法醫(yī)學(xué)06猝死課件

1、猝 死Sudden death上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死1猝 死Sudden death上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死1實(shí) 例孕婦，陳某，G3P2，39周+2/7，河南人；現(xiàn)病史：在衛(wèi)生院產(chǎn)前檢查，胎膜未破，胎心145次/分，孕婦下床時，突然抽搐，滑倒在地，神志不清，血壓，心率為0，搶救無效死亡。臨床診斷：猝死。上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死2實(shí) 例孕婦，陳某，G3P2，39周+2/7，河南人；上海交通大體口唇、指甲青紫；腹腔內(nèi)少量血性積液；子宮及雙側(cè)附件完好，宮內(nèi)胎膜未破；心包腔內(nèi)血性積液（200ml）及凝血塊（218g，14*13*2cm3）主動脈瘤（距主動脈瓣上0.5cm，直徑6.5cm，瘤壁極

2、薄，有破口）肺動脈瓣6.5cm（正常8.5cm），距肺動脈瓣口4cm處，肺動脈直徑1.5cm，僅容納一小指通過。左側(cè)甲狀腺腺瘤伴囊性變。上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死3大體口唇、指甲青紫；上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死3上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死4上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死4上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死5上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死5 概 述一、猝死的概念 猝死(sudden death)是指一個貌似健康的人，由于患有潛在的疾病或功能障礙，發(fā)生突然的出人意外的非暴力死亡。上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死6 概 述上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)0二、猝死的特點(diǎn)意外性 猝死的主要特點(diǎn)是其意外性，貌似健康的人突然死亡。猝死的意外

3、性比突然性更具有法醫(yī)學(xué)意義。突然性 從發(fā)病開始到死亡的時間，WHO規(guī)定以24小時為限。有的在幾十秒鐘內(nèi)死亡，稱為即時死(instantaneous death)。自然性與非暴力性 猝死的基本屬性就是自然死亡或病死。判定猝死，必須首先排除暴力死因，并查明致命性疾病和機(jī)能障礙。 上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死7二、猝死的特點(diǎn)意外性 猝死的主要特點(diǎn)是其意外性常見的猝死誘因：1.精神、心理因素:“喜、怒、哀、樂、悲、思、恐”等，是引起猝死的常見誘因。2.過冷過熱：氣溫驟冷、冷水浴、熱水浴可致肺部感染、虛脫。3.體力活動：劇烈的體力活動或過度疲勞。如疾跑、登高、斗毆、搬抬重物等。 4.其它；暴飲暴食、吸煙、

4、輕微外傷、感染、性交甚至睡眠中。上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死8常見的猝死誘因：1.精神、心理因素:“喜、怒、哀、樂、 三、猝死的一般統(tǒng)計資料 性別：男性顯著多于女性（約2倍）。 原因可能是： 1.與體內(nèi)性激素有關(guān)； 2.男性嗜煙酒、暴飲暴食以及性情急燥者多； 3.男性體力勞動重、戶外活動多、社會交往廣等。 年齡：兩個高峰：初生后6個月；3050歲之間。 職業(yè)：猝死可見于各種不同的職業(yè)，尤以工人和 農(nóng)民為多，其次是干部和知識分子，軍人 和學(xué)生較少。上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死9 三、猝死的一般統(tǒng)計資料 性別：男性顯著多于女性（約2季節(jié)：猝死可發(fā)生在任何季節(jié)。在北方以寒冷 的冬季、在南方以炎熱的夏季猝

