急性心肌梗死處理措施及冠心病二級(jí)預(yù)防課件

1、ACTIVE基層醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目指定培訓(xùn)教材急性心肌梗死的處理措施及冠心病的二級(jí)預(yù)防ACTIVE基層醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目指定培訓(xùn)教材急性心肌梗死的處理措2冠心病急性心肌梗死診治1冠心病的二級(jí)預(yù)防及分期3病例討論4目錄冠心病概述2冠心病急性心肌梗死診治1冠心病的二級(jí)預(yù)防及分期3病例討論4冠心病與缺血性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟病(Coronary Heart Disease)：簡(jiǎn)稱冠心病，也稱為缺血性心臟?。↖schemic Heart Disease，IHD) 是由于冠脈循環(huán)改變引起冠脈血流和心肌需求之間不平衡而導(dǎo)致的心肌缺血或損害包括冠心病與缺血性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟病(Coronary He冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

2、性心臟病定義：是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病定義：是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)ACS后PCI/CABG術(shù)后 Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372斑塊形成高血壓合并促AS因子冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病-病理生理機(jī)制(Coronary Atherosclerotic Heart Disease)AS進(jìn)展期穩(wěn)定型斑塊破裂ACS破裂斑塊修復(fù)ACS后 Pete纖維帽+脂核斑塊結(jié)構(gòu)纖維帽+脂核斑塊結(jié)構(gòu)易損斑塊 “ 活火山”血栓傾向高ACS穩(wěn)定斑塊

3、“ 休眠火山”穩(wěn)定型心絞痛 斑塊類型易損斑塊 穩(wěn)定斑塊斑塊類型冠心病分類急性冠脈綜合征不穩(wěn)定性心絞痛急性心梗冠心病分類急性冠脈綜合征不穩(wěn)定性冠心病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸依照心肌供血障礙發(fā)生速度、范圍和程度冠心病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸依照心肌供血障礙發(fā)生速度、范圍和程度防治-冠心病的危險(xiǎn)因素 防治-冠心病的危險(xiǎn)因素 新的危險(xiǎn)因素新的危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素的臨床益處降低總死亡率降低引發(fā)的心臟事件減少血管重建術(shù)減少住院改善生活質(zhì)量控制危險(xiǎn)因素的臨床益處降低總死亡率冠心病預(yù)防原始預(yù)防或“零”級(jí)預(yù)防：阻止危險(xiǎn)因素的發(fā)生和建立可以從源頭上預(yù)防疾病的發(fā)生 防治結(jié)合 臨床治療 主動(dòng)服務(wù) 坐等患者Primordial Preventio

4、n零級(jí)預(yù)防轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)診療理念冠心病預(yù)防原始預(yù)防或“零”級(jí)預(yù)防：阻止危險(xiǎn)因素的發(fā)生和建立可冠心病預(yù)防針對(duì)具有冠心病危險(xiǎn)因素但尚無(wú)明確臨床癥狀者的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、管理和干預(yù)，預(yù)防心血管事件，減少群體發(fā)病率合理飲食適量運(yùn)動(dòng)減輕生活壓力注意體重戒煙限酒冠心病預(yù)防針對(duì)具有冠心病危險(xiǎn)因素但尚無(wú)明確臨床癥狀者的心血管合理膳食減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸、膽固醇攝入 增加蔬菜、水果、豆類、谷類纖維素?cái)z入限鈉限酒合理膳食減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸、膽固醇攝入 50% mortality尼古丁替代療法藥物干預(yù)療法避免被動(dòng)吸煙Wilson K, et al. Arch Intern Med. 2000;160:9394

5、4.Thomson CC. Prog Cardiovasc Dis. 2003;45:45979.戒 煙 50%尼古丁替代療法Wilson K, et al.規(guī)律運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)：30-40 min/d, Tiw-Qiw快步走、慢跑、游泳、爬山、球類運(yùn)動(dòng) 規(guī)律運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)：30-40 min/d, Tiw-Qiw控制體重BMI: 18.5-24.9 kg/m2腰圍:女性35 英寸(89 cm), 男性40 英寸 (102 cm)控制體重BMI: 18.5-24.9 kg/m2控制血壓140/90 mm Hg初始先予-受體阻斷劑和/或 ACEI, 酌情聯(lián)合其他藥物控制血壓140/90 mm Hg血糖

