老年房顫患者抗凝治療的安全性策略培訓(xùn)課件

1、最新房顫管理指南2012 歐洲ESC心房顫動(dòng)診療指南2014 美國AHA/ACC/HRS房顫指南2015 中國：心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議2015 中國心房顫動(dòng)患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范2016 ESC/EACTS房顫管理指南1老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10/4/2022最新房顫管理指南2012 歐洲ESC心房顫動(dòng)診療指南1老年房主 要 內(nèi) 容一、房顫與卒中的流行病學(xué)二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略三、華法林抗凝治療四、新型口服抗凝藥（NOACs）五、房顫卒中預(yù)防的總體抗凝治療建議2老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10/4/2022主 要 內(nèi) 容2老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10/房

2、顫與卒中的流行病學(xué) 房顫是最常見的心律失常之一。在人群中的發(fā)病率為1% 2% 根據(jù)2004年發(fā)表的數(shù)據(jù),我國30 85歲居民房顫患病率為0.77% 80歲以上人群患病率達(dá)30%以上3老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10/4/2022房顫與卒中的流行病學(xué) 房顫是最常見的心律失常之一。在人群中的房顫與卒中的流行病學(xué)非瓣膜性房顫占房顫患者的絕大多數(shù)。非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%,是無房顫患者的27倍 在瓣膜性房顫中,二尖瓣狹窄患者房顫的患病率最高,約占40%;瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的年發(fā)生率是無房顫的17倍 4老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10/4/2022房顫與卒中的流行病學(xué)

3、4老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10/Stroke 1997;28:311-315P0.001有房顫：30.5%無房顫： 21.8% 卒中1年死亡率房顫卒中死亡率高于非房顫卒中5老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10/4/2022Stroke 1997;28:311-315P0.001有房顫卒中致殘率高于非房顫卒中Neuroepidemiology. 2003;22:118-123. Odds ratio for bedridden state following stroke due to AF was 2.23（95% CI, 1.87-2.59; p0.0005）p75歲1糖尿病(D)

4、1腦卒中或TIA史(S)2總分 613老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10/4/2022 CHADS2 評(píng)分系統(tǒng) CHADS2 評(píng)分2分：若無禁忌 CHA2DS2-VASC 評(píng)分系統(tǒng) 非瓣膜性房顫占房顫患者的絕大多數(shù)。非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%,是 無房顫患者的27 倍 *年齡65歲)(E) 1合并用藥或酗酒(D)1或2最高累計(jì)分917老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10/4/2022HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)危險(xiǎn)因素評(píng)分高血壓(H)1腎或肝功能Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2012; 5: 312-318 HAS

5、-BLED評(píng)分事件發(fā)生率(%/年)HAS-BLED評(píng)分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大18老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10/4/2022Circulation: Arrhythmia and El關(guān)于HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)的說明 出血風(fēng)險(xiǎn)增高者亦常伴栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)增高,不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療的禁忌證 在非瓣膜性房顫,70%的腦卒中后果嚴(yán)重,或?yàn)橹旅?或具有嚴(yán)重的致殘性。在抗凝所致大出血并發(fā)癥中,除ICH外,大多數(shù)并不具有致命性 對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高而腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較低的患者,應(yīng)十分慎重選擇抗栓治療的方式和強(qiáng)度,并應(yīng)考慮患者的意愿 19老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10/4/2022關(guān)于HAS

6、-BLED評(píng)分系統(tǒng)的說明 出血風(fēng)險(xiǎn)增高者亦常伴栓塞ATRIA HAS-BLEDHEMORR2HAGES 貧血13高血壓41肝10 或腎疾病211嚴(yán)重腎功能障礙23腎5 或肝功能障礙611濫用藥物1年齡75歲2卒中1惡性腫瘤1任意出血1出血1老年人(75歲)1高血壓31INR易變81血小板數(shù)量減少或功能降低111老年人(65歲)1再次出血122藥物9或酒精11高血壓4 1貧血131遺傳因素141容易跌倒151卒中1Apostolakis S,et al. JACC 2012; 60: 000000Hemoglobin 13 g/dl men; 12 g/dl womenEstimated glo

