缺血性腦血管病培訓(xùn)課件

1、缺血性腦血管病缺血性腦血管病腦血管疾病(CVD)是指由各種原因?qū)е碌哪X血管性疾病的總稱。 （1995年，分10類） 腦卒中(Stroke)是急性腦循環(huán)障礙所致的局限性或全面性腦 功能缺損綜合癥或急性腦血管病事件。腦卒中分為 缺血性卒中(ischemic stroke)-腦梗死 腦血栓形成 腦栓塞 . 出血性卒中(hemorrhagic stroke) 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血一.概述缺血性腦血管病2腦血管疾病(CVD)是指由各種原因?qū)е碌哪X血管性疾病的總稱。二.短暫性腦缺血發(fā)作 概 念短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack, TIA）是指 因腦血管病變引起的 短暫性

2、、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙， 癥狀持續(xù)10-20min，多在1h內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24h 不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀 影像學(xué)檢查（CT、MRI）無(wú)責(zé)任病灶缺血性腦血管病3二.短暫性腦缺血發(fā)作 概 念短暫性腦缺血發(fā)作（trans * 是缺血性卒中的總稱 *是因腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征三.腦梗死（cerebral infarction, CI）缺血性腦血管病4 * 是缺血性卒中的總稱三.腦梗死（cerebral inf腦梗死的臨床分型：(OCSP分型) 完全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死腦梗死的病因分型：(TOAST分型)

3、大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、 其他病因型、不明原因型腦梗死的發(fā)病機(jī)制分型： 腦血栓形成、腦栓塞、血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致的腦梗死缺血性腦血管病5腦梗死的臨床分型：(OCSP分型)缺血性腦血管病5 腦血栓形成（Cerebral Thrombosis）病因及發(fā)病機(jī)制1.動(dòng)脈粥樣硬化：基本病因2.動(dòng)脈炎：3.其他原因：血液病、DIC、 煙霧病、等 腦部各動(dòng)脈分支 示意圖 (黃色區(qū)域是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位)缺血性腦血管病6 腦血栓形成（Cerebral Thrombosis）病因及病理及病理生理病變血管依次為 頸內(nèi)A 大腦中A 大腦后A 大腦前A 椎-基底A 腦梗死發(fā)生率 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

4、約占80% 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約20%1.病理缺血性腦血管病7病理及病理生理病變血管依次為 腦梗死發(fā)生率1.病理缺血性腦超早期(1 6h): 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、星形膠質(zhì) 細(xì)胞腫脹, 線粒體腫脹空化急性期(624h): 缺血腦組織蒼白、輕度腫脹, 神經(jīng)細(xì)胞、 膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變壞死期(24 48h): 大量神經(jīng)細(xì)胞消失, 膠質(zhì)細(xì)胞壞變, 中性 粒細(xì)胞、淋巴、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn), 腦組織水腫軟化期(3d3w): 病變區(qū)液化變軟恢復(fù)期(34w后): 壞死腦組織被格子細(xì)胞清除, 腦組織萎 縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶 中風(fēng)囊 腦缺血性病變病理分期缺血性腦血管病8超早期(1 6h):

5、 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、星形膠存在側(cè)支循環(huán)及部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復(fù)或腦代謝改善神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能 中心壞死區(qū)-完全缺血腦細(xì)胞死亡 周圍缺血半暗帶(ischemic penumbra) 保護(hù)缺血半暗帶 恢復(fù)缺血腦組織的供血急性腦梗死病灶2.病理生理是急性腦梗死的治療關(guān)鍵缺血性腦血管病9存在側(cè)支循環(huán)及部分血供 中心壞死區(qū)-完全缺血腦細(xì)胞死亡 腦血流再通超過(guò)此時(shí)間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusion damage)再灌注時(shí)間窗(time window)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時(shí)間腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6小時(shí)之內(nèi)缺血性腦血管病10腦血流再通超過(guò)此時(shí)間窗可產(chǎn)

6、生再灌注時(shí)間窗(time wind1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過(guò)程分為 缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重、完全，進(jìn)展迅速, 常于數(shù)小時(shí)(6h)達(dá)高峰缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微, 呈漸進(jìn) 性加重, 48h內(nèi)仍不斷進(jìn)展, 直至嚴(yán)重缺損 (1) 完全性卒中(complete stroke)(2) 進(jìn)展性卒中(progressive stroke)臨床類型 缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，但持續(xù) 存在, 可在3w內(nèi)恢復(fù) (3) 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND)缺血性腦血管病111. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過(guò)程分為