6、控制 FPG6.7mmol/L PPG 9-10mmol/L HbA1c 7%血糖控制 FPG6.7mmol/L1冠心病急性心肌梗死診治2冠心病的二級(jí)預(yù)防及分期3病例討論4冠心病概述目 錄1冠心病急性心肌梗死診治2冠心病的二級(jí)預(yù)防及分期3病例討論4急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）由心肌的急性嚴(yán)重缺血甚至壞死導(dǎo)致的一系列疾病譜組成共同病理基礎(chǔ)為冠脈斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋、繼而引發(fā)不同程度的血栓形成和遠(yuǎn)端血管栓塞，引起冠狀動(dòng)脈完全或不完全阻塞不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMISTEMI心源性休克急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrom不同的

7、ACS的特點(diǎn)和區(qū)別不同的ACS的特點(diǎn)和區(qū)別ACS的診斷（Diagnosis）流程就診現(xiàn)場(chǎng)診斷ECG改變生化標(biāo)記物最終診斷缺血性不適急性冠脈綜合征非ST段抬高ST段抬高NQMIQMIUAP白（灰）血栓非完全閉塞紅血栓完全閉塞ACS的診斷（Diagnosis）流程就診現(xiàn)場(chǎng)診斷ECG改變急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI） 定義：在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重、持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarc2 型：供血不平衡性心肌梗死3 型：猝死型心肌梗死4a 型：PCI 相關(guān)性

8、心肌梗死5 型：CABG 相關(guān)性心肌梗死1 型：自發(fā)性心 肌梗死4b 型：支架內(nèi)血栓相關(guān)性心肌梗死心肌梗死分型2 型：供血不平衡性心肌梗死3 型：猝死型心肌梗死4a 型：診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)特征性心電圖改變，動(dòng)態(tài)演變心肌酶、肌鈣蛋白改變及演變?cè)\斷依據(jù)臨床表現(xiàn)AMI的鑒別診斷 心絞痛 急性心包炎 急性肺動(dòng)脈栓塞- SIQIIITIII 、D-Dimer、UCG、血?dú)夥治?急腹癥 - 胰腺炎 膽囊炎 消化性潰瘍穿孔 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 心肌病AMI的鑒別診斷 心絞痛 急腹癥 AMI的治療原則原則：盡早開通梗死相關(guān)血管，挽救瀕死心肌一般治療：臥床、吸氧、監(jiān)護(hù)（ECG+生命體征）、建立靜脈通道 盡早實(shí)施早期

9、再灌注治療：溶栓/PCI盡早開始抗血小板治療：阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷/普拉格雷 抗凝：LMWH、UFH、比伐盧定受體阻斷劑+ACEI/ARB：無(wú)禁忌癥者立即用鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱?、硝酸酯類AMI的治療原則原則：盡早開通梗死相關(guān)血管，挽救瀕死心肌STEMI的再灌注治療STEMI的再灌注治療2012.12.17, ACCF/AHA 更新了STEMI指南，并于2013年1月刊登在JACC & Circulation2012.12.17, ACCF/AHA 更新了STEMI指STEMI治療重點(diǎn)J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.STEMI治療重點(diǎn)J Am Coll Ca

10、rdiol 201強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，盡快開通罪犯血管！STEMI治療的國(guó)家行動(dòng)強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，盡快開通罪犯血管！STEMI治療的心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動(dòng)重點(diǎn)是對(duì)患者盡快實(shí)施再灌注治療心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動(dòng)重點(diǎn)是對(duì)患者盡快實(shí)施再灌注治療STEMI治療-總?cè)毖獣r(shí)間總?cè)毖獣r(shí)間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動(dòng)EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間90 430/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54)回顧性隊(duì)列研究；入選

11、ACTION注冊(cè)研究中，2007年1月至2010年3月轉(zhuǎn)運(yùn)至298個(gè)中心行直接PCI的14,821例STEMI患者DIDO時(shí)間小于30分鐘提高生存率JAMA. 2011; 305: 2540-2547.DID提高進(jìn)門至器械（Door-to-Device）時(shí)間的關(guān)鍵步驟1. 在急救車運(yùn)送患者至醫(yī)院的途中行院前ECG，以啟動(dòng)PCI團(tuán)隊(duì)2. 急診科醫(yī)生啟動(dòng)PCI團(tuán)隊(duì)3. 給介入醫(yī)生打電話，以啟動(dòng)PCI團(tuán)隊(duì)4. 介入團(tuán)隊(duì)在被呼叫后20分鐘內(nèi)到達(dá)導(dǎo)管室5. 給予STEMI治療團(tuán)隊(duì)及時(shí)的數(shù)據(jù)反饋和分析J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140縮短院內(nèi)延遲時(shí)間措施提

