從《胸痛共識》解讀臨床醫(yī)師對胸痛診療的要求培訓(xùn)課件

1、概述胸痛是一種癥狀，引起胸痛的疾病有50余種胸痛為急診就診的第二大常見原因概述胸痛是一種癥狀，引起胸痛的疾病有50余種病因病因復(fù)雜性、多元性能夠引起胸痛的疾病有50余種涉及循環(huán)、呼吸、消化、神經(jīng)、皮膚、五官、骨科、精神等多個學(xué)科病因病因復(fù)雜性、多元性解剖學(xué)基礎(chǔ)肋間神經(jīng)膈神經(jīng)脊神經(jīng)后根迷走神經(jīng) 心臟及附近主要神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)肋間神經(jīng)心臟及附近主要神經(jīng)分類按照起病病程 1.急性胸痛（突發(fā)） 2.慢性胸痛（反復(fù)發(fā)作）按照病因 1.心源性胸痛 2.非心源性胸痛 3.大血管性胸痛分類按照起病病程急性胸痛中，急性冠脈綜合征占27.4%，主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛則占到了63.5%

2、急性胸痛的病因非心源性胸痛急性冠脈綜合征夾層或肺拴塞數(shù)據(jù)來源：2009年北京的“急診胸痛注冊研究” 急性胸痛中，急性冠脈綜合征占27.4%，主動脈夾層占0.1%“急性非創(chuàng)傷性胸痛”救治現(xiàn)狀 急性非創(chuàng)傷性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程 ACS治療過度和治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應(yīng)用不合理 各種原因?qū)е耂TEMI治療延誤，再灌注時間遠(yuǎn)未達(dá)到（ACC/AHA）指南推薦的標(biāo)準(zhǔn) 心肌梗死患者預(yù)后差 “急性非創(chuàng)傷性胸痛”救治現(xiàn)狀 急性非創(chuàng)傷性胸痛的鑒別診斷缺乏共識出臺過程2010年6月 在北京第一次討論會2010年8月初 在烏魯木齊第二次討論會2010年8月底 在杭州第三次討論會2010年 長城會公布共識出臺

3、過程2010年6月 在北京第一次討論會共識主要內(nèi)容一、共識目的二、“急性非創(chuàng)傷性胸痛”救治現(xiàn)狀三、“胸痛中心”概念起源、發(fā)展與優(yōu)勢四、我國建立“胸痛中心”及規(guī)范“急性胸痛”救治流程的必要性五、胸痛中心組織構(gòu)架及功能六、急性非創(chuàng)傷性胸痛救治規(guī)范流程七、對心源性胸痛患者無創(chuàng)診斷的應(yīng)用建議共識主要內(nèi)容一、共識目的共識目的規(guī)范急性胸痛的救治流程提高我國胸痛診斷、鑒別診斷與治療水平提高致命性胸痛早期診斷和早期救治率篩查ACS低危人群及其他導(dǎo)致胸痛的病因改善患者預(yù)后避免過度檢查和治療，節(jié)約社會醫(yī)療資源共識目的規(guī)范急性胸痛的救治流程希望解決的問題認(rèn)清我國胸痛診治現(xiàn)況提高對急性胸痛的診治水平-建立國際標(biāo)準(zhǔn)化的

4、胸痛中心建立胸痛診治的長效機(jī)制-規(guī)范化胸痛的診治流程希望解決的問題認(rèn)清我國胸痛診治現(xiàn)況急性胸痛急診科常見就診癥狀如何快速、準(zhǔn)確診斷是難點和重點與之相關(guān)的致命性疾病包括：急性冠狀動脈綜合征（ACS）肺栓塞主動脈夾層張力性氣胸等等急性胸痛急診科常見就診癥狀胸痛相關(guān)的其他疾病心臟心絞痛心包炎呼吸系統(tǒng)氣胸肺炎消化系統(tǒng)胃食管返流食管痙攣 膽囊炎胃潰瘍胰腺炎胸痛相關(guān)的其他疾病心臟胸痛相關(guān)的其他疾病肋軟骨炎帶狀皰疹肌肉骨骼疾病焦慮胸痛相關(guān)的其他疾病肋軟骨炎風(fēng)險高： 心血管病 = 我國死亡人數(shù)的36%首要死因數(shù)目大：“胸痛” = 占急診就診量的 5.3%美國數(shù)據(jù)）57% 住院，但僅有30%發(fā)生急性冠脈綜合癥陰

5、性檢查每年花費 $30億。 責(zé)任重：漏診的心肌梗死 = 2.3% (0-11%),原因何在?：病史：33% 不發(fā)生“胸痛”心電圖：35% 非診斷性；8%“正?！?心肌標(biāo)志物：44% 在到達(dá)急診時正常急診的“胸痛”風(fēng)險高、數(shù)目大、責(zé)任重： 胸痛是造成急診就診的第二大常見病因*風(fēng)險高： 心血管病 = 我國死亡人數(shù)的36%急診的“胸痛”急診的“胸痛”- 責(zé)任重:在急診室中被漏診的急性心肌缺血 Pope et al.急診室的 10,689 位患者17% ACS = 8% MI + 9% UA漏診的 AMI = 2.1% (95%CI 1.1-3.1%)漏診 AMI 的范圍： 0-11.1% 死亡風(fēng)險

6、死亡的可能性增加 90%漏診的 UA = 2.3% (95%CI 1.3-3.2%)死亡風(fēng)險死亡的可能性增加 70%急診的“胸痛”- 責(zé)任重:在急診室中被漏診的急性心肌缺血 建立國際標(biāo)準(zhǔn)化的胸痛中心 政府和醫(yī)院的職責(zé) 醫(yī)師的積極參與 多職能部門的合作 全民健康教育和素質(zhì)的提高建立國際標(biāo)準(zhǔn)化的胸痛中心臨床醫(yī)師對胸痛的要求（一）詢問病史有針對性體格檢查全面細(xì)致輔助檢查必不可少！系統(tǒng)掌握多學(xué)科知識 注意相互間的聯(lián)系、生命體征的變化和胸痛伴隨征臨床醫(yī)師對胸痛的要求（一）詢問病史有針對性注意相互間的聯(lián)快速識別急性胸痛和慢性胸痛識別就診患者胸痛嚴(yán)重程度快速鑒別心源性胸痛或非心源性胸痛分析可能的預(yù)后 臨床醫(yī)

7、師對胸痛的要求 （二）快速識別急性胸痛和慢性胸痛臨床醫(yī)師對胸痛的要求 （二）病史的問診發(fā)病的年齡 胸痛的部位與范圍 胸痛的性質(zhì) 胸痛的持續(xù)時間 胸痛的誘發(fā)和緩解因素 胸痛的伴隨癥狀 病史的問診發(fā)病的年齡 發(fā)病年齡 青壯年肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)官能癥等居多，還應(yīng)考慮氣胸、胸膜炎、心包炎等40歲以上男性及絕經(jīng)后女性首先應(yīng)考慮心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層和肺動脈栓塞等注意：心源性胸痛的發(fā)病年齡有年輕化趨勢!發(fā)病年齡 青壯年肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)官能癥等居多，還應(yīng)考慮氣胸痛的部位與范圍（一） 胸壁疾病疼痛部位局限，局部有壓痛；外傷或炎癥所致的胸壁痛，可有局部的紅腫熱痛等表現(xiàn)帶狀皰疹典型胸痛沿某一周圍神經(jīng)分布區(qū)排列

8、，以胸段(肋間神經(jīng))最多見伴隨腋窩以及背部痛，可放射至頸部、肩部和上肢胸痛范圍小至幾厘米，大可以至半個軀干部胸痛的部位與范圍（一） 胸壁疾病帶狀皰疹胸痛的部位與范圍（二） 肋軟骨炎疼痛往往累及鄰近胸骨的多個肋關(guān)節(jié)，以第25肋關(guān)節(jié)多見胸痛的范圍還常放射至炎癥同側(cè)的肩部或手臂，呈彌漫性分布 食管、胃及縱隔病變胸痛多位于胸骨后，進(jìn)食或吞咽時癥狀可加重胃食管返流疾病和食管狹窄引起的胸痛都位于胸骨后上消化道潰瘍的疼痛多位于上腹部，偶爾放射至胸骨下緣，如果疼痛涉及后背，要警惕消化道穿孔胸痛的部位與范圍（二） 肋軟骨炎胸痛的部位與范圍（三） 食管、胃及縱隔病變胸痛多位于胸骨后，進(jìn)食或吞咽時癥狀可加重胃食管返

