糖尿病酮癥酸中毒護理查房課件

1、糖尿病酮癥酸中毒護理查房課件主要內(nèi)容基礎(chǔ)知識 病例介紹 臨床護理 健康教育 4123主要內(nèi)容基礎(chǔ)知識 病例介紹 臨床護理 健康糖尿病概述 糖尿病（diabetes mellitus）是一種由于胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。糖尿病概述 糖尿?。╠iabetes mel發(fā)病機制各種因素啟動自身免疫反應(yīng)B細(xì)胞破壞臨床糖尿病各種因素胰島素抵抗、B細(xì)胞功能缺陷1型糖尿病發(fā)病機制為胰島素分泌不足2型糖尿病發(fā)病機制為胰島素作用缺陷發(fā)病機制各種因素啟動自身免疫反應(yīng)B細(xì)胞破壞臨床糖尿病各種因素低血糖高血糖血糖正常胰腺細(xì)胞分泌升血糖

2、素胰腺B細(xì)胞釋放胰島素肝臟釋放葡萄糖細(xì)胞吸收葡萄糖生理代謝低血糖高血糖血糖正常胰腺細(xì)胞胰腺B細(xì)胞肝臟釋放葡萄糖細(xì)胞吸胰島素、胰島素抵抗 葡萄糖利用 糖異生 蛋白質(zhì)合成 脂肪合成分解能量生成 組織處于葡萄 血糖糖饑餓狀態(tài)血漿滲透壓滲透性利尿尿量增多疲乏無力分解甘油三酯游離脂肪酸酮體生成酮癥多食體重減輕口渴、多飲病理生理胰島素、胰島素抵抗 葡萄糖利用 1型糖尿病 （T1DM）2型糖尿病 （T2DM）其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病分類分類T1DMT2DM年 齡青少年中老年體 型消瘦肥胖癥 狀有三多一少不明顯對胰島素依賴不依賴并 發(fā) 癥酮癥酸中毒高滲性昏迷主要死因糖尿病腎病冠心病、腦血管T1DM、T2

3、DM糖尿病區(qū)別T1DMT2DM年 齡青少年中老年體 型消瘦肥胖癥 狀1.糖尿病癥狀任意時間血漿葡萄糖 11.1mmol/L2.空腹血漿葡萄糖水平 7.0mmol/L3.OGTT中2小時血漿葡萄糖 11.1mmol/L糖尿病診斷1.糖尿病癥狀任意時間血漿葡萄糖糖尿病診斷項 目正 常IFGIGT糖尿病空腹血糖3.9-6.06.1-6.97.0OGTT中2h血糖7.77.8-11.011.1餐后2h血糖11.1任意血糖11.1IFG（空腹血糖受損）、IGT（糖耐量異常）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖值匯總表 項 目正 常IFGIGT糖尿病空腹血糖3.9-6.06.1 晨抽空腹血測血糖 75g GS + 250-

4、300ml溫水，5min內(nèi)服下 2h后測血糖IGT或糖尿病正?？诜咸烟悄土吭囼灒∣GTT）IGT或糖尿病正?？诜咸烟悄土吭囼灒∣GTT）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群 糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā) 1型糖尿病主要表現(xiàn)為“三多一少”。 多食血糖不能充分利用，機體缺乏能量。 消瘦血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白。 多尿血糖高，滲透性利尿。 多飲水分丟失及血糖高。 代謝紊亂癥候群 1型糖尿病主要表現(xiàn)為“三多一少”。 代謝紊亂癥候群 酮癥酸中毒 高滲性非酮癥昏迷糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥（1）大動脈病變（2）微動脈病變（3）神經(jīng)

5、病變（4）感染（5）糖尿病足糖尿病慢性并發(fā)癥（1）大動脈病變糖尿病慢性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染 、胰島素應(yīng)用不當(dāng) 、創(chuàng)傷 、手術(shù)、 妊娠、和分娩等誘發(fā). 酮癥酸中毒定義 糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)DKA高血糖,高血酮,代謝性酸中毒水,電解質(zhì),酸堿平衡失調(diào)糖,脂肪,蛋白質(zhì)紊亂胰島素 胰島素拮抗激素DKADKA高血糖,高血酮,代謝性酸中毒水,電解質(zhì),酸堿平衡失調(diào)糖 流行病學(xué)DKA是

