兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)課件

1、兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識 世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國的不合理用藥情況也相當(dāng)嚴(yán)重，不合理用藥占用藥者的12%32%。由于小兒尤其是新生兒的生理特點、患兒用藥的依從性、市場對兒科專用藥物劑型的開發(fā)程度不夠、不適當(dāng)?shù)膹V告宣傳等方面的原因，造成目前兒科用藥復(fù)雜化的局面，出現(xiàn)了更多不合理用藥，如經(jīng)驗性或臆斷性用藥太多，適應(yīng)證過寬或失控，藥物品種選擇失當(dāng)，用藥方法不當(dāng)?shù)取?兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識2 世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用兒科用藥特點 兒科用藥具有特殊性：兒科用藥的特殊性是由小兒的生理、解剖特點所決定的。除體重

2、增長迅速外，在正常條件下，小兒體內(nèi)各器官的生理功能也是逐漸成熟的，有特殊的生理及代謝，對藥物的吸收、代謝、有效性和潛在毒性都會有不同程度的影響。 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識3兒科用藥特點 兒科用藥具有特殊性：兒科用藥的特殊性是藥物的吸收 藥物吸收的速度和程度取決于藥物的理化性質(zhì)、機體情況和給藥途徑。新生兒早期胃酸pH較成人低，口服給藥時，某些弱酸性藥物服用后血藥濃度高于成人。胃排空速率可影響藥物吸收程度、血藥濃度及達(dá)峰時間。新生兒胃排空速率一般比成人慢，且受出生后月齡、哺乳方式、食物及某些疾病等因素影響。兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識4藥物的吸收 藥物吸收的速度和程度取決于藥物的理化性質(zhì)藥物的吸收 經(jīng)皮膚給藥

3、時，由于嬰幼兒皮膚角質(zhì)層薄，體表面積大，藥物較成人更易透皮吸收。由于小兒相對體表面積大，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚不成熟，主要靠調(diào)節(jié)體溫中樞而降溫的藥物，如解熱止痛藥(阿司匹林等)不適于小兒應(yīng)用。兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識5藥物的吸收 經(jīng)皮膚給藥時，由于嬰幼兒皮膚角質(zhì)層薄，體藥物的分布 影響藥物分布的主要因素是脂肪含量、體液腔隙比例、藥物與蛋白質(zhì)結(jié)合程度等。嬰幼兒脂肪含量較成人低，脂溶性藥物不能 充分與之結(jié)合，血漿中游離藥物濃度增高；嬰幼兒體液及細(xì)胞外液容量大，水溶性藥物在細(xì)胞外液被稀釋，血漿中游離藥物濃度較成人低，細(xì)胞內(nèi)液濃度較高。兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識6藥物的分布 影響藥物分布的主要因素是脂肪含量、體液腔

4、隙比例、藥物的分布嬰幼兒藥物蛋白結(jié)合能力比成人低，可導(dǎo)致血漿中游離型藥物濃度增加，可能引起毒性反應(yīng)；兒童尤其是新生兒，血腦屏障尚未發(fā)育完全，一些游離型藥物可自由通過，一方面有助于細(xì)菌性腦膜炎的治療，另一方面也能導(dǎo)致某些藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識7藥物的分布嬰幼兒藥物蛋白結(jié)合能力比成人低，可導(dǎo)致血漿中游離藥物的分布 含有氨基的退熱藥和維生素K可從蛋白結(jié)合位點上將膽紅素置換，使游離膽紅素增加，較易引起新生兒高膽紅素血癥，若透過血腦屏障，則可引起核黃疸。兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識8藥物的分布 含有氨基的退熱藥和維生素K可從蛋白結(jié)合位點上 藥物的代謝 新生兒肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，特別是

