慢性功能性便秘的研究與臨床課件

1、慢性功能性便秘的研究與臨床慢性功能性便秘的研究與臨床慢性功能性便秘的研究與臨床什么是便秘 ? ? ?便秘是一組癥狀，而不是一種疾病2通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。慢性功能性便秘的研究與臨床慢性功能性便秘的研究與臨床慢性功能什么是便秘 ? ? ?便秘是一組癥狀，而不是一種疾病2什么是便秘 ? ? ?便秘是一組癥狀，而不是一種疾病2便秘對健康和社會的影響 便秘占慢性消化系統(tǒng)癥狀的首位。在美國每年頻發(fā)便秘的患者約有400萬之多。濫用瀉劑 , 耗資巨大:通便藥每年消費達4-5億美元，與某些疾病的發(fā)病有關:結腸癌、肝性腦病、乳腺疾病，急性心肌梗塞、腦血管意外等生命意外，每年死于“馬桶”

2、上的患者達20萬以上。 部分肛腸疾病、宿便性腸炎/潰瘍、糞性穿孔。影響生活質量:日本東吳大學醫(yī)學院調查發(fā)現(xiàn)：40-50%早老性癡呆的患者在他們的青壯年時期都患有便秘。便秘是痔病的一個重要的致病因素之一。痔病合并有便秘癥狀的患者，應重視便秘的診治。3便秘對健康和社會的影響 3一、便秘的概念排便次數(shù)少（排便間隔時間長，大于72小時）排便時間長（每次排便時間大于5分鐘）糞便干結排出困難4一、便秘的概念排便次數(shù)少（排便間隔時間長，大于72小時）4排便費力即便秘 52% 硬球狀便即便秘 44%便意時排不出大便 34% 或排便頻次少 33% 不同的患者有不同的癥狀感受患者觀點5排便費力即便秘 52% 不同

3、的患者有不同的癥狀感受每周排便少于3 次 排硬便次數(shù)超過25% 排便不凈感次數(shù)超過25% 過度用力排便次數(shù)超過25% 需要手指輔助排便 兩項癥狀醫(yī)生的觀點6每周排便少于3 次 兩項癥狀醫(yī)生的美國 1.2%年齡差異：年齡 性別差異：女性 男性寒冷、貧窮與偏遠農村地區(qū)發(fā)病率發(fā)病率7美國 1.2%發(fā)病率7便秘-腦血管意外誘因便秘用力屏氣排便心臟血液回流增加顱內血管壓力增高腦溢血、腦血管痙攣缺血血壓上升*Rev Neurol, 20028便秘-腦血管意外誘因便秘用力屏氣排便心臟血液顱內血管腦溢便秘-心肌梗塞重要誘因*便秘腹壓升高影響心率和冠脈流量加重心臟(左心室)負荷膈肌上抬誘發(fā)心梗*Fortschr

4、 Med 19829便秘-心肌梗塞重要誘因*便秘腹壓升高影響心率和冠脈流量加 便秘-羅馬診斷標準 在過去的12個月中至少有12周（這12周不一定是連續(xù)的）有以下癥狀中的兩個或兩個以上： a. 排便費力排便困難 b. 排出硬質糞便大便干燥 c. 便不盡感 d. 肛門直腸阻塞感下墜 E. 手法輔助排便挖、壓、按摩 F. 3次/周Thompson WG,longstreth GF,Drossman DA,et al:Functional bowel disorders,and,functional abdominal pain,Gut 45(suppl 11):1143-1147,199910 便秘

5、-羅馬診斷標準 在過去的12個月中至少有慢性“功能性”便秘（chronic functiona1 constipation, CFC ）羅馬診斷標準排除腸道或全身器質性病因以與藥物所致的病因在過去個月中至少周連續(xù)或間段出現(xiàn)以下個或個以上癥狀：（）超過的時間有排便費力（）大于的時間有糞便呈團塊或硬結（）大于的時間有排便不凈感（）大于的時間有排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻（）大于的時間有排便時需用手法協(xié)助（）大于的時間有每周排便少于次，不存在稀便11慢性“功能性”便秘（chronic functiona1 三、便秘分類原發(fā)性便秘繼發(fā)性便秘精神性便秘瀉藥性便秘藥物性便秘功能出口障礙性便秘結腸慢傳輸便

