老年糖尿病患者居家護理課件

1、老年糖尿病患者居家護理老年糖尿病患者居家護理老年糖尿病患者居家護理我國老年糖尿病的患病率高，且逐年上升2007-08年全國糖尿病調(diào)查報告數(shù)據(jù)顯示：隨著年齡的增長，糖尿病患病率增加160歲以上老年人群中糖尿病的患病率逐年上升，2010年高達22.8%21.Yang W, et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.2.老年糖尿病診療措施專家共識（2013版）老年糖尿病患者是指年齡60歲（WHO界定65歲）的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病患者2 年齡（歲）年2007-2008年不同年齡段糖尿病患病率2020/11/14

2、2老年糖尿病患者居家護理老年糖尿病患者居家護理老年糖尿病患者居我國老年糖尿病的患病率高，且逐年上升2007-08年全國糖尿病調(diào)查報告數(shù)據(jù)顯示：隨著年齡的增長，糖尿病患病率增加160歲以上老年人群中糖尿病的患病率逐年上升，2010年高達22.8%21.Yang W, et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.2.老年糖尿病診療措施專家共識（2013版）老年糖尿病患者是指年齡60歲（WHO界定65歲）的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病患者2 年齡（歲）年2007-2008年不同年齡段糖尿病患病率2020/11/142我

3、國老年糖尿病的患病率高，且逐年上升2007-08年全國糖尿老年糖尿病的臨床特點餐后血糖升高為主低血糖事件多不典型，且與癡呆互為因果急慢性并發(fā)癥多且嚴重需要服用多種藥物2020/11/143老年糖尿病的臨床特點餐后血糖升高為主低血糖事件多不典型，且與管理的重要環(huán)節(jié)低血糖的防范糖尿病足預(yù)防胰島素的管理2020/11/144管理的重要環(huán)節(jié)低血糖的防范2020/11/144隨著年齡增長，感知到低血糖和出現(xiàn)癥狀之間的潛在反應(yīng)時間減少，從而導(dǎo)致無癥狀性低血糖發(fā)生風(fēng)險增加和認知障礙易感性增加1,2,*1. Zammitt NN, Frier BM. Diabetes Care 2005;28:294861;

4、 2. Matyka K et al. Diabetes Care 1997;20:13541血糖濃度1(mg/dL)36455463723645546372232 歲的男性 (n=7)653 歲的男性 (n=7)有更多反應(yīng)時間采取措施糾正有較少反應(yīng)時間采取措施糾正血糖濃度1(mg/dL)感知到低血糖出現(xiàn)認知障礙感知到低血糖出現(xiàn)認知障礙*根據(jù)無糖尿病家族史的非糖尿病患者數(shù)據(jù)5老年糖尿病患者低血糖多不典型、不易察覺2020/11/145隨著年齡增長，感知到低血糖和出現(xiàn)癥狀之間的潛在反應(yīng)時間減少，相較年輕患者，老年糖尿病更易發(fā)生重度低血糖年齡發(fā)生重度低血糖的患者數(shù) (例)Jin Taek Kim,

5、 et al. Diabetes Metab J 2011;35:166-172740例嚴重低血糖的2型糖尿病患者，平均年齡為6912 歲，平均糖尿病程為13.89.3年2020/11/146相較年輕患者，老年糖尿病更易發(fā)生重度低血糖年齡發(fā)生重度低血糖低血糖可導(dǎo)致多種不良臨床結(jié)果，甚至危及生命低血糖危害心血管并發(fā)癥3防御性進食導(dǎo)致體重增加5昏迷3交通事故風(fēng)險增加6住院治療費用增加4意識喪失3癲癇風(fēng)險增加3死亡2,3癡呆風(fēng)險增加1生活質(zhì)量的降低7Whitmer RA, et al. JAMA. 2009; 301: 15651572.Bonds DE, et al. BMJ. 2010; 340