6、1型糖尿病突出并發(fā)癥，也多見于2型糖尿病的應(yīng)急狀態(tài)。是最常見、最重要但經(jīng)過合理治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性并發(fā)癥。男女患病比例1：12DKA死亡率在胰島素問世前為60%,胰島素以后為515%,死亡率隨年齡而增加。 流行病學(xué)DKA是1型糖尿病突出并發(fā)癥，也多見于2型糖尿病的誘因自發(fā)傾向（I型DM）感染胰島素治療不適當(dāng)減量 或治療中斷飲食不當(dāng)妊娠、分娩創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)等誘因自發(fā)傾向（I型DM）DKA(發(fā)病機制) 糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，產(chǎn)生大量酮體。血清酮體積聚超過肝外組織的氧化能力時，血酮體升高稱酮血癥；尿酮體排除體外增多稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。酮體中乙酰乙酸和羥丁酸大量消耗體內(nèi)

7、儲備堿，若代謝紊亂進(jìn)一步加劇，便發(fā)生代謝性酸中毒。DKA(發(fā)病機制) 糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員DKA發(fā)病機制DKA嚴(yán)重失水酸中毒電解質(zhì)平衡紊亂中樞神經(jīng)功能障礙攜帶氧系統(tǒng)失常周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙DKA發(fā)病機制DKA嚴(yán)重失水酸中毒電解質(zhì)平中樞神經(jīng)攜帶氧 A. 酸中毒糖代謝障礙胰島素缺乏升糖激素增加（以胰高血糖素為主）脂肪動員和分解一分子脂肪 = 一分子甘油 + 三分子脂肪酸大量脂肪酸氧化產(chǎn)生大量酮體乙酰乙酸 + -羥丁酸 + 丙酮 = 酮體 A. 酸中毒糖代謝障礙胰島素缺乏升糖激素增加（以胰高血糖素B. 嚴(yán)重失水血糖、血酮增高血漿滲透壓升高細(xì)胞內(nèi)液向外液轉(zhuǎn)移機體脫水尿糖、尿酮增加滲透性利

8、尿多尿失水加重B. 嚴(yán)重失水血糖、血酮增高血漿滲透壓升高細(xì)胞內(nèi)液向外液轉(zhuǎn)移C. 攜帶氧系統(tǒng)失常紅細(xì)胞向組織供氧的能力與血紅蛋白和氧的親和力有關(guān)。可由血紅蛋白氧解離曲線來反映。C. 攜帶氧系統(tǒng)失常紅細(xì)胞向組織供氧的能力與血紅蛋白和氧的親D. 電解質(zhì)平衡紊亂滲透性利尿的同時使鈉、鉀、氯、磷酸根等離子大量丟失E. 周圍循環(huán)衰竭和腎功能衰竭與機體缺血、缺氧有關(guān)F. 中樞神經(jīng)功能障礙與腦組織血流灌注不足有關(guān)D. 電解質(zhì)平衡紊亂滲透性利尿的同時使鈉、鉀、氯、磷酸根等離臨床表現(xiàn)原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐。部分患者有腹痛?？崴萍备拱Y。呼吸系統(tǒng)癥狀：代

9、謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，可引起深而快的呼吸；當(dāng)pH7.0時則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者類似爛蘋果的氣味。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識障礙，昏迷者約10%。脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有脫水。脫水達(dá)體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達(dá)體重的15%時可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。臨床表現(xiàn)原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重糖尿病多飲、多尿癥狀加重。繼之疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。初期 晚期中期DKA臨床分期及表現(xiàn)糖尿病多飲、多尿癥狀加重。繼之疲

10、乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋果味。血糖可高達(dá) 30mmmol/l或以上，尿酮強陽性。初期 晚期中期DKA臨床表現(xiàn)代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、嚴(yán)重代謝性酸中毒（ 動脈血 PH 7.0）。初期 晚期中期DKA臨床表現(xiàn)病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷 DKA分級輕度 僅有酮癥，無酸中毒，即糖尿病酮癥。中度 有酮癥，有輕度酸中毒，即糖尿病酮癥酸中毒。重度 酸中毒伴有意識障礙，即糖尿病酮癥酸中毒

11、昏迷。 或雖無意識障礙，但co2CP10mmol/L DKA分級輕度 僅有酮癥，無酸中毒，即糖尿病酮 A. 血液檢查詳見下一頁 B. 尿液檢查 尿糖多為(+) (+) 酮體多為陽性或強陽性 C. 其他輔助檢查依據(jù)病情可選作B超、ECGDKA實驗室檢查 A. 血液檢查詳見下一頁 B. 尿液檢查 尿糖多為血糖增高，多數(shù)為16.6527.76 mmol/l，有時可達(dá)36.1055.50 mmol/l或以上；血糖超過36.10mmol/l時常可伴有高滲性昏迷。a. 血糖b. 血酮c. 電解質(zhì)d. 酸中毒e. 陰離子間隙f. 血酸堿度A. 血液檢查血糖增高，多數(shù)為16.6527.76 mmol/l，有時

12、可DKA時，血酮體定量一般在5mmol/l (50mg/dl) 以上，有時可達(dá)30mmol/l，大于5mmol。a. 血糖b. 血酮c. 電解質(zhì)d. 酸中毒e. 陰離子間隙f. 血酸堿度A. 血液檢查DKA時，血酮體定量一般在5mmol/l (50mg/dl)血鉀早期正?；蚱?。血鈉、血氯降低。此外，DKA時常同時伴有缺磷和缺鎂；尿素氮和肌酐可（腎前性)；血常規(guī)：血白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高；其他：偶有血乳酸濃度升高（大于1.4mmol/l），亦可有血淀粉酶輕度升高明顯升高提示可能并存急性胰腺炎。a. 血糖b. 血酮c. 電解質(zhì)d. 酸中毒e. 陰離子間隙f. 血酸堿度A. 血液檢查血

13、鉀早期正?；蚱?。血鈉、血氯降低。此外，DKA時常同時伴有主要與酮體形成增加有關(guān)a. 血糖b. 血酮c. 電解質(zhì)d. 酸中毒e. 陰離子間隙f. 血酸堿度A. 血液檢查主要與酮體形成增加有關(guān)a. 血糖b. 血酮c. 電解質(zhì)d. DKA時，由于酮體增加，中和HCO3-，陰離子間隙增大；如果陰離子間隙增大提示有機酸增加，若患者為糖尿病則提示DKA。a. 血糖b. 血酮c. 電解質(zhì)d. 酸中毒e. 陰離子間隙f. 血酸堿度A. 血液檢查DKA時，由于酮體增加，中和HCO3-，陰離子間隙增大；如果DKA的診斷 一、尿1、糖尿 強陽性2、酮尿 當(dāng)腎功能正常時，呈強陽性，當(dāng)尿中以羥丁酸為主時則為弱陽性或陰

14、性。3、有時有蛋白質(zhì)和管型4、早期尿量，急性腎衰時。5、尿中鈉、鉀、磷、鈣、氯及HCO3-增多。 DKA的診斷 一、尿1、糖尿 強陽性2、酮尿 二、血 1、高血糖：16.7- 33.3mmol/L 55.5mmol/L。 達(dá) 33.3mmol/L以上可伴有高滲性昏迷。2、高血酮：強陽性，大于8.4mmol/L.3、血氣分析：PH7.35 CO2CP13.5mmol/L （2228mmol/L）HCO3-15-18mmol/L4、電解質(zhì)：Na+200mg/dl血漿滲透壓 昏迷時320鈉 低、正常，或升高鉀 正?；蛏咄w 出現(xiàn)在尿和血中pH 輕度7.257.30 中度7.007.24 重度7.0

15、0碳酸氫鹽 輕度1518 中度1015 重度20A有糖尿病史，結(jié)合血糖、血酮體、尿酮體、二氧化碳結(jié)合力、血氣分析等，不難作出診斷；B對不明原因的休克、昏迷伴酸中毒表現(xiàn)均要考慮有無酮癥酸中毒可能；C對呼氣中有爛蘋果味的、意識障礙的患者，應(yīng)及時作相關(guān)檢查以明確有無酮癥酸中毒。在臨床上，遇有下列情況時要想到DKA的可能：診斷要點A有糖尿病史，結(jié)合血糖、血酮體、尿酮體、二氧化碳結(jié)合力、血氣DKA治療要點A. 補液與給氧DKA的首要措施注意補液原則血糖下降到13.9mmol/l時改用5%葡萄糖加胰島素B. 補堿一般不補堿性物質(zhì)動脈血PH 7.0時可用小劑量碳酸氫鈉C. 補鉀見尿補鉀若腎功能不全、血鉀 6

16、.0 mmol/l 或無尿時暫停補鉀DKA治療要點A. 補液與給氧DKA的首要措施注意補液原則血DKA治療要點D. 胰島素生理鹽水加小劑量胰島素靜脈滴注E. 監(jiān)測 血糖、尿酮、電解質(zhì)、血氣分析肝腎功能、心電圖等檢查F. 其他治療伴發(fā)病及誘因，以消除誘因DKA治療要點D. 胰島素生理鹽水加小劑量胰島素靜脈滴注E治療原則 1）補液 DKA補液的目的是擴容。糾正失水，降低血滲透壓，必須建立兩條靜脈通道 。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。一般先輸?shù)葷B氯化鈉液，開始時補液速度應(yīng)較快，在2h內(nèi)輸入10002000ml補充血容量，改善四周循環(huán)和腎功能。第2h至第6h輸入10002000m

