兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎培訓(xùn)課件

1、兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一.發(fā)展史與流行病學(xué)1864年 Cornil：首次報告了1例JRA （12歲）1890年Diament fenges：38例JRA特征：起病急，大關(guān)節(jié)受累，反復(fù)并伴有生長障礙，預(yù)后較好 2兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一.發(fā)展史與流行病學(xué)2兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 1897年still：JRA可表現(xiàn)為急性、慢性兩種形式， 特征是關(guān)節(jié)炎+發(fā)熱、肝脾、淋巴結(jié)腫大、皮疹等 1924年：命名Stills，急性起病，全身型 1943年Wissller：瑞士，提出變應(yīng)性亞敗血癥 特征：間歇高熱，皮疹及關(guān)節(jié)癥狀為主 病因：輕型細(xì)菌感染+變態(tài)反應(yīng)炎癥 1973年：變應(yīng)性亞敗血

2、癥正式命名為Stills病目前：國際上已取消變應(yīng)性亞敗血癥3兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 1897年still：JRA可表現(xiàn)為急性、慢性兩種形式，3 發(fā)病率：美國 1213.9/10萬人英國 10/10萬芬蘭 9.2/10萬瑞典 12/10萬人中國 內(nèi)無詳細(xì)流行病學(xué)資料重慶醫(yī)大兒童醫(yī)院：占住院病例1015/10萬4兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 發(fā)病率：4兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎二.定義與分型兒童關(guān)節(jié)炎： 16歲兒童 1個關(guān)節(jié)炎 6周 除外其它原因（如感染、外傷等） 5兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎二.定義與分型5兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1997年國際風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會聯(lián)盟（ILAR）： 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 （Juvenile

3、 Idiopathic Arthritis，JIA ） 16歲 6周 1個關(guān)節(jié)炎6兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1997年國際風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會聯(lián)盟（ILAR）：6兒科幼型類風(fēng)濕 JRA分型全身型(10%-20%) 肯定：（1）每日發(fā)熱達(dá)2周以上； （2）短暫的非固定的紅斑疹，典型的皮疹與 發(fā)熱同時出現(xiàn)，易消散，偶為蕁麻疹； （3）關(guān)節(jié)炎 疑診：無關(guān)節(jié)炎時，具有上述第1項及第2項標(biāo)準(zhǔn)， 并有下列任何兩項時： （1）全身淋巴結(jié)腫大； （2）肝或脾腫大； （3）漿膜炎 需排除： （1）IgD增多癥，藥物過敏 7兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 JRA分型7兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 多關(guān)節(jié)型(30%-40%) 類風(fēng)濕因子陰性

4、，患病最初6月內(nèi)波及5個關(guān)節(jié)，此型的疾病嚴(yán)重程度差異很大，年齡較?。?3歲）的患兒易出現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕。 類風(fēng)濕因子陽性，患病最初6月內(nèi)波及5個關(guān)節(jié)并伴有類風(fēng)濕因子+ANA陽性。多見于青春期女性。8兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 多關(guān)節(jié)型(30%-40%)8兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 少關(guān)節(jié)炎（1）持續(xù)性病初6個月影響及14個關(guān)節(jié)（2）擴(kuò)展性，病初6個月影響14個關(guān)節(jié)，6 個月后擴(kuò)展到5個以上關(guān)節(jié)（積累數(shù)目） 少關(guān)節(jié)型JRA需排除銀屑病關(guān)節(jié)炎、 強(qiáng)直性脊柱炎，有全身癥狀者。9兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 少關(guān)節(jié)炎9兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎（1） 一個或更多的關(guān)節(jié)炎及銀屑病或（2）關(guān)節(jié)炎及家族中雙親或兄弟姐

5、妹有銀屑 病史，有指（趾）炎或指（趾）甲不正 常（凹入或甲脫離），RF陰性。 10兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎10兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與附著點(diǎn)炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（1）關(guān)節(jié)炎合并附著點(diǎn)炎或（2）關(guān)節(jié)炎及至少伴有 以下兩項 骶髂關(guān)節(jié)壓痛 炎性脊柱或腰骶部痛 HLA-B27陽性 8歲以下發(fā)病的男孩 有下述家族史（一或二級親屬中至少有以下一項） A前眼色素層炎伴疼痛、發(fā)紅及畏光 B. 確證的脊柱關(guān)節(jié)病 C 炎性腸病 D 強(qiáng)直性脊柱炎 RF陰性，ANA陰性11兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與附著點(diǎn)炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎11兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 其它： 所有發(fā)病在16歲以下，關(guān)節(jié)炎癥狀持續(xù)6周以上，但又不符合以上

