系統(tǒng)性硬化的診治課件

1、系統(tǒng)性硬化的診治系統(tǒng)性硬化的診治系統(tǒng)性硬化的診治系統(tǒng)性硬化的診治系統(tǒng)性硬化的診治系統(tǒng)性硬化的診治系統(tǒng)性硬化（Systemic Sclerosis，SSc）是一種以皮膚和內(nèi)臟器官廣泛纖維化為特征的自身免疫性疾病定 義系統(tǒng)性硬化（Systemic Sclerosis，SSc）分類和命名硬皮病是否存在內(nèi)臟受累是區(qū)分LS、SSc的關(guān)鍵分類和命名硬皮病是否存在內(nèi)臟受累是區(qū)分LS、SSc的關(guān)鍵分類和命名局灶性硬皮病分類和命名局灶性硬皮病LS的臨床特點(diǎn)LS的臨床特點(diǎn)病變僅限于皮膚，或皮下組織、關(guān)節(jié)及周圍神經(jīng)受累皮膚損害往往有比較明顯的界限并不是所有患者皮膚均硬化LS的臨床特點(diǎn)病變僅限于皮膚，或皮下組織、關(guān)節(jié)

2、及周圍神經(jīng)受累LS的臨床特點(diǎn)分類和命名系統(tǒng)性硬化分類和命名系統(tǒng)性硬化分類和命名教科書的分類分類和命名教科書的分類CREST綜合征CREST綜合征CREST綜合征CRESTCREST綜合征CRESTCREST的鈣鹽沉著CREST的鈣鹽沉著及抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）密切相關(guān)發(fā)展緩慢，病史長(zhǎng)，預(yù)后較好但應(yīng)注意合并膽汁淤積性肝硬化（PBC）臨床存在5個(gè)癥狀的3個(gè)以上加上ACA陽性即可確診該亞型往往由LSSc轉(zhuǎn)化而來CREST的臨床特征和診斷及抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）密切相關(guān)CREST的臨床特征和診斷自身免疫反應(yīng) 免疫球蛋白,自身抗體血管病變雷諾癥，小血管內(nèi)膜增生高凝狀態(tài)膠原纖維增生SSc發(fā)病機(jī)制自身免疫反

3、應(yīng) 免疫球蛋白,自身抗體SSc發(fā)病機(jī)制特征癥狀：雷諾現(xiàn)象、指腫脹硬化、指腹變薄、指端凹陷性疤痕、指端壞疽、表情局限、耳廓變薄、鼻翼變尖、毛細(xì)血管擴(kuò)張、口周放射狀萎縮性皺紋系統(tǒng)累及：消化道（食管）、肺、心臟、腎臟甲皺微循環(huán)：視野模糊，毛細(xì)血管顯著減少，異常管袢數(shù)增多，血管支擴(kuò)張、彎曲和袢頂增厚，血流緩慢、淤滯及血細(xì)胞聚集自身抗體：抗Scl-70抗體、ACASSc的臨床特點(diǎn)特征癥狀：雷諾現(xiàn)象、指腫脹硬化、指腹變薄、指端凹陷性疤痕、指LSSc及DSSc鑒別 LSSc DSSc雷諾現(xiàn)象常為首發(fā)癥狀，幾乎均有可發(fā)生在其他癥狀之前、同時(shí)或之后，不一定都有皮膚累及局限，肢端，不累及軀干彌漫廣泛，均累及軀干系

4、統(tǒng)受累晚、少、輕早、多、重抗Scl-70抗體陽性率低陽性率高預(yù)后相對(duì)較好相對(duì)差軀干皮膚是否受累是鑒別根本點(diǎn)LSSc及DSSc鑒別 LSSc DSSc雷諾現(xiàn)象常為首LSSc及DSScLSSc及DSSc有助于SSc的診斷有助于LSSc及DSSc的鑒別有助于內(nèi)臟累及的預(yù)測(cè)和評(píng)估有助于疾病活動(dòng)度的判斷有助于疾病發(fā)生機(jī)制的探討自身抗體檢測(cè)的意義有助于SSc的診斷自身抗體檢測(cè)的意義抗核抗體(ANA）抗著絲點(diǎn)型IIF（ACA）抗拓?fù)洚悩?gòu)酶（Scl-70）抗體抗RNP I/III抗DNA抗體抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體(AECA)抗、型膠原抗體等SSc及自身抗體抗核抗體(ANA）SSc及自身抗體歐蒙SSc自身抗體檢測(cè)歐蒙S