7、缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為 椎-基底動(dòng)脈主干梗死 意識(shí)障礙、四肢癱、多數(shù)腦神經(jīng)麻痹, 進(jìn)行性加重 明顯腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象, 甚至發(fā)生腦疝(1) 大面積腦梗死 頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干、皮質(zhì)支完全性卒中 病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱 偏身感覺(jué)障礙 向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹缺血性腦血管病122. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為 椎-基底動(dòng)脈主干梗死(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) 皮質(zhì)前型大腦前、中動(dòng)脈分水嶺梗死 病灶位于額中回 以上肢為主的偏癱、偏身感覺(jué)障礙 情感障礙、強(qiáng)握反射、局灶性癲癇 主側(cè)病變出

8、現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)皮質(zhì)后型-大腦中、后動(dòng)脈及大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支 分水嶺梗死 病灶位于頂、枕、顳交界區(qū) 偏盲,下象限盲為主 皮質(zhì)性感覺(jué)障礙, 無(wú)偏癱或較輕 情感淡漠、記憶力減退、 Gerstmann綜合征 主側(cè)病變-經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ), 非主側(cè)-體象障礙缺血性腦血管病13(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed 皮質(zhì)下型大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺 或大腦前動(dòng)脈回返支(Heubner動(dòng)脈)與大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng) 脈分水嶺梗死 病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核、尾狀核、等 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、感覺(jué)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、等 (3) 出血性腦梗死(hemorrhagic infarct)

9、 腦梗死灶動(dòng)脈壞死使血液漏出、繼發(fā)出血 常見(jiàn)于大面積腦梗死后 (4) 多發(fā)性腦梗死(multiple infarct) 2個(gè)或2個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死 反復(fù)發(fā)生腦梗死所致缺血性腦血管病14皮質(zhì)下型大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺(3) 出臨床表現(xiàn) 多見(jiàn)于中老年人安靜或睡眠中發(fā)病 可有TIA前驅(qū)癥狀，如肢體麻木、無(wú)力等 局灶性體征在發(fā)病后10余h 或12d達(dá)高峰 意識(shí)清楚或輕度意識(shí)障礙1.一般特點(diǎn)缺血性腦血管病15臨床表現(xiàn) 多見(jiàn)于中老年人1.一般特點(diǎn)缺血性腦血管病15 可無(wú)癥狀(取決于側(cè)支循環(huán)) 單眼一過(guò)性黑矇，偶見(jiàn)永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血) Horner征(頸上交感神經(jīng)

10、節(jié)后纖維受損) 伴對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、同向性偏盲等 優(yōu)勢(shì)半球伴失語(yǔ)癥, 非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙 頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或血管雜音（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞2.不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)缺血性腦血管病16 可無(wú)癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞2.不同腦血管 主干閉塞三偏癥狀：病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲頭、眼向病灶側(cè)凝視可有意識(shí)障礙 優(yōu)勢(shì)半球完全性失語(yǔ), 非優(yōu)勢(shì)半球體象障礙（2）大腦中動(dòng)脈閉塞 皮質(zhì)支閉塞上部分支閉塞 病灶對(duì)側(cè)面部、手、上肢輕偏癱及感覺(jué)缺失 伴Broca失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球)或體象障礙(非優(yōu)勢(shì)半球) 無(wú)意識(shí)障礙缺血性腦血管病17 主干閉塞（2）大腦中動(dòng)脈閉塞 皮質(zhì)支閉塞缺血性腦血管病17