6、各類型中任何一型，或符合兩個或更多以上類型的JIA被列為其它，實(shí)際上這一類型的JIA患兒不能被分類。12兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 其它：12兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎培訓(xùn)課件遺傳因素：未完全明確 易感人群： HLA-DRB1*B01*0603*與持續(xù)性少關(guān)節(jié)型 DP*B10301與多關(guān)節(jié)型類風(fēng)濕因子陰性 HLA-DR4與多關(guān)節(jié)型類風(fēng)濕因子陽性和全 身型14兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎遺傳因素：未完全明確14兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎免疫因素 外來抗原（感染性微生物 ）抗原 內(nèi)源抗原（變性IgG、膠原蛋白 ） 體液：少關(guān)節(jié)ANA（+） 全身 多關(guān)節(jié)型RF（+） 異常免疫反應(yīng) 細(xì)胞：T細(xì)胞

7、局部 細(xì)胞及細(xì)胞因子15兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎免疫因素 15兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎四.臨床表現(xiàn)StillS病 20%（7%43%） 全身癥狀為主 關(guān)節(jié)癥狀在后數(shù)周、月至年 2/3起病5歲 不規(guī)則發(fā)熱，熱型不定，自退又升，持續(xù)數(shù)日、 數(shù)周甚至數(shù)年 ，關(guān)節(jié)腫脹出現(xiàn)后轉(zhuǎn)為低熱皮疹：與熱同行，麻疹樣，短暫游走性 肝、脾、淋巴結(jié)腫大生長發(fā)育遲緩 16兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎四.臨床表現(xiàn)16兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)歸： 差異大平均病程56年，50%持續(xù)多年至成人。1/3患兒出現(xiàn)進(jìn)行性、破壞性關(guān)節(jié)炎不良預(yù)后： 7歲，女性，病程長，心臟累及，血小板增高、IgA增加，放射學(xué)進(jìn)展快死因（3%）： 感染、肝功能衰竭、

8、心臟病、淀粉樣變、激素副作用 17兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)歸：17兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎國內(nèi)早期JRS：下肢關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鱄LA-27陽性腰骶部疼痛HLA-27陽性家族史無骶髖關(guān)節(jié)炎 18兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎國內(nèi)早期JRS：18兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎五.實(shí)驗室檢查血沉，C-反應(yīng)蛋白，與疾病的嚴(yán)重性 平行RF（+）25-30%，ANA（+）3040%Hb，血清鐵蛋白，鐵，蛋白結(jié)合鐵正 常關(guān)節(jié)腔液：多核白細(xì)胞 ，補(bǔ)體，糖正常MRI：診斷滑膜病變敏感 19兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎五.實(shí)驗室檢查19兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎六. 診斷JRA診斷：16歲關(guān)節(jié)炎6周（關(guān)節(jié)腫脹，活動6月內(nèi)明確發(fā)作類型（多關(guān)節(jié)型5

9、個關(guān)節(jié)， 受限、壓痛、灼熱感），少關(guān)節(jié)型5個關(guān) 節(jié)，系統(tǒng)型伴發(fā)熱鑒別： 感染性風(fēng)濕熱、繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎20兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎六. 診斷20兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎七. 治療目 的：抑制炎癥減少疼痛保持功能防止殘廢處理關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 21兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎七. 治療21兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎“金字塔”方案 糖皮質(zhì)激素 經(jīng)驗性治療 硫唑喋呤 環(huán)磷酰胺 甲氨喋呤 肌注金、青霉胺 羥氯喹 金諾芬，柳氮磺胺吡啶 NSAIDS，基礎(chǔ)方案 22兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎“金字塔”方案 22兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎NSAID Aspirin 7090mg/Kg/d Tid or qid Naproxen(萘普生) 1

10、520mg/Kg/d Bid Tolmetin 2530mg/Kg/d Tid Ibuprofen（布洛芬） 3545mg/Kg/d qid Indomethacin（消炎痛） 12 mg/Kg/d Tid or qid Diclofenac（扶他林） 23 mg/Kg/d qid Piroxicam（炎痛喜康） 0.30.6mg/Kg/d qd23兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎NSAID23兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎MTX：療效肯定，副反應(yīng)少，每周1次，口 服、肌注均可，46周起效。不良反應(yīng)為 白細(xì)胞、血小板減少、口腔炎、肝損柳氮磺胺吡啶：JRA，強(qiáng)脊有效。不良反 應(yīng)為胃不適和血像改變。24兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎MTX：療效肯定，副反應(yīng)少，每周1次，口24兒科幼型類風(fēng)濕性糖皮質(zhì)激素 不作首選，過渡藥，待癥狀減輕后減量和停用。常用方式：急性、重癥病人早期，小劑量應(yīng)用以控制 炎癥，減輕腫痛，待DMARDS發(fā)揮作用減 量和停藥。腫痛明顯的大關(guān)節(jié)可關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射。有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)如血管炎、間質(zhì)性肺改變、 溶血等可大劑量使用。25兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素25兒科幼型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎免疫抑制劑指征：長期處于疾病活動期，關(guān)節(jié)破壞，有 潛在生長發(fā)育受阻、致殘、致死的難治性JRA藥物：環(huán)磷酰胺、環(huán)胞霉素A、驍悉、硫唑喋 啶、愛諾華等難治性JRA （1）CTX 5001000mg/M2/日+ 甲強(qiáng)龍