6、秘其它系統(tǒng)12三、便秘分類原發(fā)性便秘12慢性功能性便秘的三大類型結腸慢傳輸型便秘 ( slow transit constipation，STC )功能性出口梗阻型便秘 ( functional outlet obstruction constipation，F(xiàn)OOC) 混合型 ( combination of STC and FOOC) 13慢性功能性便秘的三大類型結腸慢傳輸型便秘13圖14圖14部分結腸段迂曲、冗長與盤曲畸形,腸壁神經(jīng)節(jié)細胞先天或后天性減少或缺如先天性巨結腸濫用腸壁神經(jīng)節(jié)細胞毒性瀉藥而導致的結腸粘膜黑變?。╩elanosis coli，MC） 結腸慢傳輸型便秘 ( slow

7、 transit constipation，STC )15部分結腸段迂曲、冗長與盤曲畸形,結腸慢傳輸型便秘 1616部分結腸段迂曲、冗長與盤曲畸形STC便秘17部分結腸段迂曲、冗長與盤曲畸形STC便秘17問題：結腸冗長，overgrowth 先天性？后天性？18問題：18 慢傳輸?shù)湫捅憩F(xiàn)： 5天后，升結腸仍見標志物 結腸傳輸試驗19 慢傳輸?shù)湫捅憩F(xiàn)：結腸傳輸試驗19功能性出口梗阻型便秘(FOOC)多由肛門、直腸解剖結構異常導致的直腸內、外括約肌失協(xié)調與排便動力障礙等引起,如盆底失弛緩綜合征 、直腸前突(rectocele, RC) 20功能性出口梗阻型便秘(FOOC)多由肛門、直腸解剖結構異常

8、導直腸前突(rectocele, RC) RC，直腸膨出，即直腸前壁突出，亦稱直腸前膨出21直腸前突(rectocele, RC) RC，直腸膨出，即直123-13-23-3痙攣22123-13-23-3痙攣2213-13-2松弛2313-13-2松弛23左半?yún)^(qū)慢傳輸24左半?yún)^(qū)慢傳輸24左半?yún)^(qū)慢傳輸25左半?yún)^(qū)慢傳輸25左半?yún)^(qū)加乙直區(qū)慢傳輸26左半?yún)^(qū)加乙直區(qū)慢傳輸26左半?yún)^(qū)慢傳輸27左半?yún)^(qū)慢傳輸27左半?yún)^(qū)慢傳輸28左半?yún)^(qū)慢傳輸28左半?yún)^(qū)加乙直區(qū)慢傳輸29左半?yún)^(qū)加乙直區(qū)慢傳輸29左加乙直區(qū)慢傳輸30左加乙直區(qū)慢傳輸30混合型便秘 ( combination of STC and FOOC)既有結腸

9、慢傳輸型便秘(STC )病因又有功能性出口梗阻型便秘 (FOOC)31混合型便秘 ( combination of繼發(fā)性便秘的原因分 類原 發(fā) 病結締組織病淀粉樣變性;系統(tǒng)性硬化病;藥物方面抗膽堿能藥;抗驚厥藥;抗抑郁藥;抗組胺劑;抗震顫麻痹藥;抗精神病藥;制酸劑;鈣通道阻滯劑;鈣補充劑;利尿劑;鐵補充劑;通便劑(長期誤用);非甾體抗炎藥;鴉片制劑;新陳代謝/內分泌糖尿病;重金屬中毒;高血鈣癥;低血鉀癥;甲狀腺功能低下;低鎂菌素;卟啉病;尿毒癥神經(jīng)方面自身神經(jīng)障礙;多發(fā)性硬化癥;副腫瘤性神經(jīng)病;帕金森癥心理方面抑郁癥; 進食障礙;精神緊張32繼發(fā)性便秘的原因分 類原 發(fā) 病結締組織病淀粉樣變性

10、;系統(tǒng)性慢性功能性便秘檢查手段X線排糞造影與鋇灌腸 主要檢查方法！ 動態(tài)檢測結直腸形態(tài)學變化，判定擴張、袋形消失、結腸冗長、盤曲、直腸前突程度等結腸傳輸試驗 首選檢查方法！ 了解病生改變， STC/FOOC之鑒別診斷，T I值為CFC術式選擇及預后評估提供依據(jù)33慢性功能性便秘檢查手段X線排糞造影與鋇灌腸 主要檢查方法！直腸、肛管測壓法 評估肛管括約肌自制功能、排便反射、直腸敏感性與順應性 肛門括約肌肌電圖(EMG) 鑒別盆底肌群和神經(jīng)功能異常免疫組織化學研究 檢測神經(jīng)源因子慢性功能性便秘檢查手段34直腸、肛管測壓法慢性功能性便秘檢查手段34便 秘 治 療便秘治療主要是對癥處理 藥物治療生物反

