促排卵藥物的臨床應(yīng)用課件

1、促排卵藥物的臨床應(yīng)用促排卵藥物的臨床應(yīng)用促排卵藥物的臨床應(yīng)用育齡婦女在一年內(nèi)的懷孕率年齡對(duì)生育的影響促排卵藥物的臨床應(yīng)用促排卵藥物的臨床應(yīng)用促排卵藥物的臨床應(yīng)用育齡婦女在一年內(nèi)的懷孕率年齡對(duì)生育的影響育齡婦女在一年內(nèi)的懷孕率年齡對(duì)生育的影響排卵障礙因素 25%30%盆腔因素 30%40%免疫因素 10%20%男性因素 30%40%不明原因 10%20%生殖道或器官發(fā)育異常因素 0.1%0.7%不孕原因排卵障礙因素 25%30%不孕原因內(nèi)分泌疾病的治療不孕癥的治療治療目的不同，在概念上又分為超排卵/一般誘發(fā)排卵促排卵的目的內(nèi)分泌疾病的治療促排卵的目的以藥物的手段在可控制的范圍內(nèi)誘發(fā)多個(gè)卵泡的發(fā)育

2、和成熟，治療的對(duì)象可以有正常的排卵功能。一般用于超排卵（）以藥物的手段在可控制的范圍內(nèi)誘發(fā)多個(gè)卵泡的發(fā)育和成熟，治療的中過(guò)程中過(guò)程B超監(jiān)測(cè)圖像 11月19日日B超下子宮內(nèi)膜圖像B超監(jiān)測(cè)圖像 11月19日日B超下子宮內(nèi)膜圖像在有排卵障礙的情況下采用藥物和手術(shù)的方法誘導(dǎo)排卵的發(fā)生，一般以誘導(dǎo)單個(gè)卵泡或少數(shù)卵泡的發(fā)育為目的。用于內(nèi)分泌調(diào)節(jié)和排卵障礙誘發(fā)排卵（ ）在有排卵障礙的情況下采用藥物和手術(shù)的方法誘導(dǎo)排卵的發(fā)生，一般分 類(lèi) 按分類(lèi)型：FSH 升高，提示卵巢功能衰竭 型 ：有內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生、FSH及PRL水平正常 型：無(wú)內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生，F(xiàn)SH水平正常或低下，PRL正常，無(wú)下丘腦-垂體器質(zhì)性病變

3、的證據(jù) 約97%的無(wú)排卵患者為分類(lèi)的第類(lèi)，其餘的無(wú)排卵患者則為第I類(lèi)。這兩類(lèi)患者最可能從促性腺激素治療中獲益。 高泌乳素血癥性無(wú)排卵（垂體微腺瘤引起的高泌乳素血癥）分 類(lèi) 按分類(lèi)型：FSH 升高，提示卵巢功能衰第一代：克羅米芬；第二代：；第三代：第四代：重組藥物（，） 芳香酶抑制劑來(lái)曲唑一代產(chǎn)品是另一代產(chǎn)品不足的補(bǔ)充，沒(méi)有誰(shuí)比誰(shuí)好的問(wèn)題。對(duì)于個(gè)體病人來(lái)說(shuō)，哪一種能使其懷孕而又花錢(qián)最少，這個(gè)藥品對(duì)她來(lái)說(shuō)就是最好的。促排卵藥物的發(fā)展歷史第一代：克羅米芬；促排卵藥物的發(fā)展歷史果納芬：基因重組促卵泡素普麗康：基因重組促卵泡素麗申寶：尿源性卵泡刺激素：人類(lèi)絕經(jīng)期促性腺激素福特蒙：尿源性卵泡刺激素臨床上常

4、用的卵泡刺激素果納芬：基因重組促卵泡素臨床上常用的卵泡刺激素理想的簡(jiǎn)單、方便、安全、經(jīng)濟(jì)；高質(zhì)量的卵子；較好的內(nèi)膜容受性；較高的單胚胎植入率；避免或減少并發(fā)癥.理想的促排卵方案理想的簡(jiǎn)單、方便、安全、經(jīng)濟(jì)；理想的促排卵方案低促性腺素性性腺功能低落患者這類(lèi)患者表現(xiàn)為閉經(jīng)，而且用孕激素撤退沒(méi)有月經(jīng)來(lái)潮因?yàn)榇贵w分泌和很低，所以誘發(fā)排卵需要給予患者這兩種激素 。 / / E低促性腺素性性腺功能低落患者這類(lèi)患者表現(xiàn)為閉經(jīng)，而且用孕激素促性腺激素（）75u / 75u以2支d作為起始劑量，以5天為一個(gè)有效使用時(shí)間，逐漸加量加強(qiáng)B超及血清雌二醇的監(jiān)測(cè)黃體期要注意給予黃體支持，防止黃體不足。治療6個(gè)治療周期的

5、累積妊娠率可高達(dá)89 低促性腺素性性腺功能低落患者促性腺激素（）75u / 75u低促性腺素性性腺功能低落患者多胎妊娠率相對(duì)較高， 報(bào)道可高達(dá)30，重度卵巢過(guò)度刺激綜合征( )的發(fā)生率約為4流產(chǎn)率高于自然妊娠， 為10一28， 低促性腺素性性腺功能低落患者多胎妊娠率相對(duì)較高， 報(bào)道可高達(dá)30，低促性腺素性性腺功能是指40歲以前卵泡已經(jīng)耗竭，升高不能用促排卵治療 。如果患者要求生育，則必須“借卵”，即“接受贈(zèng)卵” 衛(wèi)生部2002年頒布的人類(lèi)輔助生殖技術(shù)規(guī)范和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)管理辦法中，已對(duì)捐贈(zèng)卵子的來(lái)源和接受捐贈(zèng)患者的條件，都做了明文規(guī)定。卵巢早衰 高促性腺激素性性腺功能低下（型）是指40歲以前

6、卵泡已經(jīng)耗竭，升高卵巢早衰 高促性腺激素性性是婦科內(nèi)分泌臨床中最常見(jiàn)的疾病占生育期婦女的5-10%，無(wú)排卵不孕患者30-60%濟(jì)南煙臺(tái)市育齡婦女患病率分別為6.46%和7.2%濟(jì)南市漢族患者主要分布在35歲一下群體我國(guó)尚缺乏全國(guó)性、大樣本、多中心研究多囊卵巢綜合征（型）是婦科內(nèi)分泌臨床中最常見(jiàn)的疾病多囊卵巢綜合征（型）多囊卵巢是病嗎？ 患者是特殊人群，除無(wú)排卵外，常存在糖、脂代謝紊亂，胰島素抵抗，高雄激素血癥和肥胖等。相當(dāng)于促排卵治療調(diào)整生活方式可能更為重要。減輕原來(lái)體重的5或更多，就能改變?cè)陆?jīng)，有利于排卵；則可阻止向遠(yuǎn)期的代謝綜合征發(fā)展多囊卵巢綜合征（型）多囊卵巢是病嗎？ 多囊卵巢綜合征（型

7、）促排卵治療不是的唯一治療方法應(yīng)采用個(gè)體化的方案促排卵需要用聯(lián)合藥物來(lái)曲唑多囊卵巢綜合征（型）促排卵治療不是的唯一治療方法多囊卵巢綜合征（型）被廣泛用于治療無(wú)排卵性不孕癥，持別是的婦女。在多數(shù)情況下誘導(dǎo)單個(gè)卵泡發(fā)育，發(fā)生率低，多胎妊娠率低。價(jià)廉，安全，有效， 仍是應(yīng)用最廣泛的促排卵藥物之一?？肆_米酚促排卵被廣泛用于治療無(wú)排卵性不孕癥，持別是的婦女?？肆_米酚促排卵克羅米酚通過(guò)阻斷E2的負(fù)反饋效應(yīng)，刺激垂體促性腺激素的分泌，從而引起卵泡優(yōu)勢(shì)化和雌激素的產(chǎn)生，引發(fā)月經(jīng)中期峰。因此，用治療可以不必用誘發(fā)排卵，除非有大卵泡發(fā)育但是不破裂 ( , 1995)?？勾谱饔镁哂信c雌二醇相似的結(jié)構(gòu)，可以競(jìng)爭(zhēng)占領(lǐng)雌

8、激素受體克羅米酚促排卵克羅米酚通過(guò)阻斷E2的負(fù)反饋效應(yīng)，刺激垂體促性腺激素的分泌，從自然月經(jīng)周期或者孕激素撤退月經(jīng)周期的第2, 3, 4 或 5 天開(kāi)始用5天，有研究報(bào)道從哪一天開(kāi)始用沒(méi)有差別 ( , 1989)。推薦起始劑量為50 ，約50 是用這個(gè)劑量獲得妊娠的 ( ., 1982)。如果未有正常排卵，可在下個(gè)周期增加劑量至100，最大可到150。克羅米酚促排卵從自然月經(jīng)周期或者孕激素撤退月經(jīng)周期的第2, 3, 4 或 10-15%在停藥后11-15天排卵80%排卵發(fā)生在停藥后5-10天克羅米酚誘發(fā)排卵率為7090%，雖然妊娠率較低 3040% (,2002)，但在適宜的患者（沒(méi)有其他因素

9、）中經(jīng)過(guò)6個(gè)周期妊娠率會(huì)高達(dá) 60% （ , 1997) ，10個(gè)周期后會(huì)達(dá)97% ( .,1983)。如排除其他不孕因素，6月未妊娠。提示預(yù)后不良克羅米酚促排卵10-15%在停藥后11-15天排卵克羅米酚促排卵抵抗6周期無(wú)排卵用量150*5天無(wú)排卵失敗有排卵未妊娠時(shí)間6個(gè)月（排除其他不孕原因）克羅米酚促排卵抵抗克羅米酚促排卵延長(zhǎng)用藥天數(shù)及聯(lián)合用藥治療高胰島素血癥應(yīng)用地塞米松遏制高雄激素血癥應(yīng)用抑制內(nèi)源性高血癥促性腺激素的應(yīng)用卵巢激光打孔代替楔切許多對(duì)策可用于抵抗延長(zhǎng)用藥天數(shù)及聯(lián)合用藥許多對(duì)策可用于抵抗 在中樞通過(guò)抑制芳香酶的活性，阻礙雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，降低機(jī)體內(nèi)雌激素水平，從而解除雌激素

10、對(duì)下丘腦和(或)垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔?，促性腺激素分泌增加，促進(jìn)卵泡的發(fā)育和排卵外周卵巢內(nèi)雄激素暫時(shí)性的增多, 從而增加卵巢內(nèi)卵泡對(duì) 的敏感性。第三代制劑，, 已被用于抵抗或治療中內(nèi)膜厚度偏薄的無(wú)排卵性患者的治療。芳香化酶抑制劑來(lái)曲唑 在中樞通過(guò)抑制芳香酶的活性，阻礙雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，降低促排卵的兩種劑量2.5 和5 (從月經(jīng)周期的3-7 d) 的研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度無(wú)差異性, 而5 劑量可獲得更多優(yōu)勢(shì)卵泡, 有更高的成功率。100 (d 5-9) 與 7.5 (d 3-7) 兩者有相似妊娠率, 但是 組流產(chǎn)率顯著升高 H, M, , . A . , 2004, 82(6):1 561-3.芳香

11、化酶抑制劑來(lái)曲唑促排卵的兩種劑量2.5 和5 (從月經(jīng)周期的3-7 d) 不良反應(yīng)多為輕度或中度，以惡心(29%)、頭疼(07%)、骨痛(410%)、潮熱(09%)和體重增加(28%)為主要表現(xiàn)，其他少見(jiàn)的還有便秘、腹瀉、瘙癢、皮疹、關(guān)節(jié)痛、胸痛、腹痛、疲倦、失眠、血栓形成陰道流血等。芳香化酶抑制劑來(lái)曲唑不良反應(yīng)多為輕度或中度，以惡心(2芳香化酶抑制劑來(lái)曲唑該藥有潛在的（動(dòng)物）致畸作用，但是到目前為止，尚無(wú) 致人類(lèi)胚胎及胎兒畸形的報(bào)道 。 在用這種藥物之前，必須排除早孕。 尚需大樣本的前瞻性研究來(lái)調(diào)查芳香化酶抑制劑在促排卵中的有效性。 對(duì)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)發(fā)育, 性激素水平, 胚胎著床期各種分子的

12、表達(dá)，具體的治療方案、劑量、作用效果以及妊娠后期的影響等仍需要進(jìn)一步的探索芳香化酶抑制劑來(lái)曲唑該藥有潛在的（動(dòng)物）致畸作用，但是到目前為止，尚無(wú) 致人類(lèi)胚人促性腺激素（，）是治療的二線藥物，即用于抵抗或失敗的患者或與聯(lián)合應(yīng)用。發(fā)生卻遠(yuǎn)高于 多胎人促性腺激素人促性腺激素（，）是治療的二線藥物，即用于抵抗或失敗的患者或閾值和閾值窗閾值卵泡對(duì)最低的劑量要求劑量達(dá)閾值以上10-30%可引起卵泡的正常發(fā)育代表了卵泡對(duì)的敏感性閾值窗持續(xù)在閾值以上的時(shí)間閾值是決定卵泡是否對(duì)治療發(fā)生反應(yīng)的水平或劑量，閾值窗持續(xù)的時(shí)間決定了優(yōu)勢(shì)卵泡的數(shù)量閾值和閾值窗閾值閾值是決定卵泡是否對(duì)治療發(fā)生反應(yīng)的水平或劑量遞增方案（ I

13、類(lèi)、類(lèi)）起始劑量75u遞減方案（模擬體內(nèi)自發(fā)排卵周期的血分泌模式）小劑量遞增方案 起始劑量37.575u，小劑量增量月經(jīng)第35天開(kāi)始用藥用藥57天后調(diào)整劑量?jī)?yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到1518時(shí)，給予誘發(fā)排卵目的是要成功獲得單卵泡發(fā)育而不是許多大卵泡的發(fā)育。人促性腺激素臨床應(yīng)用遞增方案（ I類(lèi)、類(lèi)）起始劑量75u人促性腺激素臨床應(yīng)用低劑量遞增方案 低劑量遞增方案 序貫性應(yīng)用及外源性促性腺激素適用于抵抗及原因不明的不孕癥患者采用標(biāo)準(zhǔn)的治療，在治療的最后l天或次日給予低劑量外源性促性腺激素(75 U天)，然后監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育5促性腺激素釋放激素()激動(dòng)劑的聯(lián)合治療可預(yù)先采用長(zhǎng)效激動(dòng)劑抑制內(nèi)源性水平，然后應(yīng)用外源性

14、促性腺激素。綜合應(yīng)用方案序貫性應(yīng)用及外源性促性腺激素適用于抵抗及原因不明的不孕癥患者日期10.0810.1410.1710.1910.2010.2311.0711.27周期()天數(shù)28111314右卵泡()0.4/2個(gè)0.3/3個(gè) 1.0/1個(gè)0.8/2個(gè)0.7/3個(gè)0.5/2個(gè)0.4/5個(gè)1.4/1個(gè)1.1/1個(gè)1.0/1個(gè)1.75/1個(gè)1.6/1個(gè)1.4/1個(gè)1.85/1個(gè)1.7/4個(gè)無(wú)左卵泡()0.3/2個(gè)0.2/4個(gè)0.1/2個(gè)1.0/1個(gè)1.4/1個(gè)1.5/1個(gè)1.9/1個(gè)內(nèi)膜厚度/類(lèi)型()0.850.450.71.01.01.0尿510備注血：483.2可見(jiàn)胎芽胎心醫(yī)囑來(lái)曲唑5*5

15、d 補(bǔ)佳樂(lè) ()75*2d112.5*3d112.5*3d150*3d8000備注21日、23日同房盆腔積液4.4患者張，25歲，來(lái)曲唑促排日期10.0810.1410.1710.1910.20日期10.2511.0311.0511.0711.22周期()天數(shù)2111315右卵泡()0.3/3個(gè)0.2/6個(gè)0.1/6個(gè)0.5/1個(gè)0.4/1個(gè)0.3/2個(gè)0.2/5個(gè)無(wú)大卵泡無(wú)大卵泡左卵泡()0.4/2個(gè)0.3/4個(gè)0.2/6個(gè)0.1/4個(gè)2.0/1個(gè)1.45/1個(gè)1.3/1個(gè)2.3/1個(gè)2.1/1個(gè)2.1/1個(gè)無(wú)大卵泡內(nèi)膜厚度/類(lèi)型()0.750.80.951.0尿備注5血:429.6醫(yī)囑來(lái)曲

16、唑()5*5d()75*4d75*1d()8000醫(yī)囑備注11月4日同房11月6、7日同房患者26歲，來(lái)曲唑促排日期10.2511.0311.0511.0711.22周排卵監(jiān)測(cè)是判斷不孕癥治療效果的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)排卵試紙( 試紙)生殖激素測(cè)定陰道B 超排卵檢測(cè)的方法排卵監(jiān)測(cè)是判斷不孕癥治療效果的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)排卵檢測(cè)的方法雌二醇 血液中的E2 主要來(lái)自?xún)?yōu)勢(shì)卵泡, 在卵泡發(fā)育進(jìn)入活躍期后上升, 并成倍遞增, 排卵前2436 小時(shí)達(dá)峰值,提示卵泡發(fā)育成熟; 排卵后快速下降, 約為峰值的50%.當(dāng)E2 7320 發(fā)生 風(fēng)險(xiǎn)高, 建議停用 觀察。生殖激素測(cè)定雌二醇 血液中的E2 主要來(lái)自?xún)?yōu)勢(shì)卵泡, 在卵泡

17、發(fā)育進(jìn)入活躍排卵前由于雌激素的正反饋?zhàn)饔? 在E2 峰后形成 峰( 40 200 L) , 峰頂一般在排卵前10 24 小時(shí), 平均約16 小時(shí).尿 峰與血 峰有很好的相關(guān)性, 較血 峰晚6 7 小時(shí),測(cè)得的曲線為陡峭的高峰,，24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)排卵生殖激素測(cè)定排卵前由于雌激素的正反饋?zhàn)饔? 在E2 峰后形成 峰( 40孕激素卵泡期水平非常低，排卵后卵巢黃體形成, 在排卵后1 周, 形成孕激素峰。以血P15.85 L 作為排卵的標(biāo)準(zhǔn), 提示本周期已排卵臨床上黃體期測(cè)定任意一次P 3117 L, 可認(rèn)為黃體功能正常。 生殖激素測(cè)定孕激素孕激素卵泡期水平非常低，排卵后卵巢黃體形成, 在排卵后1 周子宮

18、內(nèi)膜- 厚度與體內(nèi)性激素水平密切相關(guān)，能準(zhǔn)確提示卵泡成熟和卵泡破裂及排卵形態(tài)-A 型內(nèi)膜( 子宮內(nèi)膜回聲低于子宮壁回聲, 并有明顯三線征) 、B 型內(nèi)膜( 子宮內(nèi)膜回聲與肌層回聲相同) 、C 型內(nèi)膜( 子宮內(nèi)膜回聲高于肌層回聲) 。厚度-7 14 （橫向標(biāo)準(zhǔn)/縱向標(biāo)準(zhǔn)）B超的應(yīng)用子宮內(nèi)膜- 厚度與體內(nèi)性激素水平密切相關(guān)，能準(zhǔn)確提示卵泡成熟排卵后的超聲征象成熟卵泡消失卵泡縮小血體形成子宮直腸凹積液，深為4 6B超的應(yīng)用排卵后的超聲征象B超的應(yīng)用排卵的異常情況小卵泡排卵卵泡生長(zhǎng)緩慢, 卵泡排卵時(shí) 17 不破裂卵泡黃素化綜合征( )卵泡生長(zhǎng)發(fā)正常, 但在排卵期不發(fā)生排卵, 卵泡內(nèi)無(wú)回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)、線

19、樣回聲, 呈黃素化改變B超的應(yīng)用排卵的異常情況B超的應(yīng)用促排卵的規(guī)范指標(biāo)“單卵泡發(fā)育”的通常定義為1枚直徑16的卵泡，其它小卵泡小于直徑12的卵泡。 2006在既往的大多數(shù)研究中，取消周期的標(biāo)準(zhǔn)定在3個(gè)直徑16以上的卵泡，以預(yù)防個(gè)多胎妊娠。 ., 1996; , 1999； ., 2003a 最近也有人提出更嚴(yán)格的取消標(biāo)準(zhǔn)： 多于2枚直徑14的卵泡； 多于3枚直徑10的卵泡； 多于3枚直徑14的卵泡。 ., 1996； ., 2001; ., 2005 促排卵的規(guī)范指標(biāo)“單卵泡發(fā)育”的通常定義為1枚直徑16的卵泡多胎妊娠是促排卵治療過(guò)程中并不希望得到的結(jié)果, 可增加母兒并發(fā)癥、導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。 促排卵較自然多胎妊娠率高8 倍 誘發(fā)排卵的多胎妊娠率則高達(dá)33% 。多胎妊娠( 包括雙胎妊娠) 屬高危妊娠多胎妊娠的對(duì)策減胎多胎妊娠多胎妊娠是促排卵治療過(guò)程中并不希望得到的結(jié)果, 可增加母兒并重視 的高危患者 方案減少 用量 誘發(fā)排卵采用黃體酮而不是 支持黃體終止治療和取消周期卵巢過(guò)度刺激綜合