6、: b4909.Barnett AH. Curr Med Res Opin. 2010; 26: 13331342. Jnsson L, et al. Value Health. 2006; 9: 193198.Foley JE, Jordan J. Vasc Health Risk Manag. 2010.6: 541548.Begg IS, et al. Can J Diabetes. 2003; 27: 128140.McEwan P, et al. Diabetes Obes Metab. 2010; 12: 431436.2020/11/147低血糖可導(dǎo)致多種不良臨床結(jié)果，甚至危及生

7、命低血糖危害心血管并低血糖的預(yù)防去除低血糖的誘因制定合理的血糖控制目標加強血糖監(jiān)測外出時帶好糖尿病卡、少量糖或食物預(yù)防夜間低血糖頻繁出現(xiàn)低血糖或嚴重低血糖，應(yīng)及時就醫(yī)老年人血糖水平不可控制過低，控制目標可適當(dāng)放寬至8% ，10mmol/L。2020/11/148低血糖的預(yù)防去除低血糖的誘因2020/11/148低血糖的診治流程懷疑低血糖時立即測定血糖；無法測定血糖時暫按低血糖處理意識清楚者意識障礙者口服15-20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20ml靜推,或胰升糖素0.5mg-1mg,肌注2020/11/149低血糖的診治流程懷疑低血糖時立即測定血糖；無法測定血糖時暫按每15分鐘監(jiān)

8、測血糖一次血糖3.9 mmol/L,再給予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍3.0mmol/l,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml低血糖已糾正:了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥?？杀O(jiān)測動態(tài)血糖注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病,監(jiān)測生命體征建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未糾正:靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素。注意長效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖不易糾正，可能需要長時間葡萄糖輸注。意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48小

9、時2020/11/1410每15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖3.9 mmol/L,再給予15管理的重要環(huán)節(jié)低血糖的防范糖尿病足預(yù)防胰島素的管理2020/11/1411管理的重要環(huán)節(jié)低血糖的防范2020/11/1411華東醫(yī)院糖尿病足的分級根據(jù)病情的嚴重程度進行分級，常用的分級方法為Wagner分級法中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國糖尿病護理及教育指南 20090級無潰瘍，但存在危險因素1級表面潰瘍，臨床上無感染2級較深潰瘍，無膿腫3級深度潰瘍，膿腫或骨質(zhì)受損4級局部壞疽（足趾、腳后跟）5級全部壞疽評估2020/11/1412華東醫(yī)院糖尿病足的分級根據(jù)病情的嚴重程度進行分級，常用的分級早期識別危險因素實施

10、有效預(yù)防措施容易識別預(yù)防有效糖尿病足危險因素迫切需要控制 截肢率下降50%以上2013年，糖尿病防治指南： 2020/11/1413早期識別危險因素實施有效預(yù)防措施容易識別預(yù)防有效糖尿病足危險糖尿病高危足的危險因素足部畸形 ：拇外翻和其他足部畸形足底局部壓力增高 ：如胼胝體等造成局部壓力增高畸形趾甲 ：壓迫相鄰組織，皮膚變紅、破損合并心血管病變：下肢間歇性跛形相當(dāng)于心絞痛缺血迅速加重：下肢血管病變長期的過程，在某種刺激下發(fā)生血管痙攣、缺血加重、血管閉塞。輕微的足潰瘍發(fā)生壞疽。自發(fā)性大皰：DPN患者、出現(xiàn)自發(fā)性大皰，處理不當(dāng)引起感染發(fā)展?jié)兗渍婢。夯抑杭住⒅嚎p間皮膚破損、甲緣受損自我護理能力不

11、足：洗腳、鞋襪、雞眼、胼胝、趾甲、取暖器、吸煙足部輕微傷：處理不當(dāng)。紅汞、龍膽紫處理傷口，噴灑抗菌藥粉行走方式2020/11/1414糖尿病高危足的危險因素足部畸形 ：拇外翻和其他足部畸形202鞋襪檢查：腳實際尺碼與鞋不恰當(dāng)患者足背闊度5寸所穿的鞋闊度是4寸給予實時衛(wèi)教知識2020/11/1415鞋襪檢查：腳實際尺碼與鞋不恰當(dāng)患者足背闊度5寸所穿的鞋闊度是建議合適鞋襪選擇全棉質(zhì)襪、淺色穿鞋帶或魔術(shù)貼鞋 2020/11/1416建議合適鞋襪選擇全棉質(zhì)襪、淺色穿鞋帶或魔術(shù)貼鞋 2020/1購買鞋子注意：軟皮面、寬闊厚膠底魔術(shù)貼鞋2020/11/1417購買鞋子注意：軟皮面、寬闊2020/11/14

