保潔員醫(yī)院感染知識培訓-課件3

1、保潔員醫(yī)院感染知識培訓醫(yī)院感染管理科2014年5月28日保潔員醫(yī)院感染知識培訓醫(yī)院感染管理科 1、 消毒隔離 2、手衛(wèi)生 3、標準預防 4、職業(yè)暴露 5、醫(yī)療廢物 1、 消毒隔離醫(yī)院保潔工作與醫(yī)院感染管理的關系醫(yī)院（公共場所）是一個特殊的環(huán)境：1、是預防疾病、治療疾病及保健的重要 場所。 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生是醫(yī)院的基礎工程之一，清潔衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染的基礎。 醫(yī)院等級評審保潔很重要，面臨各種提問（手衛(wèi)生、如何處理污染的物體表面等）。醫(yī)院保潔工作與醫(yī)院感染管理的關系醫(yī)院（公共場所）是一個特殊2、是病人醫(yī)療、護理、康復、生活的重要場地。良好的室內(nèi)環(huán)境，有利于提高機體各系統(tǒng)的生理功能。增強患者抵抗力，防止

2、醫(yī)院感染的發(fā)生和流行，從而有利于醫(yī)、護質(zhì)量的提高和病人早日痊愈、康復。清潔工具使用不當，不僅達不到清潔的目的,反而成為細菌散布工具;拖把、抹布可用“細菌培養(yǎng) 基”來形容,含有大量的細菌,尤其是銅綠假 單孢桿菌污染嚴重,有時可高達30%.2、是病人醫(yī)療、護理、康復、生活的重要場地。我院保潔工作存在的問題保潔人員不了解清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)的劃分及意義。拖布沒有真正分區(qū)使用，為了完成工作任務，保潔工具混放混用，沒有懸掛晾干 。工作內(nèi)容交叉，保潔工具混放混用。如掃地、擦拭床邊框、門把手、走廊扶手等同時進行，抹桌毛巾未做到一桌一用一消毒，而是一布多用。 醫(yī)療廢棄物登記不及時，包扎不嚴實。使用后的一次

3、性手套是感染性廢物，有時放入生活垃圾。我院保潔工作存在的問題保潔人員不了解清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)我院保潔工作存在的問題手套的錯誤使用（用后不消毒或一副手套用于多個病人），易導致交叉感染。不了解消毒的目的，意義和要求，不知道消毒液的使用方法。浸泡消毒桶無量的標示。不能正確掌握六步洗手法。替班人員不了解科室情況，便實施保潔工作。老齡化，接受能力有待提高。我院保潔工作存在的問題手套的錯誤使用（用后不消毒或一副手套用醫(yī)院保潔工作的要求：保潔人員是控制醫(yī)院感染的重要組成部分，也是切斷病源傳播途徑的具體實施者。 1、保潔人員必須清楚相關區(qū)域的劃分，人員應相對固定、明白各區(qū)域清潔、消毒用具的使用方法。醫(yī)院

4、保潔工作的要求：保潔人員是控制醫(yī)院感染的重要組成部分，也2、醫(yī)院保潔應做到：(1）各項清潔工作：要 有程序、由潔到污、分區(qū)、分室進行。(2) 干式清掃很容易造成灰塵播散，造成微生物污染禁用。（3)濕式清掃可由污染嚴重的抹布和拖把造成污染擴散應嚴格區(qū)分、抹布、拖把用后應消毒。（4）正確處理各種特殊細菌污染。2、醫(yī)院保潔應做到：(1）各項清潔工作：要3、了解醫(yī)院的分區(qū)（4個區(qū)域）：辦公區(qū)（低危險區(qū)）-辦公、教學區(qū)。醫(yī)療區(qū)（中等危險區(qū)）普通門診、普通病房（內(nèi)、外病區(qū)） 。住院區(qū)（高危險區(qū)）-傳染科（門診、病 房）。重點科室（極高危區(qū)）-手術室、ICU。3、了解醫(yī)院的分區(qū)（4個區(qū)域）：4、清潔有條不紊

