機械通氣治療培訓課件

1、機械通氣治療機械通氣治療定義： 機械通氣即用人工方法或機械裝置的通氣以代替、控制或輔助病人呼吸，以達到增加通氣量、改善換氣功能、減輕呼吸功消耗、維持呼吸功能等為目的的一切措施。 2機械通氣治療定義： 機械通氣即用人工方法或機械裝置的通氣以代替、控 一）基本功能：1、產(chǎn)生呼吸驅(qū)動力；2、調(diào)節(jié)吸氣時間和吸入氣量；3、完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化；4、呼氣時間、氣流和壓力的調(diào)節(jié)；5、完成呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)化。二）次級功能：1、調(diào)節(jié)吸氧濃度；2、加溫、加濕；3、壓力安全閥。三）通氣方式的調(diào)節(jié)和實施四）附屬功能：報警、監(jiān)測、記錄。通氣機的功能組成3機械通氣治療 通氣機的功能組成3機械通氣治療機械通氣的歷史1926年

2、 Drinker 發(fā)明鐵肺（療效差、氣道管理困難）。1958年 正壓通氣應用于臨床。1981年 Servo 900C, engstrom 的呼吸機開發(fā)出PSV。1989年 美國偉康公司研制出雙水平正壓通氣（ BiPAP)。1992年 Zapol 提出“容積損傷” ，呼吸機相關的肺損傷稱為“氣壓容積傷”，故提出小潮氣量通氣，即 PHC ventilation90年代以來，由于智能化和電子制造技術的發(fā)展，許多新的通氣模式應用于臨床，如PAV、TGI4機械通氣治療機械通氣的歷史1926年 Drinker 發(fā)明鐵肺（療效負壓通氣的裝置和實施鐵肺（iron lung）/箱式通氣機（tank ventil

3、ator）5機械通氣治療負壓通氣的裝置和實施鐵肺（iron lung）/箱式通氣機（負壓通氣的裝置和實施雨披式通氣機（poncho ventilator）6機械通氣治療負壓通氣的裝置和實施雨披式通氣機（poncho ventil臨床常用的呼吸機系列Drager 系列呼吸機Siemens Servo系列呼吸機Puritan-Bennett系列呼吸機Bear 系列呼吸機Newport 系列呼吸機Hamilton 系列呼吸機Bird 系列呼吸機Engstrom 系列呼吸機7機械通氣治療臨床常用的呼吸機系列Drager 系列呼吸機Siemens 常用呼吸機類型（一） Drager 系列：EV-A、 E

4、vita-、Drager Evita-8機械通氣治療常用呼吸機類型（一） Drager 系列：Drager EvDragerEvita-49機械通氣治療Drager9機械通氣治療Drager-evita-410機械通氣治療Drager-evita-410機械通氣治療常用呼吸機類型（二） SIMENS Servo 900C / 300ASIMENS Servo-900C SIMENS Servo-300A11機械通氣治療常用呼吸機類型（二） SIMENS Servo 900C /SimensServo i12機械通氣治療Simens12機械通氣治療Simens servo i13機械通氣治療Si

5、mens servo i13機械通氣治療常用呼吸機類型(三)7200 1983年740 760 840 1998年 Puritant-Bennet系列14機械通氣治療常用呼吸機類型(三)7200 1983年 Puritant-Bennet: 720015機械通氣治療Puritant-Bennet: 720015機械通氣治療PB-74016機械通氣治療PB-16機械通氣治療PB-74017機械通氣治療PB-74017機械通氣治療PB-76018機械通氣治療PB-18機械通氣治療PB-76019機械通氣治療PB-76019機械通氣治療PB-84020機械通氣治療PB-20機械通氣治療監(jiān)測窗調(diào)節(jié)窗報

6、警顯示窗21機械通氣治療監(jiān)測窗調(diào)節(jié)窗報警顯示窗21機械通氣治療常用呼吸機類型( 四) BEAR1000-、 Bear1000- 22機械通氣治療常用呼吸機類型( 四) BEAR1000-、 Bea常用呼吸機類型 （五）Newport 150/ 200/300Newport 15023機械通氣治療常用呼吸機類型 （五）Newport Newport 150常用呼吸機類型 （六） Bird 系列：70年代中期，bird 7000 和 bird70021988年，推出bird 6400ST 和 bird8400sti1991年研制出 VIP bird 呼吸機1993年研制出 AVIAN bird 呼