5、早產(chǎn)兒肝微粒體羥化酶功能差，易導(dǎo)致羥基代謝的藥物消除減慢，在體內(nèi)蓄積，如地西泮、異戊巴比妥、苯巴比妥等。新生兒自然出血或顱內(nèi)出血不宜長期使用VitK(一般不超過3d)，否則易引起高膽紅素血癥。 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識9 藥物的代謝 新生兒肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，特別藥物的排泄 兒童，尤其是新生兒腎血流量低，濾過率僅為成人的2O40 ，出生35個月后才可達(dá)到成人水平；腎小管分泌及重吸收差，需7個月才達(dá)到成人水平；此外，腎小管泌酸能力低，尿pH 高，影響堿性藥物排泄。鑒于這一生理特點，可能導(dǎo)致腎排泄藥物(如地高辛、慶大霉素)消除減慢，易致蓄積中毒。 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識10藥物的排泄 兒童，尤其是新

6、生兒腎血流量低，濾過率僅為成體重新生兒出生后的第1年，生長發(fā)育特別快，一般情況下體重可以增加3倍。因此，小兒用藥必須按每日或每月每公斤體重多少來決定用藥劑量。兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識11體重新生兒出生后的第1年，生長發(fā)育特別快，一般情況下體重可以生理解剖特點 由于小兒呼吸道狹窄，炎癥時黏膜充血水腫，滲出物增多，易出現(xiàn)呼吸道梗阻；因此，當(dāng)小兒肺炎或劇烈咳嗽時，宜用祛痰止咳藥，而忌用強力鎮(zhèn)咳藥，以免咳嗽中樞受到過度抑制而加重呼吸困難。 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識12生理解剖特點 由于小兒呼吸道狹窄，炎癥時黏膜充血水腫，滲出物兒科用藥要根據(jù)患兒年齡區(qū)別對待小兒的用藥并不是簡單的按年齡折算劑量就行。由于小兒正處

7、于不斷發(fā)育成長的時期，新陳代謝旺盛，血循環(huán)時間較短，肝腎功能尚不成熟，一般對藥物排泄較快；同時隨著年齡的增長，對藥物的轉(zhuǎn)運、分布、解毒、排泄等功能日趨完善，因此不同年齡段的兒科用藥具有不同的特點。兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識13兒科用藥要根據(jù)患兒年齡區(qū)別對待小兒的用藥并不是簡單的按年齡折新 生 兒 由于其皮膚薄，皮膚局部用藥吸收較多，應(yīng)注意不要引起中毒。口服藥物由于腸胃吸收的差別很大，應(yīng)區(qū)分使用，并且由于新生兒身體功能發(fā)育不完全，還應(yīng)慎用磺胺藥、氯霉素等藥物，否則容易發(fā)生不良反應(yīng)。 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識14新 生 兒 由于其皮膚薄，皮膚局部用藥吸收較多，應(yīng)注意不要引嬰幼兒 該時期吞咽能力差，口服給藥應(yīng)

8、注意不要誤人氣管；止瀉劑、嗎啡、杜冷丁等藥物易引起中毒，一般不應(yīng)使用；但該期對苯巴比妥、水合氯醛等鎮(zhèn)靜藥，耐受性都較大，年齡愈大，劑量也相對偏大。兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識15嬰幼兒 該時期吞咽能力差，口服給藥應(yīng)注意不要誤人氣管；止瀉劑兒童 兒童正處于生長發(fā)育階段，但機體尚未成熟，對藥物的反應(yīng)與成人有所不同。對于鎮(zhèn)靜藥、阿托品、磺胺類藥、激素等的耐受性較大，而在使用酸堿類藥物、利尿藥、抗生素時則易發(fā)生不良反應(yīng)。因此，在用藥時，必須熟悉使用方法和注意事項，發(fā)生反應(yīng)及時采取措施。兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識16兒童 兒童正處于生長發(fā)育階段，但機體尚未成熟，對藥物的反應(yīng)與兒科用藥常見的不良反應(yīng) 影響兒童骨骼及牙齒

9、發(fā)育，這類不良反應(yīng)一般由喹諾酮類藥物、四環(huán)素類藥物、過量的vitA、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物引起。兒童錐體外系反應(yīng)，這類不良反應(yīng)易由胃復(fù)安等藥物引起。錐體外系失調(diào)是神經(jīng)抑制綜合征的先兆，如果沒有正確的用藥指導(dǎo)，不可隨意給兒童用藥。影響凝血系統(tǒng)，誘發(fā)哮喘、瑞氏綜合征，這類不良反應(yīng)一般由阿司匹林等藥物引起。 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識17兒科用藥常見的不良反應(yīng) 影響兒童骨骼及牙齒發(fā)育，這類不良反應(yīng)兒科用藥常見的不良反應(yīng)急性腎功能衰竭這類不良反應(yīng)易由氨基糖甙類藥物。兒童泌尿系統(tǒng)損壞，這類不良反應(yīng)通常由磺胺類、慶大霉素、感冒通等藥物引起。聽力受到損壞，這類不良反應(yīng)易由氨基糖甙類如慶大霉素、卡那霉素等藥物引起。兒

