脛腓骨骨折急診處置培訓課件

1、脛腓骨骨折急診處置脛腓骨骨折急診處置概 述是最常見的嚴重骨骼損傷之一；多見于青壯年，高能量損傷發(fā)病率上升；多見開放性骨折，同時合并嚴重的軟組織損傷；愈合緩慢，常?？梢鹩谰眯缘暮筮z癥；低能量損傷多見于扭傷及鈍器打擊；兒童多為單純脛骨干骨折2脛腓骨骨折急診處置概 述是最常見的嚴重骨骼損傷之一；2脛腓骨骨折急診處置75% 閉合、25% 開放, 53% 中度軟組織損傷3脛腓骨骨折急診處置75% 閉合、25% 開放, 53% 中度軟組織損傷3脛腓解 剖一、應用解剖 脛骨干中上段橫截面呈三角形，下1/3處橫截面呈四方形。 中下1/3交界處比較細，又是形態(tài)發(fā)生改變的部位，為骨折好發(fā)部位。 脛骨前嵴向前、外

2、側(cè)彎曲，形成一個生理弧度。4脛腓骨骨折急診處置解 剖一、應用解剖4脛腓骨骨折急診處置脛骨前面及后面骨折好發(fā)部位上1/3中1/3下1/3WANGBIN上1/35脛腓骨骨折急診處置脛骨前面及后面骨折好發(fā)部位上1/3中1/3下1/3WANGB 脛骨前緣及前內(nèi)側(cè)僅有皮膚覆蓋，骨折時骨斷端易戳破皮膚形成開放性骨折。小腿中段橫斷面解剖脛骨腓骨皮膚WANGBIN6脛腓骨骨折急診處置 脛骨前緣及前內(nèi)側(cè)僅有皮膚覆蓋，骨折時骨斷端易戳破皮膚形成 腓總神經(jīng)繞行于腓骨頭下外側(cè)，故腓骨上端骨折時易損傷腓總神經(jīng)。腓總神經(jīng)腓總神經(jīng)行走示意圖WANGBIN7脛腓骨骨折急診處置 腓總神經(jīng)繞行于腓骨頭下外側(cè)，故腓骨上端骨折時易損

3、傷腓總神認識“膝踝關節(jié)軸”的意義生物力學上：脛骨是維持膝與踝關節(jié)面平行的生理軸當脛骨骨折時，出現(xiàn)成角，旋轉(zhuǎn)移位，則破壞關節(jié)軸的平行，而發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎WANGBIN8脛腓骨骨折急診處置認識“膝踝關節(jié)軸”的意義生物力學上：脛骨是維持膝與踝關節(jié) 正常人踝、膝關節(jié)是在兩個平行的軸線上運動。若骨折后在有成角或旋轉(zhuǎn)畸形的情況下愈合，兩軸關系不平行，必然導致步行和負重障礙，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。WANGBIN9脛腓骨骨折急診處置 正常人踝、膝關節(jié)是在兩個平行的軸線上運動。若骨折后在有成二、病因病理脛腓骨骨折多見于10歲以下兒童及青壯年。兒童以脛骨干骨折最多，成人以脛腓骨干雙骨折多見 病因直接暴力：常見于車禍傷

4、、重物打擊、擠壓傷或槍擊傷等，暴力多由外側(cè)或前外側(cè)而來，多為粉碎或橫斷骨折，雙骨骨折時骨折線通常在同一平面，常為開放性損傷，軟組織損傷嚴重。WANGBIN病因病理10脛腓骨骨折急診處置二、病因病理 病因WANGBIN病因病理10脛腓骨骨折急診骨折線WANGBIN11脛腓骨骨折急診處置骨折線WANGBIN11脛腓骨骨折急診處置 間接暴力：多為扭轉(zhuǎn)或傳達暴力，如跌倒、高處墜落，多為螺旋或斜行骨折，脛骨中下1/3處為其形態(tài)學改變之處，是其應力集中區(qū)，易于發(fā)生骨折，雙骨骨折時骨折線腓骨高，軟組織損傷較輕。骨折線WANGBIN成人12脛腓骨骨折急診處置 間接暴力：多為扭轉(zhuǎn)或傳達暴力，如跌倒、高處墜落，多

5、為螺旋急診病歷記錄（8項）會診時間主訴現(xiàn)病史查體 輔助檢查診斷治療簽名13脛腓骨骨折急診處置急診病歷記錄（8項）會診時間13脛腓骨骨折急診處置急診病歷記錄（8項）一、會診時間 年、月、日 幾時幾分 骨科會診 格式如: 2014.04.01 09:0014脛腓骨骨折急診處置急診病歷記錄（8項）一、會診時間 14脛腓骨骨折急診處急診病歷記錄（8項）二、主訴 詢問疼痛的具體部位 是否有多處損傷 是否有傷口 遠端皮膚感覺15脛腓骨骨折急診處置急診病歷記錄（8項）二、主訴 15脛腓骨骨折急診處置急診病歷記錄（8項）三、現(xiàn)病史 受傷時間 受傷暴力機制 受傷后處理情況 是否于外院診治16脛腓骨骨折急診處置急