5、，有秩序、不遺漏、一次擦完，不宜反復擦拭無序進行。清潔用具分區(qū)使用，標記明確：一桌一椅一抹布、一房間一拖布。每個拖布清潔面積最好不超過20m2。濕式清掃4、清潔有條不紊，有秩序、不遺漏、一次擦完，不宜反復擦拭無序5、掌握病區(qū)的分區(qū)：清潔區(qū)（限制區(qū)）-醫(yī)務人員值班室、更衣室、浴室、儲物間、配餐間；潛在污染區(qū)（半限制區(qū)）-醫(yī)務人員辦公室、治療室、護士站、內(nèi)走廊；污染區(qū)（非限制區(qū)）-病室、處置室、污物間。5、掌握病區(qū)的分區(qū)：6、每日清潔消毒應按順序進行：從清潔區(qū)開始，依次為配餐室、辦公室、治療室、護士站、內(nèi)走廊、病室、廁所。不同區(qū)域的拖把要嚴格區(qū)分，標示明顯；固定放置，不得交叉使用。如病房、走廊、廁

6、所不得混用并應定點放置，拖把分池清洗，禁止在洗漱池沖洗，拖把及水桶用后要洗干凈進行消毒并涼干，拖把不涼干隔天不準再用。6、每日清潔消毒應按順序進行：從清潔區(qū)開始，依次為配餐室、辦消毒隔離正確掌握消毒、隔離基本方法工作人員自身：不了解各項工作的目的，要 求，方法及工作中應注意的事項，不了解消 毒的目的，意義和要求，不知道消毒液的使 用方法及注意事項等，而是隨意配制，濃度 過高或太低，既造成了消毒液的浪費，又達 不到消毒的目的，還造成環(huán)境污染、耐藥菌 的產(chǎn)生。所以應在科室護士指導下進行。消毒隔離正確掌握消毒、隔離基本方法原則 1、環(huán)境、物體表面應保持清潔；當受到肉眼可見污染時應及時清潔、消毒。2、

7、 對治療車、床欄、床頭柜、門把手、燈開關、水龍頭等頻繁接觸的物體表面應每天清潔、消毒。3、 被病人血液、嘔吐物、排泄物或病原微生物污染時，應根據(jù)具體情況，選擇中水平以上消毒方法。對于少量（10mL）的濺污，可先清潔再消毒，對于大量（10mL）血液或體液的濺污，應先用吸濕材料去除可見的污染，然后再清潔和消毒。4、 人員流動頻繁、擁擠的診療場所應每天在工作結束后進行清潔、消毒。感染性疾病科、重癥監(jiān)護病區(qū)、保護性隔離病區(qū)（如血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)）、耐藥菌及多重耐藥菌污染的診療場所應做好隨時消毒和終末消毒。5、 拖布（頭）和抹布宜清洗、消毒，干燥后備用，推薦使用脫卸式拖布頭。原則 1、環(huán)境、物體表面應

8、保持清潔；當受到肉眼可見污染時應及（1）地面消毒：醫(yī)院地面經(jīng)常受到病人排泄物、嘔吐 物、分泌物的污染，由于人員的流動 量大，如果不能及時清除地面污染， 極易造成病原菌的擴散。（1）地面消毒：醫(yī)院地面經(jīng)常受到病人排泄物、嘔吐當?shù)孛鏌o明顯污染的情況下，通常采用濕式清潔，每日2次，清除地面的污穢和部分病原微生物。當?shù)孛媸艿窖?、體液等明顯病原菌污染時，先用吸濕材料（紙巾、抹布等）去除可見污染物，再清潔和消毒。通常采用含氯消毒劑(500mg/L-1000mg/L)拖地或噴灑消毒地面，作用時間30分鐘。當?shù)孛鏌o明顯污染的情況下，通常采用濕式清潔，每日2次，清除（2）墻面消毒：醫(yī)院墻面在一般情況下污染狀況