10、科合理用藥醫(yī)學(xué)知識18兒科用藥常見的不良反應(yīng)急性腎功能衰竭這類不良反應(yīng)易由氨基糖兒科用藥常見的不良反應(yīng)導(dǎo)致中毒，這種不良反應(yīng)容易由滴鼻凈、大劑量的VitA引起。生殖系統(tǒng)受到影響，主要由細(xì)胞毒類藥物如氮芥、環(huán)磷酰胺等造成。兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識19兒科用藥常見的不良反應(yīng)導(dǎo)致中毒，這種不良反應(yīng)容易由滴鼻凈、大兒科如何合理用藥 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識20兒科如何合理用藥 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識20選 擇 合 適 藥 物 要做到明確特征，熟悉藥物特性，合理選擇藥物，減少兒科藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。對兒科藥物不良反應(yīng)的檢測結(jié)果表明，用藥品種數(shù)量與不良反應(yīng)的發(fā)生率成正比，故應(yīng)遵循“可用一種藥物治療時就不用兩種藥物”

11、的原則。臨床上抗生素的濫用，不但會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，且易導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，給治療帶來很大的困難。 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識21選 擇 合 適 藥 物 要做到明確特征，熟悉藥物特性，合理選選 擇 合 適 劑 量 劑量選擇不當(dāng)是兒科藥物不良反應(yīng)發(fā)生的另一主要因素。兒科用藥劑量是一個復(fù)雜的問題，兒童藥物劑量計算方法包括折算法、體重法、體表面積法等，各有其優(yōu)缺點，可根據(jù)具體情況及臨床經(jīng)驗適當(dāng)選用。 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識22選 擇 合 適 劑 量 劑量選擇不當(dāng)是兒科藥物不良反應(yīng)發(fā)生的選 擇 給 藥 途 徑 給藥途徑由病情輕重緩急、用藥目的及藥物本身性質(zhì)決定。正確的給藥途徑對保證藥物的吸收并發(fā)揮作用，至

12、關(guān)重要。一般來說： 能口服或經(jīng)鼻飼給藥的小兒，經(jīng)腸胃給藥安全。有些藥物如地高辛、地西泮，口服較肌肉注射吸收快，應(yīng)引起注意。兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識23選 擇 給 藥 途 徑 給藥途徑由病情輕重緩急、用選 擇 給 藥 途 徑皮下注射給藥可損害周圍組織且吸收不良，不適用于新生兒。地西泮溶液直腸灌注比肌肉注射吸收快，因而更適于迅速控制小兒驚厥。由于兒童皮膚結(jié)構(gòu)異于成人，皮膚黏膜用藥很容易被吸收，甚至可引起中毒，體外用藥時應(yīng)注意。兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識24選 擇 給 藥 途 徑皮下注射給藥可損害周圍組織且吸收不良，選 擇 合 適 劑 型我國兒科藥品在品種、數(shù)量和規(guī)格上與國外先進(jìn)水平相比，存在一定差距。兒科藥

13、品劑型及規(guī)格的不足給兒科治療帶來缺陷。一方面，治療指數(shù)窄的藥物如地高辛、氨茶堿、苯妥英鈉等沒有合適的兒童劑型，需要分藥，使臨床用量很難掌握，不但中毒事件時有發(fā)生，而且對于一些針劑也造成浪費；另一方面，由于沒有合適劑型，導(dǎo)致兒童不易吞服藥物，引起惡心,嘔吐、厭食等癥狀，產(chǎn)生服藥依從性問題，達(dá)不到預(yù)期療效。兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識25選 擇 合 適 劑 型我國兒科藥品在品種、數(shù)量和規(guī)格上與國合 理 用 藥1.劑型方面。當(dāng)前，世界兒科藥物劑型 有兩大特點：一是努力生產(chǎn)口服制劑替代只有注射的制劑；二是針對小兒喂藥困難，生產(chǎn)糖漿劑及含糖顆粒，并加入水果香料以改善口感，使患兒易于接受。 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識2