9、流疾病和食管狹窄引起的胸痛都位于胸骨后上消化道潰瘍的疼痛多位于上腹部，偶爾放射至胸骨下緣，如果疼痛涉及后背，要警惕消化道穿孔氣胸、胸膜炎、肺栓塞多位于患側(cè)腋前線和腋中線附近，范圍一般為手掌大小如果病變累及肺底和膈胸膜的話，也可放射至同側(cè)肩部和后背部肺尖部癌(Pancoast癌)的疼痛以肩部腋下為主，可以向上肢內(nèi)側(cè)放射胸痛的部位與范圍（三） 食管、胃及縱隔病變胸痛的部位與范圍（四） 冠心病(心絞痛和心肌梗塞)通常位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下放射部位多為頸部、下頜、肩膀及左上肢內(nèi)側(cè)，偶爾疼痛也會放射至手指、手臂、頸部或下頜疼痛范圍相當(dāng)于一個拳頭大小心肌梗塞時的疼痛位置與心絞痛相似，但持續(xù)時間長，更為

10、劇烈胸痛的部位與范圍（四） 冠心病(心絞痛和心肌梗塞)胸痛的部位與范圍（五） 主動脈夾層疼痛的部位一般位于胸背部可向下放射至下腹、腰部、兩側(cè)腹股溝及下肢疼痛范圍擴(kuò)大與夾層擴(kuò)展相關(guān) 胸痛的部位與范圍（五） 主動脈夾層胸痛的性質(zhì)（一） 患者對胸痛性質(zhì)的描述可因主觀感受和表達(dá)能力的限制而不盡相同胸痛的性質(zhì)（一） 胸痛的性質(zhì)（二） 帶狀皰疹呈刀割樣，劇烈難忍，不可觸摸皰疹所在部位的皮膚消化道疾病以燒灼感為主心絞痛及心肌梗死表現(xiàn)為絞榨痛、燒灼痛、悶痛及重壓窒息感，甚至出現(xiàn)恐懼、瀕死的感覺主動脈夾層表現(xiàn)為難以忍受的胸背部撕裂樣痛胸痛的性質(zhì)（二） 帶狀皰疹呈刀割樣，劇烈難忍，不可觸摸皰胸痛的性質(zhì)（三）胸膜炎

11、呈劇烈尖銳刺痛及撕裂痛肺癌有時會出現(xiàn)胸部悶痛肺栓塞為劇烈刺痛或絞痛，同時伴有呼吸困難焦慮、抑郁癥及神經(jīng)官能癥胸痛描述缺乏特異性胸痛的性質(zhì)（三）胸膜炎呈劇烈尖銳刺痛及撕裂痛胸痛的持續(xù)時間 與胸痛產(chǎn)生的原因密切相關(guān)平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所引起的疼痛為陣發(fā)性(如心絞痛、消化道疾病等所引起的疼痛常常僅持續(xù)數(shù)分鐘)炎癥、腫瘤、栓塞、梗塞及血管撕裂引起的疼痛則表現(xiàn)為持續(xù)性的疼痛(如心肌梗死的疼痛持續(xù)較長時間且不易緩解)胸痛的持續(xù)時間 與胸痛產(chǎn)生的原因密切相關(guān)胸痛的誘發(fā)和緩解因素 心絞痛勞累、緊張、劇烈活動可以誘發(fā)心肌缺血，而休息、含服硝酸酯類藥物則可以緩解心絞痛的發(fā)作心肌梗死誘因與心絞痛相似，但不易緩解

12、胸膜炎癥狀可因咳嗽、呼吸而加劇返流性食管炎胸部燒灼痛于飽餐后出現(xiàn)，仰臥或俯臥位加重，服用抗酸藥物或促胃動力藥物后癥狀緩解帶狀皰疹，肋軟骨炎呈持續(xù)性，無明確誘因胸痛的誘發(fā)和緩解因素 心絞痛勞累、緊張、劇烈活動可以誘發(fā)胸痛的伴隨癥狀 伴有吞咽困難、反酸、噯氣、惡心嘔吐等癥狀可能為消化系統(tǒng)疾病伴有呼吸困難，提示發(fā)生了較大范圍的肺部病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎或肺栓塞等心源性胸痛常伴發(fā)有心悸、呼吸困難等。當(dāng)患者出現(xiàn)蒼白、大汗、血壓下降甚至休克表現(xiàn)時，多考慮嚴(yán)重的心絞痛或心肌梗死、急性縱隔或心包疾病、主動脈夾層或夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂或大塊肺栓塞等 胸痛的伴隨癥狀 伴有吞咽困難、反酸

13、、噯氣、惡心嘔吐等癥狀體格檢查仔細(xì)認(rèn)真望觸扣聽一步不少特征性體征急性胸痛伴有生命體征不穩(wěn)定的情況下，體格檢查應(yīng)與輔助檢查同步快速進(jìn)行！體格檢查仔細(xì)認(rèn)真急性胸痛伴有生命體征不穩(wěn)定的情況下，體格檢查體格檢查心絞痛多數(shù)病人發(fā)作前后體格檢查無明顯異常，少數(shù)胸痛發(fā)作時常伴有嘴唇蒼白、臉色灰暗、血壓升高或降低，心率會加快，嚴(yán)重時可聞及奔馬律既往有心肌梗死史的患者體檢時可能會發(fā)現(xiàn)有心臟擴(kuò)大、心前區(qū)異常隆起、二尖瓣反流、房性或室性奔馬律、主動脈瓣反流或狹窄的雜音并向頸動脈傳導(dǎo)等異常體征 心血管源性的胸痛患者在體檢中如果發(fā)現(xiàn)血壓下降、奔馬律、心臟雜音等體征，多提示患者病情較為嚴(yán)重，應(yīng)立即入院治療！體格檢查心絞痛

14、多數(shù)病人發(fā)作前后體格檢查無明顯異常，少數(shù)胸體格檢查急性心肌梗死胸痛劇烈無法緩解，瀕死感，臉色蒼白，煩躁和出汗；心率可變快或變慢（下壁心肌梗死心率常減慢，左室功能不全可有竇速）大面積心梗者血壓可降低（部分因交感神經(jīng)興奮出現(xiàn)高血壓）；頸靜脈壓力可以正?；蛘呓档停ㄈ缟邉t可能有右室心梗）心臟聽診奔馬律（可由嚴(yán)重的左室功能不全引起）新發(fā)的雜音（缺血造成的乳頭肌功能失調(diào)，如果伴有進(jìn)行性惡化的心功能衰竭，則要考慮乳頭肌斷裂和室間隔穿孔）部分患者可聞及心包摩擦音肺部啰音（注意啰音的范圍Killip分級）體格檢查急性心肌梗死胸痛劇烈無法緩解，瀕死感，臉色蒼白，體格檢查主動脈夾層或者夾層部位有血管雜音和震顫血壓

15、和脈搏改變一般患者血壓升高，血壓降低時考慮夾層外膜破裂、休克可有一側(cè)脈搏減弱或消失（分支受壓或內(nèi)膜裂片堵塞開口）兩上臂血壓差別明顯（20mmHg）主動脈瓣關(guān)閉不全（夾層累及主動脈根部）主動脈瓣區(qū)舒張期吹風(fēng)樣雜音、脈壓增寬急性主動脈瓣返流可以引起心力衰竭少數(shù)患者有心包摩擦音，夾層破裂可引起心包填塞或胸腔積液臨床體征差異較大（病變的部位和范圍）體格檢查主動脈夾層或者夾層部位有血管雜音和震顫臨床體征差體格檢查心包炎心包摩擦音特征性有三個組分（相應(yīng)為心室收縮期、早期舒張期充盈和心房收縮期）類似于雪上行走的嘎吱聲胸骨左緣下部最響，向心尖部傳導(dǎo)，坐位前傾時最為清楚呈現(xiàn)動態(tài)變化的特點有大量心包積液的患者可不

16、出現(xiàn)心包摩擦音體格檢查心包炎心包摩擦音特征性體格檢查肺部疾病常有胸痛伴呼吸運動變化，患側(cè)胸部有壓痛或扣痛胸膜炎呼吸淺快，可聞胸膜摩擦音、胸膜心包摩擦音(偶爾)氣胸氣管移向健側(cè)，可有呼吸急促、發(fā)紺和心動過速。聽診時可聞及呼吸音減弱或消失肺栓塞嚴(yán)重者常表現(xiàn)為急性右室功能衰竭的體征第二心音（P2）亢進(jìn)和分裂頸靜脈怒張胸骨旁右室搏動增強(qiáng)房性奔馬律口唇發(fā)紺（提示伴有嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙）體格檢查肺部疾病常有胸痛伴呼吸運動變化，患側(cè)胸部有壓痛或體格檢查縱隔氣腫經(jīng)典體征Hamman征，即心臟收縮時心前區(qū)可聞及特征性嘎吱聲，左側(cè)臥位或呼氣時明顯皮下氣腫（捻發(fā)音）是縱隔氣腫的常見癥狀可伴發(fā)氣胸，也可能出現(xiàn)氣胸癥

