護(hù)理個(gè)案分享課件

1、 一例肺部感染的個(gè)案護(hù)理 呼吸科：段鴻露1 一例肺部感染的個(gè)案護(hù)理 呼吸科：段鴻露1一.病 例 介 紹基本資料 床號(hào)：50床 姓名：馮先生 性別：男 年齡：70歲 過(guò)敏史：無(wú) 吸煙、飲酒史：無(wú) 因反復(fù)咳嗽、咳痰，咳黃白色粘痰、發(fā)熱1月余，于2013年5月16日平車(chē)入我科治療。2一.病 例 介 紹基本資料2發(fā)熱、咳嗽、咳痰4-9A醫(yī)院 左下肺炎癥發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重，白細(xì)胞高，胸片“雙肺感染”4-19B院4-27癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，間斷咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳，診斷左下肺、右中下肺感染5-4轉(zhuǎn)C醫(yī)院 轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步治療 5-16 一. 病史回顧3發(fā)熱、咳嗽、咳痰4-9A醫(yī)院 左下肺炎癥發(fā)熱、咳嗽、咳

2、一.病 例 介 紹既往史：8年前診斷帕金森綜合癥、2年前診斷為糖尿病。社會(huì)支持：退休工人、育2女，同女兒、老伴同住、家庭和睦 ，平時(shí)由保姆照顧經(jīng)濟(jì)情況：本地醫(yī)保，住電梯樓7樓4一.病 例 介 紹既往史：8年前診斷帕金森綜合癥、2年前診斷一.病 例 介 紹 主要診斷 次要診斷1 .肺部感染 2. 2型糖尿病 3. 帕金森氏病 4. 老年性癡呆 、 5一.病 例 介 紹 主要診斷 次要二、入 院 時(shí) 評(píng) 估 生命體征：T:37.2 P:93次/分 R:27次/分 BP109/75mmHg SpO2：98% 活動(dòng)情況 ：活動(dòng)級(jí)別：級(jí)、 跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：康復(fù)期有高危 ADL評(píng)分10：完全依賴(lài)照顧者（排泄）

3、 肌力：左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)； 皮膚情況：Braden評(píng)分12分 重度危險(xiǎn) 休息情況：睡眠質(zhì)量可 營(yíng)養(yǎng)情況：BMI:18.97kg/m2 (18.5-24.9) 吞咽情況： 吞咽困難5級(jí)，床邊飲水試驗(yàn)不通過(guò)，留置胃管 認(rèn)知功能：功能障礙，AMT(簡(jiǎn)易智能測(cè)試）不能配合，同家人溝通可回答部分問(wèn)題（認(rèn)識(shí)親人，自己的名字）情緒正常； 排泄情況：便秘，平日開(kāi)塞露通便，保鮮袋接尿 五官情況： 聽(tīng)力障礙 6二、入 院 時(shí) 評(píng) 估 生命體征：T:37.2 P:93次/日期/項(xiàng)目WBC(4.0-10.0G/L)中性粒細(xì)胞（2.0-6.9G/L）降鈣素原ug/L（0-0.05）C反應(yīng)蛋

4、白u(yù)g/L（0-3）尿液細(xì)菌定量（0-11）4-27（外院）13.0312.15-1610.0910.091.8740.45875-218.485.770.2828.7926四、實(shí)驗(yàn)室檢查7日期/項(xiàng)目WBC中性粒細(xì)胞降鈣素原尿液細(xì)4-27（外院）13四、實(shí)驗(yàn)室檢查日期/項(xiàng)目Na+mmol/LGlummol/LAlbg/L血紅蛋白g/L5-16131.710.527.31195-21129.26.9351238四、實(shí)驗(yàn)室檢查日期/項(xiàng)目Na+GluAlb血紅蛋白5-161三、輔助檢查 胸部X線(xiàn)提示：兩肺紋理增多，兩中下肺野見(jiàn)多發(fā)變片，片狀高密度影，顯示兩肺炎癥。 心電圖：竇性心率9三、輔助檢查 9

5、五、入 院 后 治 療醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測(cè)、流質(zhì)飲食、吸氧，抗感染、 營(yíng)養(yǎng)、化痰、補(bǔ)充電解質(zhì)、監(jiān)控血糖等對(duì)癥治療。用藥情況： 抗生素：左克、新朗歐+左克 化痰：沐舒坦 支氣管擴(kuò)張劑：多索茶堿 活血化瘀：克林澳注射液 控制血糖：餐前胰島素 營(yíng)養(yǎng)藥：蘭尼 營(yíng)養(yǎng)液：瑞代+氯化鉀10五、入 院 后 治 療醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測(cè)、流六、 主 要 護(hù) 理 問(wèn) 題目前需要解決的問(wèn)題 根據(jù)美國(guó)護(hù)士資格審核中心老年病學(xué)、呼吸病學(xué)的核心問(wèn)題清理呼吸道無(wú)效內(nèi)環(huán)境紊亂（體溫異常、電解質(zhì)紊亂）血糖異常誤吸的風(fēng)險(xiǎn)壓瘡照顧者知識(shí)的缺乏目前急需解決的問(wèn)題潛在的問(wèn)題長(zhǎng)期目標(biāo)11六、 主 要 護(hù) 理 問(wèn)