17、l，第一天補液量40005000ml，當(dāng)血糖降至13.9mmolL左右時，可開始輸入5%GS，防止血糖下降太快、太低，以免發(fā)生腦水腫。對老年患者及心、腎功能障礙者，補液不可太快，宜密切觀察。2）胰島素治療 DKA應(yīng)用小劑量胰島素治療，可使血糖穩(wěn)步下降。在病程的第一個24h，我科采用胰島素泵入治療。每小時測快速血糖1次，依血糖水平隨時調(diào)整胰島素劑量。治療原則 1）補液 DKA補液的目的是擴容。糾正失治療原則3）糾正酸中毒 輕癥者經(jīng)補液及胰島素等治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補堿。當(dāng)血pH低至7.17.0時或碳酸氫根低于5mmolL時才給適量碳酸氫鈉。4）補鉀 血糖大幅度升高可引起滲透性利尿，

18、鉀隨尿排出；嘔吐也會使鉀喪失；不進(jìn)食鉀得不到補償更加重了鉀的缺乏，所以必須補鉀。根據(jù)血鉀、心電圖、尿量等，把握補鉀的時間及量，做到見尿補鉀，補鉀速度不宜超過每小時氯化鉀1.5g，切忌靜推，不得滲出血管外。5）抗生素 感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發(fā)感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細(xì)胞增多，即應(yīng)予以抗生素治療。 6）其它 對癥處理及消除誘因。治療原則3）糾正酸中毒 輕癥者經(jīng)補液及胰島素等治療后，酸中病例介紹患者基本資料：姓名：王明宏 性別：男年齡：42歲 籍貫：甘肅定西縣人民族：漢族 婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民 病史陳述者：患者本人不良嗜好：無吸煙史，可少量飲酒家庭健康史： 無遺傳

19、性及家族性疾病患者，育有1 子體健，愛人健在。可靠程度：基本可靠 入院日期：2016年12月28日 病例介紹患者基本資料：病例介紹現(xiàn)病史：患者因“煩渴、多飲、多尿十余年加重伴全身乏力、發(fā)熱一天”于20pm就診既往史：2型糖尿病,否認(rèn)有肝炎及其他傳染病病史診斷：1.泌尿系感染 2.2型糖尿病 3.糖尿病酮癥酸中毒病例介紹現(xiàn)病史：患者因“煩渴、多飲、多尿十余年加重伴全身乏力病例20pm入院查體 T:38.9 P:90 次/分 R: 19 次/分 BP: 130/75mmHg ht：168cm wt：48Kg, BMI：17 患者十余年前無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲，空腹血糖波動于10.0-15.0mmo

20、l/L，診斷為2型糖尿病，一直口服二甲雙胍。入院空腹血糖21.5mmol/L，神志清，精神差，惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，口干多飲，小便量多，頻數(shù)，大便自解，夜間休息差。有“高血脂癥”病史，家族中否認(rèn)有糖尿病史。 診斷：2型糖尿病 尿路感染 病例20pm輔助檢查快側(cè)血糖：21.5mmol/l。尿常規(guī) ： 葡萄糖:+3、蛋白質(zhì):+1、酮體:+2、白細(xì)胞58/uL、 紅細(xì)胞:36/uL血常規(guī)：白細(xì)胞:11.6*109/L、中性粒細(xì)胞%:88.8%、 淋巴細(xì)胞%:7.6%、嗜酸粒細(xì)胞%:0.1%、 平均血紅蛋白濃度:363.3g/L、 血生化： 總蛋白58.3g/L、血紅蛋白：145g/L 葡

21、萄糖:20.69mmol/L、鉀：3.13mol/L、鈉： 133.68molL,其余均在在正常范圍。輔助檢查快側(cè)血糖：21.5mmol/l。病例20pm 患者入院后于8pm出現(xiàn)煩躁不安，意識模糊，查體：T:39.0，P:120次/分，R:32次/分，BP:167/74mmHg，SPO2：98%,測快糖18.2mmo/L，急查血氣分析：PH：7.25 CO2CP10mmol/L (15-18mmol/L) （2228mmol/L）HCO3-13.9mmol/L(15-18mmol/L)考慮糖尿病酮癥酸中毒。 診斷：1.尿路感染 2.糖尿病酮癥酸中毒 3.2型糖尿病 病例20pm 患者入病例20

22、0pm 通過繼續(xù)完善各項檢查，密切監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)格控制隨機血糖，治療給予改善循環(huán)，控制炎癥反應(yīng)，清除炎癥介質(zhì)，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，維持水電酸堿平衡、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?；颊哂?0pm神志已轉(zhuǎn)清，各項生命體征均平穩(wěn)，血糖在胰島素2-3u/h持續(xù)泵入下波動于7.8-14.0mmol/l.病例200pm 通過繼續(xù)完善各項檢治療補液、胰島素抗感染糾正酸中毒補鉀對癥治療ABCD抑酸、藥物及物理降溫等靜脈補鉀頭孢唑肟2 g首末輸注NS50ml+RI50u靜脈泵入治療補液、胰島素抗感染糾正酸中毒對癥治療ABCD抑酸、藥物及住院治療（201Pm）內(nèi)分泌會診轉(zhuǎn)運單簽字醫(yī)護陪同攜氧轉(zhuǎn)入?？谱≡褐委熥≡褐委煟?01Pm）內(nèi)分