11、 深穿支閉塞 常見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)梗死 對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱, 對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙, 對(duì)側(cè)同向性偏盲 優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ) 皮質(zhì)支閉塞下部分支閉塞對(duì)側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重) 對(duì)側(cè)皮質(zhì)感覺(jué)(圖形覺(jué)、實(shí)體辨別覺(jué))明顯受損 無(wú)偏癱 優(yōu)勢(shì)半球Wernicke失語(yǔ), 非優(yōu)勢(shì)半球急性模糊狀態(tài)缺血性腦血管病18 深穿支閉塞 皮質(zhì)支閉塞缺血性腦血管病18（3）大腦前動(dòng)脈閉塞 分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞無(wú)癥狀(對(duì)側(cè)代償) 分出前交通動(dòng)脈后閉塞 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱 尿潴留或尿急(旁中央小葉受損) 淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快、緘默等(額極胼胝體受損) 強(qiáng)握、吸吮反射(額葉受損) 優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)Broca失語(yǔ)、上肢失用

12、缺血性腦血管病19（3）大腦前動(dòng)脈閉塞 分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞無(wú)癥狀(對(duì)側(cè)（4）大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征 主干閉塞 對(duì)側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重) 黃斑視力可不受累(大腦中、后動(dòng)脈雙重供血) 優(yōu)勢(shì)半球枕葉受累命名性失語(yǔ)失讀不伴失寫(xiě)缺血性腦血管病20（4）大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征 主干閉塞缺血性腦血管病20（5）椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征 基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞腦干梗死, 危及生命 眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷及高熱 中腦受累中等大固定瞳孔 腦橋病變針尖樣瞳孔、眼球垂直性反向偏斜、娃 娃頭、冰水試驗(yàn)眼球水平運(yùn)動(dòng)缺如或不對(duì)稱 眼球向偏癱側(cè)同向凝視, 垂直性眼球運(yùn)動(dòng)可不受損缺血性腦血管病21（5）

13、椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征 基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞腦 中腦支閉塞 Weber綜合征(動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱) Benedit綜合征(同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱、對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng))上丘錐體束黑質(zhì)紅核三叉神經(jīng)中腦核動(dòng)眼神經(jīng)核動(dòng)眼神經(jīng)副核額橋束頂枕顳橋束內(nèi)側(cè)丘系中腦水管內(nèi)側(cè)縱束大腦腳底上丘WeberBenedit缺血性腦血管病22 中腦支閉塞上丘錐體束黑質(zhì)紅核三叉神經(jīng)中腦核動(dòng)眼神經(jīng)核動(dòng)眼神腦橋支閉塞 Millard-Gubler綜合征(外展及面神經(jīng)交叉癱) Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹及周圍性面癱、對(duì)側(cè)偏癱) FovilleMillard-Gubler面神經(jīng)外展神經(jīng)缺血性腦血管病23腦橋支閉塞FovilleMilla

14、rd-Gubler面神經(jīng)外 眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常(上丘、頂蓋前區(qū)受累) 一過(guò)性或持續(xù)的意識(shí)障礙(中腦及丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累) 對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲(枕葉受累) 嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)基底動(dòng)脈尖綜合征 (top of the basilar syndrome)基底動(dòng)脈末端分出大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈，供應(yīng)雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉、中腦、小腦等缺血性腦血管病24 眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常(上丘、頂蓋前區(qū)受累)基底動(dòng)脈尖綜合（6）小腦后下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈閉塞綜合征 內(nèi)側(cè)丘系下橄欖核蝸神經(jīng)后核孤束核孤束前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核內(nèi)側(cè)縱束三叉神經(jīng)脊束核疑核頂蓋脊髓束錐體束前庭神經(jīng)下核蝸神經(jīng)前核被蓋中央束脊髓小腦前束脊髓丘腦

15、束三叉神經(jīng)脊束網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)橄欖小腦束小腦下腳舌下神經(jīng)前置核 延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征腦干梗死最常見(jiàn)類型 1.眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經(jīng)核) 2.交叉性感覺(jué)障礙(三叉N脊束核及對(duì)側(cè)交叉脊髓丘腦束) 3.同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維) 4.飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞(疑核) 5.同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體或小腦受損)缺血性腦血管病25（6）小腦后下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈閉塞綜合征 內(nèi)側(cè)丘系下橄欖核蝸神輔助檢查1.血液檢查及心電圖檢查2.神經(jīng)影像學(xué)檢查： 頭顱CT/MRI MRA、DSA、CTA3.腰穿檢查4. TCD5.心臟彩超缺血性腦血管病26輔助檢查1.血液檢查及心電圖檢查缺血