12、高進(jìn)門至器械（Door-to-Device）時(shí)間的關(guān)鍵步驟PCI溶栓STEMI再灌注治療方法PCI溶栓STEMI再灌注治療方法JAMA 2006;296:1749-1756.瑞典注冊(cè)研究(RIKS-HIA) 直接PCI（PPCI） vs 溶栓PCI：死亡和再梗率溶栓JAMA 2006;296:1749-1756.瑞典注冊(cè)研究STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院*存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無(wú)論延遲時(shí)間DIDO時(shí)間30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間90分鐘（推薦I, 證據(jù)級(jí)別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越

13、好，且120分鐘（推薦I, 證據(jù)級(jí)別A）若FMC-器械時(shí)間120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I, 證據(jù)級(jí)別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa, 證據(jù)級(jí)別B)3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa, 證據(jù)級(jí)別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140再灌注治療決策-以時(shí)間為基礎(chǔ)STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行冠心病介入治療的即刻療效冠心病介入治療的即刻療效STEMI患者PPCI指征 直接PCI是優(yōu)選再灌注治療措施推薦類別證據(jù)級(jí)別缺血癥狀發(fā)生

14、12小時(shí)IA缺血癥狀發(fā)生12小時(shí)，存在溶栓禁忌（無(wú)論轉(zhuǎn)運(yùn)延遲時(shí)間）IB心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭（無(wú)論發(fā)生心肌梗死時(shí)間）IB癥狀發(fā)生后1224小時(shí)仍存在持續(xù)缺血證據(jù)IIaB無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙患者行直接PCI同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)血管III：有害BJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140STEMI患者PPCI指征 直接PCI是優(yōu)選再灌注治療措施推STEMI的藥物治療STEMI的藥物治療動(dòng)脈血栓形成靜脈血栓形成高流速、高度依賴血小板低流速、對(duì)血小板依賴度很低動(dòng)靜脈血栓密碼動(dòng)脈血栓形成靜脈血栓形成高流速、高度依賴血小板低流速、對(duì)血小推薦類別證據(jù)級(jí)別 術(shù)前負(fù)荷量

15、162-325 mgIB 維持量81-325 mg/d（終生）IA 81 mg為優(yōu)選維持劑量*IIaBJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140PPCI患者抗血小板治療-阿司匹林推薦類別證據(jù)級(jí)別 術(shù)前負(fù)荷量162-325 mgIB 維持推薦類別證據(jù)級(jí)別 負(fù)荷劑量 氯吡格雷：600 mg盡早或PCI時(shí)IBJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140P2Y12受體阻滯劑-負(fù)荷劑量推薦類別證據(jù)級(jí)別 負(fù)荷劑量 氯吡格雷：600 mg盡早或J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140

16、CORLOE 維持劑量 BMS或DES置入后：持續(xù)服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB DES置入后 氯吡格雷1年后繼續(xù)服用IIbCP2Y12受體阻滯劑-維持劑量J Am Coll Cardiol.2013Jan 29靜脈GP IIb/IIIa受體拮抗劑與UFH聯(lián)用推薦類別證據(jù)級(jí)別阿昔單抗：0.25-mg/kg 靜脈推注，隨后0.125 mcg/kg/min(最大10 mcg/min)維持IIaA替羅非班：25-mcg/kg 靜脈推注，隨后0.15 mcg/kg/min維持 IIaB 在CrCl30 ml/min患者，劑量減半依替巴肽：（兩次推注）：180-mcg/kg 靜脈推注，后2 mc

17、g/kg/min維持；第二次180-mcg/kg推注為首次推注后10分鐘 IIaB 在CrCl50 ml/min患者，劑量減半 避免在透析患者中使用在導(dǎo)管室前給予靜脈GP IIb/IIIa受體拮抗劑IIbB冠狀動(dòng)脈內(nèi)阿昔單抗：0.25-mg/kg 靜脈推注IIbBJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140GP IIb/IIIa受體拮抗劑靜脈GP IIb/IIIa受體拮抗劑與UFH聯(lián)用推薦類別證據(jù)抗凝治療推薦類別證據(jù)級(jí)別UFH如果計(jì)劃應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑:50-70 U/kg靜脈推注以獲得治療ACT*IC如果不應(yīng)用GP IIb/IIIa受

