急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷培訓(xùn)課件

1、急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷1979年WHO對(duì)心肌梗死的定義符合以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條即可診斷AMI典型癥狀，如胸部不適（typical symptoms, i.e., chest discomfort）酶學(xué)升高（enzyme rise）典型心電圖改變包括Q波的出現(xiàn)（a typical ECG pattern involving the devolopment of Q waves）2急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷1979年WHO對(duì)心肌梗死的定義符合以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條即可2007 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)2007 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/AHA/ ACC/WHO 頒布全球心肌梗死統(tǒng)一定義（

2、我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)也同意）：即任何心肌缺血致心肌壞死，無(wú)論面積大小都稱為心肌梗死，由此常規(guī)心電圖診斷AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化，從傳統(tǒng)的“3 2 模式”發(fā)展為“1+1 模式”。3急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷2007 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)2007 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC傳統(tǒng)的“3 2 模式”傳統(tǒng)的“3 2 模式”是指：缺血性胸痛病史；心電圖動(dòng)態(tài)變化：ST-T 改變病理性Q 波出現(xiàn)；血清心肌壞死標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化。3 條中有2 條即可診斷AMI。4急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷傳統(tǒng)的“3 2 模式”傳統(tǒng)的“3 2 模式”是指：2007 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)現(xiàn)全球統(tǒng)一定義（“1+1 模式”）：第一個(gè)“1”為心肌壞

3、死標(biāo)志物TnI、TnT、肌酸激酶同工酶（CK-MB）作為必須條件，再加“1”是指4 項(xiàng)中任一項(xiàng)：即心肌缺血性癥狀；新出現(xiàn)病理性Q 波； ST-T 改變或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB），存活心肌丟失或室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后。5急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷2007 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)現(xiàn)全球統(tǒng)一定義（“1+1 模式”）2007 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)2007年指南明確提出,若懷疑患者發(fā)生再次心肌梗死,應(yīng)立即測(cè)定肌鈣蛋白,然后在36小時(shí)后再次測(cè)定,若第2次比第1次高超20%,則診斷再次心肌梗死。6急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷2007 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)2007年指南明確提出,若懷疑患者

4、2007 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)陳舊性心肌梗死定義滿足以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均可診斷為陳舊性心肌梗死:新出現(xiàn)的病理性Q波(伴或不伴癥狀)。影像學(xué)證據(jù)顯示局部存活心肌丟失(變薄、無(wú)收縮),缺乏非缺血性原因。病理發(fā)現(xiàn)已經(jīng)愈合或正在愈合的心肌梗死。7急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷2007 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)陳舊性心肌梗死定義2007版 cTn升高的非缺血性心臟病原因心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯心尖球形綜合征：急性擴(kuò)張性心肌病橫紋肌溶解伴心肌損傷肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓8急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷2007版 cTn

5、升高的非缺血性心臟病原因心臟挫傷,或由手術(shù)2007版 cTn升高的非缺血性心臟病原因腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤(rùn)性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病炎癥性疾病,如心肌炎、心肌擴(kuò)張性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷30%體表面積者過(guò)度勞累者9急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷2007版 cTn升高的非缺血性心臟病原因腎功能衰竭9急性心2007版 急性心肌缺血的ECG表現(xiàn)急性心肌缺血的ECG表現(xiàn)(無(wú)左心室肥厚和LBBB)ST段抬高相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)新發(fā)ST段J點(diǎn)抬高:V2-V3導(dǎo)聯(lián)男性0.2 mV、女性0.15 mV,

6、和(或)其他導(dǎo)聯(lián)0.1 mVST段壓低和T波改變相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)新發(fā)ST段水平或下斜性壓低0.05 mV,和(或)相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)T波倒置0.1 mV合并高大R波或R/S110急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷2007版 急性心肌缺血的ECG表現(xiàn)急性心肌缺血的ECG表2007版 陳舊性心肌梗死的ECG表現(xiàn)V2-V3導(dǎo)聯(lián)Q波0.02 s 或呈QS型兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)(I、aVL、V6;V4-V6;、aVF)中Q波0.03 s,深度0.1 mV或呈QS型V1-V2導(dǎo)聯(lián)R波0.04 s以及R/S1合并直立T波(無(wú)傳導(dǎo)缺陷)11急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷2007版 陳舊性心肌梗死的ECG表現(xiàn)V2-V3導(dǎo)聯(lián)Q波01979年版與200

7、7年版MI定義比較相同點(diǎn)：缺血癥狀ECG動(dòng)態(tài)改變心肌壞死標(biāo)記物動(dòng)態(tài)改變不同點(diǎn)強(qiáng)調(diào)肌鈣蛋白的決定性作用，在存在心肌缺血證據(jù)的情況下只要升高，即可診斷增加影像學(xué)診斷的價(jià)值12急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷1979年版與2007年版MI定義比較相同點(diǎn)：不同點(diǎn)12急性2000年版與2007年版MI定義比較舊AMI的分類NESTMISTEMI突出對(duì)臨床治療的指導(dǎo)新AMI分類1型：自發(fā)性心肌梗死2型：繼發(fā)性心肌梗死3型：心臟性猝死4a與4b型：PCI相關(guān)性心肌梗死5型：CABG相關(guān)心肌梗死突出病因的診斷13急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷2000年版與2007年版MI定義比較舊AMI的分類新AMI2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性ST

8、段抬高心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死： 1.心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù):(1)心肌缺血臨床癥狀;(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯按心電圖是否有ST段抬高，分為急性ST段抬高型心肌梗死STEMI)和非STEMI,(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波;(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。14急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性ST段抬高心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)存在下列任何2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性ST段抬高心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) 4