5、Sc自身抗體檢測(cè)Scl-70Function: uncoils DNA during replicationand transcription (DNA topoisomerase I)prevalence anti-Scl-70: 50-75% in SScScl-70Function: uncoils DNA duANA陽性率40%-90%不等核型為斑點(diǎn)型、核仁型和抗著絲點(diǎn)型抗核仁型抗體對(duì)SSc的診斷相對(duì)特異抗著絲點(diǎn)型對(duì)CREST診斷有特異性少數(shù)LS（局灶性硬皮?。┛申栃許Sc及自身抗體ANASSc及自身抗體Speckled30% DSSc 患者 陽性對(duì)應(yīng) Anti-Topo IIIF A

6、NASpeckledIIF ANAHomogeneous nucleolar staining pattern25%-50% 多肌炎-硬皮病重疊患者IIF ANAHomogeneous nucleolar stainingAnticentromere在SSc中15%-20%陽性70%-80% LSSc (CREST) 預(yù)示肺動(dòng)脈高壓PAHIIF ANAAnticentromereIIF ANA抗拓?fù)洚悩?gòu)酶（Scl-70）抗體SSc的特異性抗體該抗體及彌漫性皮膚硬化，肺纖維化，指（趾）關(guān)節(jié)畸形，遠(yuǎn)端骨質(zhì)溶解相關(guān)有助于鑒別LSSc及DSSc局灶性硬皮?。↙S）陰性抗拓?fù)洚悩?gòu)酶（Scl-70）抗體其

7、他自身抗體部分患者血清中抗單鏈DNA抗體（ss-DNA）類風(fēng)濕因子(RF)抗U1-nRNP抗體少部分患者有抗PMScl抗體其他自身抗體混合性結(jié)締組織?。∕CTD）幾乎所有患者均有雷諾現(xiàn)象和指腫脹硬化系統(tǒng)受累：肺纖維化、食道蠕動(dòng)功能減低、肌炎和滑膜炎，臨床有SSC、PM、SLE和RA四種彌漫性結(jié)締組織病的癥狀高滴度的抗U1-nRNP抗體和斑點(diǎn)型的ANA同時(shí)抗Sm抗體陰性，抗Scl-70抗體陰性自身抗體對(duì)鑒別診斷的作用混合性結(jié)締組織?。∕CTD）自身抗體對(duì)鑒別診斷的作用重疊綜合征除具備SSc相應(yīng)的臨床特征之外，還具有其他結(jié)締組織病的特點(diǎn)分別滿足不同結(jié)締組織病的診斷（分類）標(biāo)準(zhǔn)Scl-70抗體陽性（

8、ACA陽性）具備其他疾病特異性高的自身抗體，如Sm抗體自身抗體對(duì)鑒別診斷的作用重疊綜合征自身抗體對(duì)鑒別診斷的作用抗DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶I（Scl-70）抗體：皮膚累及的程度及肺纖維化強(qiáng)相關(guān)抗著絲粒抗體（anti-centromere autoantibodies，ACA)： 肢端型硬皮病相關(guān)且較少累及內(nèi)臟器官，但少數(shù)會(huì)有肺動(dòng)脈高壓和原發(fā)性膽汁性肝硬化抗RNA多聚酶I和III：肺纖維化和腎臟纖維化內(nèi)臟累及的預(yù)測(cè)抗DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶I（Scl-70）抗體：皮膚累及的程度及肺Khanh T Ho and John D Reveille. Arthritis Res Ther, 2003,5:80-93對(duì)預(yù)