23、泌會診DKA護理診斷 意識障礙 嗜睡P1患者煩操不安意識模糊言語欠清DKA護理診斷 意識障礙 嗜睡P1患者煩操不安護理措施1）嚴(yán)密觀察患者的意識變化及瞳孔，有無頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。2）保證病人的安全，打起床擋，以免發(fā)生墜床。必要的時候使用約束帶。3)告知患者家屬，患者意識不清時，不能經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)水，以免發(fā)生嗆咳，窒息。必要時床旁備吸痰器。 O：患者清醒，問答切題。護理措施1）嚴(yán)密觀察患者的意識變化及瞳孔，有無頭痛、噴射狀嘔低效型呼吸形態(tài)P2DKA護理診斷R:32次/分Spo2:86%呼吸深快低效型呼吸形態(tài)P2DKA護理診斷R:32次/分Spo2:86護理措施 1)吸氧 給予面罩吸

24、氧5L/min。 2）持續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察病情及生命體征 每小時快測血糖、復(fù)查生化，評估病情變化。 3）心理護理 安慰患者及家屬，讓患者不要緊張，有不適請告知醫(yī)護人員，我們會及時處理的，請病人好好休息。O:患者呼吸逐漸改善，維持在20-23次/分，Spo2在94-98%之間護理措施 1)吸氧 給予面罩吸氧5L/min。 體液不足P3DKA護理診斷患者尿頻主訴口干舌質(zhì)干燥體溫39 體液不足P3DKA護理診斷患者尿頻主訴口干體溫39 1) 將患者安置在安靜病房,臥床休息,吸氧5L/min。 2）迅速建立2條靜脈通道，遵醫(yī)囑給予補液治療,先使用生理鹽水，第二階段補充5%葡萄糖或糖鹽水，患者4小時液

25、體入量為2000ml?；颊咭庾R清醒時，囑患者多飲水。 3)輸液時嚴(yán)密觀察病人的生命體征、舌質(zhì)、眼窩、皮膚的彈性及尿量。 根據(jù)血壓，心率，尿量，末梢循環(huán)等決定輸液的量與速度 4）降溫貼給予降溫。 O:病人生命體征平穩(wěn)，體溫降至36-37之間，主訴口干癥狀改善，舌質(zhì)明顯改善，尿量450mL護理措施 1) 將患者安置在安靜病房,臥床休息,吸氧5L/min。護 感染-泌尿系感染P4DKA護理診斷患者尿頻、體溫39尿常規(guī)異常 感染-泌尿系感染P4DKA護理診斷患者尿頻、體溫39護理措施 1）囑患者多飲水，注意觀察排尿的次數(shù)、量，顏色及性質(zhì)，根據(jù)醫(yī)囑必要時留取尿標(biāo)本。 2）遵醫(yī)囑按時給患者輸注抗生素NS2

26、50+頭孢唑肟2g （首末）輸注。 3）注意保持皮膚的干燥，清潔。 O：患者可以自主排尿，伴隨癥狀消失，排尿次數(shù)逐漸減少，體溫降至正常。護理措施 1）囑患者多飲水，注意觀察排尿的次數(shù)、量，顏色及 體溫過高P5DKA護理診斷及措施測體溫39主訴全身發(fā)熱血象異常 體溫過高P5DKA護理診斷及措施測體溫39主護理措施1）降溫 可采用物理降溫（降溫貼）和藥物降溫（賴氨匹林0.9g,im）的方法，行降溫措施30分鐘后應(yīng)復(fù)測體溫并記錄。 2）囑患者多飲水，監(jiān)測體溫 體溫正常后每4小時測量一次。 3）加強口腔護理 囑患者漱口，保持口腔清潔。 4）加強皮膚護理 保持皮膚的清潔干燥。 5)預(yù)防感冒 及時更換汗?jié)?/p>

27、衣物及被褥，更換衣物時注意保暖。O:患者體溫逐漸下降，維持在36-37之間，自感全身不適癥狀較前好轉(zhuǎn)。護理措施1）降溫 可采用物理降溫（降溫貼）和藥物降溫（賴氨匹 焦慮P6DKA護理診斷擔(dān)心疾病預(yù)后擔(dān)心藥物副作用擔(dān)心醫(yī)療費用太高 焦慮P6DKA護理診斷擔(dān)心疾病預(yù)后擔(dān)心藥護理措施1）向患者及家屬介紹同病種治療成功的病例。 2）告知患者及家屬醫(yī)療費用按標(biāo)準(zhǔn)收取，介紹費用明細(xì)，讓其放心，安心治療。 3）告知患者及家屬治療用藥的目的及作用，用藥方案權(quán)衡利弊，治療大于副作用。 O:患者焦慮癥狀減輕，積極配合治療。護理措施1）向患者及家屬介紹同病種治療成功的病例。 知識缺乏P7DKA護理診斷缺乏疾病知識多