9、，基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，將心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新移植的或自身的冠狀動(dòng)脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與CABG相關(guān)的心肌梗死。 5，有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。15急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性ST段抬高心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) 4，基線急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷培訓(xùn)課件2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義第三版心肌梗死是指急性心肌缺血導(dǎo)致心肌壞死的綜合征。需滿足以下條件方可診斷。1.心肌生

10、化標(biāo)志物的增高（超過(guò)正常上限值的第99個(gè)百分位）和降低伴以下情況。 a.缺血性臨床癥狀。 b. 新發(fā)和疑似有臨床意義的ST-T變化或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。 c.影像學(xué)證據(jù)表明室壁運(yùn)動(dòng)喪失或新發(fā)室壁運(yùn)動(dòng)異常。 d.血管造影和尸檢證實(shí)冠脈內(nèi)血栓形成。17急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義第三版2.猝死伴心肌缺血癥狀和疑似缺血性心電圖改變或新出現(xiàn)LBBB，但死亡發(fā)生前未能獲取心肌壞死生化標(biāo)志物，或心肌壞死生化標(biāo)志物升高尚未升高。3.PCI相關(guān)心肌梗死定義：肌鈣蛋白（cTn）較99% 正常上

11、限值升高需達(dá)5 倍，如果基線值原本已升高，cTn 再升高20% 并穩(wěn)定且有下降趨勢(shì)，也具有診斷價(jià)值 。同時(shí)出現(xiàn)1中所規(guī)定的內(nèi)容。18急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義第三版4.支架血栓形成相關(guān)的心梗。冠脈造影和尸檢證實(shí)心肌缺血和心肌壞死生化標(biāo)志物超過(guò)99% 正常上限值。5.CABG相關(guān)心肌梗死定義：cTn 升高值超過(guò)99% 正常上限值的10 倍；而且出現(xiàn)新發(fā)病理性Q波或新發(fā)LBBB，或影響證實(shí)橋血管或原位血管閉塞，或影像學(xué)證據(jù)證明室壁運(yùn)動(dòng)消失或新出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常。19急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷2

12、012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義非ST段抬高AMI與不穩(wěn)定型心絞痛的鑒別NSTEMI的臨床表現(xiàn)與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過(guò)程，如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還會(huì)出現(xiàn)異常Q波。是否檢測(cè)到血中心肌損傷標(biāo)記物。高達(dá)25%的NSTEMI可演變?yōu)镼波心肌梗死，其余75%則為非Q波心肌梗死。20急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷非ST段抬高AMI與不穩(wěn)定型心絞痛的鑒別NSTEMI的臨床表2007版STEMI分期STEMI 按全球統(tǒng)一定義以臨床、病理及其他特征分為4 期，即:進(jìn)展期，梗死后6 h，相當(dāng)于

13、傳統(tǒng)的超急性期(七版：起病數(shù)小時(shí)內(nèi))。常規(guī)ECG 特點(diǎn)為急性損傷性傳導(dǎo)阻滯，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST 段上斜型抬高，可與T 波融合形成單向曲線，相對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低及T 波高聳，振幅增大；急性期（6 h 7 d）與傳統(tǒng)急性期相同（數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)），特點(diǎn)是相關(guān)導(dǎo)聯(lián)急性損傷缺血圖形，ST 段弓背向上抬高及T 波對(duì)稱倒置演變；21急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷2007版STEMI分期STEMI 按全球統(tǒng)一定義以臨床、病2007版STEMI分期愈合期（7 天 28 天）相當(dāng)于傳統(tǒng)演變期（七版亞急性期:數(shù)日至兩周左右），心電圖主要是壞死及缺血圖形，特點(diǎn)是T 波演變及恒定Q 波，ST 段恢復(fù)到基線為特征；陳舊期（數(shù)月數(shù)年）

14、，相當(dāng)于慢性穩(wěn)定期（七版：數(shù)周到數(shù)月），心電圖病理Q 波恒定，也可出現(xiàn)胚胎r 波，ST-T 段可恢復(fù)正常，或出現(xiàn)T 波倒置、低平。若ST 段持續(xù)抬高可能合并室壁瘤。22急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷2007版STEMI分期愈合期（7 天 28 天）相當(dāng)于2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義第三版繼續(xù)沿用的定義再梗（Reinfarction）：心梗后28天內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死； 心梗復(fù)發(fā)（Recurrent MI）： 急性心梗28天后再次發(fā)生的心肌梗死； 靜息性心梗（Silent MI）：病人的ECG出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性Q波或影像學(xué)證實(shí)為心梗，但無(wú)臨床癥狀。23急性心梗的

15、診療標(biāo)準(zhǔn)變遷2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義病例許某，男，74歲，以“反復(fù)胸悶7天”為主訴收入院。勞累時(shí)誘發(fā)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)10分鐘（30分鐘），休息后可以緩解，胸悶癥狀反復(fù)發(fā)作。未服用藥物治療。既往健康，飲酒史4兩/日50年，不吸煙。24急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷病例許某，男，74歲，以“反復(fù)胸悶7天”為主訴收入院。24急病例查體：T36.0，P64次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，神志清，精神一般，雙肺無(wú)干濕性羅音，HR64次/分，律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。入院第二天早心肌酶譜：CK91u/L,CKMB12u/L，肌鈣蛋白0.12ng/ml。入院第三天心肌酶譜正常。25急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷病例查體：T36.0，P64次/分，R18次/分，BP11入院前3天心電圖26急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷入院前3天心電圖26急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷入院第二天7am27急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷入院第二天7am27急性心梗的診療標(biāo)準(zhǔn)變遷入院后第二天