9、后的判斷Khanh T Ho and John D ReveilleSSc診斷標(biāo)準(zhǔn) 1980年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的系統(tǒng)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）主要指標(biāo) 近端硬皮：對(duì)稱性手指及掌指或跖趾近端皮膚增厚、緊硬，不易提起。（二）次要指標(biāo) （1）硬皮指：上述皮膚改變僅限于手指； （2）指端下凹性結(jié)疤或指墊變?。河捎谌毖付擞邢孪輩^(qū)，指墊組織喪失； （3）下肺纖維化：無原發(fā)性肺疾病而雙下肺出現(xiàn)網(wǎng)狀條索、結(jié)節(jié)、密度增加，亦可呈彌漫斑點(diǎn)狀或蜂窩狀。 具備上述標(biāo)準(zhǔn)之中的一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或 二個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)者，即可診斷為系統(tǒng)性硬化SSc診斷標(biāo)準(zhǔn) 1980年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SSc診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1988年修訂的系統(tǒng)性硬化分

10、類標(biāo)準(zhǔn)1彌漫性皮膚系統(tǒng)硬化癥（diffuse cutaneous systemic sclerosis, DSSc）（1）雷諾現(xiàn)象發(fā)生12年內(nèi)出現(xiàn)皮膚改變。（2）除肢體遠(yuǎn)端及近端、面部皮膚受累外，軀干皮膚亦受 累。（3）早期即出現(xiàn)明顯的肺間質(zhì)病變、腎功能衰竭、彌漫性 胃腸病變和心肌受累、腱鞘摩擦音。（4）抗Scl-70抗體陽性。（5）甲皺毛細(xì)血管環(huán)擴(kuò)張和缺失。SSc診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1988年修訂的系統(tǒng)性硬化分類標(biāo)SSc診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1988年修訂的系統(tǒng)性硬化分類標(biāo)準(zhǔn)2局限性皮膚系統(tǒng)硬化癥（limited cutaneous systemic sclerosis, LSSc），包括

11、CREST綜合征（1）雷諾現(xiàn)象發(fā)生數(shù)年（偶有數(shù)十年）后出現(xiàn)皮膚改變。（2）皮膚病變局限于雙手、雙足、肘、膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端肢體、 面頸部。（3）后期發(fā)生PAH、伴或不伴肺間質(zhì)纖維化、皮膚鈣化、 毛細(xì)血管擴(kuò)張、三叉神經(jīng)痛。（4）ACA陽性。（5）甲皺毛細(xì)血管環(huán)擴(kuò)張，常無毛細(xì)血管環(huán)的缺失。SSc診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1988年修訂的系統(tǒng)性硬化分類標(biāo)SSc診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1988年修訂的系統(tǒng)性硬化分類標(biāo)準(zhǔn)3無皮膚表現(xiàn)的系統(tǒng)性硬化（sine scleroderma）具有特征性內(nèi)臟器官受累表現(xiàn)以及特征性血管、血清學(xué)異常，但無明顯臨床皮膚變化。SSc診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1988年修訂的系統(tǒng)性硬化分類標(biāo)SS

12、c診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1988年修訂的系統(tǒng)性硬化分類標(biāo)準(zhǔn)4重疊綜合征（overlap syndrome）或混合性結(jié)締組織?。╩ixed connective tissue disease）系統(tǒng)性硬化同時(shí)伴有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎或皮肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等13種疾病，稱為重疊綜合征?；旌闲越Y(jié)締組織病是指同時(shí)具有系統(tǒng)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和炎性肌病的部分臨床特征，但又不能單獨(dú)診斷為上述某一種疾病，同時(shí)血清中有高滴度抗U1RNP抗體。SSc診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1988年修訂的系統(tǒng)性硬化分類標(biāo)SSc診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1988年修訂的系統(tǒng)性硬化分類標(biāo)準(zhǔn)5未分化結(jié)締組織?。╱ndi