9、輕于地面，通常不需要進行常規(guī)消毒,經(jīng)常進行清潔就可以了。當受到病原菌污染時，可采用消毒劑擦洗，墻面消毒一般為2.0米-2.5米高即可。應保持無塵和清潔，不允許出現(xiàn)霉斑。對肝炎病毒、多重耐藥菌用2000mg/L的有效氯消毒劑溶液噴霧或擦拭處理，噴霧量以濕潤不向下流為度，一般50ml/-200ml/。（2）墻面消毒：醫(yī)院墻面在一般情況下污染狀況輕于地面，通常不（3）病房各類物體表面的消毒：病房內(nèi)用品有桌子、凳子、床頭柜等，一般情況下室內(nèi)用品只進行日常清潔衛(wèi)生工作，用清潔的濕抹布每日2次擦拭各種用品的表面，可去除大部分微生物。當受到病原菌的污染時,先用吸濕材料去除可見污染物，然后清潔和消毒。注意抹布

10、必須做到一床一巾。（3）病房各類物體表面的消毒：病房內(nèi)用品有桌子、凳子、床頭柜其它表面的消毒：包括面盆、門窗、洗手池、衛(wèi)生間、便池等物表，這些 地方容易受到污染。通常情況下，保持清潔，出院終末處理，便器可用消毒液擦拭或噴灑消毒，濃度500-1000mg/L。 不懂的地方多問護士長和護士，在專業(yè)人員的指導下進行安全的操作。其它表面的消毒：包括面盆、門窗、洗手池、衛(wèi)生間、便池等物表(4）病室日常消毒：患者安置原則：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。病室內(nèi)定時通風換氣，必要時進行空氣消毒。高風險科室：每天進行消毒，遇到污染時隨時去污、清潔與消毒。(4）病室日常消毒

11、：患者安置原則：感染病人與非感染病人分開 擦拭床頭、床頭柜等物體表面，每日兩次，應一人一巾一抹布，用后在500mg/L有效氯溶液里浸泡30分鐘，涼干備用。病人出院、轉科或死亡后床單位必須進行終末消毒處理。地巾或拖布：用后清洗干凈，在500mg/L有效氯消毒劑中浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用。布巾、地巾分區(qū)使用。(5)床單位消毒（包括終末消毒）普通病房消毒：整理用物，將污被服撤下送洗衣房消毒清洗，床墊、褥、枕心、棉胎用床單位消毒機消毒，床單元用500mg/L有效氯溶液擦拭，病室開門窗通風鋪好備用床，準備迎接新病人。傳染病病房消毒：1000-2000mg/L有效氯溶液擦拭病床、床旁桌、椅、地面

12、，打開門窗通風換氣，按普通病房消毒步驟消毒。 (5)床單位消毒（包括終末消毒）普通病房消毒：整理用物，將對特殊細菌污染時：在科室護士指導下規(guī)范進行處理。對烈性傳染病病原體污染的表面，如霍亂，炭疽等可用有效氯1000mg/L-2000mg/L消毒劑作用30分鐘。 多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時，使用消毒劑拖掃，每天至少2次。對特殊細菌污染時：在科室護士指導下規(guī)范進行處理。對烈性傳染（一） 手衛(wèi)生（1）定義：手衛(wèi)生:為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手:指用肥皂或皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌過程。（一） 手衛(wèi)生（1）定義：保潔員醫(yī)院感染知識培訓-課件3（二）標準預防

13、1、定義：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進行隔離，不論是否有明顯的血液污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護隔離措施。其基本特點為：（二）標準預防1、定義：既要防止血液性疾病的傳播，也要防止非血液性疾病的傳播；強調(diào)雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又要防止疾病從醫(yī)務人員傳至病人；根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括:接觸傳播、空氣傳播、飛沫傳播等。既要防止血液性疾病的傳播，也要防止非血液性疾病的傳播；2、防護、隔離措施：手衛(wèi)生戴工作帽、口罩、手套等。穿工作服、防水圍裙、防護鞋等。2、防護、隔離措施：3、處理污染的物體表面、環(huán)境、

