肝臟超聲診療培訓(xùn)課件

1、肝臟的解剖（膈面）1肝臟超聲診療10/4/2022肝臟的解剖（膈面）1肝臟超聲診療10/3/2022肝臟的解剖（臟面）2肝臟超聲診療10/4/2022肝臟的解剖（臟面）2肝臟超聲診療10/3/2022五葉八段3肝臟超聲診療10/4/2022五葉八段3肝臟超聲診療10/3/2022掃查方法4肝臟超聲診療10/4/2022掃查方法4肝臟超聲診療10/3/2022常規(guī)掃查切面5肝臟超聲診療10/4/2022常規(guī)掃查切面5肝臟超聲診療10/3/2022常規(guī)掃查切面6肝臟超聲診療10/4/2022常規(guī)掃查切面6肝臟超聲診療10/3/2022（一）形態(tài)與輪廓 肝包膜整齊、光滑，呈線樣回聲，邊緣銳利。（二）

2、肝實質(zhì)回聲 肝實質(zhì)呈密集細(xì)小分布均勻，回聲強(qiáng)度呈中等水平的點狀回聲。正常肝臟聲像圖表現(xiàn)7肝臟超聲診療10/4/2022（一）形態(tài)與輪廓正常肝臟聲像圖表現(xiàn)7肝臟超聲診療10/3/（三）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)1門靜脈 門靜脈的各級分支管壁回聲較強(qiáng)、較厚，管腔為無回聲帶，走行呈自然樹枝狀分 布，符合解剖規(guī)律。左支呈特有的“工”字形結(jié)構(gòu)。管徑自肝門至肝段逐級變細(xì)。8肝臟超聲診療10/4/2022（三）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)8肝臟超聲診療10/3/2022門靜脈左右分支9肝臟超聲診療10/4/2022門靜脈左右分支9肝臟超聲診療10/3/2022 2肝靜脈 肝靜脈無管壁回聲，三大肝靜脈匯入下腔靜脈，管徑0.60.8cm。1

3、0肝臟超聲診療10/4/202210肝臟超聲診療10/3/2022肝臟血管正常彩色多普勒表現(xiàn)（一）門靜脈血流彩色多普勒 主干、左支及其分支、右支、右前支表現(xiàn)為紅色血流圖；右后支呈藍(lán)色血流圖。入肝血流，流速約20cm/s11肝臟超聲診療10/4/2022肝臟血管正常彩色多普勒表現(xiàn)入肝血流，流速約20cm/s1(二)肝靜脈血流離肝血流12肝臟超聲診療10/4/2022(二)肝靜脈血流離肝血流12肝臟超聲診療10/3/2022彌漫性肝臟病變 一、肝炎二、肝硬化三、脂肪肝四、慢性血吸蟲肝病13肝臟超聲診療10/4/2022彌漫性肝臟病變 一、肝炎13肝臟超聲診療10/3/2022一、肝炎 肝炎是由病毒

4、、藥物、化學(xué)物質(zhì)等引起的肝臟彌漫性炎癥性病變，其基本病理變化為肝實質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主，同時伴不同程度的炎性細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞再生和纖維組織增生。按病程長短不同分為急性肝炎和慢性肝炎。 (一) 急性肝炎聲像圖 肝臟腫大，各徑線測值增大，形態(tài)飽滿，邊緣鈍。肝炎早期由于肝細(xì)胞變性、壞死、胞漿水分過多，加之匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤、水腫，肝實質(zhì)回聲明顯低于正常，常有黑色肝臟之稱。肝內(nèi)血管可呈正常表現(xiàn)。(二) 慢性肝炎聲像圖 慢性肝炎聲像圖隨病變程度不同而有變化。輕度慢性肝炎，肝臟聲像圖可能無異常發(fā)現(xiàn)或僅有肝實質(zhì)回聲稍增強(qiáng)、增粗表現(xiàn)。中度慢性肝炎，肝實質(zhì)回聲增強(qiáng)、增粗，分布欠均勻，肝內(nèi)血管可呈正常表現(xiàn)，亦有肝靜

5、脈內(nèi)徑變細(xì)改變。重度慢性肝炎，肝實質(zhì)回聲，明顯增強(qiáng)、增粗，分布不均勻，肝靜脈內(nèi)徑變細(xì)，僵直感。14肝臟超聲診療10/4/2022一、肝炎 肝炎是由病毒、藥物、化學(xué)物質(zhì)等引起的15肝臟超聲診療10/4/202215肝臟超聲診療10/3/2022二、肝硬化 病理特點： 肝細(xì)胞變性、壞死繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞的結(jié)節(jié)狀再生，結(jié)果導(dǎo)致肝臟小葉結(jié)構(gòu)破壞和血液循環(huán)體系改建，使肝變形、變硬而導(dǎo)致肝硬化。16肝臟超聲診療10/4/2022二、肝硬化 病理特點：16肝臟超聲診療10/3/2022肝硬化超聲特征 1肝臟形態(tài)、大?。?形態(tài)失常。早期表現(xiàn)為肝臟增大，肝緣變鈍，晚期則表現(xiàn)為肝臟縮小，部分表現(xiàn)為肝左葉