13、fferentiated connective tissue disease）雷諾現(xiàn)象患者具有系統(tǒng)性硬化的部分臨床或（和）血清學(xué)特點(diǎn)（如肢端潰瘍、手指浮腫、甲皺毛細(xì)血管異常、ACA陽性），但無皮膚硬化，亦無特征性內(nèi)臟器官受累。SSc診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1988年修訂的系統(tǒng)性硬化分類標(biāo)嗜酸性筋膜炎主要累及部位為筋膜本病無雷諾現(xiàn)象和內(nèi)臟受累外周血嗜酸粒細(xì)胞比例升高和組織活檢中嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。鑒別診斷嗜酸性筋膜炎鑒別診斷皮膚僵硬綜合征又叫先天性筋膜發(fā)育不良為一罕見的家族性綜合征常為兒童發(fā)病皮膚僵硬部位多發(fā)在腰臀部以及大腿外側(cè)，皮膚及皮下組織僵硬程度較重病變皮膚處多毛、多汗，無皮膚明顯萎縮鑒別診斷皮

14、膚僵硬綜合征鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷成人硬腫病皮損多從頭頸向肩背部和雙上肢近端發(fā)展手足常不受累皮膚呈彌漫性非凹陷性腫脹、發(fā)硬其特點(diǎn)為真皮深層腫脹和僵硬，局部無明顯色素沉著，無雷諾現(xiàn)象，無萎縮和毛發(fā)脫落表現(xiàn)，無內(nèi)臟受累，除部分患者合并糖尿病部分有自愈傾向鑒別診斷成人硬腫病鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷早老癥本病是一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病有廣泛彌漫的硬皮病樣皮膚損害，極易誤診為SSc其特征性的表現(xiàn)為鳥形或面具形臉、早老現(xiàn)象以及內(nèi)分泌代謝異常，不具備SSc消化道、肺臟受累的臨床表現(xiàn)以及雷諾現(xiàn)象鑒別診斷早老癥鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷混合性結(jié)締組織病高滴度的抗U1RNP抗體和斑點(diǎn)型的ANA幾乎所有患者

15、均有雷諾現(xiàn)象和指腫脹硬化系統(tǒng)受累：肺纖維化、食道蠕動(dòng)功能減低、肌炎和滑膜炎，臨床有SSC、PM、SLE和RA四種彌漫性結(jié)締組織病的癥狀同時(shí)抗SM抗體陰性，抗Scl-70抗體陰性根據(jù)其臨床表現(xiàn)亦符合SSc診斷標(biāo)準(zhǔn)，但SSc一般不應(yīng)同時(shí)混合有多個(gè)CTD的臨床表現(xiàn)，此時(shí)高滴度的U1RNP抗體對(duì)二者的鑒別甚為關(guān)鍵鑒別診斷混合性結(jié)締組織病鑒別診斷抗纖維化調(diào)整免疫功能改善血管功能糾正臟器功能治療原則抗纖維化治療原則抗纖維化青霉胺抑制原膠原交聯(lián)成膠原纖維使可溶性膠原增加，并能促進(jìn)膠原酶活性，促進(jìn)膠原纖維降解秋水仙堿抗纖維化作用松弛素（relaxin）：25mg/(kg.d),連用24周可促進(jìn)膠原酶活性,抑制

16、SSc 成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原，阻止TGF -過度表達(dá)干擾素：100萬單位，im，qod，3個(gè)月能抑制成纖維細(xì)胞、前膠原mRNA的表達(dá)治療方法抗纖維化治療方法抗纖維化普特巴(對(duì)氨基苯甲酸鉀)：美國密執(zhí)安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，224例患者，90患者皮膚變軟，每日口服15克以上。苯丁酸氮芥（瘤可寧）：英國，改善皮膚硬化癥狀治療方法抗纖維化治療方法調(diào)整免疫功能糖皮質(zhì)激素抑制原膠原交聯(lián)成膠原纖維使可溶性膠原增加，并能促進(jìn)膠原酶活性，促進(jìn)膠原纖維降解其他免疫抑制劑甲氨蝶呤環(huán)磷酰胺環(huán)孢素血漿置換大劑量丙球靜脈滴注治療方法調(diào)整免疫功能治療方法改善血管功能擴(kuò)血管藥物鈣離子通道拮抗劑：硝苯啶、恬爾心，煙酸片ARB：氯沙坦 能