5、死者為多。 說明防暑降溫與保暖防寒在預(yù)防猝死發(fā)生 上均有重要意義。場所：猝死可發(fā)生任何場所。少數(shù)死于醫(yī)院的 急診室或病房；大多數(shù)為醫(yī)院外死亡包括 在工作中猝死、出差或旅游住在旅館中猝 死、路上行走中猝死以及家中猝死等。 由此涉及醫(yī)療糾紛、生產(chǎn)事故、交通事 故、甚至懷疑到自殺、他殺。上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死10季節(jié)：猝死可發(fā)生在任何季節(jié)。在北方以寒冷 的冬 表1 1017例猝死發(fā)病情況 情 況 例 數(shù) ( %) 睡眠中 203 (20.0) 醫(yī)院內(nèi) 138 (13.6) 走路、騎車 53 ( 5.2) 疾跑 38 ( 3.7) 運(yùn)動、比賽 43 ( 4.2) 口角、激動 93 ( 9.1) 飲

6、酒、吸煙、飽食 177 (17.4) 便秘、腹壓、增加 54 ( 5.3) 游泳、過冷、過熱 23 ( 2.3) 休息、安靜 55 ( 5.5) 其他或不明 140 (13.8) 共計 1017 ( 100)上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死11 表1 1017例猝死發(fā)病情況四、猝死的原因 幾乎所有系統(tǒng)的疾病均有引起猝死的可能性，但其發(fā)生率不同。* 成人猝死中，心血管系統(tǒng)疾病占首位，呼吸系 統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病疾病居次，消化、泌尿生殖 系統(tǒng)和內(nèi)分泌器官疾病較少。* 嬰幼兒（05歲）猝死中，呼吸系統(tǒng)疾病占2/3，其次為消化系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。 猝死的死亡原因，絕大多數(shù)通過尸體剖驗(yàn)和組織學(xué)檢查等可查明，但仍

7、有少數(shù)做了全面系統(tǒng)解剖，仍未發(fā)現(xiàn)足以說明死因的器質(zhì)性病變。上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死12四、猝死的原因 幾乎所有系統(tǒng)的疾病均有引起猝死的可表2 1017例法醫(yī)猝死案件的死亡原因分布引起猝死的疾病計數(shù)%心血管系統(tǒng)疾病42141.4 呼吸系統(tǒng)疾病21521.1 中神經(jīng)系統(tǒng)疾病14113.9 消化系統(tǒng)疾病767.5 泌尿生殖系統(tǒng)疾病898.8 其它757.4 合計1017100.0 上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死13表2 1017例法醫(yī)猝死案件的死亡原因分布計數(shù)%心血管系五、猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定 猝死為自然病死。但有些被懷疑為暴力死（包括中毒）；也有他殺后偽報猝死；還有些發(fā)生在與人爭吵、毆斗以及不明情況下（

8、有無傳染病、流行病、工傷、職業(yè)病或醫(yī)療糾紛等），為查明死因、澄清死亡性質(zhì)均應(yīng)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。（一）步驟認(rèn)真仔細(xì)的案情調(diào)查；全面重點(diǎn)的現(xiàn)場勘查；完整系統(tǒng)的尸體解剖；必要可靠的輔助檢查；綜合分析，作出科學(xué)客觀的鑒定結(jié)論。上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死14五、猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定 猝死為自然病死。但有些被懷疑（二）死因分析及鑒定結(jié)論 1.死因明確：器官的器質(zhì)性病變顯著足以說明死因，并排除致命性的外傷、機(jī)械性窒息、中毒等。 2.自然性疾病同時體內(nèi)有藥(毒)物：如檢出致死量的毒物或藥物，判定為中毒死。如藥物量少，應(yīng)注意是否與治療、嗜好或職業(yè)接觸有關(guān)；注意疾病是否嚴(yán)重并足以致死。 3. 器質(zhì)性病變較輕或不明顯：

9、*器質(zhì)性病變較輕，結(jié)合癥狀確定死因：冠狀動脈粥樣化呈23級狹窄，生前無明顯癥狀，只能推斷死因；生前如有心絞痛發(fā)作史，可判定冠心病死； *病變輕微不足以確定死因：采取排除法。必須排除暴力性死亡；慎重診斷青壯年猝死綜合征(SMDS)、嬰幼兒猝死綜合征(SIDS)。上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死15（二）死因分析及鑒定結(jié)論 1.死因明確：器官的器質(zhì)性病 4.自然性疾病與損傷并存：死因分析鑒定比較困難，常常引起爭議。 單純因損傷致死：尸檢發(fā)現(xiàn)致命傷。 單純因疾病致死：損傷輕微，尸檢發(fā)現(xiàn)致死性 病變。 損傷是主要死因，疾病是輔助因素：損傷屬于 條件致命傷，疾病不會迅速致死，受傷后發(fā)生 死亡。如脾腫大，腹部受