17、狀體格檢查縱隔氣腫經(jīng)典體征Hamman征，即心臟收縮時體格檢查關(guān)節(jié)與骨骼肌肉疼痛觸診時的肋關(guān)節(jié)觸痛肋軟骨炎可由肩部主動或被動動作重復(fù)誘發(fā)或加重特異性肩袖腱炎和盂肱關(guān)節(jié)炎在抬臂、肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋時疼痛被觸發(fā)體格檢查關(guān)節(jié)與骨骼肌肉疼痛觸診時的肋關(guān)節(jié)觸痛肋軟骨炎體格檢查帶狀皰疹帶狀皰疹最早的皮膚表現(xiàn)為紅斑，顏色暗淡，無硬結(jié)紅斑逐漸變硬并高出皮面，多數(shù)患者中紅斑區(qū)域出現(xiàn)明顯的、針尖樣大小的水皰，初期水皰類似于丘疹后期水皰逐漸不透明，并可發(fā)展為膿皰重癥及合并細(xì)菌感染的患者可出現(xiàn)潰破和潰瘍，導(dǎo)致節(jié)段性的瘢痕和色素改變并持續(xù)數(shù)月典型的水皰疹體格檢查帶狀皰疹帶狀皰疹最早的皮膚表現(xiàn)為紅斑，顏色暗淡，輔助檢查心電

18、圖（普通心電圖、平板運動試驗）影像學(xué)（胸片、 MRI、CTA、ECT、冠脈造影、肺動脈造影、消化道鋇餐）生化檢查（心肌標(biāo)志物、D-二聚體）超聲（心超、IVUS）其他（內(nèi)窺鏡、食道功能檢查、FFR） 輔助檢查在胸痛的診斷中至關(guān)重要！輔助檢查心電圖（普通心電圖、平板運動試驗）輔助檢查心絞痛（一）心電圖：兩次發(fā)作間期檢查心電圖時往往正常心絞痛發(fā)作期間可出現(xiàn)ST段移位（心內(nèi)膜下心肌缺血損傷所致）不穩(wěn)定心絞痛患者心電圖往往表現(xiàn)為ST段的壓低超過0.1mV，如果伴有ST段抬高的表現(xiàn)則提示預(yù)后不良胸片：一般都不會出現(xiàn)異常偶爾會在胸片上看到冠狀動脈的鈣化心臟擴(kuò)大是由于既往的心肌梗死、高血壓病、心肌病或瓣膜病所

19、致心衰-肺淤血跡像輔助檢查心絞痛（一）心電圖：輔助檢查心絞痛（二）常規(guī)實驗室檢查：很少異常部分不穩(wěn)定心絞痛患者可以出現(xiàn)心肌酶的輕度升高血脂、血糖等生化指標(biāo)（是否存在冠心病的危險因素） 平板運動試驗或心肌同位素檢查：有效的篩查方法冠脈CT：明確冠脈病變的位置和程度輔助檢查心絞痛（二）常規(guī)實驗室檢查：輔助檢查心絞痛（三）冠脈造影確診冠狀動脈疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并可以發(fā)現(xiàn)心肌橋、冠脈痙攣及冠狀動脈瘺等問題血管內(nèi)超聲檢查（IVUS）可以明確血管內(nèi)斑塊的性質(zhì)、大小鑒別出穩(wěn)定和不穩(wěn)定斑塊支架術(shù)后評判支架貼壁的情況冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）冠脈內(nèi)狹窄區(qū)域的最大血流與假定無狹窄區(qū)域最大血流之比當(dāng)FFR小于0

