引流非手術(shù)途徑：PTBD、ENBD手術(shù)途徑：膽總管切開探查 (或取石) 引流術(shù)36膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022重癥急性膽管炎的處理早診斷、早處理是關(guān)鍵 緊急手術(shù)！36B超：膽

20、囊頸部結(jié)石37膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022B超：膽囊頸部結(jié)石37膽石癥的診斷與治療及病例分析10/3/ B超：急性膽囊炎，膽囊壁水腫38膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022 B超：急性膽囊炎，膽囊壁水腫38膽石癥的診斷與治 CT：急性膽囊炎39膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022 CT：急性膽囊炎39膽石癥的診斷與治療及病例分析1ERCP: Mirizzi Syndrome40膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022ERCP: Mirizzi Syndrome40膽石癥的診斷ERCP: Mirizzi Syndrome41膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022ERCP: Mirizzi Syndrome41膽石癥的診斷 B超：膽總管結(jié)石42膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022 B超：膽總管結(jié)石42膽石癥的診斷與治療及病例分析10/ MRCP：膽總管結(jié)石43膽石癥的診斷與治療及病例分析10/4/2022 MRCP：膽總管結(jié)石43膽石癥的診斷與治療及病例分析