14、6合 理 用 藥1.劑型方面。當(dāng)前，世界兒科藥物劑型 合 理 用 藥 2.半衰期相對較長的衍生物，減少服藥次數(shù)和服藥天數(shù)，可較好地改善小兒用藥的依從性。 3.對于兒科需求量較大、劑量受年齡因素影響顯著的藥品，可生產(chǎn)多種規(guī)格的產(chǎn)品，以方便臨床使用。兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識27合 理 用 藥 2.半衰期相對較長的衍生物，減少小兒發(fā)熱的合理用藥 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識28小兒發(fā)熱的合理用藥 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識28 由于兒童的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不夠完善,常常引起發(fā)熱,而發(fā)熱又是兒科最常見的癥狀之一。有些醫(yī)生以為肌肉注射比口服療效快,故常選用安痛定,但它可引起粒細(xì)胞減少,或再生障礙性貧血；還有一些醫(yī)生慣用阿司

15、匹林和雙氯芬酸鈉,由于小兒胃內(nèi)酸度低,胃排出遲緩,藥物吸收慢,含阿司匹林的藥物對胃刺激性強,可致胃出血,雙氯芬酸鈉對胃也有刺激性,兒童應(yīng)慎用。 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識29 由于兒童的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不夠完善,常常引起發(fā)熱,而撲 熱 息 痛 又名對氨基乙酰酚，是一種安全的退熱藥，其退熱效果與劑量成正比，但劑量過大會引起肝腎功能損害，因此，使用時應(yīng)嚴(yán)格遵守劑量，不能過量。劑量為每公斤體重1015毫克，46小時一次。代表藥如小兒百服寧、泰諾林、退熱栓等，其成分一樣，要特別注意不要重復(fù)使用不同品牌的藥物，造成藥物過量。 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識30撲 熱 息 痛 又名對氨基乙酰酚，是一種安全的退熱藥，其退熱

16、柴 胡 注 射 液 為從中藥柴胡中提取的注射劑，該藥退熱作用較慢且弱，副作用少，但需注意，有過敏體質(zhì)的孩子應(yīng)慎用。 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識31柴 胡 注 射 液 為從中藥柴胡中提取的注射劑，該藥退熱作用布 洛 芬 為非甾體類抗炎藥，具有明顯的解熱鎮(zhèn)痛作用，副作用少，本品可以代替肌肉注射退熱藥，適用于感染性疾病所致高熱患兒使用。劑量為每公斤體重510毫克，每68小時一次。代表藥為小兒美林糖漿、托恩口服溶液。 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識32布 洛 芬 為非甾體類抗炎藥，具有明顯的解熱鎮(zhèn)痛作用，副作用兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)課件安 乃 近 主要副作用為腎毒性、胃腸道出血、嚴(yán)重皮疹，致死性粒細(xì)胞缺乏為其最嚴(yán)重

17、副作用。目前有很多國家禁止使用或限制使用本品，但國內(nèi)還有的地方醫(yī)院還在使用，值得引起高度重視。 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識34安 乃 近 主要副作用為腎毒性、胃腸道出血、嚴(yán)重皮疹，致死性阿司匹林 這是一種歷史悠久的退燒藥，退熱作用較強，但副作用大，目前在國內(nèi)兒科趨于淘汰，使用時，應(yīng)遵照醫(yī)囑，按時按量服用。兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識35阿司匹林 這是一種歷史悠久的退燒藥，退熱作用較強，但副作用大 最后需要指出： 退熱的同時要注意著重針對病因的治療。 兒童發(fā)熱多具自限性，無生命威脅，因此選用退熱藥主要依據(jù)是其療效及副作用。研究表明，退熱藥的強度依次是布洛芬、對氨基乙酰酚、安乃近、復(fù)方氨基比林和阿司匹林，前兩種