6、診病歷記錄（8項）三、現(xiàn)病史 16脛腓骨骨折急診處置急診病歷記錄（8項）四、查體 1、一般情況 神志、反應2、全身情況 頭顱外傷、胸外傷、臟器損傷、其它3、骨科情況 脊柱、骨盆、四肢4、患肢情況：閉合：腫脹、壓痛、骨擦感、末梢血運、皮膚感覺開放：傷口情況、污染情況、是否有神經(jīng)、血管、肌肉、肌腱損傷 （確定損傷分型）17脛腓骨骨折急診處置急診病歷記錄（8項）四、查體 17脛腓骨骨折急診處置開放骨折的Gustilo分型型：傷口長度小于1cm，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內(nèi)穿出，軟組織損傷輕微，無碾挫傷，骨折較簡單，為橫斷或短斜形，無粉碎。型：傷口超過1cm，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦無

7、形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。：軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴重污染。18脛腓骨骨折急診處置開放骨折的Gustilo分型型：傷口長度小于1cm，一般為開放骨折的Gustilo分型A型：盡管有廣泛的撕脫傷及及組織瓣形成，或為高能量損傷，不管傷口大小，骨折處有適當?shù)能浗M織覆蓋。B型：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴重的污染C型：伴有需要修復的動脈損傷。19脛腓骨骨折急診處置開放骨折的Gustilo分型A型：盡管有廣泛的撕脫傷及及組急診病歷記錄（8項）五、輔助檢查 1、X線片 包括膝、踝關節(jié) 正側(cè)位 脛腓骨中上段正側(cè)位

8、（包括膝關節(jié)） 脛腓骨中下段正側(cè)位（包括踝關節(jié)）2、涉及關節(jié)面的骨折 需CT+三維重建3、急診手術 血常規(guī)、血凝常規(guī)、必要時電解質(zhì)、血糖4、備血 骨折粉碎、開放傷口大、伴有血管損傷估計術中需要輸血的患者20脛腓骨骨折急診處置急診病歷記錄（8項）五、輔助檢查 20脛腓骨骨折急診處置AO 分型21脛腓骨骨折急診處置AO 分型21脛腓骨骨折急診處置22脛腓骨骨折急診處置22脛腓骨骨折急診處置23脛腓骨骨折急診處置23脛腓骨骨折急診處置急診病歷記錄（8項）六、診斷 1、根據(jù)受傷史、癥狀、體征及輔助檢查作出診斷24脛腓骨骨折急診處置急診病歷記錄（8項）六、診斷 24脛腓骨骨折急診處置并發(fā)癥 腘A損傷（上

9、1/3骨折）足背A、血運、局部腫脹 腓總神經(jīng)損傷（腓骨頸骨折）垂足、足背感覺遲鈍 骨筋膜室綜合征（嚴重擠壓傷骨折）腫脹、硬實、壓痛，足趾被動牽拉痛 足背A搏動消失創(chuàng)傷性休克嚴重開放性骨折25脛腓骨骨折急診處置并發(fā)癥 腘A損傷（上1/3骨折）足背A、血運、局部腫脹 急診病歷記錄（8項）七、治療 治療原則：恢復小腿的長度和負重功能，重點處理脛骨骨折的對位對線。（恢復脛骨的力線尤其重要）八、簽名26脛腓骨骨折急診處置急診病歷記錄（8項）七、治療 26脛腓骨骨折急診處置1、開放性骨折2、閉合性骨折治療方法27脛腓骨骨折急診處置1、開放性骨折治療方法27脛腓骨骨折急診處置急診手術術前準備1、全身情況、生

10、命體征2、費用情況3、血常規(guī)、血凝常規(guī)、必要時備血4、患者禁食水 6小時以上5、閉合 消腫 甘露醇 250ml BID 開放 抗生素、破傷風6、辦理住院、送手術通知單28脛腓骨骨折急診處置急診手術術前準備1、全身情況、生命體征28脛腓骨骨折急診處置開放性骨折預防感染皮膚軟組織覆蓋骨不愈合功能鍛煉需要分期處理，經(jīng)常需要數(shù)月時間29脛腓骨骨折急診處置開放性骨折預防感染29脛腓骨骨折急診處置清創(chuàng)時間通常認為 6小時，越早越好早期使用抗生素很關鍵污染嚴重的傷口需要更及時的手術30脛腓骨骨折急診處置清創(chuàng)時間通常認為 6小時，越早越好30脛腓骨骨折急診處置軟組織損傷的處理仔細的清創(chuàng)延長或者擴大傷口清除所有

11、異物、壞死組織、游離碎骨塊、脂肪組織、筋膜筋膜減張是經(jīng)常需要做的31脛腓骨骨折急診處置軟組織損傷的處理仔細的清創(chuàng)31脛腓骨骨折急診處置骨折固定減少感染風險外固定單邊 vs 多邊臨時 vs 永久髓內(nèi)釘 I度、II度開放內(nèi)固定32脛腓骨骨折急診處置骨折固定減少感染風險32脛腓骨骨折急診處置外支架優(yōu)勢手術時間短 適宜多發(fā)傷患者 有利于處理皮膚軟組織及骨筋膜室綜合癥33脛腓骨骨折急診處置外支架優(yōu)勢手術時間短 適宜多發(fā)傷患者 33脛腓骨骨折急診處置外支架療效95% 愈合率20%畸形愈合骨折愈合前拆除連接桿導致復位丟失固定針感染34脛腓骨骨折急診處置外支架療效95% 愈合率34脛腓骨骨折急診處置閉合性骨折

12、保守治療 髓內(nèi)釘鋼板外固定35脛腓骨骨折急診處置閉合性骨折保守治療 35脛腓骨骨折急診處置保守治療適應證輕度軟組織損傷穩(wěn)定骨折 5 內(nèi)外翻 10 前后成角 1 cm 短縮石膏或支具固定下可負重定期隨訪36脛腓骨骨折急診處置保守治療適應證輕度軟組織損傷36脛腓骨骨折急診處置手術指征不穩(wěn)定骨折不能維持復位骨筋膜室綜合癥同側(cè)腓骨骨折患者不能忍受石膏固定37脛腓骨骨折急診處置手術指征不穩(wěn)定骨折37脛腓骨骨折急診處置手術方法髓內(nèi)釘鋼板外固定38脛腓骨骨折急診處置手術方法38脛腓骨骨折急診處置髓內(nèi)釘優(yōu)勢更少的畸形愈合和短縮 早期負重早期膝、踝關節(jié)鍛煉如果算上工作時間，比保守治療更經(jīng)濟39脛腓骨骨折急診處置

13、髓內(nèi)釘優(yōu)勢更少的畸形愈合和短縮 39脛腓骨骨折急診處置髓內(nèi)釘缺點膝前區(qū)疼痛 (達56.2%)感染風險非交鎖髓內(nèi)釘可能增加內(nèi)固定失敗風險40脛腓骨骨折急診處置髓內(nèi)釘缺點膝前區(qū)疼痛 (達56.2%)40脛腓骨骨折急診處置擴大適應證近端 1/3骨折注意外翻和向后成角遠端 1/3 骨折注意內(nèi)、外翻41脛腓骨骨折急診處置擴大適應證近端 1/3骨折41脛腓骨骨折急診處置脛腓骨骨折急診處置培訓課件脛骨遠端骨折固定前先復位腓骨鋼板操縱桿技術跟骨牽引43脛腓骨骨折急診處置脛骨遠端骨折固定前先復位43脛腓骨骨折急診處置腓骨鋼板固定脛骨遠端Joy stick44脛腓骨骨折急診處置腓骨鋼板固定脛骨遠端44脛腓骨骨折急

14、診處置鋼板固定4.5mm DCP 鋼板固定新型關節(jié)周圍鋼板可用于干骺端骨折45脛腓骨骨折急診處置鋼板固定4.5mm DCP 鋼板固定45脛腓骨骨折急診處置脛骨內(nèi)側(cè)鋼板間接復位 小切口置入脛骨內(nèi)側(cè)鎖定鋼板是一個新選擇 46脛腓骨骨折急診處置脛骨內(nèi)側(cè)鋼板間接復位 小切口置入脛骨內(nèi)側(cè)鎖定鋼板是一個新選擇鋼板優(yōu)勢可達到解剖復位低能量損傷中97%的患者效果滿意47脛腓骨骨折急診處置鋼板優(yōu)勢可達到解剖復位47脛腓骨骨折急診處置鋼板缺點感染風險、軟組織問題，尤其是高能量損傷內(nèi)固定失敗率高于髓內(nèi)釘48脛腓骨骨折急診處置鋼板缺點感染風險、軟組織問題，尤其是高能量損傷48脛腓骨骨折并發(fā)癥骨不連畸形愈合淺表、深部感染疲勞性骨折內(nèi)固定失敗49脛腓骨骨折急診處置并發(fā)癥骨不連49脛腓骨骨折急診處置骨不連3個月-1年排除感染治療選擇：嵌入式植骨骨移植替代物吻合血管的游離骨移植擴髓交鎖髓內(nèi)釘加壓鋼板Ilizarov環(huán)形固定器50脛腓骨骨折急診處置骨不連3個月-1年50脛腓骨骨折急診處置畸形愈合內(nèi)翻對功能影響更大可能沒有癥狀對于顯著畸形并且有癥狀的患者最有效的方法就是截骨術51脛腓骨骨折急診處置畸形愈合內(nèi)翻對功能影響更大51脛腓骨骨折急診處置討論1: 什么時候需要固定腓骨?52脛腓骨骨折急診處置討論1: 什么時候需要固定腓骨?52脛腓骨骨折急診處置問題 2：這個患者怎么治療?53脛腓骨骨折急診處