6、代償性增大，尾狀葉增大 2肝包膜異常： 早期無明顯改變，中晚期肝硬化時，可表現(xiàn)肝包膜呈波紋狀或鋸齒狀3肝臟內(nèi)部回聲異常： 肝內(nèi)光點增粗，回聲增強(qiáng)，分布不均勻。有時可見大小不等的結(jié)節(jié)狀回聲 4肝內(nèi)血管網(wǎng)： 肝靜脈變細(xì)（常小于5mm）、迂曲，門脈主干及左右支增粗 17肝臟超聲診療10/4/2022肝硬化超聲特征 1肝臟形態(tài)、大?。?形態(tài)失常。早5門脈高壓征象： (1)門脈內(nèi)徑增大（14mm)，脾靜脈迂曲內(nèi)徑增大（9mm） (2)肝門區(qū)和脾門區(qū)靜脈海綿樣變 (3)臍旁靜脈開放 (4)胃冠狀靜脈或胃左靜脈迂曲擴(kuò)張 (5)脾門附近側(cè)支循環(huán)形成 (6)脾臟增大，厚徑大于40mm，長徑大于120mm18肝臟

7、超聲診療10/4/202218肝臟超聲診療10/3/2022 6腹水 7膽囊壁水腫增厚，呈“雙邊影” 8彩色多普勒表現(xiàn) (1)肝靜脈早期表現(xiàn)正常，中晚期顯示為肝靜脈扭曲、狹窄 (2)門脈：中晚期門脈血流受阻，主干增寬，血流速減慢。 (3)脾靜脈：內(nèi)徑增寬，血流加速。 (4)側(cè)支循環(huán)形成19肝臟超聲診療10/4/2022 19肝臟超聲診療10/3/20221.肝體積縮小2.實質(zhì)回聲增粗3.表面不平滑4.脾大，腹水1.膽囊壁毛糙2.門脈高壓（門靜脈增寬，內(nèi)徑大于1.2cm）20肝臟超聲診療10/4/20221.肝體積縮小1.膽囊壁毛糙20肝臟超聲診療10/3/20221肝臟超聲診療10/4/202

8、221肝臟超聲診療10/3/2022三、脂肪肝（bright liver）各種原因造成肝細(xì)胞脂肪變性的肝臟疾病，常見的有肥胖伴高血壓癥、酒精性肝病，某些中毒性肝病，脂質(zhì)代謝紊亂。分型：均勻性脂肪肝和非均勻性脂肪肝聲像圖表現(xiàn)：1.肝臟輕度或中度增大，輪廓整齊，邊緣圓鈍.2.肝內(nèi)回聲增強(qiáng)，后方衰減。3.肝內(nèi)管道分布走向顯示不清，各級分支多不易顯示。22肝臟超聲診療10/4/2022三、脂肪肝（bright liver）各種原因造成肝細(xì)胞脂均勻性脂肪肝23肝臟超聲診療10/4/2022均勻性脂肪肝23肝臟超聲診療10/3/2022非均勻性脂肪肝24肝臟超聲診療10/4/2022非均勻性脂肪肝24肝臟

9、超聲診療10/3/2022四、慢性血吸蟲肝典型聲像圖表現(xiàn)： 肝臟左葉增大，右葉縮小，肝實質(zhì)回聲分布不均勻，呈斑塊狀、網(wǎng)絡(luò)狀或地圖樣回聲分布。肝內(nèi)門靜脈管壁明顯增厚，內(nèi)徑變細(xì)，門靜脈走向扭曲。晚期合并門靜脈高壓時，可見脾臟腫大，合并腹水。 慢性血吸蟲肝病是由血吸蟲卵隨門靜脈血抵達(dá)肝內(nèi)匯管區(qū)形成慢性蟲卵結(jié)果，既而大量纖維組織增生，導(dǎo)致匯管區(qū)纖維化所致。 25肝臟超聲診療10/4/2022四、慢性血吸蟲肝典型聲像圖表現(xiàn)： 慢性血吸蟲肝血吸蟲肝病肝區(qū)回聲呈“條索狀”或“地圖狀26肝臟超聲診療10/4/2022血吸蟲肝病肝區(qū)回聲呈“條索狀”或“地圖狀26肝臟超聲診療10肝臟常見占位性病變 一、肝囊腫二、