10、打擊后破裂致死。 疾病是主要死因，損傷是輔助因素： 疾病較重，可潛在致死，損傷較輕微。如腦血管畸形，頭部擊。上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死16 4.自然性疾病與損傷并存：死因分析鑒定比較困難，常 六、猝死尸體的一般病理所見 除特異的病理改變外，?？梢娨恍┓翘禺惖募毙运劳龅母淖?nèi)缡唢@著，呈暗紫紅色；心臟及大血管內(nèi)血液不凝，呈暗紅色，無雞脂樣凝血塊形成；左心及腔靜脈擴(kuò)張、充血；肺、肝、腎、脾等各器官顯著淤血；心和肺的漿膜及其它器官表面可有小出血點(diǎn)。上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死17 六、猝死尸體的一般病理所見 除特異的病一、心血管系統(tǒng)疾病冠動脈粥樣硬化性心臟?。?0%）猝死機(jī)理：心肌梗死廣泛或梗死區(qū)破裂

11、以及室壁瘤破裂引起急性心包填塞、致死性心律失常尤其心室纖顫或心臟停搏（心臟驟停）鑒定要點(diǎn)：有明顯的冠狀動脈硬化（III-IV級以上），但心肌改變未必明顯，鑒定心肌病變部明顯的冠心病猝死，必須首先排除暴力性損傷致死的死因，也必須排除其他自然性疾病致死的死因。上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死18一、心血管系統(tǒng)疾病冠動脈粥樣硬化性心臟病（50%）上海交通左冠狀動脈前降支粥樣硬化管腔IV級狹窄，內(nèi)膜見黃色硬化斑塊。 上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死19左冠狀動脈前降支粥樣硬化上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死19上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死20上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死20上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死21上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)0

12、6猝死21高血壓性心臟病病變：左室向心性肥大，心室乳頭肌和肉柱也較粗大，心肌質(zhì)地堅實(shí)，剖面上可見纖細(xì)白色條紋，有的病例心室腔擴(kuò)張。猝死機(jī)理：肥大的心肌相對缺血、退變、纖維組織增生，最終可因心力衰竭而猝死，或腦血管意外死亡。鑒定要點(diǎn)：高血壓性心臟病致死，檢見代償、失代償及左心衰的改變，腦血管意外（出血等）。上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死22高血壓性心臟病病變：左室向心性肥大，心室乳頭肌和肉柱也較粗大上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死23上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死23粥樣硬化性主動脈瘤 多見于腹主動脈，尤其是腎動脈以下的腹主動脈。猝死機(jī)理：主動脈中層平滑肌萎縮，內(nèi)彈力板破裂，局部管壁變薄弱，在血壓的沖擊下逐漸

13、擴(kuò)張形成梭形或囊狀動脈瘤，動脈瘤一旦破裂便可發(fā)致命性大出血而猝死。上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死24粥樣硬化性主動脈瘤 多見于腹主動脈，尤其是腎動脈以下的腹主主動脈夾層動脈瘤主要發(fā)生在升主動脈和主動脈弓，少發(fā)生在腹主動脈病變上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死25主動脈夾層動脈瘤主要發(fā)生在升主動上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死2主動脈夾層動脈瘤猝死機(jī)理：多因夾層動脈瘤向外膜破裂，引起急性大出血而致猝死：破裂口在主動脈瓣上方，死于急性心包填塞；破裂口如在動脈導(dǎo)管的瘢痕處，則血液涌入胸腔，尤其是左胸腔形成血胸、縱隔血腫或出血性休克。上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死26主動脈夾層動脈瘤猝死機(jī)理：上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死26