7、merular filtration rate 160 mmHgPresence of chronic dialysis or renal transplantation or serum creatinine 200 mmol/LChronic hepatic disease (eg cirrhosis) or biochemical evidence of significant hepatic derangement (eg bilirubin 2 x upper limit of normal, in association with aspartate aminotransferas

8、e/alanine aminotransferase/alkaline phosphatase 3 x upper limit normal, etc.)Unstable/high INRs or poor time in therapeutic range (eg 60%)Concomitant use of drugs, such as antiplatelet agents, non-steroidal anti-inflammatory drugs, or alcohol abuse etc. Cirrhosis, two-fold or greater elevation of AS

9、T or APT, or albumin 3.6 g/dlPlatelets 75,000, use of antiplatelet therapy (eg daily aspirin) or NSAID therapy; or blood dyscrasiaPrior hospitalization for bleedingMost recent hematocrit 30 or hemoglobin 80歲),或肌酐清除率30 49ml/min,或HASBLED評(píng)分3 分，或同時(shí)使用有相互作用的藥物(如維拉帕米)者,達(dá)比加群酯應(yīng)使用每次110 mg， 2次/d 其他出血高危的患者 因病情需

10、要聯(lián)合抗血小板藥物治療的患者。 35老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10/4/2022達(dá)比加群酯的起始劑量調(diào)整 對(duì)高齡 (80歲),或肌酐清除率漏服的處理NOACs半衰期短,用藥后1224h作用即可消失,因此必須保證患者服藥的依從性，以免因藥效下降而發(fā)生血栓栓塞如果發(fā)生漏服,每日1次用藥的藥物漏服12h以內(nèi),每日2次用藥的藥物漏服6h以內(nèi),應(yīng)該補(bǔ)服前次漏服的劑量。超過此期限，不再補(bǔ)服,而且下1次仍使用原來劑量，不要加倍 如果忘記是否已經(jīng)服用,每日1次的藥物應(yīng)立即服用1次,以后按原常規(guī)時(shí)間和劑量服用；每日2次的藥物下次按常規(guī)時(shí)間和劑量服用 36老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10/4/2022漏

11、服的處理NOACs半衰期短,用藥后1224h作用即可消失超量服用的處理如果不慎服用了2倍的劑量,每日1次的藥物可按原計(jì)劃在24h后繼續(xù)服用原劑量;每日2次的藥物,停服1次,在24h后開始按原劑量服用 嚴(yán)重超量服用NOACs(2倍)，需要立即到醫(yī)院就診，以便嚴(yán)密觀察有無出血發(fā)生 37老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10/4/2022超量服用的處理如果不慎服用了2倍的劑量,每日1次的藥物可按原需要監(jiān)測凝血功能的情況 服用NOACs不需常規(guī)進(jìn)行有關(guān)凝血的實(shí)驗(yàn)室檢查 但若發(fā)生嚴(yán)重出血、血栓事件,需要急診手術(shù),肝腎功能不良,懷疑藥物相互作用或過量服用時(shí),可進(jìn)行相應(yīng)檢測 服用達(dá)比加群酯者,活化部分凝血活酶

12、時(shí)間(APTT)2倍正常上限,說明出血風(fēng)險(xiǎn)增加38老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10/4/2022需要監(jiān)測凝血功能的情況 服用NOACs不需常規(guī)進(jìn)行有關(guān)凝血的常規(guī)需要監(jiān)測的指標(biāo) 對(duì)腎功能正常者每年進(jìn)行1次血常規(guī)和肝腎功能檢查 對(duì)肌酐清除率3060ml/min的患者半年進(jìn)行1次檢查 腎功能進(jìn)一步下降需增加檢查頻率,必要時(shí)停藥(或換為華法林) 當(dāng)使用正常劑量的患者腎功能下降時(shí),應(yīng)按照上述原則調(diào)整為低劑量 39老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10/4/2022常規(guī)需要監(jiān)測的指標(biāo) 對(duì)腎功能正常者每年進(jìn)行1次血常規(guī)和肝腎功出血處理 停藥1224h后可基本恢復(fù)正常凝血功能。但若腎功能減低，這一時(shí)間會(huì)相應(yīng)