18、退熱藥短期使用常規(guī)劑量副作用輕微，可作為首選退熱藥。 半歲以內(nèi)嬰兒發(fā)熱時不宜用退熱藥來降低體溫，而應(yīng)選用物理降溫，如松開包被，洗溫水澡等。 不同的退熱藥最好不要同時使用。 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識36 最后需要指出： 退熱的同時要注意著重針對小兒腹瀉的合理用藥 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識37小兒腹瀉的合理用藥 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識37 水樣便腹瀉患者約占70%，多為病毒或產(chǎn)毒性細(xì)菌感染，一般不用抗生素，只要做好液體療法，預(yù)防脫水糾正脫水，患者多可自愈。如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者可選用抗生素治療。但對大多數(shù)病例來說，抗生素不會對胃腸炎的整個病程起很大的作用。針對一定的生物體，參考藥物敏感試驗，選用

19、某種特效抗生素，可以減輕疾病的嚴(yán)重程度，減少排便次數(shù)，減少生物體的傳播。 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識38 水樣便腹瀉患者約占70%，多為病毒或產(chǎn)毒性細(xì)菌感染，黏液、膿血便患者約占30%，伴腹痛或里急后重，多為侵襲性細(xì)菌感染，糞便鏡檢有較多白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，可根據(jù)臨床和藥敏試驗結(jié)果，選用下列一種抗菌藥物治療。 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識39黏液、膿血便患者約占30%，伴腹痛或里急后重，多為侵襲性細(xì)菌大腸桿菌：氨芐西林、慶大霉素、吡哌酸、諾氟沙星、呋喃唑酮、某些頭孢菌素、復(fù)方新諾明、黃連素等。慎用有腎毒性抗生素，有利于減少腎損傷。空腸彎曲菌：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、甲紅霉素，還有慶大霉

20、素、氯霉素、呋喃唑酮、氟哌酸等對空腸彎曲菌有效。兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識40大腸桿菌：氨芐西林、慶大霉素、吡哌酸、諾氟沙星、呋喃唑酮、某小腸結(jié)腸炎耶爾森菌：慶大霉素、氯霉素、諾氟沙星、復(fù)方新諾明。鼠傷寒沙門菌：氨芐西林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢唑肟、頭孢他啶有效。金黃色葡萄球菌：立即停用原來的抗生素，可用萬古霉素、半合成耐青霉素酶的新青霉素(如苯唑西林、氯唑西林或雙氯西林) 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識41小腸結(jié)腸炎耶爾森菌：慶大霉素、氯霉素、諾氟沙星、復(fù)方新諾明。偽膜性腸炎：萬古霉素、甲硝唑、桿菌肽。阿米巴?。杭紫踹?、甲硝黃酰咪唑、甲乙醇咪唑、雙碘喹啉。賈第鞭毛蟲?。杭紫踹颉⒓紫觞S酰咪唑或丙硫苯咪唑、呋

21、喃唑酮。 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識42偽膜性腸炎：萬古霉素、甲硝唑、桿菌肽。兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識4隱孢子蟲?。捍笏馑?、甲紅霉素、阿奇霉素、螺旋霉素、呋喃唑酮、甲硝唑等。真菌：制霉菌素或克霉唑。 兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識43隱孢子蟲?。捍笏馑亍⒓准t霉素、阿奇霉素、螺旋霉素、呋喃唑酮、控制耐藥菌株產(chǎn)生的措施 選用敏感藥物；聯(lián)合用兩種抗菌藥物，加用抗菌增效劑TMP，合理輪換應(yīng)用；足夠的劑量和療程，一般療程710天，直到癥狀消失，糞便培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，必要時繼續(xù)1個療程：對個別特殊嚴(yán)重病例可首選或試用新一代抗菌藥物，如第3代頭孢菌素。兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識44控制耐藥菌株產(chǎn)生的措施 選用敏感藥物；兒科合理用藥醫(yī)學(xué)知識4消化道黏膜保護劑 思密達(dá) 用法：每包3g，212個月齡每次13包，每日3次；12歲每次12包，每日3次；23歲每次12包，每日4次；3歲每次1包，每天3次；每包溶于30