14、衣物等時應注意醫(yī)院普通病區(qū)的環(huán)境、物體表面包括床欄、床邊、床頭桌、椅、門把手等經(jīng)常接觸的物體表面定期清潔，遇污染時隨時消毒。在處理和運輸被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物時，應防止醫(yī)務人員皮膚暴露、污染工作服和環(huán)境。3、處理污染的物體表面、環(huán)境、衣物等時應注意醫(yī)院普通病區(qū)對可重復使用的用具應清洗、消毒后使用，對隔離病人盡可能使用一次性用品。復用的衣服置于專用袋中，運輸至指定地點進行清洗、消毒，并防止運輸過程中的污染。對可重復使用的用具應清洗、消毒后使用，對隔離病人盡可能使用一4、保潔人員發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施皮膚若意外接觸到血液或體液，應立即以肥皂和清水沖洗;若是患者的血液或體液意

15、外進入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理鹽水沖洗干凈。如有傷口，應當在傷口近端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗;禁止進行傷口的局部擠壓。4、保潔人員發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施皮膚若意外接觸到血液或體刺傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液如75%酒精或0.5%的碘伏進行消毒，并包扎傷口;被暴露的黏膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。可疑暴露于HBV感染的血液、體液時，注射乙肝高價免役球蛋白和乙肝疫苗。發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4-6小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時;即使超過24小時，也應當實施預防性用藥。刺傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液如75%酒精或0.5%的碘(

16、5)填寫職業(yè)暴露報告卡（要有部門負責人簽字），一定要上報所在單位，并保存相關資料。！(5)填寫職業(yè)暴露報告卡（要有部門負責人簽字），一定要上報所醫(yī)療廢物1、醫(yī)療廢物用黃色袋子盛裝，生活垃圾用黑色袋子盛裝。2、嚴格依法處理醫(yī)療廢物，嚴禁私自處理或販賣醫(yī)療廢物。3、運送過程中嚴禁丟棄醫(yī)療廢物，在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。4、導致傳染病傳播或者發(fā)生環(huán)境污染事故，給他人造成損害的，依法承擔民事賠償責任。5、專職運送醫(yī)療廢物人員認真學習相關制度并且具體落實。醫(yī)療廢物1、醫(yī)療廢物用黃色袋子盛裝，生活垃圾用黑色袋子盛裝。我院的保潔與環(huán)境消毒制度一、保潔員正確區(qū)分清潔區(qū)

17、、半污染區(qū)、污染區(qū)。各項清潔工作要有程序，由潔到污、分區(qū)、分室進行。保持環(huán)境清潔無污跡，各區(qū)、各室拖布專用，標記明確，懸掛晾干備用。二、保持室內(nèi)空氣清新，每日開窗通風2次，每次3060分鐘。有循環(huán)風消毒機的房間定時開機消毒，有使用記錄，每季度清洗過濾網(wǎng)一次并簽名。必要時也可采用紫外線燈消毒處理。三、保潔工作禁止干式清掃，應采用濕式清掃，以免造成灰塵播散。我院的保潔與環(huán)境消毒制度一、保潔員正確區(qū)分清潔區(qū)、半污染區(qū)四、保持床單位清潔，每日清潔和（或）消毒，遇污染應及時清潔與消毒，患者出院時進行終末消毒，可采用含氯消毒劑擦拭或使用床單位消毒器進行消毒。病床每日濕式清掃，保證一床一巾一抹布。被服一人一

18、更換，如有污染及時更換。被芯、床墊等定期清洗與消毒，甲類傳染病或不明原因病原體感染患者用后必須進行終末處理或按照醫(yī)療廢物處理。五、地面、物體表面（桌、凳、床頭柜等）無明顯污染時采用濕式清潔，當受到血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒（500mg/L-1000mg/L有效氯擦拭）。四、保持床單位清潔，每日清潔和（或）消毒，遇污染應及時清潔與六、高風險部門如手術室、產(chǎn)房、導管室、重癥監(jiān)護室、燒傷病房、新生兒室、血液透析室、口腔科、檢驗科、急診等病房與部門的地面與物體表面，應保持清潔干燥，每天進行消毒，遇有污染時隨時去污、清潔與消毒。七、保潔員每日將使用后抹布清洗干凈，