18、體拮抗劑:70-100 U/kg靜脈推注以獲得治療ACT#IC比伐盧定：0.75 mg/kg靜脈推注，隨后1.75 mg/kg/h維持，無(wú)論是否應(yīng)用UFH。需要時(shí)，可再給予0.3 mg/kg/h靜脈推注 若CrCl120分鐘，符合以下情況可行溶栓治療推薦類別證據(jù)級(jí)別缺血癥狀120分鐘，符合以下情溶栓治療用藥-尿激酶以及其他溶栓治療用藥-尿激酶以及其他溶栓治療推薦類別證據(jù)級(jí)別普通肝素 按體重靜脈用藥持續(xù)48h或直至血運(yùn)重建，APTT維持在 1.5-2.0倍IC依諾肝素 按年齡、體重、肌酐清除率靜脈彈丸式給藥后繼之以皮下注射維持至少 8天或直至血運(yùn)重建IA磺達(dá)肝癸鈉 如ClCr30 mL/min，

19、靜脈彈丸式注射繼之皮下注射，維持至少 8天或直至血運(yùn)重建IBJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140溶栓治療患者的抗凝治療溶栓治療推薦類別證據(jù)級(jí)別普通肝素 IC依諾肝素 IA磺達(dá)肝癸推薦類別證據(jù)級(jí)別心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血評(píng)估為中高?；颊逫C自發(fā)性或輕微活動(dòng)誘發(fā)心肌缺血IC溶栓失敗或溶栓后再閉塞（盡快）IIaB溶栓成功后穩(wěn)定*患者，理想時(shí)間為3-24小時(shí)IIaB溶栓成功24小時(shí)后穩(wěn)定*患者IIbB心肌梗死24小時(shí)后穩(wěn)定患者，對(duì)完全閉塞的梗死動(dòng)脈行延遲PCIIII：無(wú)獲益B*臨床穩(wěn)定定義為：無(wú)心臟低排量、低血壓、持續(xù)心動(dòng)過(guò)速、

20、明顯的休克、高位室性或癥狀性室上性心動(dòng)過(guò)速和自發(fā)缺血癥狀J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140溶栓后或未接受再灌注治療患者-梗死相關(guān)動(dòng)脈的PCI指征推薦類別證據(jù)級(jí)別心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入STEMI患者行急診CABG的指征推薦類別證據(jù)級(jí)別如果冠脈情況不能行PCI，且患者存在持續(xù)或復(fù)發(fā)缺血癥狀、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征IB在行機(jī)械性修補(bǔ)術(shù)時(shí)，可對(duì)STEMI患者行CABGIB需要急診CABG的患者，如果存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可應(yīng)用機(jī)械性循環(huán)輔助裝置IIaB不能行PCI或溶栓治療的STEMI患者，無(wú)心源性休克，若癥狀發(fā)生

21、6小時(shí)內(nèi)可考慮行急診CABGIIbCJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140急診CABG指征STEMI患者行急診CABG的指征推薦類別證據(jù)級(jí)別如果冠脈情J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140急診CABG-抗血小板藥物停藥規(guī)則行急診CABG患者的抗血小板藥物停藥時(shí)間推薦類別證據(jù)級(jí)別急診CABG前不需停用阿司匹林IC如果可能，行體外循環(huán)下CABG的患者，氯吡格雷至少需停藥24小時(shí)IB短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替羅非班）至少停用2-4小時(shí)IB阿昔單抗至少停用12小時(shí)IB在停用氯吡格雷24小時(shí)內(nèi)，可考慮

22、行非體外循環(huán)下CABG，特別是當(dāng)再血管化獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)IIbB氯吡格雷停藥5天內(nèi)可考慮行CABG，特別是當(dāng)再血管化獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)IIbCJ Am Coll Cardiol.2013Jan 292012 ESC STEMI指南-他汀的應(yīng)用無(wú)論基線LDL-C水平，所有STEMI患者均應(yīng)使用強(qiáng)化他汀治療STEMI患者應(yīng)于就診后盡早檢測(cè)空腹血脂IC所有無(wú)禁忌癥的STEMI患者，無(wú)論基線膽固醇水平，應(yīng)于入院后早期開始并持續(xù)大劑量他汀治療IA他汀治療后4-6周再次檢測(cè)LDL-C水平，評(píng)估是否達(dá)到1.8mmol/L（70mg/dl）的治療目標(biāo)IIaC2012 ESC STEMI2012 ESC ST

