神經(jīng)內(nèi)科常見急危培訓(xùn)課件

1、神經(jīng)內(nèi)科常見急危神經(jīng)內(nèi)科常見急危 常見的神經(jīng)內(nèi)科急危重癥 意識障礙 腦疝 癲癇持續(xù)狀態(tài) 急性腦血管病 神經(jīng)內(nèi)科常見急危2 神經(jīng)內(nèi)科常見急危2意 識 障 礙神經(jīng)內(nèi)科常見急危3意 識 障 礙神經(jīng)內(nèi)科常見急危3 意識是指大腦的覺醒程度,是機體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解的功能,并通過人們的語言、軀體運動和行為等表達(dá)出來；或被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反應(yīng)的能力。包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。其生理解剖基礎(chǔ)是腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和中樞整合機構(gòu)。神經(jīng)內(nèi)科常見急危4神經(jīng)內(nèi)科常見急危4幕上病變：只有雙大腦半球病病變是廣泛的、兩側(cè)的、來勢較急的，或半球向下移位壓

2、迫丘腦或中腦非特異性上行投射系統(tǒng)時才能造成昏迷。幕下病變：壓迫或破壞了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)引起意識障礙。腦代謝性病變：影響腦組織的能量供給和抑制腦干網(wǎng)狀上行激活系經(jīng)引起意識障礙。神經(jīng)內(nèi)科常見急危5神經(jīng)內(nèi)科常見急危5昏迷的神經(jīng)系統(tǒng)檢查及臨床意義一.顱神經(jīng)檢查及其臨床意義1.眼部癥候 瞼裂與眼瞼 了解眼瞼的張力和眼瞼再閉合的速度，和昏迷程度有關(guān)。如兩眼裂不等，瞼裂較寬的一側(cè)可能有面神經(jīng)麻痹。洋娃娃眼 中腦病變的特征。 眼球位置及運動 眼球浮動 說明腦干功能尚存。隨昏迷加深而逐漸消失。神經(jīng)內(nèi)科常見急危6昏迷的神經(jīng)系統(tǒng)檢查及臨床意義神經(jīng)內(nèi)科常見急危6分離性斜視 ： 說明昏迷較深伴動眼神經(jīng)麻痹。垂直分離性斜視

3、提示后顱凹病變。同向偏視 ： 兩眼球向一側(cè)同向偏視見于大腦或腦干病變。雙眼向偏癱的對側(cè)注視（注視病灶側(cè)）提示病灶位于大腦半球或皮質(zhì)下病變；雙眼注視偏癱側(cè)提示腦干病變。雙眼向下偏視：見于丘腦或丘腦底部病變，或廣泛性中腦病變。玩偶眼反射：存在提示腦干功能尚存。神經(jīng)內(nèi)科常見急危7分離性斜視 ： 說明昏迷較深伴動眼神經(jīng)麻痹。垂直分離瞳孔 ：需觀察瞳孔的大小、形狀、位置、兩側(cè)對稱性及對光反射。丘腦下部病變：瞳孔中度縮小，光反射存在。中腦病變：瞳孔散大，光反應(yīng)消失。腦橋被蓋部病變：針尖樣瞳孔。角膜反射：:消失提示昏迷程度深。2.運動功能檢查及臨床意義 注意觀察肢體姿勢、位置、有無自主運動。3.感覺檢查及臨

4、床意義神經(jīng)內(nèi)科常見急危8瞳孔 ：需觀察瞳孔的大小、形狀、位置、兩側(cè)對稱性及對光反4.反射檢查及臨床意義深、淺反射病理反射強直性頸反射：出現(xiàn)提示中腦深部或間腦病變。5.腦膜刺激征：出現(xiàn)提示腦膜炎癥、出血及腦疝。神經(jīng)內(nèi)科常見急危94.反射檢查及臨床意義神經(jīng)內(nèi)科常見急危9 意識障礙的病因判斷一.偏癱伴有意識障礙1.既往有高血壓史，起病急劇很快昏迷伴偏癱，需考慮腦出血、大面積腦梗死。2.昏迷伴雙側(cè)癱瘓，需考慮腦干梗塞，合并去腦強直或去皮質(zhì)強直應(yīng)考慮腦室出血或腦疝。3.高血壓患者劇烈頭痛一度緩解，以后嗜睡加重，應(yīng)考慮腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫。神經(jīng)內(nèi)科常見急危10 意識障礙的病因判斷神經(jīng)內(nèi)科常見急危10二.抽

5、搐伴意識障礙 全身抽搐伴昏迷或反復(fù)抽搐伴昏迷考慮癲癇持續(xù)狀況，或高血壓腦?。ò楦哐獕海?、子癇、尿毒癥、腦出血、腦水腫、腦缺氧、腦腫瘤、腦膜炎等。三.顱內(nèi)壓增高伴昏迷 顱內(nèi)壓增高伴進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（偏癱、失語、顱神經(jīng)麻痹等）見于腦腫瘤、腦膿腫、硬膜下血腫或腦水腫。神經(jīng)內(nèi)科常見急危11二.抽搐伴意識障礙神經(jīng)內(nèi)科常見急危11四.腦膜刺激征伴意識障礙 多見于腦膜炎、腦靜脈竇炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動脈瘤破裂、顱內(nèi)血腫等。五.外傷伴有意識障礙1.合并耳、鼻、口腔出血-顱底骨折2.合并腦局灶癥狀腦挫傷并出血3.意識障礙清醒意識障礙 、腦局灶癥狀見于硬膜下或硬膜外血腫。4.合并骨折、胸痛、肺癥狀應(yīng)注意腦栓塞

6、（脂肪栓塞）。神經(jīng)內(nèi)科常見急危12四.腦膜刺激征伴意識障礙 多見于腦膜炎、腦靜脈竇炎六.引起意識障礙的其他原因 糖尿病昏迷、低血糖昏迷、尿毒癥昏迷、肝昏迷、藥物中毒性昏迷、CO中毒、肺性腦病等，均有特征性癥狀體征、病史及輔助檢查所見。神經(jīng)內(nèi)科常見急危13神經(jīng)內(nèi)科常見急危13急 性 腦 疝神經(jīng)內(nèi)科常見急危14急 性 腦 疝神經(jīng)內(nèi)科常見急危14解剖學(xué)基礎(chǔ) 圖示枕骨大孔神經(jīng)內(nèi)科常見急危15解剖學(xué)基礎(chǔ) 圖示枕骨大孔神經(jīng)內(nèi)科常見急危15解剖學(xué)基礎(chǔ) 圖示枕骨大孔大腦鐮小腦幕裂孔神經(jīng)內(nèi)科常見急危16解剖學(xué)基礎(chǔ) 圖示枕骨大孔大腦鐮小腦幕裂孔神經(jīng)內(nèi)科常見急危16病因1. 顱內(nèi)血腫2. 顱內(nèi)腫瘤3. 腦膿腫 IC

7、P 腦疝4. 腦積水5. 各種原因腦水腫神經(jīng)內(nèi)科常見急危17病因1. 顱內(nèi)血腫神經(jīng)內(nèi)科常見急危17類型1. 小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）2. 枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）3. 大腦鐮下疝（扣帶回疝）4. 小腦幕裂孔上疝（小腦蚓部疝）5. 蝶骨嵴疝神經(jīng)內(nèi)科常見急危18類型1. 小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）神經(jīng)內(nèi)科常見急危18不同腦疝 示意圖(a)大腦鐮下疝 （扣帶回疝）(b)小腦幕裂孔疝 （顳葉溝回疝）(c)枕骨大孔疝 （小腦扁桃體疝）神經(jīng)內(nèi)科常見急危19不同腦疝 示意圖(a)大腦鐮下疝神經(jīng)內(nèi)科常見急危19兩種腦疝示意圖小腦幕切跡疝枕骨大孔疝神經(jīng)內(nèi)科常見急危20兩種腦疝示意圖小腦幕切跡疝枕骨大孔疝神經(jīng)

8、內(nèi)科常見急危20小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn) 高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安； 意識改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷； 瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)消失； 運動障礙：出現(xiàn)對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元癱瘓； 生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力。神經(jīng)內(nèi)科常見急危21小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn) 高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高的癥狀； 頸項強直，強迫頭位； 生命體征紊亂較早，意識改變較晚； 早期出現(xiàn)呼吸驟停。神經(jīng)內(nèi)科常見急危22枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高的癥狀；神經(jīng)內(nèi)科常見急危2腦疝診斷 頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷。 昏迷后一側(cè)瞳孔散大，偏癱，

9、為小腦幕切跡疝。 突然呼吸不規(guī)則或停止，為枕骨大孔疝。神經(jīng)內(nèi)科常見急危23腦疝診斷 頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷。神處理 腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭分奪秒進(jìn)行有效的搶救，解除顱內(nèi)高壓，緩解腦疝。 腦疝急救原則： 1.快速靜脈或動脈推注20%甘露醇和速尿； 2.已確定病變和部位，應(yīng)立即手術(shù)； 3.后顱窩占位病變，可緊急行腦室穿刺引流； 4.腦疝晚期時，不放棄搶救機會，應(yīng)積極搶救。神經(jīng)內(nèi)科常見急危24處理 腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭分奪秒進(jìn)行有效的搶救 癲 癇 持 續(xù) 狀 態(tài)神經(jīng)內(nèi)科常見急危25神經(jīng)內(nèi)科常見急危25 癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識未完全恢復(fù)又頻繁發(fā)作，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分以上不自行停

10、止。任何類型的癲癇都可出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)。常見原因：不適當(dāng)?shù)赝EDs、急性腦病、腦卒中、腦炎、外傷、腫瘤和藥物中毒等。不規(guī)范AEDs治療、感染、精神因素、過勞、孕產(chǎn)和飲酒可誘發(fā)。神經(jīng)內(nèi)科常見急危26 神經(jīng)內(nèi)科常見急危26臨床表現(xiàn)及分類 1.全面性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（1）大發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 最常見、最危險的持續(xù)狀態(tài)。（2）強直性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) （3）陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) （4）肌陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) （5）失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 神經(jīng)內(nèi)科常見急危27臨床表現(xiàn)及分類神經(jīng)內(nèi)科常見急危27 2.部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) （1）單純部分性運動發(fā)作持續(xù)狀態(tài) （2）邊緣葉性癲癇持續(xù)狀態(tài)（3）偏側(cè)抽搐狀態(tài)伴偏側(cè)輕癱神經(jīng)內(nèi)科常見急危28 2.

11、部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 神經(jīng)內(nèi)科常見急危28 治療原則 1.盡快終止發(fā)作。 2.維持生命功能，保護(hù)腦神經(jīng)元，避免發(fā)生缺血缺氧腦損害。 3.預(yù)防及控制并發(fā)癥，應(yīng)特別注意處理腦水腫、低血糖、高熱及呼吸循環(huán)衰竭。 4.盡快查明病因，及時進(jìn)行病因治療。 神經(jīng)內(nèi)科常見急危29 一.一般措施1.保持呼吸道通暢。2.給氧及監(jiān)測生命征。3.對癥治療 控制腦水腫、降溫、糾正代謝紊亂如低血糖、低血鈉、低血鈣、高滲狀態(tài)及酸中毒。營養(yǎng)支持。神經(jīng)內(nèi)科常見急危30一.一般措施神經(jīng)內(nèi)科常見急危30二.控制發(fā)作（1）首選地西泮1020mg靜注，每分鐘2mg，再予60100mg加于5G.N.S500ml緩滴，12h. 兒童首次0.

12、25 0.5mg,不超過10mg。 付作用：呼吸抑制。 （2）地西泮加苯妥因鈉：地西泮10mg 20mg,iv,苯妥因鈉0.30.6g+0.9%N.S500ml，ivdrip，神經(jīng)內(nèi)科常見急危31神經(jīng)內(nèi)科常見急危31（3）苯妥因鈉：同上。血壓下降、心律不齊。（4） 10%水合氯醛：成人2030ml保留灌腸，q812h。適用于肝功能不全或不適宜用苯巴比妥者。（5） 10%副醛：810ml保留灌腸。付作用：劇咳、呼吸抑制。 抽搐停止后，予苯巴比妥0.10.2肌注，12小時維持用藥一次，醒后改口服抗癲癇藥。神經(jīng)內(nèi)科常見急危32（3）苯妥因鈉：同上。血壓下降、心律不齊。神經(jīng)內(nèi)科常見急危33.難治性癲癇

13、持續(xù)狀態(tài)異戊巴比妥鈉：是難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)療法。0.250.5注射用水10ml靜注，每分鐘不超過0.1。低血壓、呼吸抑制。咪達(dá)唑侖：起效快，半衰期短。 0.150.2mg/kg， iv， 維持：0.060.6mg/kg.h，ivdrip.丙泊酚：非巴比妥類短效麻醉劑，12mg/kg，iv，210mg/kg.h靜滴維持。不能突停藥，可誘發(fā)癲癇發(fā)作。神經(jīng)內(nèi)科常見急危333.難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)神經(jīng)內(nèi)科常見急危33 利多卡因 用于苯巴比妥無效者，13mg/kg+10%GS,50mg/h,iv drip。心臟傳導(dǎo)阻滯及心動過緩慎用。 其它：氯氨酮、硫噴妥鈉等。神經(jīng)內(nèi)科常見急危34 利多卡因 用于苯

14、巴比妥無效者，13mg/kg 急 性 缺 血 性 腦 卒 中神經(jīng)內(nèi)科常見急危35神經(jīng)內(nèi)科常見急危35.院前處理 院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院（一）院前腦卒中的識別（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說話不清或理解語言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；神經(jīng)內(nèi)科常見急危36.院前處理神經(jīng)內(nèi)科常見急危36（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；（8）意識障礙或抽搐。（二）. 現(xiàn)場處理及運送 盡快進(jìn)行簡要評估和必要的急救處理（1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；（2）心臟觀察；（3）建立靜脈通道；（4）吸氧

15、；（5）評估有無低血糖。神經(jīng)內(nèi)科常見急危37（6）眩暈伴嘔吐；神經(jīng)內(nèi)科常見急危37 應(yīng)注意避免（1）非低血糖患者輸入含糖液體；（2）過度降低血壓；（3）大量靜脈補液。應(yīng)迅速獲取病史a.癥狀開始時間b.近期患病史c.既往史d.近期用藥史神經(jīng)內(nèi)科常見急危38 應(yīng)注意避免神經(jīng)內(nèi)科常見急危38 盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24h進(jìn)行急診CT）。 推薦意見 對突發(fā)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評價和急救處理并盡快送往就近有條件醫(yī)院。神經(jīng)內(nèi)科常見急危39神經(jīng)內(nèi)科常見急危39.急診室診斷及處理（一）.診斷1.病史采集和體格檢查2.診斷和評估步驟（1）是否為腦卒中？（2）是缺血性還是出血性腦卒中？

16、（3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時間是否在4.5h或6h內(nèi)？有無溶栓適應(yīng)證神經(jīng)內(nèi)科常見急危40.急診室診斷及處理神經(jīng)內(nèi)科常見急危40 推薦意見 按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成頭CT等評估并做出治療決定（一級推薦）。神經(jīng)內(nèi)科常見急危41神經(jīng)內(nèi)科常見急危41 神經(jīng)內(nèi)科常見急危42 神經(jīng)內(nèi)科常見急危42.卒中單元 是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。 推薦意見 收治腦卒中患者的醫(yī)院盡可能建立卒中單元，所有急性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（I級推薦，A級證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（級推薦）接受治療。神經(jīng)內(nèi)科常見急危43神經(jīng)內(nèi)科常見急危43.急性期診斷與

17、治療一.評估和診斷（一）病史和體征1.病史采集2.一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查3.用腦卒中量表評估病情嚴(yán)重程度： 中國腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分量表。NIHSS。 斯堪地那維亞腦卒中量表。神經(jīng)內(nèi)科常見急危44.急性期診斷與治療神經(jīng)內(nèi)科常見急危44 1、血液檢查：血小板、凝血功能、血糖、肝腎功能等。 2、影像學(xué)檢查 腦的影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度；對臨床診斷和治療至關(guān)重要。 (1) CT 頭顱CT平掃是最常用的檢查。但是對超早期缺血性病

18、變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。 在超早期階段(發(fā)病6小時內(nèi))，CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動脈高密度征；皮層邊緣，尤其在島葉外側(cè)緣，以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。（二）輔助檢查神經(jīng)內(nèi)科常見急危45 1、血液檢查：血小板、凝血功能、血糖、肝腎功能等。（二） (2) 磁共振(MRI) 標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列(T1、T2和質(zhì)子相)對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感，只有50以下的患者出現(xiàn)異常 彌散加權(quán)成像(DWI)可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至在皮層下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88100，特異性達(dá)到95100。 灌注加權(quán)

19、成像(PWI)是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學(xué)改變的成像。灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散灌注不匹配區(qū)域為半暗帶。 MRI最大缺陷是診斷急性腦出血不如CT。最近有些報道顯示應(yīng)用梯度回波技術(shù)(GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)可以觀察到急性腦實質(zhì)出血。神經(jīng)內(nèi)科常見急危46 (2) 磁共振(MRI) 標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列(T1、使用FMRI識別半暗帶神經(jīng)內(nèi)科常見急危47使用FMRI識別半暗帶神經(jīng)內(nèi)科常見急危47(3) TCD 其優(yōu)點是無創(chuàng)，檢查費用低，可以到床邊檢查，對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)支循環(huán)建立程度有幫助。最近，應(yīng)用于溶栓治療監(jiān)測，對預(yù)后判斷有參考

20、意義。(5) 血管影像 雖然現(xiàn)代的血管造影巳經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng)、低風(fēng)險水平，但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進(jìn)行血管造影數(shù)字減影(DSA)檢查。在開展血管內(nèi)治療、動脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險。磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是無創(chuàng)的檢查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。(4)正電子發(fā)射斷層掃描(PET) PET最先證實了卒中患者的半暗帶區(qū)域。氧15PET可以定量檢查局部腦灌注和氧消耗，顯示局部組織腦血流(rCBF)下降，氧吸收分?jǐn)?shù)(OEF)增加，氧代謝相對保留。PET顯示的半暗帶改變有臨床應(yīng)用價值，但PET的費用和操作問題限制了其臨床的應(yīng)用。

21、神經(jīng)內(nèi)科常見急危48(3) TCD 其優(yōu)點是無創(chuàng)，檢查費用低，可以到床邊檢 (6)氙加強CT 通過吸入氙氣可定量檢測腦血流量。灌注CT通過圖形顯示注入離子造影劑在腦組織的分布，顯示腦血流量的分布。兩種技術(shù)在臨床上都可以用于幫助區(qū)分腦缺血后組織的可逆性或不可逆性。這兩種技術(shù)優(yōu)點是檢查比較快，用普通CT就可以完成，患者不需要再次搬動。但是還需要更多的研究以確定這些方法的臨床價值。 (7)單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT) 是一種微創(chuàng)檢測相對腦血流量的方法。有助于區(qū)分可逆缺血的組織，預(yù)測預(yù)后和監(jiān)測治療反應(yīng)，但影響因素較多、有時同位素稀疏區(qū)不一定是責(zé)任病灶。神經(jīng)內(nèi)科常見急危49 (6)氙加強CT

22、通過吸入氙氣可定量檢測腦血流量。 （三） 診斷 1、多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例的前驅(qū)可有TIA的表現(xiàn)。 2、病情多在幾小時或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動。 3、臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。神經(jīng)內(nèi)科常見急危50 （三） 診斷神經(jīng)內(nèi)科常見急危504.腦CT或MRI排除腦出血和其他病變？5.腦CT或MRI有責(zé)任梗死灶。（四）病因分型（1）大動脈粥樣硬化型（2）心源性栓塞型（3）小動脈閉塞型（4）其他明確病因型和不明原因型。神經(jīng)內(nèi)科

23、常見急危514.腦CT或MRI排除腦出血和其他病變？神經(jīng)內(nèi)科常見急危51（五）診斷流程1.是否為腦卒中？排除非血管性疾病。2.是否為缺血性腦卒中。3.腦卒中嚴(yán)重程度。4.能否進(jìn)行溶栓治療？適應(yīng)證！禁忌證！5.病因分型神經(jīng)內(nèi)科常見急危52（五）診斷流程神經(jīng)內(nèi)科常見急危52推薦意見 （1）對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭CT掃描或MRI檢查（I級推薦）。（2）在溶栓治療前應(yīng)進(jìn)行頭CT檢查（I級推薦）。（3）應(yīng)進(jìn)行血液生化檢查、凝血功能、血液學(xué)及心電圖檢查、血管病變評估（I級推薦）（4）用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（I級推薦）。（5）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（I級推薦）。神經(jīng)內(nèi)科常見急危53推薦

24、意見 神經(jīng)內(nèi)科常見急危53Time is BrainLost time, lost brain 二.治 療神經(jīng)內(nèi)科常見急危54Time is BrainLost time, lo 治 療 原 則 改善腦循環(huán)， 防治腦水腫， 治療合并癥。神經(jīng)內(nèi)科常見急危55 治 療 原 則 腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間來選擇針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。 重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。

25、在36小時的時間窗內(nèi)有適應(yīng)癥者可溶栓治療。 神經(jīng)內(nèi)科常見急危56 腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病(一) 內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控(二) 抗腦水腫、降顱高壓 (三) 改善腦血循環(huán) 腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。1、溶栓治療 梗死組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎(chǔ)。即使是腦梗死早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，避免組織形成壞死。大多數(shù)腦梗死是血栓栓塞引起顱內(nèi)動脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療，溶栓是公認(rèn)的最有效治療。常

26、用溶栓藥物及方案如下。神經(jīng)內(nèi)科常見急危57(一) 內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控1、溶栓治療 (1) 對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病4.5小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rt-PA，無條件選擇rt-PA時，可用尿激酶代替。(2) 發(fā)病36小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。（3）對發(fā)病36小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有條件的單位，可考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療研究。（4）基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應(yīng)癥可適當(dāng)放寬。（5）超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁忌溶栓治療

27、。1) 溶栓治療的指征神經(jīng)內(nèi)科常見急危58(1) 對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病4.5小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中患 2) 靜脈溶栓 (1) 尿激酶 我國有一個隨機雙盲研究顯示使用尿激酶對發(fā)病6小時以內(nèi)的急性缺血性腦血管病有肯定的效果。使用方法為：發(fā)病6小時內(nèi)，100萬 150萬單位，溶入N.S100 200ml,30分鐘內(nèi)靜脈點滴。適應(yīng)證： a.1880歲； b.發(fā)病6小時內(nèi)； c.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且較嚴(yán) 重；d.CT排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改 變；e.患者或家屬同意。神經(jīng)內(nèi)科常見急危59 2) 靜脈溶栓適應(yīng)證：神經(jīng)內(nèi)科常見急危59神經(jīng)內(nèi)科常見急危培訓(xùn)課件f.血小板 10

28、0109/L,血糖180/100mmHg。h.妊娠。l.不合作。神經(jīng)內(nèi)科常見急危61神經(jīng)內(nèi)科常見急危61(2) 重組組織型纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案： 靜脈點滴劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10推注，1分鐘以上推完，余量60分鐘點滴完。 患者收到重癥監(jiān)護(hù)病房或者卒中單元監(jiān)測。 靜脈點滴rtPA過程中每15分鐘進(jìn)行一次神經(jīng)功能評分，6小時內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每小時檢查一次，直至24小時。 神經(jīng)內(nèi)科常見急危62(2) 重組組織型纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案：神 要是患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應(yīng)該立即停止輸入rtPA，急診復(fù)查頭顱CT

29、 前2個小時內(nèi)應(yīng)該每15分鐘測血壓，6小時內(nèi)每30分鐘測血壓，此后每小時測血壓，直至24小時。 要是曾經(jīng)有收縮壓180mmHg或者舒張壓100mmHg，檢查血壓應(yīng)該更密切。使用降壓藥物以維持血壓在這個范圍內(nèi)，或者低于這個范圍。 神經(jīng)內(nèi)科常見急危63 要是患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應(yīng)該立 如收縮壓在180230mmHg，12分鐘內(nèi)靜脈推注10mg labetalol（拉貝洛爾，柳氨芐心定），必要時，每10一20分鐘可以重復(fù)使用一次，最大總劑量為300mg。另一種方法為開始劑量推注，此后連續(xù)點滴或泵入，劑量為28mg/min。如果血壓仍然不能控制，可以選擇硝普鈉點滴。 舒張壓大于

30、140mmHg，開始使用硝普鈉，0.5mg/kg/min。 神經(jīng)內(nèi)科常見急危64 如收縮壓在180230mmHg，12分鐘內(nèi)靜脈 溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。導(dǎo)致出血危險性增高的因素主要有： 第一次頭顱CT已經(jīng)顯示有水腫或占位效應(yīng)（責(zé)任病灶）。 就診時卒中癥狀嚴(yán)重，NIHSS22分。 年齡大于75歲。 治療時血壓大于185110mmHg。 早期合并使用抗凝藥 其它并發(fā)癥：再灌注損傷、再閉塞。神經(jīng)內(nèi)科常見急危65 溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。導(dǎo)致出血危險 3) 動脈溶栓 動脈溶栓是治療急性腦梗死的另一條途徑，已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、安全性、使用藥物類型等

31、方面，但是至今尚無肯定的結(jié)論。 動脈內(nèi)溶栓使用的藥物有rtPA、尿激酶、rproUK（重組尿激酶原）。國外使用較多的是rtPA，在我國使用最多的是尿激酶。 神經(jīng)內(nèi)科常見急危66 3) 動脈溶栓 神經(jīng)內(nèi)科常見急危66 建 議（1）在急性腦梗死發(fā)病3小時內(nèi)和34.5h ，可以靜脈使用尿激酶或rtPA進(jìn)行溶栓治療，但應(yīng)該注意腦出血的并發(fā)癥，36小時內(nèi)可使用尿激酶靜脈溶栓，應(yīng)該有經(jīng)驗的單位進(jìn)行，選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。 (2) 發(fā)病6小時以內(nèi)可以考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療，局部接觸性溶栓血管再通率高。對于基底動脈血栓形成，溶栓的時間窗可以適當(dāng)放寬（24h內(nèi)）。 神經(jīng)內(nèi)科常見急危67 建 議神經(jīng)內(nèi)科常見急危67(3) 超過時間窗溶栓不會增加治療效果，反而增加出血并發(fā)癥，建議不要使用。（4）溶栓后的抗血小板或特殊情況下還需抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始。神經(jīng)內(nèi)科常見急危68(3) 超過時間窗溶栓不會增加治療效果，反而增加出血并發(fā)癥， 腦