6、 題目前需要解決的問(wèn)題 根據(jù)美國(guó)護(hù)評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)呼吸順暢呼吸頻率（次/分）呼吸節(jié)律排出痰液異常呼吸音SaO2意識(shí)內(nèi)容的下降、咳嗽無(wú)力、痰液粘稠、引流不暢1.清理呼吸道無(wú)效入院第一天1、每1-2小時(shí)翻身、扣背，更換體位；2、保持氧氣的濕化；3、予纖維支氣管鏡下吸痰；4、動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的呼吸狀態(tài)；5、獲得血氧飽和度大于95 %；6、遵醫(yī)囑吸氧;7、聽(tīng)診雙肺呼吸音、濕羅音的變化；8、觀察痰的顏色、性質(zhì)、量，必要時(shí)予痰培養(yǎng)；9、遵醫(yī)囑予消炎、化痰藥物治療。急促27-29淺快自主咳+吸痰、痰量：44ml、顏色：黃色粘痰雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音98（吸氧）3d10、建議晨起

7、機(jī)械輔助排痰1/日；11、床上坐位30分鐘2/日，逐漸增加坐位的時(shí)間20-30淺快黃色粘痰雙上肺可聞及干啰音、肺中、底可聞及濕啰音7d12、離床坐輪椅30分鐘。20-25規(guī)則白色粘液988d順暢20-22規(guī)則白色粘液肺中、底聞及小許啰音99第二天專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行鼻飼前氣管指壓法，刺激病人咳嗽，督促病人主動(dòng)咳嗽,教導(dǎo)照顧者提醒病人有意識(shí)的咳嗽。12評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)呼吸順暢呼吸評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)體溫呼吸頻率口腔清潔尿量尿細(xì)菌定量排尿情況痰色血象指標(biāo)反復(fù)感染、墜積性肺炎、長(zhǎng)期臥床、抗生素耐藥2.內(nèi)環(huán)境紊亂入院第一天1、觀察體溫的變化6/日；2、觀

8、察實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；3、觀察病人的精神狀態(tài)，警覺(jué)性，聽(tīng)診肺部啰音；4、觀察尿量，顏色、性質(zhì)，保證出入平衡，復(fù)查尿常規(guī)；6、避免有創(chuàng)性操作，減少吸痰次數(shù)；7、觀察痰量的情況，必要時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)。8、及時(shí)更換衣服，避免受涼，保持床單位的清潔.37.227粘膜完整、舌苔白、厚、異味2000ml587自主排尿、接保鮮袋深正常34d38.42947d36.320無(wú)異味、清潔2350ml926有意識(shí)提醒照顧者黃色5專(zhuān)科護(hù)士：1、加強(qiáng)口腔護(hù)理，使用負(fù)壓牙刷刷牙，主動(dòng)咳嗽后，指導(dǎo)陪護(hù)用鹽水長(zhǎng)棉簽進(jìn)行口腔清潔；2、床尾備洗手液，嚴(yán)格洗手。3、避免尿壺放置床上接尿，避免保鮮袋長(zhǎng)時(shí)間綁住，定時(shí)提醒排尿。4、保持會(huì)陰清潔，干

9、爽，及時(shí)清理大便，予博泰霜涂擦紅腫處13評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)體溫呼吸頻評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)血鈉血鉀神志肌力機(jī)體攝入量不足 、發(fā)熱、出汗、不顯性2.內(nèi)環(huán)境紊亂入院第一天1、監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)的情況，補(bǔ)鈉治療，補(bǔ)充鹽液體，避免過(guò)快，監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量，適當(dāng)監(jiān)測(cè)與低血鈉相關(guān)的電解質(zhì)失衡（K+）。2、鹽水沖洗胃管；3、遵醫(yī)囑補(bǔ)鈉，不可過(guò)急；4、觀察皮膚彈性情況131.74.3意識(shí)內(nèi)容下降上肢5級(jí)下肢4級(jí)3d4.57d129.2清上肢5級(jí)下肢4級(jí)14評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)血鈉血鉀神志肌極度偏離1重度偏離 中度偏離 輕度偏離 未偏離5評(píng)

