化膿性骨髓炎臨床診療指南

化膿性骨髓炎臨床診療指南【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床診療規(guī)范一關(guān)節(jié)骨科學(xué)分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編【概述】化膿性骨髓炎是化膿性細(xì)菌所引起的骨膜、骨質(zhì)和骨髓的炎癥。最常見(jiàn)的致病菌是金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。感染途徑有三種：①細(xì)菌從身體其他感染灶經(jīng)血行到達(dá)骨組織；②細(xì)菌從傷口侵入骨組織；③從鄰近軟組織直接蔓延而來(lái)。一、急性血源性骨髓炎【概述】本病的致病菌多來(lái)自癤、癰等病灶，在長(zhǎng)骨干骺端形成骨膿腫。病變繼續(xù)擴(kuò)大，突破骨皮質(zhì)，形成骨膜下膿腫，再經(jīng)哈佛管侵入髓腔；也可先侵入髓腔，沿哈佛管到達(dá)骨膜下。其病理特點(diǎn)為骨質(zhì)破壞、骨壞死和反應(yīng)性新骨形成同時(shí)存在?！驹\斷】本病常見(jiàn)于3~15歲少年兒童和體質(zhì)虛弱的人。脛骨和股骨發(fā)病率最高。全身表現(xiàn)起病急，煩躁不安、食欲減退、全身軟弱無(wú)力、寒戰(zhàn)、體溫急劇上升，可達(dá)39°C以上，脈搏加速等。局部表現(xiàn)早期在局部有腫脹、疼痛及壓痛；當(dāng)形成骨膜下膿腫后，腫脹及疼痛加重。骨膜下膿腫破人軟組織后，疼痛減輕、壓痛及腫脹更重，皮膚紅、熱，可有波動(dòng)D膿腫穿破皮膚后，腫脹及疼痛減輕。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血沉增速，膿細(xì)胞細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，早期血培養(yǎng)也多為陽(yáng)性。X線檢查早期無(wú)骨質(zhì)改變，僅見(jiàn)周?chē)浗M織腫脹。一般在發(fā)病2周后才出覡干骺端模糊：輕度骨膜反應(yīng)等‘3周后出現(xiàn)骨膜增厚，以后出現(xiàn)骨破壞、死骨和新生骨。放射性核素對(duì)急性骨髓炎是一種很敏感而特異的檢查（準(zhǔn)確率近90%）；CT對(duì)骨盆、+足部的骨髓炎診斷有價(jià)值;MRI雖能早期診斷骨髓炎，但由于其價(jià)格昂貴，對(duì)患者還需進(jìn)行一般性麻醉、鎮(zhèn)靜，因此為非常規(guī)使用方法?！局委煛吭缙谠\斷和早期治療是成功的關(guān)鍵。全身治療(l)抗生素的應(yīng)用：首先選用對(duì)葡萄球菌有效的抗生素，如果在3日內(nèi)無(wú)明顯療效，則應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗生素。盡快根據(jù)培養(yǎng)出的致病菌種，找出敏感抗生素。對(duì)危重患者采用靜脈或肌肉注射，病情穩(wěn)定后改為口服，連續(xù)用藥要超過(guò)3?4周。停用抗生素要具備下述條件：①體溫正常一周以上；②局部癥狀、體征消失；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)均正常；④在X線片上看到修復(fù)現(xiàn)象。若停藥過(guò)早，雖然全身情況好轉(zhuǎn)，但急性炎癥仍可能復(fù)發(fā)或局部病變繼續(xù)發(fā)展而轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。(2)加強(qiáng)支持療法及對(duì)癥治療：輸液可以糾正脫水、維持水及電解質(zhì)平衡，預(yù)防酸中毒。此外，要注意休息、增加營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)少量多次重復(fù)輸新鮮血。根據(jù)需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛及退熱藥物。局部治療在抗生素應(yīng)用12~24小時(shí)后，早期處理局部病變。局部減壓，切開(kāi)引流：是常用而且有效的治療方法，早期切開(kāi)引流，排出膿液，減少毒素吸收，可減少發(fā)生敗血癥的機(jī)會(huì)?；贾Ц呒爸苿?dòng)：應(yīng)用石膏、夾板或牽引，可使患肢休息及抬高，減少擴(kuò)散，減輕肌肉痙攣與疼痛，防止畸形或病理性骨折等。二、慢性骨髓炎【概述】慢性骨髓炎多是由于急性血源性骨髓炎治療不及時(shí)或不徹底發(fā)展而來(lái)。少數(shù)病例是由開(kāi)故性骨折、戰(zhàn)傷繼發(fā)感染或由于致病菌毒力較低、患者抵抗力較強(qiáng)而致。后者病變范圍多較局限?！驹\斷】病史既往有急性血源性骨髓炎的病史或開(kāi)放性骨折病史。臨床表現(xiàn)炎癥靜止期可無(wú)全身癥狀，發(fā)作時(shí)則出現(xiàn)；患者消瘦、貧血，呈慢性病容；持續(xù)或間斷低熱、局部腫痛；可有經(jīng)久不愈或時(shí)愈時(shí)發(fā)的竇道。竇道不斷排膿，可排出小死骨；患肢增粗變形，皮膚色暗、薄而易破或形成潰瘍。出現(xiàn)在關(guān)節(jié)附近，則可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮。X線檢查平片：可見(jiàn)骨質(zhì)增厚、骨彎曲畸形、硬化、不規(guī)則骨腔和大小不等的密度增高的死骨。竇道造影：可進(jìn)一步了解竇道與骨腔及死骨的關(guān)系?！局委煛柯怨撬柩椎闹委熢瓌t是消除骨腔的感染、摘除死骨或存留異物、切除硬化瘢痕及竇道。手術(shù)前作膿液培養(yǎng)，找出致病菌及敏感抗生素，以便手術(shù)前后應(yīng)用。病灶清除術(shù)骨腔較淺時(shí)，直接縫合傷口。有皮膚缺損時(shí)，可行皮瓣移植。若骨腔較大，可選用下述方法解決：①碟形手術(shù)；②帶蒂肌瓣填充術(shù)；③灌洗療法；④骨腔植骨術(shù)；⑤慶大霉素珠鏈植入。病灶切除術(shù)對(duì)不重要部位如腓骨中上段、骼骨、肋骨、股骨大轉(zhuǎn)子、橈骨小頭、尺骨下端、肩胛骨等部位的慢性骨髓炎，可