16、性腦血管病261. 診斷 中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征 可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征 CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮 動(dòng)脈炎的可能 診斷及鑒別診斷缺血性腦血管病271. 診斷 中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病診斷及鑒缺血性腦血管病培訓(xùn)課件 起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達(dá)到高峰 心源性栓子來(lái)源(風(fēng)心病、冠心病、心肌梗死、亞急 性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎), 合并心房纖顫 大腦中動(dòng)脈栓塞常見(jiàn)大面積腦梗死腦水腫及顱 內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作 (2) 腦栓塞 卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫、腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局

17、灶性體征 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆 CT 及MRI可確診 (3) 顱內(nèi)占位病變?nèi)毖阅X血管病29 起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達(dá)到高峰(2) 腦栓塞治療急性期治療原則 超早期治療 提高全民腦卒中的急癥及急救意識(shí)了解超早期治療重要性及必要性 力爭(zhēng)發(fā)病后36h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療個(gè)體化治療 根據(jù)病人年齡、卒中類型、病情、基礎(chǔ)疾病采取最適當(dāng)?shù)闹委熣w化治療, 降低病殘率&復(fù)發(fā)率 支持療法、對(duì)癥治療、早期康復(fù) 干預(yù)卒中危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、心臟病)缺血性腦血管病30治療急性期治療原則 超早期治療個(gè)體化治療整體化治療, 1.超早期溶栓治療尿激酶(UK) 50150萬(wàn)IU加入0.9

18、%生理鹽水100ml 1h內(nèi)i.v滴注恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注、減輕神經(jīng)元損傷、挽救缺血半暗帶（1) 靜脈溶栓療法 重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大劑量15s,APTT40s,INR1.5,血小板100109/L血糖180/100mmHgCT顯示腦水腫缺血性腦血管病33 絕對(duì)禁忌證缺血性腦血管病33 短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中、溶栓后再閉塞 肝素、低分子肝素、華法令等 監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間 準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K、硫酸魚(yú)精蛋白)2. 抗凝治療 降解血纖維蛋白原增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性抑制血栓形成巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, 降纖酶(Defibras

19、e) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶3. 降纖治療缺血性腦血管病34 短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中、溶栓后再閉塞2. 抗凝治療 降解血 急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi), 阿司匹林100300mg/d 可降低死亡率和復(fù)發(fā)率 與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)4. 抗血小板治療 自由基清除劑：Vit.E、Vit.C、依達(dá)拉奉 阿片受體阻斷劑：納洛酮 電壓門控性鈣通道阻斷劑：尼莫地平 興奮性氨基酸受體阻斷劑： 鎂離子 早期(2h)頭部及全身亞低溫許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效, 臨床療效不肯定5. 腦保護(hù)治療缺血性腦血管病35 急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi), 阿司匹林100300mg/d4 擴(kuò)血管藥: 急性期宜慎用或不用 缺血

20、區(qū)血管麻痹、過(guò)度灌流腦內(nèi)盜血6. 其它藥物 中藥制劑：銀杏、川芎嗪、三七、葛根、丹參 有活血化瘀作用, 尚缺乏大樣本臨床研究 一般性治療：血壓、血糖、感染、腦水腫、癲癇、等 幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重、占位效應(yīng) 及腦疝形成征象開(kāi)顱減壓術(shù) 小腦梗死腦干受壓病情惡化后顱窩減壓術(shù)7. 外科治療缺血性腦血管病36 擴(kuò)血管藥: 急性期宜慎用或不用6. 其它藥物 中藥制劑：銀8. 康復(fù)治療 降低致殘率、增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、 提高生活質(zhì)量、重返社會(huì) 盡早預(yù)防性治療危險(xiǎn)因素 (高血壓、糖尿病、心房纖顫、頸動(dòng)脈狹窄等) Aspirine 50100mg/d 氯吡格雷 75mg/d 對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防有肯定效果9. 恢復(fù)期治療缺血性腦血管病378. 康復(fù)治療 降低致殘率、增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、 SU由多科醫(yī)師、護(hù)士、治療師參與, 經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)融卒 中急救、治療、護(hù)理、康復(fù)等為一體 使病人得到及時(shí)、規(guī)范的診斷、治療 有效降低病死率和致殘率 改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量、縮短住院時(shí)間、減少花費(fèi) 有利于出院后管理和社區(qū)治療