11、饋技術手術治療 35便 秘 治 療便秘治療主要是對癥處理 35慢性單純性便秘 便秘合并心腦血管疾病首選作用溫和、療效顯著的潤滑性瀉藥忌用刺激性瀉劑溫和、潤滑性瀉劑是老年人便秘理想的治療與預防用藥*容文舟主編. 便秘. 北京，科學技術文獻出版社. 2001一.藥物治療改進傳統(tǒng)方法36慢性單純性便秘 便秘合并首選作用溫和、療效忌用刺激性瀉導瀉劑的分類 容積性緩瀉劑 增加糞便中的水分和體積。 服用時可能會出現(xiàn)腹脹，但長期應用是安全的。治療期間補充足量的水分是必需的。 刺激性緩瀉劑 直接刺激腸道神經(jīng)而起效。通常在服用8-12 小時內起效，栓劑起效快，約20-6-分鐘。由于服用丹蒽醌有潛在的致癌性，因此

12、不鼓勵常規(guī)服用。 刺激性瀉劑 通過滲透壓將水分潴留在腸道內、改變糞便含水量而起效。 潤滑油劑結腸神經(jīng)介質37導瀉劑的分類 容積性緩瀉劑 增加糞便中的水分和體積。37濫用瀉藥誤區(qū)減肥排毒美容追求排便時快感醫(yī)生沒有真正的重視38濫用瀉藥誤區(qū)減肥38長期不合理服用瀉藥的危害損害腸神經(jīng)系統(tǒng) 結腸動力瀉藥性便秘：瀉藥依賴，便秘頑固性長期應用蒽醌類藥物（刺激性瀉藥） 水、電解質和酸堿失衡(致癌性？)結腸黑變病 國內檢出率 44.4%39長期不合理服用瀉藥的危害39中醫(yī)藥治療益氣潤腸通便養(yǎng)血潤腸通便滋陰潤腸通便清熱解毒通便溫陽通便理氣和胃通便40中醫(yī)藥治療益氣潤腸通便4041414242二、生物反饋技術(b

13、iofeedback) 用聲音與可視圖像反饋刺激大腦來調控身體的功能,從而訓練病人學會控制或阻止便秘的發(fā)生 簡便易行的物理治療方法：灌腸對CFC患者的心理治療亦有一定效果遠期療效確切 43二、生物反饋技術(biofeedback) 用聲音與可視 結腸的灌洗療法 44 結腸的灌洗療法 45454646順行灌腸技術Malone antegrade continence enema (MACE)47順行灌腸技術474848三.手術治療 國內尚無統(tǒng)一的診斷治療標準手術治療指征有待進一步完善 仍 有 爭 議 ! !49三.手術治療 國內尚無統(tǒng)一的診斷治療標準49三.手術治療（續(xù)）直腸前突修補術直腸脫垂與

14、直腸粘膜內套疊糾正術恥骨直腸肌肥厚癥切斷或部分切除術盆底失弛緩綜合征-掛線療法 50三.手術治療（續(xù)）直腸前突修補術50手術指征有明確的結腸無張力的證據(jù) 無出口處梗阻表現(xiàn)肛管收縮有足夠張力臨床無明顯焦慮、憂郁與其他精神異常無彌漫性腸道運動失調證據(jù)如腸道應激綜合征 51手術指征有明確的結腸無張力的證據(jù) 51慢傳輸型功能性便秘（STC）手術 全結腸切除+回腸-直腸吻合術 - 1/3 頑固性腹瀉；10% 復發(fā) 結腸次全切除+盲腸/升結腸-直腸吻合術 -保留了盲腸與回盲瓣 結腸部分切除 52慢傳輸型功能性便秘（STC）手術 525353吻合器與腹腔鏡技術 微創(chuàng)，恢復快，復發(fā)率低代表結直腸肛門良性疾病外科技術發(fā)展方向有待進一步拓展54吻合器與腹腔鏡技術 54結 語便秘是一多發(fā)癥狀，治療有效性的證據(jù)是有限的刺激性緩瀉劑如番瀉葉、蘆薈和丹蒽醌的安全性目前仍有爭議潤滑性瀉藥（麻仁軟膠囊）安全有效生物反饋技術是安全有效的方法(但開展的很少)手術治療更