7、吸機24機械通氣治療常用呼吸機類型 （六） Bird 系列：70年代中期，bBIRD-840025機械通氣治療BIRD-25機械通氣治療BIRD-840026機械通氣治療BIRD-840026機械通氣治療常用呼吸機類型（七）Hamilton seriesGalineo 、 Mozart 、Galineo27機械通氣治療常用呼吸機類型（七）Hamilton seriesGalinRaphalHamilton series28機械通氣治療RaphalHamilton series28機械通氣治療常用呼吸機類型(八)無創(chuàng)通氣機：偉康BiPAP CPAP有創(chuàng)呼吸機：esprit29機械通氣治療常用呼吸

8、機類型(八)無創(chuàng)通氣機：偉康BiPAP CPAP有esprit30機械通氣治療esprit30機械通氣治療esprit31機械通氣治療esprit31機械通氣治療BIPAP 32機械通氣治療BIPAP 32機械通氣治療機械通氣機的切換方式：壓力切換容積切換時間切換流速切換新型呼吸機均為以上兩種或以上切換方式的結合。33機械通氣治療機械通氣機的切換方式：壓力切換新型呼吸機均為以上兩種或以上切 Volume Controlled Ventilation34機械通氣治療 Volume Controlled Venti Pressure Controlled Ventilation35機械通氣治療 P

9、ressure Controlled VenpausePIPPIPplateauplateauPIPplateau=pauseVolume VentilationPressure Ventilationpauseflowpressure36機械通氣治療pausePIPPIPplateauplateauPIPpl37機械通氣治療37機械通氣治療正壓通氣對機體的影響呼吸系統(tǒng)的影響：增加通氣量、改善氣體交換、減少呼吸功。但對呼吸的壓力、流速、容積曲線、氣道阻力和呼吸中樞均有不良影響。循環(huán)系統(tǒng)的影響：回心血量減少、心肌收縮力下降，導致心輸出量下降、低血壓。消化功能的影響：胃腸道黏膜上皮損傷、瘀血，腹脹

10、。肝腎功能的影響。38機械通氣治療正壓通氣對機體的影響呼吸系統(tǒng)的影響：增加通氣量、改善氣體交換機械通氣的指征 機械通氣不以PaCO2和PaO2的絕對值為主要考慮，而以 PaCO2和PaO2上升和下降的速度為主，尤其是病人出現(xiàn)神志障礙時，需立即上機治療。 原則：早上機、早脫機、防止呼吸機依賴。39機械通氣治療機械通氣的指征 機械通氣不以PaCO2和PaO機械通氣的適應癥各種原因所致的慢性呼吸衰竭加重；重癥哮喘、ARDS、嚴重肺水腫的呼吸支持；上氣道阻塞（OSAS）、神經(jīng)肌肉疾患、安眠藥中毒所致呼吸衰竭；呼吸停止和全麻恢復期的呼吸支持。40機械通氣治療機械通氣的適應癥各種原因所致的慢性呼吸衰竭加重

11、；40機械通氣機械通氣的相對禁忌癥 張力性氣胸和縱隔氣腫、肺大泡； 大咯血、食管氣管瘺、嚴重誤吸； 急性心肌梗塞合并急性呼吸衰竭；活動性肺結核、大量胸腔積液。41機械通氣治療機械通氣的相對禁忌癥 張力性氣胸和縱隔氣腫、肺大泡；活聯(lián)接方式面罩或鼻罩：方便迅速、無創(chuàng)傷；漏氣、死腔大、胃腸脹氣。42機械通氣治療聯(lián)接方式面罩或鼻罩：方便迅速、無創(chuàng)傷；漏氣、死腔大、胃腸脹氣口鼻面罩43機械通氣治療口鼻面罩43機械通氣治療緊急時使用，損傷小，可留管2周左右；吸痰不方便，長期使用可致聲帶損傷和喉狹窄。2、氣管插管：經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口氣管插管44機械通氣治療2、氣管插管：經(jīng)鼻氣管插管44機械通氣治療 經(jīng)口和經(jīng)鼻

12、氣管插管比較45機械通氣治療 經(jīng)口和經(jīng)鼻氣管插管比較45機械通氣治療高容量、低壓力硅膠管型號 7.0 7.5 8.0 8.5氣 管 插 管46機械通氣治療高容量、低壓力氣 管 插 管46機械通氣治療氣 管 插 管47機械通氣治療氣 管 插 管47機械通氣治療Cuff CareKeep pressure 35 cm H2O (25 mm Hg)Minimal seal techniqueMinimal leak techniquePrevents aspiration and ventilation leak 48機械通氣治療Cuff CareKeep pressure 35 cm 死腔小、吸痰

13、容易、患者可進食、可長期使用；3、氣管切開： 感染、氣管狹窄、說話困難、損傷周圍組織。49機械通氣治療 死腔小、吸痰容易、患者可進食、可長期使用；3、氣管切氣管切開50機械通氣治療氣管切開50機械通氣治療 COPD、氣管切開患者51機械通氣治療 COPD、氣管切開患者51機械通氣 常用通氣模式選擇（一）控制呼吸：容積控制、壓力控制 輔助呼吸：同步間隙指令通氣（SIMV） 壓力支持通氣（PSV） 呼氣末正壓通氣（PEEP） 持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP） 高頻通氣（HFV）52機械通氣治療 常用通氣模式選擇（一）控制呼吸：容積控制、壓力控制 輔助Pressure VentilationVolume

14、 delivery varies Inspiratory pressure constantInspiratory flow variesInspiratory time set by clinicianttttttavvovolume VentilationVolume delivery constant Inspiratory pressure varies Inspiratory flow constantInspiratory time by set flow and Vt nspiratory time determined by set flow and VtVolume vent

15、ilation53機械通氣治療Pressure Ventilationttttttavvo常用通氣模式選擇（二）成比例輔助通氣（PAV）氣管內(nèi)吹氣技術（TGI）液體通氣和部分液體通氣（PLV）俯臥位通氣反比通氣（IRV）無創(chuàng)通氣（NIPPV）54機械通氣治療常用通氣模式選擇（二）成比例輔助通氣（PAV）54機械通氣治呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)（一） 需根據(jù)不同病情、不同的病理生理狀態(tài)，治療后病人的反應調(diào)整通氣方式和參數(shù)，掌握各種通氣方式和參數(shù)的生理效應和特點，盡量減少副作用。55機械通氣治療呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)（一） 需根據(jù)不同病情、不同的病理生理狀呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)（二）1、潮氣量： 5-7ml/kg, 分鐘通氣

16、量6-8升/分；2、呼吸頻率：16-20次/分； 3、呼吸比：1.5-2.5/1；4 、吸氣壓力：20-30cmH2O；5、吸氣流速和波型選擇；56機械通氣治療呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)（二）1、潮氣量： 5-7ml/kg, 分鐘6、吸氧濃度：盡量60%7、PEEP的調(diào)節(jié)：6-8cmH2O起步8、報警限的設置：一般小于40cmH2O9、自主呼吸和呼吸機的協(xié)調(diào)。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)（三）57機械通氣治療6、吸氧濃度：盡量60%呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)（三）57機械通氣治機械通氣患者的監(jiān)測（一）臨床觀察：神志、自主呼吸、胸廓運動、心率、血 壓、口唇和甲床紫紺、球結膜水腫、兩 肺呼 吸音。通氣功能監(jiān)測：潮氣量、分鐘通氣量、VD

17、/VT、氣道（床旁肺功能）阻力、胸肺順應性、呼吸功、最大吸 氣壓。 58機械通氣治療機械通氣患者的監(jiān)測（一）臨床觀察：神志、自主呼吸、胸廓運動、機械通氣患者的監(jiān)測（二）氣體交換功能監(jiān)測： PaO2 SaO2 CaO2 PA-aO2 PaCO2 潮氣末CO2分壓 (PetCO2）和濃度 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）血氣分析：剛上機時，需2-4小時測一次，以后每天 測1-2次。上機的目的只求PH達到正常，PaCO2 PaO2維持在60-70mmHg即可。59機械通氣治療機械通氣患者的監(jiān)測（二）氣體交換功能監(jiān)測： PaO2 Sa血液動力學監(jiān)測中心靜脈壓（CVP） 0-10cmH2O右房壓（RAP）

18、 -1-8mmHg右室壓（RVP） 15-18/0-8mmHg平均肺動脈壓（PAP） 10-18mmHg肺毛細血管楔壓（PCWP） 2-12mmHg心輸出量（CO） 4-8L/min混合靜脈血氣分析肺內(nèi)分流量的計算（QS/QT）60機械通氣治療血液動力學監(jiān)測中心靜脈壓（CVP） 機械通氣治療培訓課件機械通氣機的撤離（一）1、神志清楚、循環(huán)穩(wěn)定、營養(yǎng)狀況改善、感染控制。2、自主呼吸增強、出現(xiàn)人機對抗、咳嗽有力。3、血氣在一段時間內(nèi)穩(wěn)定。4、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂得到糾正。5、各重要臟器功能的維持和改善。6、向病人講明撤機的目的和要求，病人能夠予以配 合。呼吸機撤離指征：62機械通氣治療機械通氣機的

19、撤離（一）1、神志清楚、循環(huán)穩(wěn)定、營養(yǎng)狀況改善、機械通氣機的撤離（二） T型管撤機技術 CPAP SIMV PSV SIMV+PSV MMV呼吸機撤離方法：63機械通氣治療機械通氣機的撤離（二） T型管撤機技術呼吸機撤離方法：664機械通氣治療64機械通氣治療機械通氣的并發(fā)癥（一）1、與氣管插管、氣管切開有關的并發(fā)癥 插管損傷、導管過深、導管脫出、皮下縱隔氣腫2、機械通氣直接引起的并發(fā)癥 通氣不足或過度、氣壓容積傷、低血壓休克、胃腸脹氣 肺不張。3、肺內(nèi)感染（VAP） 吸痰、暴露在空氣中、使用H2受體拮抗劑、使用類固 醇激素。65機械通氣治療機械通氣的并發(fā)癥（一）1、與氣管插管、氣管切開有關的

20、并發(fā)癥6機械通氣的并發(fā)癥（二）機械通氣相關性肺損傷（VALI） Ventilator Associated Lung Injury發(fā)生率4-15%，主要表現(xiàn)為：1、肺泡外氣體：包括肺間質(zhì)、縱隔、皮下氣腫、氣胸、氣腹。2、彌漫性肺實質(zhì)損傷：包括肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷、水腫、出血、肺透明膜形成、炎細胞浸潤、肺泡不張。66機械通氣治療機械通氣的并發(fā)癥（二）機械通氣相關性肺損傷（VALI）66機機械通氣的并發(fā)癥（三）根據(jù)發(fā)生機制可將VALI分四類：氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷。 文獻認為，氣道壓本身與VALI沒有關系，而通氣容量則是引起VALI的主要原因。理由是：1、號手吹號時氣道壓高達150cmH

21、2O而無肺損傷；2、動物實驗中束縛胸腹限制肺膨脹，氣道峰壓增加并不增加肺損傷；3、以負壓作高容量通氣導致的肺水腫與同等容量的正壓通氣相當，甚至更加嚴重；4、潮氣量（VT）與VALI之間存在量-效關系。67機械通氣治療機械通氣的并發(fā)癥（三）根據(jù)發(fā)生機制可將VALI分四類：氣壓傷機械通氣的并發(fā)癥的防治（一）肺泡運動可理解為一種曲線運動，主要有兩個力：一個是使肺泡向外的擴張力，另一個是與擴張力方向垂直的切變力（shear force）。VALI是擴張力和切變力相互作用的結果，如ARDS的肺損傷在低容積時主要是切變力，在高容積時主要是擴張力。68機械通氣治療機械通氣的并發(fā)癥的防治（一）肺泡運動可理解為

22、一種曲線運動，主機械通氣的并發(fā)癥的防治（二）根據(jù)靜態(tài)P-V曲線，設置適當?shù)腜EEP（略高于低拐點，一般在15 cmH2O左右）設置PEEP應注意：1、臨床所測定的P-V曲線為動態(tài)的但在充分的肌松情況下，與靜態(tài)P-V曲線有良好相關性。2、P-V曲線與氣道、肺有關，還與患者胸腹部的順應性有關，僅根據(jù)P-V曲線確定的PEEP可能不妥，最好測患者的食道內(nèi)壓，再求得跨肺壓。69機械通氣治療機械通氣的并發(fā)癥的防治（二）根據(jù)靜態(tài)P-V曲線，設置適當?shù)腜機械通氣的并發(fā)癥的防治（三）小潮氣量 5-7ml/kg氣道壓力釋放通氣（APRV）靠預設的周期性PEEP釋放來提供部分通氣支持；可降低氣道峰壓和氣壓傷危險，增加潮氣量和每分通氣量。成比例輔助通氣（PAV）允許性高碳酸血癥（PHC）70機械通氣治療機械通氣的并發(fā)癥的防治（三）小潮氣量 5-7m機械通氣患者的營養(yǎng)支持機械通氣患者處于應激狀態(tài)，基礎代謝增加，脂肪氧化、糖原異生和蛋白質(zhì)分解明顯增強。營養(yǎng)不良對患者的危害：呼吸肌疲勞、呼吸中樞驅(qū)動性下降、肺內(nèi)感染、肺水腫、肺表面活性物質(zhì)減少。評價營養(yǎng)不良的指標：處理：35-42千卡/公斤，先胃腸外，后胃腸內(nèi)。71機械通氣治療機械通