28、次詢問醫(yī)護人員測血糖方法不正確 知識缺乏P7DKA護理診斷缺乏疾病知識多次詢問護理措施 1）向患者及家屬耐心講解疾病知識，消除思想顧慮，使之積極配合治療，做到有問必答，增加患者及家屬對疾病的認(rèn)識。 2）教會患者及家屬自測血糖的正確方法。在醫(yī)護人員指導(dǎo)下，患者家屬能為患者正確測血糖。 O:患者及家屬基本了解了疾病知識，能正確測血糖。護理措施 有窒息的危險P8DKA護理診斷患者惡心嘔吐為胃內(nèi)容物次數(shù)頻繁 有窒息的危險P8DKA護理診斷患者惡心嘔吐為胃內(nèi)容物護理措施 1）協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸。 2）及時清除嘔吐物，患者清醒時協(xié)助患者漱口。 3）床旁備吸痰器、開口器等急救設(shè)備。 4）遵醫(yī)囑給予

29、抑酸、保護胃粘膜、止吐藥物。 O:患者惡心嘔吐癥狀略好轉(zhuǎn)，未發(fā)生窒息。護理措施有低血糖的危險P9DKA護理診斷及措施患者應(yīng)用降糖藥物有低血糖的危險P9DKA護理診斷及措施患者應(yīng)用降糖藥物護理措施 1）密切觀察病情，注意血糖監(jiān)測，耐心聽取患者主訴，及時發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)。定時監(jiān)測血糖，每1-2小時監(jiān)測血糖1次， 根據(jù)血糖變化及時調(diào)整胰島素的用量，并加強巡視，注意詢問患者，有無心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。 2）控制胰島素泵入的速度，血糖下降的速度一般以每小時約降低3.9-6.1mmol/L為宜，注意血糖不要下降太快，謹(jǐn)防低血糖反應(yīng)。 3）為防止發(fā)生低血糖，當(dāng)血糖降至13.9m

30、mol/L時，改輸5葡萄糖并加入普通胰島素。O:患者未發(fā)生低血糖反應(yīng)。護理措施 1）密切觀察病情，注意血糖監(jiān)測，耐心聽取患者主訴，DKA護理診斷有皮膚完整性受損的危險P10急救床條件差患者出汗多床罩不透氣DKA護理診斷有皮膚完整性受損的危險P10急救床條件差患者出護理措施 1）Braden評分15分，建立翻身卡，協(xié)助患者2h翻身1次. 2）囑患者穿寬松、棉質(zhì)的衣服和襪子，衣服、被褥汗?jié)窈蠹皶r更換，注意保暖。 3）加鋪棉質(zhì)大單，保持床單元清潔、干燥、平整，維持皮膚的完整性，防止受損，能正確使用便器，協(xié)助翻身時防止拖拉。O:患者皮膚完整無破損，無壓瘡發(fā)生。護理措施 1）Braden評分15分，建立

31、翻身卡，協(xié)助患者2 健康教育健康教育急診健康宣教1.加強心理護理，安慰病人及家屬，讓其樹立信心，積極配合治療，病情在逐漸的好轉(zhuǎn)。2.掌握自我監(jiān)測血糖 指導(dǎo)病人及家屬學(xué)習(xí)和掌握監(jiān)測血糖的方法，能正確使用血糖儀，并自測血糖。急診健康宣教1.加強心理護理，安慰病人及家屬，讓其樹立信心，急診健康宣教3.提高自我護理能力，防止墜床。注意個人衛(wèi)生。發(fā)熱期間應(yīng)漱口，保持口腔清潔、舒適。 4.患者惡心、嘔吐，應(yīng)暫時禁食，完全清醒時多飲水，防止嗆咳、誤吸。5.保持輸液管道通暢，防止管路受壓打折。禁止自行調(diào)節(jié)滴速。6.告知患者低血糖反應(yīng)的癥狀，如有不適，及時告知醫(yī)護人員。 急診健康宣教糖尿病教育藥物治療血糖監(jiān)測運

32、動療法控制飲食糖尿病“五架馬車”治療糖尿病教育藥物治療血糖監(jiān)測運動療法控制飲食糖尿病“五架馬車”Thank You!Thank You!護理查房護理查房目 錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導(dǎo)思想2目 錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進(jìn)護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房 指導(dǎo)思想“以問題為