14、上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死27上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死27Marfan綜合癥猝死機(jī)理：兒童多死于感染；成人多死于心血管病，如心力衰竭、主動脈瘤或夾層動脈瘤破裂等。鑒定要點(diǎn)：典型的Marfan綜合征有上述眼部、骨骼、心血管病變和家族史等四項中任何兩項，即可診斷。但，大多數(shù)屬完全型，內(nèi)臟除心血管病變處無其他病變。如出現(xiàn)特發(fā)性主動脈擴(kuò)張、主動脈竇動脈瘤或主動脈瓣病等也可診斷為Marfan綜合征。上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死28Marfan綜合癥猝死機(jī)理：兒童多死于感染；成人多死于心血管心肌炎病毒性心肌炎白喉性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎孤立性心肌炎上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死29心肌炎上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死

15、29彌漫性心肌細(xì)胞變性、溶解、壞死，間質(zhì)內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤，以淋巴細(xì)胞為主。 上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死30彌漫性心肌細(xì)胞變性、溶解、壞死，間質(zhì)內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤，以淋巴細(xì)肺動脈栓塞血栓栓塞脂肪栓塞空氣栓塞羊水栓塞上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死31肺動脈栓塞血栓栓塞上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死31上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死32上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死32心傳導(dǎo)系統(tǒng)異常所致猝死心傳導(dǎo)系統(tǒng)出血心傳導(dǎo)系統(tǒng)炎癥脂肪浸潤纖維化心臟神經(jīng)病心傳導(dǎo)系統(tǒng)腫瘤心傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育異常其他上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死33心傳導(dǎo)系統(tǒng)異常所致猝死心傳導(dǎo)系統(tǒng)出血上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死34上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死

16、34基底動脈環(huán)畸形右后交通支畸形 上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死35基底動脈環(huán)畸形右后交通支畸形 上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死3二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病蛛網(wǎng)膜下腔出血（17%）腦出血（29%）腦梗死（18%）流行性脊髓膜炎流行性乙型腦炎腦膿腫癲癇顱內(nèi)腫瘤上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死36二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病蛛網(wǎng)膜下腔出血（17%）上海交通大學(xué)法醫(yī)蛛網(wǎng)膜下腔出血猝死機(jī)理：顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而影響呼吸循環(huán)中樞；大量血液流入腦脊液，抵達(dá)蛛網(wǎng)膜粒，使腦脊液回流受阻、顱內(nèi)壓增高，乃至腦壓迫、腦疝。鑒定要點(diǎn)：首先要排除外傷及其他死因。必須查出引起原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血點(diǎn)和病變。上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死37蛛網(wǎng)膜下腔出血猝死

17、機(jī)理：上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死37上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死38上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死38上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死39上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死39腦出血原因：高血壓病;動脈粥樣硬化;腦血管畸形;動脈瘤大腦出血：中風(fēng),血管瘤破裂發(fā)病突然，短時間內(nèi)陷入昏迷狀態(tài)。橋腦出血：病人突然深度昏迷、高熱、瞳孔極縮小。小腦出血上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死40腦出血原因：高血壓病;動脈粥樣硬化;腦血管畸形;動脈瘤上海交上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死41上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死41上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死42上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死42上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死43上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死43三、呼吸

18、系統(tǒng)疾病猝死急性喉頭水腫支氣管哮喘肺出血 肺炎肺氣腫和氣胸上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死44三、呼吸系統(tǒng)疾病猝死急性喉頭水腫上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死4上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死45上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死45上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死46上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死46上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死47上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死47上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死48上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死48上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死49上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死49上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死50上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死50四、消化系統(tǒng)疾病猝死急性消化道出血 食管靜脈曲張破裂急性彌漫性腹膜炎急性擴(kuò)張及胃破裂急性出血