12、17(一) 下午或黃昏買鞋，尺碼會較為準確(二) 購買時用尺量度，并且試穿后才買(三) 如大細腳，應(yīng)以較大的一只為標準購鞋須知2020/11/1418(一) 下午或黃昏買鞋，尺碼會較為準確購鞋須知2020/112020/11/14192020/11/1419高齡患者 （趾甲螺旋形生長） 趾甲生長變形、增厚、基地松動。長達2年之久，難以修剪，血糖控制不佳。輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院，沒有得到處理。2020/11/1420高齡患者 （趾甲螺旋形生長） 趾甲生長變形、增厚、基地松2020/11/14212020/11/14212020/11/14222020/11/1422足底胼胝形成第二、三趾腳底區(qū)最常見護理后

13、胼胝足病例一2020/11/1423足底胼胝形成第二、三趾腳底區(qū)最常見護理后胼胝足病例一2020胼胝足病例二護理后2020/11/1424胼胝足病例二護理后2020/11/1424胼胝足病例三護理后2020/11/1425胼胝足病例三護理后2020/11/1425華東醫(yī)院糖尿病足病診療中的心臟保護病死率高、生存期較短，病死主要原因與心臟有關(guān)；糖尿病足潰瘍者，注意力幾乎全部集中在足部病變；糖尿病足病變是全身性疾病的局部表現(xiàn)，病情危重；心臟自主神經(jīng)病變、心臟冠狀動脈病變、心肌病變；足潰瘍合并感染，心率，心臟負擔(dān)，要心衰識別。2020/11/1426華東醫(yī)院糖尿病足病診療中的心臟保護病死率高、生存期

14、較短，病死管理的重要環(huán)節(jié)低血糖的防范糖尿病足預(yù)防胰島素的管理2020/11/1427管理的重要環(huán)節(jié)低血糖的防范2020/11/1427 老年糖尿病患者特殊性血糖控制不佳視力差記憶力下降動作協(xié)調(diào)能力差知識相對缺乏胰島素注射不規(guī)范2020/11/1428 老年糖尿病患者特殊性視力差記憶力下降動作協(xié)調(diào)能力差知識老年糖尿病患者胰島素筆注射存在的問題：1.未做到每次注射前均洗手，消毒手法不正確2.胰島素注射筆芯顛倒的次數(shù)不足，混勻不充分3.對每次注射前皆需排氣的正確執(zhí)行率很低4.對于注射部位的輪換、進針的角度、捏皮的手 法以及藥液推完后的處理掌握不佳5.未做到每次注射時更換針頭6.廢棄針頭丟棄不規(guī)范20

15、20/11/1429老年糖尿病患者胰島素筆注射存在的問題：1.未做到每次注射前均加強老年糖尿病人胰島素注射健康教育,尤其是注射技術(shù)培訓(xùn)2020/11/1430加強老年糖尿病人胰島素注射健康教育,尤其是注射技術(shù)培訓(xùn)20 選擇進針角度選擇是否捏皮注射部位的檢查和消毒注射部位的輪換注射部位的選擇針頭留置時間注射器材的廢棄針頭重復(fù)使用的危害注射技術(shù)老年糖尿病患者2020/11/1431 選擇進針角度選擇是否捏皮注射部位的檢查和消毒注射部位的注射部位的選擇應(yīng)避免以臍部為圓心，半徑2.5cm的圓形區(qū)域內(nèi)注射，越靠近腰部兩側(cè)，皮下組織的厚度越會變薄，容易導(dǎo)致肌肉注射腹部可選擇側(cè)面或者后側(cè)部位，該部位皮下組織