10、肝膿腫三、肝血管瘤四、原發(fā)性肝癌五、轉(zhuǎn)移性肝癌27肝臟超聲診療10/4/2022肝臟常見占位性病變 一、肝囊腫27肝臟超聲診療10/3/20一、肝囊腫 1肝內(nèi)單個或多個圓形、橢圓形無回聲區(qū)。 2囊壁菲薄、光滑，與周圍組織分界清晰 3囊腫后壁和后方回聲增強(qiáng)，可有側(cè)壁聲影。 28肝臟超聲診療10/4/2022一、肝囊腫 1肝內(nèi)單個或多個圓形、橢圓形無回聲區(qū)。28多囊肝肝臟體積增大，表面不光滑。肝實質(zhì)內(nèi)可見無數(shù)大小不等的無回聲區(qū)，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等常合并腎脾胰的多囊性改變。有家族遺傳病史29肝臟超聲診療10/4/2022多囊肝肝臟體積增大，表面不光滑。29肝臟超聲診療10/3/2二、肝膿腫 肝膿

11、腫可分為細(xì)菌性和阿米巴性兩類，前者可為單發(fā)性或多發(fā)性；后者以單個多見。30肝臟超聲診療10/4/2022二、肝膿腫 30肝臟超聲診療10/3/2022早期聲像圖表現(xiàn) 病變區(qū)呈局限性低回聲區(qū)或不規(guī)則強(qiáng)回聲區(qū)，邊界不清晰，內(nèi)部回聲不均勻，后方組織回聲可增強(qiáng)，病灶周圍低回聲帶包繞。短期內(nèi)內(nèi)部回聲明顯改變。31肝臟超聲診療10/4/2022早期聲像圖表現(xiàn) 病變區(qū)呈局限性低回聲區(qū)或不膿腫形成期1肝實質(zhì)出現(xiàn)圓形或不規(guī)則形的無回聲區(qū)，其后方回聲增強(qiáng)，可為單發(fā)或多發(fā)。通常厚壁。且整個膿腫壁的厚度不均。一般外壁比較圓整，而內(nèi)壁常極不平整，如蟲蝕樣。2病灶與周圍組織邊界可清晰，亦可模糊不清，邊界常不整齊，膿腫周圍

12、有低回聲帶包繞（水腫帶）。3膿汁稠厚時，膿腔中可見密集細(xì)小的光點，改變體位或擠壓時，光點有流動感或“稱慣性移動”。4伴隨征象：（1）肝臟局部腫大，畸形。（2）膈肌活動受限。（3）右側(cè)胸腔少量積液。32肝臟超聲診療10/4/2022膿腫形成期1肝實質(zhì)出現(xiàn)圓形或不規(guī)則形的無回聲區(qū)，其后方回聲33肝臟超聲診療10/4/202233肝臟超聲診療10/3/2022膿腫恢復(fù)期膿腫暗區(qū)縮小或不清析，或僅有殘存光團(tuán)，邊界清楚，繼發(fā)征象消失。34肝臟超聲診療10/4/2022膿腫恢復(fù)期34肝臟超聲診療10/3/2022三、肝血管瘤肝臟最常見的良性腫瘤，發(fā)生率0.35-2%，病理大多為海綿狀血管瘤和毛細(xì)血管瘤。

13、肝臟毛細(xì)血管瘤 ：在肝內(nèi)出現(xiàn)園形或橢圓形高回聲，邊界清晰，邊緣不整齊，呈花邊狀，內(nèi)呈篩孔狀。常較小，直徑一般在1 -3cm，彩色多普勒探測由于血流速度甚低，大多數(shù)病變均難以顯示血流。 海綿狀血管瘤 ：本型血管瘤一般較大，形態(tài)不規(guī)則，彩色多普勒探測可有星點狀血流信號。35肝臟超聲診療10/4/2022三、肝血管瘤肝臟最常見的良性腫瘤，發(fā)生率0.35-2%，病理 肝血管瘤36肝臟超聲診療10/4/2022 肝血管瘤36肝臟超聲診療10/3/202237肝臟超聲診療10/4/202237肝臟超聲診療10/3/2022四、原發(fā)性肝癌占肝癌的90，是我國常見的腫瘤之一。按大體形態(tài)可分為：塊狀型：最常見，

14、腫瘤直徑可達(dá)10cm以上。結(jié)節(jié)型：單個或多個結(jié)節(jié)，腫瘤結(jié)節(jié)直徑5cm彌漫型：肝內(nèi)彌散分布細(xì)小的癌結(jié)節(jié)，直徑常5cm，以非均勻性強(qiáng)回聲包塊為主， （2）癌腫邊緣不規(guī)則，常有聲暈 （3）可見衛(wèi)星結(jié)節(jié)（衛(wèi)星灶）。 （4）肝臟不均勻性腫大，可表現(xiàn)為肝表面局限性突起（駝峰征），邊緣圓鈍。 （5）肝內(nèi)血管受壓變窄、繞行、推移明顯。 （6）門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈可有癌栓形成，肝門及腹腔大血管周圍淋巴結(jié)腫大。 （7）膽管受壓可引起肝內(nèi)膽管擴(kuò)張征象。 39肝臟超聲診療10/4/2022四、原發(fā)性肝癌39肝臟超聲診療10/3/20222結(jié)節(jié)型： （1）肝癌腫塊在5.0cm以內(nèi)，可單發(fā)或多發(fā)，分布在肝臟左右葉內(nèi)。

15、 （2）肝癌結(jié)節(jié)可呈強(qiáng)回聲、低回聲、等回聲，內(nèi)部回聲不均勻。 （3）肝癌結(jié)節(jié)邊緣清晰，?？杀憩F(xiàn)為分葉，不規(guī)則形，周圍可有完整或不完整的低回聲帶包繞（聲暈）。 （4）肝癌結(jié)節(jié)周圍可見血管受壓變窄、推移和血管內(nèi)癌栓等間接征象。 40肝臟超聲診療10/4/202240肝臟超聲診療10/3/20223彌漫型（1）肝臟腫大，形態(tài)失常，肝角變鈍，肝實質(zhì)回聲紋理紊亂。（2）全肝實質(zhì)布滿無數(shù)結(jié)節(jié)樣強(qiáng)回聲或低回聲區(qū)，結(jié)節(jié)直徑在1cm以內(nèi)，往往無明確邊界。（3）常伴有門靜脈栓塞。41肝臟超聲診療10/4/202241肝臟超聲診療10/3/2022 4小肝癌（1）肝癌結(jié)節(jié)直徑小于3.0cm，多為單發(fā)。（2）肝癌小結(jié)

16、節(jié)初期時常表現(xiàn)為弱回聲，隨著肝癌腫塊的增大，漸漸變?yōu)榈然芈暋?qiáng)回聲結(jié)節(jié)。（3）肝癌邊界清晰，常有完整“暈圈”包繞。（三）彩色多普勒表現(xiàn)原發(fā)性肝癌時，血流表現(xiàn)?？煞譃槎嘌苄秃蜕傺苄蛢深?。多血管型者血流速度可達(dá)7090cm/s，RI0.50.7 。 42肝臟超聲診療10/4/202242肝臟超聲診療10/3/2022原發(fā)性肝癌MM43肝臟超聲診療10/4/2022原發(fā)性肝癌MM43肝臟超聲診療10/3/202244肝臟超聲診療10/4/202244肝臟超聲診療10/3/2022鑒別診斷1低回聲小肝癌與肝囊腫鑒別 肝癌為低回聲且后方回聲無增強(qiáng)或稍有增強(qiáng)，肝囊腫為無回聲區(qū)且后方回聲顯著增強(qiáng)。 2回

17、聲增強(qiáng)型肝癌與肝血管鑒別 前者內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀回聲，周圍多有聲暈，腫瘤質(zhì)硬，后者呈網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)回聲，周圍多無聲暈，腫瘤質(zhì)軟。 3混合回聲型肝癌與肝膿腫鑒別 聲像圖較難鑒別，主要是結(jié)合病史及短期隨訪。 4彌漫型肝癌與肝硬化鑒別 除根據(jù)甲胎蛋白指標(biāo)外，前者肝臟體積常增大，而后者肝臟體積則縮小。45肝臟超聲診療10/4/2022鑒別診斷45肝臟超聲診療10/3/2022五、轉(zhuǎn)移性肝癌 全身各組織器官的惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至肝臟。其中，胃腸道腫瘤多經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移至肝；其他臟器腫瘤多經(jīng)體循環(huán)至肝，亦有經(jīng)淋巴系統(tǒng)或直接侵入者。 46肝臟超聲診療10/4/2022五、轉(zhuǎn)移性肝癌 46肝臟超聲診療10/3/2022聲像圖表現(xiàn)（1）大多數(shù)為多個病灶。（2）與原發(fā)病變不同，內(nèi)部回聲高低不一。（3）有較厚的聲暈。（4）可有中心液化壞死或內(nèi)部鈣化。（5）腫瘤接近肝包膜者可見癌臍。（6）肝組織回聲正常，無肝硬化表現(xiàn)。47肝臟超聲診療10/4/2022聲像圖表現(xiàn)（1）大多數(shù)為多個病灶。47肝臟超聲診療10/3/肝多發(fā)占位五、轉(zhuǎn)移性肝癌 48肝臟超聲診療10/4/2022肝多發(fā)占位五、轉(zhuǎn)移性肝癌 48肝臟超聲診療10/3/2022表1、 肝血管瘤與肝癌聲