兒科常見穿刺腰椎穿刺課件

1、兒科常見穿刺兒科醫(yī)院1 兒科常見穿刺兒科醫(yī)院1 病例 女、5歲 發(fā)熱2天、頭痛伴嘔吐 體檢頸部阻力、巴氏征陽性2 病例 女、5歲2 腰椎穿刺診斷和治療意義 腰椎穿刺在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中有診斷和治療意義3 腰椎穿刺診斷和治療意義3 適應(yīng)癥診斷性穿刺 不明原因抽驚、昏迷或癱瘓 3歲首次熱性驚厥中樞感染 化膿性感染、病毒性感染 中樞白血病顱內(nèi)出血4 適應(yīng)癥診斷性穿刺4 測定腦脊液壓力注入造影劑，進(jìn)行X線檢查 治療性穿刺 鞘內(nèi)注入藥物、中樞感染治療隨訪 注入麻醉藥，進(jìn)行下腹部手術(shù)5 測定腦脊液壓力5 操作方法 體位：左側(cè)臥位，低頭、兩膝彎曲，腰部盡量弓起，使椎間隙增寬（圖） 定位： 年長兒 選第3、4

2、腰椎間隙 嬰幼兒 選第4、5腰椎間隙進(jìn)針（圖） 失敗時(shí)可選上一節(jié)腰椎間隙處進(jìn)針但需防止損傷脊髓 6 操作方法 體位：左側(cè)臥位，低頭、兩膝彎曲，腰部盡量弓起，使步驟：常規(guī)局部消毒、戴消毒手套、鋪巾、 局部麻醉取有芯的腰穿刺針在腰椎間隙中央垂直進(jìn)針到黃韌帶時(shí)，進(jìn)針阻力增加，隨后有減壓感覺即已進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔 7 步驟：7 步驟： 針尖斜面轉(zhuǎn)向病人頭部方向 拔出針芯，使腦脊液自動(dòng)流出 測定滴速或壓力 采集腦脊液標(biāo)本 放入針芯，拔出針頭 覆蓋消毒紗布以膠布固定 8 步驟：8 注意事項(xiàng)顱內(nèi)高壓時(shí)，如病情需要進(jìn)行穿刺，必須在穿刺前用脫水劑如出現(xiàn)腦脊液滴速過快，可插入針芯未端堵住部分針孔，控制滴速，以免發(fā)生腦

3、疝9 注意事項(xiàng)顱內(nèi)高壓時(shí)，如病情需要進(jìn)行穿刺，必須在穿刺前用脫水注意事項(xiàng)采集完腦脊液后，立即全部插入針芯拔出穿刺針術(shù)畢平臥2-4小時(shí)進(jìn)行鞘內(nèi)注射化療藥需平臥6小時(shí)，并進(jìn)行觀察10 注意事項(xiàng)采集完腦脊液后，立即全部插入針芯拔出穿刺針10 禁忌癥顱高壓時(shí)不可測壓力局部有化膿感染顱內(nèi)占位進(jìn)行性未經(jīng)治療的腦積水病情危重如休克視神經(jīng)水腫伴蛛網(wǎng)膜下腔出血11 禁忌癥顱高壓時(shí)不可測壓力11 正常腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)壓力：側(cè)臥位70-200mmH2O、新生 兒20-80mmH2O顏色：無色透明，新生兒可淡黃細(xì)胞： 0.01109/L 新生兒0.03109/L蛋白：新生兒0.4-1.2g/L 2歲0.2-0.8

4、g/L 年長兒0.15-0.45g/L12 正常腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)壓力：側(cè)臥位70-200mmH2O、葡萄糖： 新生兒2.2-3.1mmol/L 兒童4.0-5.0mmol/L氯化物： 195-203mmol/L乳酸： 1-2.8mmol/L電解質(zhì)： 鈉142-150mmol/L 鉀2.2-3.3mmol/L13 葡萄糖： 新生兒2.2-3.1mmol/L13 病例男、6歲反復(fù)發(fā)熱3周、二下肢出血點(diǎn)5天體檢 貧血貌、二側(cè)頸淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大實(shí)驗(yàn)室 外周血見異常細(xì)胞14 病例男、6歲14 骨髓穿刺骨髓穿刺對血液病學(xué)的診斷極為重要 通過對骨髓液的細(xì)胞形態(tài)學(xué) 細(xì)胞生物學(xué) 細(xì)胞動(dòng)力學(xué) 細(xì)胞免疫學(xué)及

5、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查 包括寄生蟲和細(xì)菌學(xué)檢測15 骨髓穿刺骨髓穿刺對血液病學(xué)的診斷極為重要15 適應(yīng)癥 血液系統(tǒng)疾病包括： 白血病 腫瘤骨浸潤 再生障礙性貧血 特發(fā)型血小板減少性紫癜 貧血的診斷或鑒別診斷 評估血液系統(tǒng)疾病的療效隨訪 16 適應(yīng)癥 血液系統(tǒng)疾病包括：16 某些傳染病、寄生蟲和細(xì)菌感染的病原菌培養(yǎng)某些代謝障礙性疾病的診斷，通過骨髓液找特殊細(xì)胞特殊毒物監(jiān)測鑒定 17 某些傳染病、寄生蟲和細(xì)菌感染的病原菌培養(yǎng)17 操作方法髂前上棘穿刺： 患者取仰臥位，操作者站位于患者的左側(cè)，于髂前上棘后移1-2cm處（最平寬）為穿刺點(diǎn)（圖）常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)前檢查穿刺針并將固定器固定于離針管約1-1.5cm