23、EMI指南-他汀的應(yīng)用無(wú)論基線LDL-無(wú)論基線LDL-C水平，所有STEMI患者均應(yīng)使用強(qiáng)化他汀治療所有無(wú)禁忌癥的STEMI患者應(yīng)啟動(dòng)或持續(xù)高強(qiáng)度他汀治療IB獲得STEMI患者的空腹血脂參數(shù)是合理的，最好在入院后24h內(nèi)獲得IIaC2013 ACCF/AHA STEMI目前證實(shí)唯有阿托伐他汀80mg/d可減少ACS患者死亡及缺血事件發(fā)生2013 ACCF/AHA STEMI指南-他汀的應(yīng)用無(wú)論基線LDL-C水平，所有STEMI患者均應(yīng)使用強(qiáng)化他汀治他汀早期/快速獲益與其多效性有關(guān)Adapted from Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425

24、-1433.抑制抑制抑制抑制抑制他汀肝臟膽固醇合成血栓脂核他汀他汀早期/快速獲益與其多效性有關(guān)Adapted from RSTEMI患者心源性休克的治療建議推薦類別證據(jù)級(jí)別無(wú)論MI發(fā)生時(shí)間，STEMI泵衰竭引起的心源性休克患者應(yīng)行緊急血運(yùn)重建（PCI或CABG）IB如無(wú)禁忌癥，無(wú)法行PCI或CABG的STEMI合并心源性休克患者應(yīng)予溶栓治療IB藥物治療不能立刻穩(wěn)定病情的STEMI心源性休克患者可以考慮IABP植入IIaB難治性心源性休克患者可考慮左室輔助裝置植入IIbCJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140心源性休克的指南建議STEMI患者心源性休

25、克的治療建議推薦類別證據(jù)級(jí)別無(wú)論MI發(fā)心源性休克的基本治療心源性休克的基本治療NSTEMI治療抗栓不溶栓其余治療原則同STEMINSTEMI治療抗栓不溶栓NSTEMI :早期危險(xiǎn)分層*Granger CB, et al. Arch intern Med. 2003;163:2345-2353.*Eagle K, at al. JAMA. 2004;291:2727-2733.NSTEMI :早期危險(xiǎn)分層*Granger CB, et1冠心病急性心肌梗死診治3冠心病的二級(jí)預(yù)防及分期2病例討論4冠心病概述目 錄1冠心病急性心肌梗死診治3冠心病的二級(jí)預(yù)防及分期2病例討論4冠心病二級(jí)預(yù)防定義：指對(duì)已經(jīng)

26、發(fā)生了冠心病的患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療目的是改善癥狀、防止病情進(jìn)展、改善預(yù)后，防止不良心血管事件的發(fā)生和心功能惡化主要措施有兩個(gè)可靠持續(xù)的藥物治療冠心病二級(jí)預(yù)防定義：指對(duì)已經(jīng)發(fā)生了冠心病的患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷加強(qiáng)出院后用藥管理-降低心梗后患者死亡率（年）（%）藥物治療管理計(jì)劃的實(shí)施，使患者服藥率升高至90%以上Ann Intern Med. 2004;141:446-453.非隨機(jī)前后對(duì)照研究，實(shí)施藥物治療管理計(jì)劃前（19961998年）住院患者與管理計(jì)劃實(shí)施后（19992002年）住院患者比較，患者隨訪1年藥物治療管理計(jì)劃：建立住院患者數(shù)據(jù)庫(kù)；出院后，隨訪團(tuán)隊(duì)對(duì)每一位患者隨訪，記錄其用藥情況

27、；將用藥情況輸入數(shù)據(jù)庫(kù)；根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)記錄了解是否停用藥物；恢復(fù)應(yīng)該服用的藥物藥物治療管理計(jì)劃使心梗后患者30天死亡率開始降低，1年死亡率持續(xù)降低RRR 14%RRR 21%加強(qiáng)出院后用藥管理-降低心梗后患者死亡率（年）（%）藥物治療AHA/ACC2013指南-將出院后管理作為最重要推薦之一出院后管理需要院內(nèi)、院外醫(yī)療系統(tǒng)、患者等多方配合推薦類別證據(jù)級(jí)別所有STEMI患者出院后均應(yīng)有系統(tǒng)的疾病管理方案，以預(yù)防再次住院IB所有STEMI患者行以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)治療IB制定清楚、詳細(xì)和以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的疾病管理方案，包括：提高患者二級(jí)預(yù)防藥物的依從性、健康管理團(tuán)隊(duì)定期隨訪、合理的飲食和體力活動(dòng)等I