16、較厚，肌肉注射的風(fēng)險較低上臂側(cè)面及稍向后面應(yīng)選擇其上端外側(cè)，這是因為大腿上端外側(cè)的皮下組織較厚，離大血管和坐骨神經(jīng)也較遠，針頭導(dǎo)致外傷的概率較低大腿前側(cè)及外側(cè)應(yīng)選擇臀部上端外側(cè)部位，該部位的皮下組織豐富，可最大限度降低肌肉注射的危險性臀部中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011.根據(jù)可操作性+神經(jīng)血管距離+皮下組織狀況選擇適合注射的部位2020/11/1432注射部位的選擇應(yīng)避免以臍部為圓心，半徑2.5cm的圓形區(qū)域內(nèi)注射部位的輪換不同部位之間的輪換將注射部位分為四個等分區(qū)域（大腿或臀部可等分為兩個區(qū)域），每周使用一個等分區(qū)域并始終按順時針方向進行輪換同一部位內(nèi)的輪換在任何一個等分區(qū)域內(nèi)注射時，每次

17、的注射點都應(yīng)間隔至少1cm，以避免重復(fù)的組織損傷中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011.2020/11/1433注射部位的輪換不同部位之間的輪換將注射部位分為四個等分區(qū)域（皮下脂肪增生正常部位皮下脂肪萎縮瘀斑避開皮下脂肪增生、脂肪萎縮、瘀斑等部位注射中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.2011中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2020/11/1434皮下脂肪增生正常部位皮下脂肪萎縮瘀斑避開皮下脂肪增生、脂肪萎老年糖尿病患者記憶力差，選擇簡便的輪換方法注射部位輪換卡法十字輪換法2020/11/1435老年糖尿病患者記憶力差，選擇簡便的輪換方法注射部位輪換卡法十腹部、上臂、大腿、臀部。一旦發(fā)現(xiàn)皮下脂肪增生、炎癥或感染，應(yīng)

18、更換注射部位病情、意識、心理狀態(tài)及合作程度、局部皮膚情況選用75%酒精棉球，待酒精揮發(fā)后再注射，不可用含碘消毒劑。注射部位的檢查和消毒2020/11/1436腹部、上臂、大腿、臀部。病情、意識、心理狀態(tài)及合作程度、局部 消毒手法不正確 57.9注射前從不洗手 41.1每次注射前均洗手1/3老年糖尿病患者消毒狀況老年糖尿病病人手衛(wèi)生習(xí)慣尚待加強，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強宣教，強調(diào)正確消毒的手法。消毒效果不佳2020/11/1437 消毒手法不正確 57.9注射前從不洗手 41.1每具體方法： 將胰島素筆平放在手心中，水平滾動10次，然后用雙手夾住胰島素筆，通過肘關(guān)節(jié)和前臂的上下擺動，上下翻動10次，使瓶內(nèi)

19、藥液充分混勻，直至胰島素轉(zhuǎn)變成均勻的云霧狀白色液體。注射前搖勻混懸胰島素2020/11/1438具體方法：注射前搖勻混懸胰島素2020/11/1438正確排氣具體方法： 將劑量調(diào)節(jié)旋鈕撥至2u，針尖向上直立，手指輕彈筆芯架數(shù)次，使空氣聚集在上部后按壓注射鍵，直至一滴胰島素從針頭溢出，即表示驅(qū)動桿已與筆芯完全接觸，且筆芯內(nèi)的氣泡已排盡。2020/11/1439正確排氣具體方法：2020/11/1439 根據(jù)患者的體型、注射部位以及針頭的長度，以確定是否需要采用捏皮注射及注射角度正確手法用拇指、食指和中指提起皮膚錯誤手法：1.用整只手來提捏皮膚（有可能將肌肉及皮下組織一同捏起，導(dǎo)致肌肉注射）2.捏