17、有效改善雷諾現(xiàn)象且耐受性好抗凝藥物：降纖酶、東凌克栓酶前列環(huán)素E：可擴(kuò)血管、抗凝，對(duì)改善雷諾現(xiàn)象，肺動(dòng)脈高壓有一定療效治療方法改善血管功能治療方法糾正臟器功能胃腸動(dòng)力減退：?jiǎn)岫＿?；腹脹腹瀉交替者用抗革蘭氏陰性菌藥物：如喹諾酮類肺間質(zhì)纖維化：抗纖維化、小劑量激素，吸氧、擴(kuò)支氣管藥物、繼發(fā)感染者早期抗菌素聯(lián)合用藥，以后根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整肺動(dòng)脈高壓：波生坦( bosentan，內(nèi)皮素1 受體拮抗劑）、前列腺素治療方法糾正臟器功能治療方法糾正臟器功能心包積液：強(qiáng)的松龍40mg-60mg/d，伴隨心功能不全者酌用利尿、強(qiáng)心藥。無心包填塞癥狀者，不宜作心包穿刺抽液，慎用腎毒性藥腎損害伴高血壓：ARB、ACE

18、I：纈沙坦等；忌用腎毒性藥，發(fā)生硬皮病腎危象宜盡早作透析治療治療方法糾正臟器功能治療方法發(fā)病機(jī)制遺傳學(xué)研究易感性，臨床亞型HLA I類分子可作為自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）的KIR (The killer cell immunoglobulin-like receptor，殺傷細(xì)胞免疫球蛋白樣受體）識(shí)別配體，通過及KIR同型抗原的相互作用來抑制NK細(xì)胞的活性。HLA I類基因和KIR區(qū)域及SSc具邊緣性相關(guān)，但不知KIR基因及HLA I類基因是否是硬皮病的真正致病基因挑戰(zhàn)和展望發(fā)病機(jī)制遺傳學(xué)研究易感性，臨床亞型挑戰(zhàn)和展望發(fā)病機(jī)制遺傳學(xué)研究易感性，臨床亞型HLA DPB1*1301總是及抗topo

19、I 陽性的美國高加索人和韓國人強(qiáng)相關(guān)ACA陽性SSc患者被首次發(fā)現(xiàn)及HLA-DR1、 DR5及 DR8具相關(guān)性挑戰(zhàn)和展望發(fā)病機(jī)制遺傳學(xué)研究易感性，臨床亞型挑戰(zhàn)和展望挑戰(zhàn)和展望圖1 硬皮病的GWAS曼哈頓圖 （來自Radstake et al. Nat Genet. 2010;42(5):426-9.）挑戰(zhàn)和展望圖1 硬皮病的GWAS曼哈頓圖 （來自RadstGWAS研究的缺陷基于SNP的GWAS研究發(fā)現(xiàn)的易感基因只能解釋常見疾病中的很小一部分性狀遺傳或致病風(fēng)險(xiǎn)，而遺漏頻率較低的變異人類基因組中存在著大量拷貝數(shù)變異（copy number variations, CNVs），CNV突變率約為DN

20、A點(diǎn)突變的10010000倍。CNV是人類和其他物種基因組多態(tài)性的重要組成部分挑戰(zhàn)和展望GWAS研究的缺陷挑戰(zhàn)和展望療效評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療效果的評(píng)價(jià)傳統(tǒng)西藥治療作用的評(píng)價(jià)挑戰(zhàn)和展望療效評(píng)價(jià)挑戰(zhàn)和展望青霉胺林禾（13例）：聯(lián)合強(qiáng)的松，早期SSc皮膚明顯改善134名患者平均皮膚評(píng)分為20，兩年隨訪，使用低劑量治療組(125mg qod)和常規(guī)劑量治療組(750 1000mg/ d)皮膚評(píng)分無明顯差異 ( Arthritis Rheum,1999 ,42(6):1194-203)但是還有研究提示該藥療效的研究是不確定的甚至有相反的結(jié)論，所以有待進(jìn)一步對(duì)照觀察SSc治療的證據(jù)循證醫(yī)學(xué)青霉胺SSc治療的證據(jù)