28、C所有STEMI患者均鼓勵(lì)戒煙，并避免吸入二手煙IAJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140AHA/ACC2013指南-將出院后管理作為最重要推薦之一出藥物并發(fā)癥治療隨訪患者/家庭教育抗栓治療超重/肥胖心血管醫(yī)生MI后管理方案受體阻滯劑血脂初級(jí)保健醫(yī)生識(shí)別MI癥狀RAAS抑制劑高血壓高年資護(hù)士/醫(yī)師助理需緊急呼叫急救系統(tǒng)的癥狀和體征他汀糖尿病其他相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員CPR培訓(xùn)體力活動(dòng)/心臟康復(fù)心衰電子健康記錄危險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)后體力活動(dòng)心律失常/心律失常風(fēng)險(xiǎn)流感疫苗接種Advanced directives心肺適能心理社會(huì)因素社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素社交網(wǎng)絡(luò)/社會(huì)隔絕危險(xiǎn)

29、因素/生活方式干預(yù)性生活醫(yī)保覆蓋戒煙性別相關(guān)問(wèn)題可獲得診療飲食/營(yíng)養(yǎng)抑郁、緊張、焦慮等社會(huì)、社區(qū)服務(wù)J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140系統(tǒng)的STEMI管理方案包含豐富的內(nèi)容藥物并發(fā)癥治療隨訪患者/家庭教育抗栓治療超重/肥胖心血管醫(yī)生戒煙降低STEMI患者死亡率近50%戒煙組繼續(xù)吸煙組OR(95% CI)研究死亡,n總?cè)巳?n率,%死亡,n總?cè)巳?n率,%Mulcahy13891523101230.59(0.29-1.22)Sparrow10561840139290.57(0.28-1.15)Salonen262211260302200.56(0

30、.35-0.89)Rodda3755072936880.84(0.50-1.40)Aberg9754218126441290.54(0.40-0.73)Perkin952173067450.29(0.13-0.63)Johansson1481172775360.38(0.19-0.78)Burr2766544152180.49(0.30-0.81)Hedback3183374074540.51(0.27-0.96)Tofler25311865391170.46(0.30-0.72)Herlitz201151732102310.47(0.25-0.87)Greenwood643961629136

31、210.70(0.42-1.17)總OR(95%)0.54(0.46-0.62)Arch Intern Med. 2000; 160: 939-44.納入12項(xiàng)隊(duì)列研究，共5878例心?；颊叩乃C萃分析，平均隨訪4.8年戒煙降低STEMI患者死亡率近50%戒煙組繼續(xù)吸煙組OR研究ACS或接受PCI治療的患者，需聯(lián)合使用阿司匹林100mgd 和氯吡格雷75mgd治療12個(gè)月抗血小板藥物阿司匹林最佳劑量100mgd，若不能耐受，可用氯吡格雷75 mgd代替1-抗血小板藥物ACS或接受PCI治療的患者，需聯(lián)合使用阿司匹林100mg2007中國(guó)成人血脂異常防指南高?；颊週DL-C2.59mmoL/L，極

32、高危患者LDL-C2.07mmolL注意監(jiān)測(cè)肝酶和肌酶，以及患者用藥的依從性他汀類藥物所有患者均需使用他汀類藥物2-他汀類藥物2007中國(guó)成人血脂異常防指南高危患者LDL-C2.5降脂目標(biāo)近期血脂指南及他汀共識(shí)，普遍將極高?；颊叩腖DL-C治療目標(biāo)設(shè)為降至1.8 mmol/L或降幅50%（即“1850”）降脂目標(biāo)近期血脂指南及他汀共識(shí)，普遍將極高危患者的LDL-C阿托伐他汀強(qiáng)化治療組主要終點(diǎn)下降16%Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;3500死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16P=0.005阿托伐他汀80mg 降至62 mg/dL 普伐他汀 40mg 降至95mg/dL 曲線很早就分離，3個(gè)月P=0.03并且獲益持續(xù)到