19、在500mg/L有效氯消毒劑中浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用。使用后拖布清洗干凈，在500mg/L有效氯消毒劑中浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用。抹布和拖布分區(qū)使用。六、高風險部門如手術室、產(chǎn)房、導管室、重癥監(jiān)護室、燒傷病房、八、發(fā)生不明原因感染或多重耐藥菌感染病例時，對醫(yī)務人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關等），采用適宜的消毒劑（如1000mg/L2000mg/L含氯消毒液）進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應當立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)

20、時，應當增加清潔、消毒頻次。保潔員醫(yī)院感染知識培訓-課件3九、保潔與消毒時穿戴必要的防護用品，做好職業(yè)防護。十、保潔工作結束后及時認真執(zhí)行手衛(wèi)生。十一、病區(qū)護士長負責監(jiān)督、指導醫(yī)務人員、保潔員的工作質(zhì)量，院感科不定期抽查，存在問題及時反饋。九、保潔與消毒時穿戴必要的防護用品，做好職業(yè)防護。謝謝謝謝護理記錄書寫要求 護理記錄書寫要求 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療事故處理條例明確規(guī)定患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的

21、一患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真 實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。 各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一患者護理記錄書寫原則護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或

22、值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內(nèi)容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-19 10AM，以后只寫6-20 時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀

23、記 錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方 法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應記錄具體數(shù)值。護理記錄應在收集資料的基礎上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關的陰性或陽性體征，檢查結果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。護理記錄應反映護理人員對患者的連續(xù)性整

24、體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現(xiàn)病情變化時應及時記錄。 2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記 錄入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性 入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持3.護理記錄中，關鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。診療過程時間（住院、手術、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫(yī)囑單等相關內(nèi)容保持一致。護理記錄描述的內(nèi)容與

25、醫(yī)療記錄相關，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應治療及護理措施等內(nèi)容。 病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護理記錄護士應根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應根據(jù)?？铺攸c，準

26、確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應有病情小結，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。三級護理的患者每周至少有病情小結記錄1次，若有病情變化應及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患

27、者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的4.手術患者護理記錄，有以下幾種。術前記錄:一般在術前1日記錄。 記錄內(nèi)容：患者擬定手術名稱、麻醉方法、術前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術中和術后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）術后記錄: 患者返回病房處置后應立即記錄。 記錄內(nèi)容：患者手術時間、麻醉方法、手術名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、

28、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄） 4.手術患者護理記錄，有以下幾種。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據(jù)患者病情及轉科原因做好病情小結。（按患者入院基本要求記錄，如轉入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前12天對即將出院患者進行出院指導，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據(jù)患者病情及轉三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號

29、）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄12次。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關?？频淖o理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記

30、錄時，應在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結。小結內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)專科特點記錄病情變化、護理措施、效果、總結記錄出入量等。小結記錄時間：7am7pm用藍色水筆畫橫線總結12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm7am用紅色水筆在其下畫橫線總結24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結當班病情變化。5

31、.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料 1. 客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。 客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。 護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。 四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結論。即反應醫(yī)護人員對患者及診治

32、護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、護理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁 由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高 便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感 因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關 出血患者心率130次分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml 患者返回病房患者主訴心情好 與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關術中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好 例：護理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并 要求護士在記錄中沒有做過

33、的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。 例：甲狀腺癌根治術后伴喉頭水腫 1床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化 2囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài) 3定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45） 4按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需給予吸痰 要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應復誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判

34、定責任的重要依據(jù)。條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應復條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術、用藥等措施提出異議。條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題） 采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應真實反應陰性體征，為舉證資料作以支持。 五、護理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp