兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)培訓(xùn)課件

1、兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組、感染學(xué)組和中華兒科雜志編輯委員會(huì)，聯(lián)合組織有關(guān)專家制定兒童腹瀉病的診治原則的建議方案。方案強(qiáng)調(diào)：1、盡早口服補(bǔ)液2、繼續(xù)喂養(yǎng)3、脫水征的識(shí)別4、補(bǔ)鋅治療5、提倡母乳喂養(yǎng)6、推薦應(yīng)用新ORS配方兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)2中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組、感染學(xué)組和中華兒科雜志編輯WHO和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)（UNICEF）聯(lián)合發(fā)表的新修訂的腹瀉治療指南主要強(qiáng)調(diào)：1、口服補(bǔ)液的重要性，并推薦使用低滲ORS配方；2、所有腹瀉患兒要及早補(bǔ)充鋅。并強(qiáng)調(diào)腹瀉關(guān)鍵治療是：用家庭配制的合適的液體和ORS預(yù)防和治療脫水；繼續(xù)喂養(yǎng)（

2、包括母乳喂養(yǎng)）；有選擇的使用抗生素；補(bǔ)鋅1014天。兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)3WHO和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)（UNICEF）聯(lián)合發(fā)表的新修訂的腹一、“低滲”O(jiān)RS配方近年腹瀉病治療的兩項(xiàng)重要成果是：1、低滲ORS配方（hypoosmolarity ORS）：將鈉濃度降到75mmol/L、葡萄糖濃度降低到75mmol/L、總滲透壓降低到245mmol/L。防止脫水與標(biāo)準(zhǔn)ORS同樣有效，且有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間，減少糞便排出量以及減少靜脈補(bǔ)液使用率。2、補(bǔ)鋅：兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)4一、“低滲”O(jiān)RS配方近年腹瀉病治療的兩項(xiàng)重要成果是：兒童“低滲”O(jiān)RS配方“低滲”O(jiān)RS配方有助于縮短腹瀉持續(xù)

3、時(shí)間，減少大便的量以及減少靜脈補(bǔ)液，新ORS配方（低滲ORS）將取代以前的ORS配方。表 新ORS配方的組成配方 g/L 組分 mmol/L氯化鈉 2.6無水葡萄糖 13.5氯化鉀 1.5檸檬酸鈉 2.9 鈉 75 氯 65 葡萄糖 75 鉀 20 檸檬酸 10 滲透壓 245兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)5“低滲”O(jiān)RS配方“低滲”O(jiān)RS配方有助于縮短腹瀉“低滲”O(jiān)RS的組成允許范圍總?cè)苜|(zhì)濃度（包括葡萄糖） 200310mmol/L 其中 鈉 6090 mmol/L 鉀 1525 mmol/L 檸檬酸 812 mmol/L 氯化物 5080 mmol/L 葡萄糖至少相當(dāng)于鈉的濃度兒童腹瀉病診療

4、治療的專家共識(shí)6“低滲”O(jiān)RS的組成允許范圍總?cè)苜|(zhì)濃度（包括葡萄糖） “低滲”O(jiān)RS的應(yīng)用預(yù)防脫水：建議在每次稀便后補(bǔ)充一定量的液體， 6月， 50ml； 6個(gè)月2歲， 100ml； 210歲， 150ml； 10歲以上能喝多少給多少，直到腹瀉停止。糾正脫水：輕至中度脫水，ORS用量： 用量（ml）=體重（kg）（5075） 4h內(nèi)服完。密切觀察病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS液。兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)7“低滲”O(jiān)RS的應(yīng)用預(yù)防脫水：建議在每次稀便后補(bǔ)充一定量的液以下情況提示口服補(bǔ)液可能失?。?、持續(xù)、頻繁、大量腹瀉，10 20ml/kg.h2、ORS液服用量不足3、頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果

5、臨近4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)， 要調(diào)整補(bǔ)液方案。4h后重新評(píng)估患兒脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨?。兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)8以下情況提示口服補(bǔ)液可能失?。簝和篂a病診療治療的專家共識(shí)8標(biāo)準(zhǔn)ORS的優(yōu)缺點(diǎn) 標(biāo)準(zhǔn)ORS雖然對(duì)糾正急性腹瀉脫水有很高的療效，但不能減少腹瀉的糞便排出量、腹瀉次數(shù)和腹瀉持續(xù)時(shí)間。由于標(biāo)準(zhǔn)ORS中鈉濃度高，會(huì)增加口渴，導(dǎo)致攝入更多ORS液，使大便量增多，病程延長(zhǎng)。雖然大量實(shí)驗(yàn)證明，標(biāo)準(zhǔn)ORS極少引起高鈉血癥，即使有，也無臨床意義，但該溶液鈉的濃度和總滲透壓仍為爭(zhēng)議的主題。 研究表明，鈉濃度在60mmol/L左右，糖濃度在50100mmol/L之間對(duì)于水的吸收比較合適。同時(shí)腹

6、瀉病因不同，糞便中鈉丟失情況也不相同，通常情況下，霍亂患兒糞便鈉丟失量為101mmol/L左右，非霍亂腹瀉為56mmol/L左右，標(biāo)準(zhǔn)ORS中鈉濃度為90mmol/L，適合治療霍亂，而鈉5060mmol/L的ORS治療非霍亂性腹瀉似乎更合理。兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)9標(biāo)準(zhǔn)ORS的優(yōu)缺點(diǎn) 標(biāo)準(zhǔn)ORS雖然對(duì)糾正急性腹瀉脫兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)培訓(xùn)課件二、脫水征的識(shí)別對(duì)腹瀉病患兒進(jìn)行有無脫水和電解質(zhì)紊亂的評(píng)估。盡可能對(duì)中、重度脫水患兒行血電解質(zhì)檢查和血?dú)夥治?。有條件盡量進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)以及病毒、寄生蟲檢測(cè)。對(duì)慢性腹瀉病須評(píng)估消化吸收功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、生長(zhǎng)發(fā)育等。兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)1

7、1二、脫水征的識(shí)別對(duì)腹瀉病患兒進(jìn)行有無脫水和電解質(zhì)紊亂的評(píng)估。表 脫水程度評(píng)估脫水程度 輕度 中度 重度丟失體液（占體重%） 5% 5%10% 10%精神狀態(tài) 稍差 萎靡或煩躁 嗜睡昏迷皮膚彈性 尚可 差 極差#粘膜 稍干燥 干燥 明顯干燥前囟、眼窩 稍有凹陷 凹陷 明顯凹陷肢端 尚溫暖 稍涼 涼或發(fā)紺尿量 稍少 明顯減少 無尿脈搏 正常 增快 明顯增快、且弱血壓 正常 正?；蛏越?降低、休克注：# 捏起皮膚恢復(fù)2秒兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)12表 脫水程度評(píng)估脫水程度 三、重度脫水靜脈輸液1、在補(bǔ)液過程中，每12小時(shí)評(píng)估1次患者脫水情況， 如無改善，則加快補(bǔ)液速度；2、嬰兒在補(bǔ)液后6h，兒

8、童在補(bǔ)液后3h重新評(píng)估脫水情 況，選擇適當(dāng)補(bǔ)液方案繼續(xù)治療；3、一但患兒可以口服（通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后34h， 兒童在靜脈補(bǔ)液后12h，即給予ORS）。兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)13三、重度脫水靜脈輸液1、在補(bǔ)液過程中，每12小時(shí)評(píng)估1次患四、繼續(xù)喂養(yǎng)問題1、調(diào)整飲食母乳喂養(yǎng)患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；小于6個(gè)月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳；大于6個(gè)月的可繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、 蛋、魚末、肉末、新鮮果汁；鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次；避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物；病毒性腸炎因缺乏乳糖酶，可暫時(shí)給予無乳糖配方奶，時(shí)間12 周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方

9、式；過敏性腹瀉，以牛奶過敏較常見，嬰兒通常采用深度水解酪蛋白配 方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)14四、繼續(xù)喂養(yǎng)問題1、調(diào)整飲食兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)14五、補(bǔ)鋅治療補(bǔ)鋅有利于縮短腹瀉病程、降低腹瀉的嚴(yán)重度和脫水的危險(xiǎn)。WHO在2005年發(fā)表了新修訂的腹瀉管理推薦指南，強(qiáng)調(diào)所有患兒在腹瀉發(fā)生時(shí)及早補(bǔ)充鋅。急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，大于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充含鋅元素20mg，小于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅10mg，共1014天。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。連續(xù)補(bǔ)鋅1014天，可以完全補(bǔ)足腹瀉

10、期間丟失的鋅，并且降低以后23個(gè)月內(nèi)兒童再發(fā)腹瀉的危險(xiǎn)。兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)15五、補(bǔ)鋅治療補(bǔ)鋅有利于縮短腹瀉病程、降低腹瀉的嚴(yán)重度和脫水的腹瀉患兒補(bǔ)鋅的意義 1、鋅是體內(nèi)200余種金屬酶的必要組成成分，參與調(diào)節(jié)DNA的復(fù)制和核酸合成，影響細(xì)胞分化與復(fù)制； 2、對(duì)免疫系統(tǒng)發(fā)育和功能的維持、調(diào)節(jié)起重要作用； 3、能有效改善機(jī)體中各種抗氧化物之間的協(xié)同關(guān)系，從而提高其總體抗氧化損傷能力； 4、對(duì)兒童腸結(jié)構(gòu)與功能起著重要作用，缺鋅可導(dǎo)致腸絨毛萎縮、腸道雙糖酶活性下降，補(bǔ)鋅能加速腸粘膜再生，增加刷狀緣酶水平。 腹瀉時(shí)補(bǔ)鋅，是考慮到鋅在細(xì)胞生長(zhǎng)和免疫功能方面起著核心作用。 兒童是缺鋅的高危人群。

11、據(jù)報(bào)道，在世界范圍內(nèi)大約有三分之一的兒童缺鋅，發(fā)展中國(guó)家兒童缺鋅較為普遍。腹瀉時(shí)鋅大量丟失，加劇了已經(jīng)存在的鋅缺乏。腹瀉導(dǎo)致血鋅濃度的降低與腹瀉的持續(xù)時(shí)間有關(guān)，腹瀉和鋅缺乏之間形成了惡性循環(huán)。兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)16腹瀉患兒補(bǔ)鋅的意義 1、鋅是體內(nèi)200余種金屬酶的有關(guān)腹瀉患兒補(bǔ)鋅的研究 1、治療組康復(fù)時(shí)間較安慰劑組明顯縮短，腹瀉病程大約縮短20%。 2、可使病愈后數(shù)天腹瀉發(fā)生率減少20%，治療組大便排出總量減少18%59%。 3、在急性腹瀉，與對(duì)照組相比，補(bǔ)鋅治療使腹瀉次數(shù)減少25%，糞便總量減少30%，使7天以上腹瀉所占比例降低25%，因此顯著降低遷延性腹瀉的比例，降低遷延性腹瀉的

12、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。 4、治療5歲以下持續(xù)性腹瀉，與對(duì)照組相比，患兒繼續(xù)腹瀉的可能性減少24%，治療失敗率或死亡率降低42%。 5、在年齡小于12個(gè)月的男性患兒、消瘦或基礎(chǔ)血鋅低的個(gè)體有療效更好的趨勢(shì)。兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)17有關(guān)腹瀉患兒補(bǔ)鋅的研究 1、治療組康復(fù)時(shí)間較安慰劑 在發(fā)展中國(guó)家，對(duì)腹瀉過分應(yīng)用抗生素是增加抗藥性的最主要原因，孟加拉的一項(xiàng)研究提示該國(guó)農(nóng)村購買藥物中26%是抗生素，04歲兒童常用抗生素治療腹瀉；而以社區(qū)為基礎(chǔ)的對(duì)照試驗(yàn)中，在補(bǔ)鋅治療地區(qū)治療腹瀉時(shí)抗生素使用率減少了70%。去藥店買藥和到村醫(yī)院就診率顯著減少，而導(dǎo)致抗生素不合理使用的最重要的原因是到村醫(yī)院就診和到藥

13、店買藥，這表明，補(bǔ)鋅的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止是降低兒童腹瀉的發(fā)病率和死亡率，而且能夠降低抗生素的不合理使用。補(bǔ)鋅應(yīng)成為腹瀉抗生素治療的輔助治療兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)18 在發(fā)展中國(guó)家，對(duì)腹瀉過分應(yīng)用抗生素是增加抗藥性的最主專家結(jié)論補(bǔ)鋅能明顯減輕腹瀉的嚴(yán)重性和縮短腹瀉病程，并在以后23個(gè)月減少腹瀉的發(fā)生，所有腹瀉患兒在腹瀉開始時(shí)都應(yīng)該補(bǔ)鋅。雖然最佳補(bǔ)鋅劑量尚未確定，但似乎每天用20mg和3040mg元素鋅療效一致。兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)19專家結(jié)論補(bǔ)鋅能明顯減輕腹瀉的嚴(yán)重性和縮短腹瀉病程，并在以后2WHO建議急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，6個(gè)月齡以上，每天補(bǔ)充元素鋅20mg，6個(gè)月齡以

14、下，每天補(bǔ)充元素鋅10mg，共1014天。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)20WHO建議急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，6個(gè)月齡以上六、腹瀉病的家庭治療無脫水征和輕度脫水的腹瀉患兒可在家庭治療，醫(yī)生應(yīng)向家長(zhǎng)宣傳家庭治療四原則：1、給患兒口服足夠的液體以預(yù)防脫水2、鋅的補(bǔ)充3、持續(xù)喂養(yǎng)患兒4、對(duì)病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀的患兒須及時(shí)送醫(yī)院：兒童腹瀉病診療治療的專家共識(shí)21六、腹瀉病的家庭治療無脫水征和輕度脫水的腹瀉患兒可在家庭治療腹瀉病的家庭治療對(duì)病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀的患兒須及時(shí)送醫(yī)院：腹瀉劇烈，大便次數(shù)多或腹瀉量大；不能正常飲食；頻繁嘔吐、無法口服給藥者；發(fā)熱（3個(gè)月的嬰兒體溫38，336個(gè)月的幼兒 體溫 39）；明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、粘膜干 燥或尿量減少等，神志改變，如易激惹、淡漠、嗜睡等；糞便帶血；年齡6個(gè)月、早產(chǎn)兒，有慢性病史或合并癥。兒童腹瀉病診療治療的專家共