21、循證醫(yī)學(xué)LS以及以皮膚受累為主的SSc患者治療方法-近10年臨床試驗(yàn):MTXSSc治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)治療具體情況結(jié)果MTX/糖皮質(zhì)激素【Uziel,00】【 Kreuter,05 】MTX 0.3-0.6mg/kg qw甲潑尼龍（靜脈）30mg/kg 3d qm3mMTX 15mg qw甲潑尼龍（靜脈）1g 3d qm至少6m9/10兒童,6F/4M，病程4年，6.8歲, LS治療有效14/15 嚴(yán)重LS，皮膚分?jǐn)?shù)，臨床、組織學(xué)均改善MTX：RCT研究Br J Rheumatol. 1996 靜注MTX15mg /每周或安慰劑24周29例早期，總皮膚分?jǐn)?shù) (TSS)改善 30%, 顯示改善趨勢(shì)

22、（0.06）MTX：RCT研究Arthritis Rheum. 2001 靜注MTX15mg /每周，3月或安慰劑。部分患者服用糖皮質(zhì)激素和青霉胺71例，改良的Rodnan、UCLA皮膚分?jǐn)?shù)、總體評(píng)價(jià)有改善趨勢(shì)Clinics in Dermatology (2006) 24, 374 392Br J Rheumatol. 1996 Apr;35(4):364-72.Arthritis Rheum. 2001 Jun;44(6):1351-8.LS以及以皮膚受累為主的SSc患者治療方法-近10年臨床試兩項(xiàng) RCT研究證實(shí) MTX可以改善早期彌漫性SSc皮膚分?jǐn)?shù)推薦：MTX可以考慮用于治療早期患者

23、的皮膚損害SSc治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)兩項(xiàng) RCT研究證實(shí) MTX可以改善早期彌漫性SSc皮膚分?jǐn)?shù)雷諾癥治療薈萃分析提示：二氫吡啶類鈣拮抗劑硝苯地平和靜脈伊洛前列腺素可以降低SSc相關(guān)性雷諾現(xiàn)象發(fā)作的頻數(shù)和嚴(yán)重性(A級(jí))鑒于費(fèi)用和可行性，專家建議：鈣拮抗劑（主要是硝苯地平）是治療SSc首選的治療若鈣拮抗劑治療失敗或嚴(yán)重者，尚推薦靜脈類前列腺素治療（主要是伊洛前列腺素）SSc治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)雷諾癥治療SSc治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指趾潰瘍伊洛前列素顯著改善指趾潰瘍（A級(jí)）伊洛前列素療效優(yōu)于硝苯地平（A級(jí)）硝苯地平治療指趾潰瘍的療效不確定波生坦和鈣離子拮抗劑尚未被證實(shí)能有效治療SSc患者活動(dòng)性手指潰瘍SS

24、c治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指趾潰瘍SSc治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)肺動(dòng)脈高壓兩項(xiàng)高質(zhì)量的RCT提示波生坦改善活動(dòng)能力，功能狀況和部分血流動(dòng)力學(xué)(A/B級(jí))強(qiáng)烈推薦波生坦應(yīng)用于SSc-PAH治療一項(xiàng)高質(zhì)量RCT提示西地那非可以改善活動(dòng)能力、功能狀況和某些血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，西地那非可以用于SSc-PAH治療（A級(jí)）FDA：尚未有研究涉及西地那非和波生坦頭對(duì)頭療效和安全性。 PAH患者心功能II, III 和 IV，在波生坦治療無效或安全性因素前提下可以應(yīng)用西地那非SSc治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)肺動(dòng)脈高壓SSc治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)間質(zhì)性肺炎鑒于兩項(xiàng)高質(zhì)量RCT：盡管有毒性，CTX可以考慮用于SSc相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病 (SSc-ILD)（A