10、估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）結(jié)局評(píng)價(jià)血糖mmol/L合理安排飲食并發(fā)癥的知曉遵循推薦的飲食2型糖尿病3.血糖異常入院第一天1、請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科專(zhuān)家、內(nèi)分泌科護(hù)理專(zhuān)家會(huì)診，餐前測(cè)血糖，血糖控制在8-10mmol/L，使用益力佳營(yíng)養(yǎng)素計(jì)算病人熱卡，進(jìn)行餐飲的搭配益力佳（6勺約200kcal）2/日+纖維素1包(約445kcal)+瑞代（約500kcal）2.使用胰島素觀察有無(wú)低血糖癥狀。10.6隨機(jī)3123d8.2-15.83337d8.1-12.545515極度偏離1重度偏離 中度偏離 輕度偏離 未偏離5評(píng)護(hù)理問(wèn)題：誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（極度受損1、重度2、中度3、輕度4、沒(méi)有5）評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)

11、理措施（活動(dòng)）結(jié)局評(píng)價(jià)確定危險(xiǎn)因素避免危險(xiǎn)因素體位的擺放選擇適當(dāng)?shù)牧髻|(zhì)與意識(shí)內(nèi)容下、吞咽功能的退化，吞咽困難評(píng)估5級(jí)、留置胃管4、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)入院第一天1、監(jiān)測(cè)病人的意識(shí)狀態(tài)、咳嗽反射、嘔吐反射及吞咽功能2、監(jiān)測(cè)肺部情況，X線(xiàn)提示肺炎，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，雙肺中、底濕羅音明顯。 3、保持呼吸道的通暢；4、鼻飼前回抽胃液，若胃內(nèi)參余量過(guò)多，暫停鼻伺；7、每次少量胃管內(nèi)注食，放慢注入，進(jìn)食后保留床頭抬高30-45分鐘；8、營(yíng)養(yǎng)液輸液泵勻速滴入，保持床頭抬高30；9、口腔護(hù)理后及時(shí)吸盡口水。11133d10、晨間鼻飼前安排機(jī)械輔助排痰及刺激咳嗽反射。33357d4445專(zhuān)科護(hù)士：1.建立床頭角度指示卡，

12、教會(huì)抬高床頭的重要性；2.根據(jù)胃排空的時(shí)間，合理安排鼻飼的時(shí)間，分別為：7:00-13:00-21:00，鼻飼后2小時(shí)再滴入營(yíng)養(yǎng)液。3、避免照顧者擅自喂水刺激咳嗽、咳痰。16護(hù)理問(wèn)題：誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（極度受損1、重度2、中度3、輕度4、沒(méi)極度受損1-沒(méi)有受損5評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)長(zhǎng)期臥床、老年人、發(fā)熱、糖尿病5、壓瘡入院第一天1、臥氣墊床；2、擦澡、局部清洗：用溫和的沐浴液清洗壓瘡周?chē)钠つw清潔皮膚；3、每1-2小時(shí)變換體位避免長(zhǎng)時(shí)間受壓；4、關(guān)注攝入食物的營(yíng)養(yǎng)（幫助家屬制定食譜、添加輔助食品）5、確保攝入足夠的熱量和高質(zhì)量蛋白質(zhì)；6、皮膚干燥處使用皮膚營(yíng)養(yǎng)液，賽膚潤(rùn)局部

13、按摩，4/日7、壓瘡使用水膠體敷料。8、使用博泰霜涂擦紅腫處。17極度受損1-沒(méi)有受損5評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）從未顯示1、極少2 有時(shí)3經(jīng)常、始終顯示5 不充足1、有些、多半、相當(dāng)、完全充足5評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）結(jié)局評(píng)價(jià)為病人提供舒適的照顧項(xiàng)目愿意承擔(dān)照顧角色疾病過(guò)程的知識(shí)照顧者知識(shí)缺乏、配合程度、畏難情緒6、照顧者知識(shí)的缺乏入院第一天1、給照顧者講解病人病情的狀況，目前需要解決的問(wèn)題及有可能再發(fā)生的問(wèn)題，及預(yù)防的重要性；2、指導(dǎo)照顧者對(duì)患者體位的擺放；3、指導(dǎo)翻身、扣背的重要性及掌握的方法；4、指導(dǎo)床頭抬高的重要性；2323d5、肢體功能鍛煉的目的，次數(shù)，提供鍛煉的指導(dǎo)手冊(cè)；3447d6、出院后照顧信息的指導(dǎo)45218從未顯示1、極少2 有時(shí)3經(jīng)常、始終顯示5 不充足討論1.面對(duì)目前醫(yī)保費(fèi)用的限制，針對(duì)這類(lèi)反復(fù)在醫(yī)院住院的患者應(yīng)如何更好的避免再次發(fā)生誤吸的可能？2.面對(duì)病人復(fù)雜的問(wèn)題如何更好的進(jìn)行護(hù)理結(jié)局的評(píng)價(jià)？19討論19經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know E