19、壞死性胰腺炎上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死51四、消化系統(tǒng)疾病猝死急性消化道出血 食管靜脈曲張破裂上海交上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死52上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死52五、生殖系統(tǒng)疾病猝死異位妊娠羊水栓塞上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死53五、生殖系統(tǒng)疾病猝死異位妊娠上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死53特殊類型的猝死 一、青壯年猝死綜合征(sudden manhood death syndrome，SMDS)（一）概念：是指發(fā)生在青壯年男性的找不到病變可解釋死因的猝死。1974年，日本渡邊富雄命名之。其特點(diǎn)：發(fā)育營養(yǎng)良好，外貌健康，男女比例13：1，2049歲多見；多在睡眠中死亡，又稱睡眠中猝死，尤以凌晨24時多

20、見；多為即時死；睡眠中突然驚叫、呻吟、打鼾、呼吸困難、口 吐白沫、四肢抽搐等，呼之不應(yīng)而死亡；也有死得很平靜；完整的尸體剖驗(yàn)和輔助檢查，查不出足以說明死因的器質(zhì)性 病變，也無中毒和外傷等暴力致死證據(jù)。上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死54特殊類型的猝死 一、青壯年猝死綜合征(sudden m（二）病變： 查不出特異性器質(zhì)性病變。 值得注意： 尸斑青紫，出現(xiàn)早而顯著；尸血不凝，心腔內(nèi)無 雞脂樣凝血；但也有膚色如常，狀似睡眠者； 口、鼻或氣道內(nèi)有泡沫狀物或血沫樣物；兩肺急 性充血水腫或伴有出血點(diǎn)； 心臟質(zhì)軟、兩側(cè)心腔擴(kuò)張，心肌間質(zhì)水腫，心肌 萎縮或變性、纖維化等； 肝、脾、腎、胃腸等器官充血； 胸腺淋巴組

21、織增生，腎上腺皮質(zhì)變??； 腦充血、水腫或伴有微血栓形成，神經(jīng)細(xì)胞缺血 性變； 胰可有出血。上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死55（二）病變： 查不出特異性器質(zhì)性病變。 值得注意：（三）猝死機(jī)理：急性心臟性死亡：睡眠，迷走神經(jīng)興奮性相對增高，抑制心肌的節(jié)律性、傳導(dǎo)性、收縮性，反射性地心跳停止。急性原發(fā)性腦死亡：睡眠中做惡夢。大腦皮質(zhì)活動通過皮質(zhì)下部和植物神經(jīng)，影響心臟及呼吸功能，腦供血不足、腦抑制加深，由昏睡、昏迷直至死亡。睡眠時無呼吸綜合征（sleep apnea syndrome SAS）：指睡眠時自動呼吸停止在10秒鐘以上，每晚超過30次而言。因呼吸中樞抑制，呼吸停止時間延長，導(dǎo)致腦、心缺氧，由睡

22、眠發(fā)展為不可逆昏迷或心跳停止而猝死。中毒說、性激素說、腎上腺皮質(zhì)萎縮或發(fā)育不全等上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死56（三）猝死機(jī)理：急性心臟性死亡：睡眠，迷走神經(jīng)興奮性相對（四）鑒定要點(diǎn)： 結(jié)合案情調(diào)查和現(xiàn)場勘驗(yàn)，全面尸檢及有關(guān)檢查，在完全排除暴力死及其他死因的前提下，符合本綜合征的特點(diǎn)，才可慎重做出鑒定。上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)06猝死57（四）鑒定要點(diǎn)： 結(jié)合案情調(diào)查和現(xiàn)場勘驗(yàn)，全面尸檢二、嬰幼兒猝死綜合征(sudden infant death syndrome，SIDS)（一）概念：在美國西雅圖1969年舉行的國際會議上被定義為“嬰幼兒意外急死經(jīng)詳細(xì)尸檢未能找到適當(dāng)?shù)乃劳鲈颉薄?歐美曾有“搖籃死”(crib death）