33、中心”的護理查房 “以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房 指導(dǎo)思想“以問護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護理實踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識的興 趣，提高運用多學(xué)科知識分析問題、解決問題 的能力及提高臨床護理質(zhì)量。采取多種護理查房形式，能促進(jìn)護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情

34、況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。 護理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料護理查房方法整體護理查房 主題性護理行政查房 案例啟發(fā)式護理教學(xué)查房 對比性護理查房 評價性護理查房 個案護理查房 以學(xué)生主體的護理教學(xué)查房 護理查房方法 案例啟發(fā)式護理教學(xué)查房 查房的分類組織形

35、式分類 性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類 查房的分類組織形按性質(zhì)和作用分類 護理教學(xué)查房 護理業(yè)務(wù)查房 護理行政查房 按性質(zhì)和 護理教學(xué)查房 護理業(yè)務(wù) 護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責(zé)任制落實情況，加強質(zhì)量控制。護理行政查房 護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房 護士長每天評價性查房護理行政

36、查房 護理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎(chǔ)護理、?？谱o理落實情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護理業(yè)務(wù)查房制定查房計劃 查房前資料的收集 查房人員組成查房時限 物品準(zhǔn)備 查房人員站位 查房前準(zhǔn)備護理業(yè)務(wù)查房制定查房計劃 查房前資料的收集 查房人員組成查房時限 物品準(zhǔn)查房前資料的收集 病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責(zé)任護士共同商討，確定查房病

37、種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集 病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護制定查房計劃制定出詳細(xì)的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品?zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌查房人員組成 有護士長、護士組長、責(zé)任護士及相關(guān)護士、進(jìn)修生、實習(xí)

38、護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關(guān)科室護士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護理查房考核，要有考核小組成員參加。 查房人員組成 有護士長、護士組長、責(zé)任護士及相關(guān)護士、進(jìn)修生查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；左側(cè)：責(zé)任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進(jìn)修護士、實習(xí)護士；床尾：配合護士。 查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長。 查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間

39、一般在2查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進(jìn)行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護士基礎(chǔ)護理是否到位（包括 病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責(zé)任護士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容 病人的病情、精

40、神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容 評價和指導(dǎo) 主查人依據(jù)責(zé)任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護士所提出的護理問題，有導(dǎo)向的組織護士或護生進(jìn)行討論，同時進(jìn)行講解和提問。根據(jù)護理程序進(jìn)行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當(dāng)，護理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時評價責(zé)任護士的工作情況。評價和指導(dǎo) 主查人依據(jù)責(zé)任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任評價和指導(dǎo) 指導(dǎo)補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護理新進(jìn)展及動態(tài)。評價和指導(dǎo) 指導(dǎo)補

41、充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護理重點等。查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段英語護理教學(xué)查房 護理教學(xué)查房 中文護理教學(xué)查房 護理教學(xué)查房 英語護理教學(xué)查房 護理教學(xué)查房 中文護理教學(xué)查房 護理教學(xué)查中文護理教學(xué)查房是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（case based study，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problem based learning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結(jié)合的護理

42、查房，旨在培養(yǎng)實習(xí)護士理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。 中文護理教學(xué)查房是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas中文護理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。 中文護理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為中文護理教學(xué)查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習(xí)小組中抽一名護生主持，責(zé)任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補充。主持護生將準(zhǔn)備好的問題進(jìn)行提問，使其掌握

43、相關(guān)理論知識。 帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導(dǎo)，對討論的問題進(jìn)行點評發(fā)言。 中文護理教學(xué)查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房 目的；2、責(zé)任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進(jìn)行簡要評估后與其它護生共 同討論與病人有關(guān)的護理問題及護理要點，同 時提問有關(guān)問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導(dǎo)；5、主查護生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列按護理查房的內(nèi)容分類 個案查房 重危急救查房 整體護理查房 護理管理查房 護理科研查房 健康教育查房 護理技術(shù)

44、查房 典型病例查房 按護理查房的個案查房 重危急救查房 整體護理查房 護理管理查健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責(zé)任組長主持，責(zé)任護士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責(zé)任組長講評，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。 健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要

45、內(nèi)容。時間一般安排在護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房 由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護士、實習(xí)護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房 查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。 護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房 由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理

46、方法。查房過程中要進(jìn)行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習(xí)慣。 護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法 和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱 沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增科內(nèi)查房 全院查房 全市查房 醫(yī)護聯(lián)合查房 按組織形式分類 科內(nèi)查房 全院查房 按組織形式分類 科內(nèi)查房 目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房

47、制度。一級查房 指責(zé)任護士查房，對所負(fù)責(zé)病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房 專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護士對病人查房1次.三級查房 護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標(biāo)的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度?？苾?nèi)查房 目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。查房注意事項 重視人的特性即整體性 自身理論知識的儲備 科學(xué)創(chuàng)新思維 語言交流能力 了解各層次人員的需求程度 查房注意事項 重視人的特性即整體性 自身理論知識的儲備 科學(xué) 護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵

48、也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學(xué)會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！ 護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不Thank You !謝謝！Thank You !www.themegallery.co三級護理查房及內(nèi)科護理 查房示例三級護理查房及內(nèi)科護理 查房示例 三級護理查房 護理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評價性查房 三級護理查房 護理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房三級護理查房-臨床 業(yè)務(wù) 查房. 是以臨床罕見病例、 特殊危重

49、病例、 復(fù)雜大手術(shù)、 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、 特殊檢查、護理工作中 經(jīng)常遇到的問題及 工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)等 為主要內(nèi)容進(jìn)行的護理查房 三級護理查房.三級護理查房-教學(xué) 查房. 是由帶教老師按教學(xué)大綱 要求,組織護生選擇一種 典型病例或問題為重點而 進(jìn)行的護理查房 三級護理查房.三級護理查房-常規(guī) 評價性 查房. 是通過檢查護理程序的 實施情況,如護理措施的 落實、護理效果等, 從而改進(jìn)護理方法, 提高護理質(zhì)量為主要 內(nèi)容的護理查房三級護理查房. 三級護理查房 護理查房類型按護理能級分類 三級查房責(zé)任護士護理組長/高年資護士護士長 三級護理查房 護理查房按護理能級分類 三級查房責(zé)任護士 三級護理查房目的

50、幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質(zhì)護理服務(wù) 三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題， 查房 對象. 1、新收危重患者 2、住院期間發(fā)生病情變化或 口頭書面通知病重 病危的患者 3、高危壓瘡患者 院外帶入期以上壓瘡或 院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者 4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者 查房. 1、新收危重患者 查房 對象. 5、疑難或護理效果不佳的患者 6、潛在安全意外事件（如跌倒、 墜床、走失、自殺等）高危 患者 7、治療效果不理想，存在糾紛 隱患的患者 8、特殊患者 查房. 5、疑難或護理效果不佳的患者 三級查房的組織頻次地點一般選擇在患者床旁進(jìn)行涉

51、及患者隱私及保護性醫(yī)療 問題時不在患者床邊討論， 可以選在示教室進(jìn)行討論。分管責(zé)任護士:查房至少2次/班護理組長/高級責(zé)任護士:2次/周護士長:至少1次/周 三級查房的組織頻次地點一般選擇在患者床旁進(jìn)行分管責(zé)任護三級查房的組織 查房前 準(zhǔn)備. 物品準(zhǔn)備： 病歷、血壓計、體溫計、 聽診器及專科特殊檢查用品 電筒、皮尺、文書等 病人準(zhǔn)備： 參照“查房對象” 護士準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 三級查房的組織 查房前. 物品準(zhǔn)備： 查房 程序.聽：初級責(zé)任護士向護士長、 高級責(zé)任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決 的護理問題時間為約5min三級查房的組織 查房.聽：

52、初級責(zé)任護士向護士長、時間為約5min三級查房的 查房 程序. 查：*高級責(zé)任護士對初級責(zé)任護士 匯報的病情進(jìn)行補充*對患者進(jìn)行?？谱o理查體*詢問、核實初級責(zé)任護士的 護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實 情況*點評護理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織 查房. 查：三級查房的組織 查房 程序. 講：*高級責(zé)任護士/護士長分析病情*就病例護理的關(guān)鍵問題向初級 責(zé)任護士提問*對護理問題、措施的準(zhǔn)確性、 及時性、有效性進(jìn)行評價*對病情觀察、護理措施、 疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級查房的組織 查房. 講：三級查房的組織 查房 程序. 總結(jié)：*護士長（或?qū)？谱o士）歸納、總結(jié)病例的護理特點*結(jié)合病例評價初級責(zé)任護

53、士高級責(zé)任護士的臨床護理思路 *糾正不適當(dāng)?shù)淖o理措施 *結(jié)合病例講解國內(nèi)外護理進(jìn)展 與前沿信息，重點提示病例的 護理風(fēng)險與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織 查房. 總結(jié)：三級查房的組織 查房 程序. 記錄：*記錄人：查房者護士長（或?qū)？谱o士）/高級責(zé)任護士 *內(nèi)容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責(zé)任 護士查房”，并簽名三級查房的組織 查房. 記錄：三級查房的組織糖尿病酮癥酸中毒護理查房課件 腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中

54、風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。糖尿病酮癥酸中毒護理查房課件腦梗塞（內(nèi)科護理查房）腦梗塞（內(nèi)科護理查房）基本資料患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力級。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：3

55、7.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予級護理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護級。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍?，F(xiàn)病史既往史患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史功能性健康型態(tài)健康感知健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)活動運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認(rèn)知感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)角色關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力不