6、處，并檢查空針有否漏氣 18 操作方法髂前上棘穿刺：18 局部麻醉，先打皮丘逐向里進(jìn)針，邊進(jìn)邊注射麻醉藥，最后在骨膜處向四周注射麻醉藥 操作者用左手拇、食指固定髂前上棘兩側(cè)皮膚右手持穿刺針與骨面垂直旋轉(zhuǎn)式鉆入約1-1.5cm感到阻力消失,穿刺針固定不動(dòng)時(shí)表示進(jìn)入骨髓腔 19 局部麻醉，先打皮丘19 抽出針芯接上針筒抽吸骨髓液0.2-0.3ml作涂片多張然后再抽吸所需留標(biāo)本的骨髓液術(shù)畢插入針芯去針局部蓋上消毒紗布用手指壓迫止血膠布固定20 抽出針芯接上針筒抽吸骨髓液0.2-0.3ml作涂片多張20胸骨穿刺患者取仰臥位，頸后和肩部墊高胸骨柄和胸骨體相接處，相當(dāng)于第二肋間隙水平作穿刺點(diǎn)左手拇、食指固

7、定胸骨兩側(cè)緣，右手持穿刺針與皮膚呈4560度角針頭斜面朝下向患兒頭側(cè)緩緩進(jìn)針感到阻力消失即可（大約進(jìn)針0.5cm）余操作同前 21 胸骨穿刺患者取仰臥位，頸后和肩部墊高21 脛骨穿刺 適應(yīng)于2歲的小兒患兒臥位，穿刺側(cè)下肢腘窩處墊一軟物穿刺點(diǎn)位于脛骨1/3段前方中央偏內(nèi)側(cè)處穿刺操作同前22 脛骨穿刺 適應(yīng)于2歲的小兒22 棘突穿刺 穿刺點(diǎn)位于11-12胸椎或1、2、3腰椎棘突為穿刺點(diǎn)患兒取座位或側(cè)臥位操作同前棘突骨皮質(zhì)硬，操作面小，一般兒科較少采用23 棘突穿刺 穿刺點(diǎn)位于11-12胸椎或1、2、3腰椎棘突為穿注意事項(xiàng) 出血性疾病須作骨穿者，術(shù)前應(yīng)預(yù)作準(zhǔn)備，血友病患者禁忌采用干燥注射器防止溶血穿

8、刺針尖接觸骨膜后忌四面滑動(dòng)作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查防止過速和過多抽取骨髓液 24 注意事項(xiàng) 出血性疾病須作骨穿者，術(shù)前應(yīng)預(yù)作準(zhǔn)備，血友病患者吸出后應(yīng)立即涂片穿刺針進(jìn)入并固定骨髓腔未能抽出骨髓液可能針腔被皮膚或皮下組織、骨皮質(zhì)堵塞重新插入針芯，再進(jìn)針或推出適度再抽吸，切忌反復(fù)抽吸如多部位穿刺出現(xiàn)“干抽”易選擇骨髓活檢25 吸出后應(yīng)立即涂片25 穿刺失敗原因 骨髓纖維化 惡性腫瘤侵犯骨髓 骨髓造血細(xì)胞異常增生，抽吸力不足 骨髓造血功能衰竭26 穿刺失敗原因 骨髓纖維化26 病例 男、3歲 發(fā)熱2天，伴咳嗽 右肺呼吸音低，聞及濕羅音 抗菌素治療3天體溫不退，出現(xiàn) 氣急 右肺叩診呈濁音27 病例 男、3歲27

9、 胸膜腔穿刺 正常胸膜腔有極少量液體 病變時(shí)可出現(xiàn)多量液體和氣體 嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸循環(huán)功能障礙28 胸膜腔穿刺 正常胸膜腔有極少量液體28 適應(yīng)癥診斷 采集胸水標(biāo)本確定其性質(zhì) 炎癥或非炎癥、滲出液或漏出液 病原學(xué)的檢測 脫落細(xì)胞培養(yǎng)29 適應(yīng)癥診斷29 治療 經(jīng)胸腔穿刺排出積液或積氣 膿胸時(shí)需要抽液治療 胸腔內(nèi)注入藥物30 治療30 操作方法穿刺定位 術(shù)前X線、超聲檢查定位 利用叩診音最使出穿刺點(diǎn) 常用穿刺點(diǎn)；肩胛角下7-8肋間隙 腋中線第5-6肋間隙 腋后線第7-8肋間隙 氣胸時(shí)；第二肋間隙、胸骨旁1-2cm處31 操作方法穿刺定位31 穿刺體位 較大年齡患兒取反座 雙手放靠背椅子上 嬰幼兒或危重病人可豎抱或臥位32 穿刺體位32 操作步驟 消毒、戴手套、鋪巾 局部麻醉，要達(dá)胸膜層 胸腔穿刺針尾端附有一短橡皮管 穿刺前用血管鉗夾住橡皮管 進(jìn)入胸膜腔后接上空針 每吸滿一管，橡皮管夾牢后再取下針管 氣胸者可接閉合引流瓶 術(shù)畢取針，用消毒紗布覆蓋膠布固定33 操作步驟 消毒、戴手套、鋪巾33 34寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣T