早產(chǎn)兒肺透明膜病優(yōu)質(zhì)課件

1、早產(chǎn)兒肺透明膜病早產(chǎn)兒肺透明膜病目的與要求掌握RDS的臨床特征及鑒別診斷要點熟悉RDS一般治療原則及氧療指征了解RDS病生改變及病理特點目的與要求掌握RDS的臨床特征及鑒別診斷要點 目錄定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防 目錄定義定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防定義呼吸窘迫綜合征(RDS)又稱：肺透明膜病(HMD)原因：缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS)病理改變：肺泡壁有嗜伊紅透明膜和肺不張多見于：早產(chǎn)兒，生后不久(6小時內(nèi))出現(xiàn) 進行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭呼吸窘迫綜合征(RDS)呼吸窘迫綜合征(RDS)胸部X片輕度：細

2、顆粒網(wǎng)狀影中度：支氣管充氣征重者：白肺一般需要氧療、輔助通氣 and/or PS治療呼吸窘迫綜合征(RDS)胸部X片定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防定義胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡 (wks)發(fā)病率 (%)28307031324055333510153615胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡 (wks)發(fā)病定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防定義PS缺乏：是RDS的根本原因PS產(chǎn)生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理PS缺乏：是RDS的根本原因病因和病理生理由肺泡型上皮細胞合成、釋放

3、孕1820周開始產(chǎn)生，緩慢增加 3536周迅速增加，達肺成熟水平PS產(chǎn)生由肺泡型上皮細胞合成、釋放PS產(chǎn)生PS成分成分產(chǎn)生作用脂類85%90%磷脂酰膽堿(lecithin,PC)二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰絲氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(P)磷脂酰乙醇胺(P)鞘磷脂(S)PC于孕1820周開始產(chǎn)生，緩慢增加，3536周迅速增加S含量較恒定，只在2830周出現(xiàn)小高峰起表面活性作用L/S為判斷肺成熟度指標(biāo)蛋白質(zhì)5%10%表面活性物質(zhì)蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%PS成分成分產(chǎn)生作用脂類磷脂酰膽堿(lecithin,PC)PS作用肺泡

4、表面張力 肺泡內(nèi)液-氣界面，使肺泡縮小Laplace定律 P（肺擴張壓）= r一定時，T， P T一定時，r， P 2T（肺泡表面張力）r（肺泡半徑）PS作用肺泡表面張力 肺泡內(nèi)液-氣界面，使肺泡縮小2T（排列于肺泡液-氣界面,密度隨肺泡的張縮而改變降低肺泡液-氣界面的表面張力PS的特點與生理功能PS使表面張力隨肺泡表面積（肺泡半徑）的變化而改變排列于肺泡液-氣界面,密度隨肺泡的張縮而PS的特點與生理功能PS作用PS正常吸氣末：呼氣末：PS缺乏吸氣末：呼氣末：PS密度T肺泡縮小 轉(zhuǎn)為呼氣維持功能殘氣量（FRC）PS密度TPS（-）T擴張不充分PS（-）T肺泡萎陷PS作用PS正常PS缺乏PS密度

5、T肺泡縮小 轉(zhuǎn)為呼氣有肺表面活性物質(zhì)的肺泡無肺表面活性物質(zhì)的肺泡有肺表面活無肺表面活早產(chǎn)兒肺透明膜病優(yōu)質(zhì)課件窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）早產(chǎn)肺泡 PS肺泡不張PaCO2 通氣 V/Q PaO2 嚴重酸中毒肺毛細血管通透性氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒窒息早產(chǎn)肺泡 PS肺泡不張PaCO2 通氣 定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防定義RDS易感因素因素機理早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤胎盤早剝母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDMs)高濃度血胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素剖宮產(chǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少RD

6、S易感因素因素機理早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防定義進行性加重的呼吸窘迫 (6hrs內(nèi))呼吸窘迫四聯(lián)癥：鼻扇和三凹征呼吸快 (RR60/min)呼氣呻吟發(fā)紺RDS臨床表現(xiàn)進行性加重的呼吸窘迫 (6hrs內(nèi))RDS臨床表現(xiàn)RDS臨床表現(xiàn)呼吸音弱和細濕啰音胎齡較大嚴重者可并發(fā)PPHN恢復(fù)期易出現(xiàn)PDA3天后病情將明顯好轉(zhuǎn)（自限性）RDS臨床表現(xiàn)呼吸音弱和細濕啰音RDS恢復(fù)期:肺順應(yīng)性改善，肺動脈壓力下降導(dǎo)管水平的左向右分流(PDA)喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強,水沖脈胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音

7、嚴重者可出現(xiàn)左心衰竭、氧氣or呼吸機依賴動脈導(dǎo)管開放（PDA）RDS恢復(fù)期:肺順應(yīng)性改善，肺動脈壓力下降動脈導(dǎo)管開放（PD 肺順應(yīng)性改善，肺動脈壓力下降；導(dǎo)管水平的左向右分流 肺順應(yīng)性改善，肺動脈壓力下降；導(dǎo)管水平的左向右定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防定義實驗室檢查實驗方法結(jié)果判定泡沫試驗患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S2提示“肺成熟”L/S 1.52“可疑”L/S 1.5“肺未成熟”血

8、氣分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒實驗室檢查實驗方法結(jié)果判定泡沫試驗患兒胃液1ml加胸片X線改變特點疾病時期或程度期：毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影RDS初期或輕型病例期：支氣管充氣征期在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示肺野與膈肌、心界模糊不清RDS中、晚期或較重病例多見白肺整個肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴重RDS胸片X線改變特點疾病時期或程度期：兩肺呈普遍性透過度降低，Normal Chest Normal Chest 早產(chǎn)兒肺透明膜病優(yōu)質(zhì)課件雙肺呈普遍性透過度降低可見彌漫性均勻一致的細顆粒網(wǎng)

9、狀影RDS胸片雙肺呈普遍性透過度降低RDS胸片肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征RDS胸片肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征RDS胸片支氣管充氣征支氣管充氣征白肺RDS胸片白肺RDS胸片定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防定義濕肺B組鏈球菌肺炎膈疝濕肺多見于：足月or近足月剖腹產(chǎn)、急產(chǎn)兒系：肺淋巴管or/and靜脈吸收肺液功能暫時低下生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好可見發(fā)紺、三凹征和呻吟等聽診呼吸音減低，可有濕啰音胸片：示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀云霧影；見毛發(fā)線系自限性疾?。灰话?448小時后癥狀緩解消失新生兒暫時性呼吸困難（TTN）濕肺多見于：足月or

10、近足月剖腹產(chǎn)、急產(chǎn)兒新生兒暫時性呼吸困難（T濕肺胸片生后2小時見雙肺細顆粒影，右肺更明顯24小時后以上改變消失，肺野正常濕肺胸片生后2小時見雙肺細顆粒影，24小時后以上改變消失，B組鏈球菌：敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史臨床及X線胸片表現(xiàn)：與本病難以區(qū)別機械通氣時所需參數(shù)較低；病程與RDS不同全身感染表現(xiàn)：中毒貌、感染性休克B組鏈球菌肺炎B組鏈球菌：敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎B組鏈球菌肺炎B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺腹部凹陷，呈舟狀腹患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失，可聞及腸鳴音X線胸片

11、：可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影 及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位膈疝陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺膈疝膈疝胸片左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位膈疝胸片左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防定義一般治療PS替代療法氧療和輔助通氣氧療持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）常頻機械通氣其他保溫保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)抗生素監(jiān)測糾正酸中毒PDA的治療一般治療保溫 置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上，保持皮膚溫度36.5；監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓和血氣；保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐漸增加到120

12、150ml/（d），并補充電解質(zhì)；病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng)； 一般治療保溫 一般治療糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時進行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負值6時，需用堿性藥 計算公式：5%碳酸氫鈉ml數(shù)= -BE體重0.5BE負值6時，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等） 抗生素根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細菌培養(yǎng)和藥敏）應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療早產(chǎn)兒肺透明膜病優(yōu)質(zhì)課件嚴格限制入液量，并給予利尿劑靜脈注射：消炎痛（吲哚美辛）劑量：0.2mg/kg，用藥后12、36小時再各用1次，共3次布洛芬：口服劑量： 10mg/kg，用藥后24、48小

13、時再各用1次；5mg/kg若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴重影響心肺功能時應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎PDA的治療嚴格限制入液量，并給予利尿劑PDA的治療PDA正常循環(huán)PDA正常循環(huán)吸氧指征：吸入空氣時 PaO2 50mmHg or 經(jīng)皮氧飽和度(TcSO2) 90%方式：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩吸氧目標(biāo)：維持PaO25080mmHg和TcSO290%95%氧療及輔助通氣吸氧氧療及輔助通氣5050N-CPAP應(yīng)用作用：呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加 防止呼氣時肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流指征：有自主呼吸患兒當(dāng)PaCO260mmHg時 FiO20.3時，PaO250mmHg或TcSO290%適應(yīng)癥：輕、中型RD

14、S；頻發(fā)呼吸暫停初調(diào)參數(shù)：N- CPAP 4-6 cmH2O （8-10 cmH2O）N-CPAP應(yīng)用作用：呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加早產(chǎn)兒肺透明膜病優(yōu)質(zhì)課件早產(chǎn)兒肺透明膜病優(yōu)質(zhì)課件CPAP參數(shù)調(diào)節(jié)幅度CPAP 12cmH2O/次 ，最高可達8cmH2OFiO2 0.05/次 ，最高可達0.6維持血氣PaO2 5080mmHg 或TcSO2 90%95%PaCO260mmHg撤離指征FiO20.4及CPAP 3cmH2O時，PaO2 60mmHg或TcSO2 92%CPAP指征FiO2=0.6時，PaO250mmHg或TcSO285%PaCO26070mmHg伴pH值7.25嚴重或藥物治療

15、無效的呼吸暫停初調(diào)參數(shù)和參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個參數(shù)常頻機械通氣指征常頻機械通氣氧療氧療早產(chǎn)兒肺透明膜病優(yōu)質(zhì)課件早產(chǎn)兒肺透明膜病優(yōu)質(zhì)課件常頻機械通氣并發(fā)癥呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）氣漏：間質(zhì)性肺氣腫；氣胸；縱膈、心包積氣支氣管肺發(fā)育不良（BPD）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）其它：氣道損傷、血液動力學(xué)改變、PDA、IVH常頻機械通氣并發(fā)癥呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）PIPPEEPRRTIFRFiO2（cmH2O） （cmH2O） （bpm） （sec） (L/min) RDS初調(diào)參數(shù) 2030 46 2060 0.30.6 812 調(diào)節(jié)幅度12 12 5 0.050.1 0.05常頻機械

16、通氣參數(shù)調(diào)節(jié)PIPPEEPRRTIFRFiO2（cmH2O） （cmH適宜呼吸機參數(shù)判定 臨床上以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜動脈血氣結(jié)果是判斷呼吸機參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn) PaO2TcSO2 PaCO2pH值早產(chǎn)兒5070mmHg90%95%3050mmHg7.307.50足月兒6080mmHg92%97%3050mmHg7.307.50PaO2TcSO2 PaCO2pH值早產(chǎn)兒5070mmH撤離指征PIP1820cmH2O，PEEP=2cmH2O，頻率10次/分，F(xiàn)iO20.4時，動脈血氣正常，可轉(zhuǎn)為CPAP（CPAP=PEEP），維持治療14小時，血氣正常即可

17、撤離呼吸機；低出生體重兒可不經(jīng)過CPAP而直接撤離呼吸機；早產(chǎn)兒肺透明膜病優(yōu)質(zhì)課件其他高頻震蕩呼吸機確切的臨床效果尚有待于進一步證實 ECMO對呼吸機治療無效的病例有一定療效價格昂貴人員設(shè)備要求高其他高頻震蕩呼吸機早產(chǎn)兒肺透明膜病優(yōu)質(zhì)課件作用：改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機參數(shù)用法一旦確診盡早應(yīng)用（生后24小時內(nèi)）；氣管內(nèi)24 次常用PSSurvanta(牛肺)、Exosurf (人工合成)、Curosurf (豬肺)PS替代療法作用：改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機參數(shù)PS替代療法固爾蘇固爾蘇PS種類商品名稱來源或成份天然Infasurf(CLSE)牛肺Curosurf豬肺半合成Survanta牛肺+DPPC+三棕櫚精+棕櫚酸+SP-B+SP-CSurfactant-TA牛肺+DPPC+三棕櫚甘油+棕櫚酸人工合成ExosurfDPPC+16烷醇+四丁酚醛Pneumactant(ALE