13、延長 NOACs無拮抗劑？ 如果是小出血,可以延遲或暫停1次藥物,發(fā)生非致命性大出血,應(yīng)立即采用壓迫止血或外科止血,補(bǔ)充血容量,必要時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞、血小板或新鮮血漿。 對(duì)達(dá)比加群酯還可采用利尿和透析 40老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10/4/2022出血處理 停藥1224h后可基本恢復(fù)正常凝血功能。但若腎功出血處理 發(fā)生危及生命的大出血，除上述措施外,可考慮給予凝血酶原復(fù)合物濃縮劑,活化因子a等藥物 出血以后是否恢復(fù)抗凝治療要因人因病而異 要仔細(xì)評(píng)估血栓栓塞和出血的風(fēng)險(xiǎn)。原則上，如果發(fā)生了危及生命的大出血，將視為抗凝治療的禁忌證 41老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10/4/2022出血處理

14、 發(fā)生危及生命的大出血，除上述措施外,可考慮給予凝血DE + 安慰劑121086420-22436486072用藥后時(shí)間(小時(shí))706560555045403530dTT (秒)DE + 安慰劑 (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)正常值上限 (n=86)基線平均值 (n=86)達(dá)比加群拮抗劑“正常值上限”是51位受試者86次檢測值的平均值+2SD，DE=達(dá)比加群酯；dTT=校準(zhǔn)稀釋凝血酶時(shí)間達(dá)比加群酯拮抗劑Id

15、arucizumabKamrouz Ghadimi, (2015): Andexanet Alfa for the Reversal of Factor Xa inhibitor related Anticoagulation, Expert Review of Hematology, NOACs特異性拮抗劑研究42老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10/4/2022DE + 安慰劑121086420-22436486072用Andexanet alfa給藥后迅速拮抗Xa抑制劑導(dǎo)致的抗凝作用，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，給予Bolus后，抗Xa因子活性較基線降低97% (p0.0001 vs place

16、bo) ，持續(xù)靜脈給藥后，降低95% (p0.0001 vs placebo) Xa抑制劑拮抗劑 Andexanet alfa Kamrouz Ghadimi, (2015): Andexanet Alfa for the Reversal of Factor Xa inhibitor related Anticoagulation, Expert Review of Hematology, NOACs特異性拮抗劑研究43老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10/4/2022Andexanet alfa給藥后迅速拮抗Xa抑制劑導(dǎo)致的抗主 要 內(nèi) 容一、房顫與卒中的流行病學(xué)二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與

17、抗凝策略三、華法林抗凝治療四、新型口服抗凝藥（NOACs）五、房顫卒中預(yù)防的總體抗凝治療建議44老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10/4/2022主 要 內(nèi) 容44老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10類推薦(1)根據(jù)發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療(B)。(2)CHADS2評(píng)分2分或有腦卒中或(TIA)史,在充分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并與患者溝通后可選擇:華法林(INR2.03.0)(A);達(dá)比加群酯(B);利伐沙班(B);阿哌沙班(B)。 (3)有抗凝治療適應(yīng)證,在使用華法林治療時(shí) 難以控制INR達(dá)到目標(biāo)治療范圍(2.03.0)或不能常規(guī)監(jiān)測INR(每月至少1次)、或華法林嚴(yán)重不良反應(yīng)及其他禁忌證時(shí),可選用N

18、OACs(B)。(4)機(jī)械瓣置換術(shù)后,建議應(yīng)用華法林抗凝,INR目標(biāo)值根據(jù)瓣膜類型及部位來決定(B)。 (5)使用直接凝血酶抑制劑或a因子抑制劑前應(yīng)評(píng)估腎功能,此后每年至少1次重新評(píng)估(B)。 (6)定期再評(píng)估腦卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)及藥物的不良反應(yīng),并據(jù)此調(diào)整原抗凝治療方案(C)。45老年房顫患者抗凝治療的安全性策略10/4/2022類推薦(1)根據(jù)發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療(B)。45老a類推薦 (1)有抗凝治療適應(yīng)證,ICH風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,可選用NOACs(B)。 (2)有抗凝治療適應(yīng)證,伴終末期腎病(肌酐清除率15ml/min)或透析治療的患者,可用華法林抗凝(B)。 (3)有抗凝治療適應(yīng)證,拒絕應(yīng)用抗凝藥(包括華法林及NOACs)