20、皮時力度不得過大導(dǎo)致皮膚發(fā)白或疼痛選擇是否捏皮2020/11/1440 根據(jù)患者的體型、注射部位以及針頭的長度，以確定是否需要使用較短（4mm或5mm）的針頭時，大部分患者無需捏起皮膚，并可90進針。使用較長（8mm）的針頭時，需要捏皮和/或45角進針以降低肌肉注射風(fēng)險。使用各種長度針頭注射時的進針角度推薦進針角度2020/11/1441使用較短（4mm或5mm）的針頭時，大部分患者無需捏起皮膚，使用胰島素注射筆在完全按下拇指摁鈕后，應(yīng)在拔出針頭前至少停留10秒，從而確保藥物劑量全部被注入體內(nèi)，同時防止藥液滲漏。藥物劑量較大時，有必要超過10秒。使用胰島素注射器與胰島素注射筆不同，注射器內(nèi)塞推

21、壓到位即可拔出，無需在皮下停留10秒即可拔出針頭留置時間2020/11/1442使用胰島素注射筆在完全按下拇指摁鈕后，應(yīng)在拔出針頭前至少停留 廢棄針頭的最佳方法是，將注射筆針頭放入專用廢棄容器內(nèi)再丟棄。如果沒有專用廢棄容器，也可使用加蓋的硬殼容器。注射器材的規(guī)范廢棄胰島素注射筆針頭的廢棄2020/11/1443 廢棄針頭的最佳方法是，將注射筆針頭放入專用廢棄容器內(nèi)重復(fù)使用注射筆針頭的常見原因知識缺乏（不了解重復(fù)使用針頭的危害）經(jīng)濟條件（太貴了，不能承受）個人經(jīng)驗（多次重復(fù)使用未感到風(fēng)險）風(fēng)險教育（教育者沒有提過）其他針頭重復(fù)使用的危害2020/11/1444重復(fù)使用注射筆針頭的常見原因知識缺乏

22、（不了解重復(fù)使用針頭的危注射疼痛針頭折斷針管堵塞重復(fù)使用針頭針頭重復(fù)使用的危害胰島素劑量不準確皮下脂肪增生和硬塊注射筆針頭應(yīng)一次性使用2020/11/1445注射疼痛針頭折斷重復(fù)使用針頭針頭重復(fù)使用的危害胰島素劑皮下脂注射疼痛新針頭多次使用后的針頭（高倍電子顯微鏡下的針頭形狀） Chantelau E 研究表明：注射針頭多次使用會造成針尖翻邊卷刺，針頭表面的潤滑層發(fā)生脫落，導(dǎo)致注射部位出血、擦傷，增加患者疼痛，直接影響患者的依從性。2020/11/1446注射疼痛新針頭多次使用后的針頭（高倍電子顯微鏡下的針頭形狀） 針頭斷裂或針管堵塞針管堵塞使用過的針管內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶，阻塞針管，阻礙下

23、一次注射。因此在注射之前必須確認胰島素是否順暢通過針頭。多次重復(fù)使用使針尖部分發(fā)生彎曲，甚至折斷在人體內(nèi)而引起嚴重后果。針頭斷裂2020/11/1447 針頭斷裂或針管堵塞針管堵塞使用過的針管內(nèi)殘留的胰島素形導(dǎo)致胰島素劑量不準確注射漏液藥液流失溫度降低時胰島素體積收縮導(dǎo)致空氣進入筆芯，產(chǎn)生氣泡導(dǎo)致注射時間的延長，產(chǎn)生漏液現(xiàn)象溫度升高時胰島素體積膨脹而從筆芯泄漏浪費胰島素改變混合胰島素的濃度2020/11/1448導(dǎo)致胰島素劑量不準確注射漏液藥液流失溫度降低時溫度升高時20皮下脂肪增生和硬結(jié)下腹部上腹部腹部兩側(cè)2020/11/1449皮下脂肪增生和硬結(jié)下腹部上腹部腹部兩側(cè)2020/11/144皮下脂肪增生（LH）患病率： 48.8%三個獨立的危險因素： 1.胰島素用藥持續(xù)時間 2.在同一部位注射 3.針頭重復(fù)使