20、.75時適用于進(jìn)行介入治療當(dāng)大于0.75時則考慮可以進(jìn)一步藥物保守治療 輔助檢查心絞痛（三）冠脈造影確診冠狀動脈疾病的“金標(biāo)輔助檢查急性心肌梗死(一)12導(dǎo)聯(lián)心電圖心肌梗死診斷和定位的有力證據(jù)寬而深的Q波；相應(yīng)梗死區(qū)域ST段的弓背抬高；T波倒置；在背向梗死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)則可以出現(xiàn)鏡像改變非ST段抬高的心梗表現(xiàn)為無病理性的Q波伴有持續(xù)性的ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置X-ray：排除患者是否伴有肺淤血、胸腔積液等心衰的并發(fā)癥輔助檢查急性心肌梗死(一)12導(dǎo)聯(lián)心電圖心肌梗死診斷輔助檢查急性心肌梗死(二)血清學(xué)標(biāo)志物：肌酸激酶CK及CK-MB心肌特異性的肌鈣蛋白T和I（

21、C-TnT,C-TnI）肌紅蛋白是心肌梗死發(fā)生后升高最早的血清標(biāo)志物心超：發(fā)現(xiàn)節(jié)段室壁活動異常以及心功能的評價冠狀動脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”，往往能夠發(fā)現(xiàn)支配相關(guān)梗死區(qū)域的血管發(fā)生閉塞，影像學(xué)上可以表現(xiàn)為血栓征象輔助檢查急性心肌梗死(二)血清學(xué)標(biāo)志物：輔助檢查主動脈夾層（一）心肌肌鈣蛋白及平滑肌肌球蛋白重鏈：快速、無創(chuàng)、敏感性高、特異性強(qiáng)的優(yōu)點，重要的篩選指標(biāo)心電圖：左心室肥大，非特異性ST-T改變，心肌急性缺血甚至急性心肌梗死改變提示病變累及冠脈胸片：上縱隔或主動脈弓影增大，主動脈外形不規(guī)則，有局部隆起主動脈造影：顯示裂口的部位，明確分支和主動脈瓣受累情況，估測主動脈瓣關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度，但術(shù)中有一

22、定危險性輔助檢查主動脈夾層（一）心肌肌鈣蛋白及平滑肌肌球蛋白重鏈輔助檢查主動脈夾層（二）CT增強(qiáng)：可顯示由于主動脈內(nèi)膜撕裂所致內(nèi)膜瓣，此瓣將主動脈夾層分為真腔和假腔，準(zhǔn)確性高，但對確定裂口部位及主動脈分支血管及主動脈瓣的情況有困難超聲心動圖：診斷升主動脈夾層分離，且易識別并發(fā)癥（如心包積血、主動脈瓣關(guān)閉不全和胸腔積液等）MRI：直接顯示主動脈夾層的真假腔、內(nèi)膜撕裂的位置和剝離的內(nèi)膜片或血栓，確定夾層的范圍和分型，以及與主動脈分支的關(guān)系輔助檢查主動脈夾層（二）CT增強(qiáng)：可顯示由于主動脈內(nèi)膜撕輔助檢查心包炎胸片；較多心包積液時胸片上可見增大的心影心電圖典型的心電圖變化第一階段，幾乎所有導(dǎo)聯(lián)的J點（

23、ST段）抬高伴有PR段壓低；第二階段，J點回歸基線，J點抬高的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置；第三階段，所有原先直立的T波倒置；第四階段，T波回歸正常；血液檢查：白細(xì)胞分類和比例診斷心包炎的病因（細(xì)菌性/結(jié)核性)輔助檢查心包炎胸片；較多心包積液時胸片上可見增大的心影輔助檢查肺部疾病胸片價值重要胸部X片可以檢查出患者有或者無肺部感染以及胸腔積液胸片檢查能確診氣胸必要時再行胸部CT檢查注意：氣胸和肺大泡的鑒別！氣胸肺大泡輔助檢查肺部疾病胸片價值重要注意：氣胸和肺大泡的鑒別！氣輔助檢查肺栓塞（一）血液D-二聚體： D-二聚體水平升高反映機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)被激活，簡單可靠，但敏感度和特異性都低肺通氣灌注掃描：通氣正

24、常而灌注分布的不均或局部減低懷疑肺栓塞，并評估栓塞的位置和范圍心電圖：缺乏特異性，常見有完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯以及SI QIII TIII表現(xiàn)胸部X片：非特異性心臟擴(kuò)大、肺淤血、肺不張等間接征象輔助檢查肺栓塞（一）血液D-二聚體： D-二聚體水平升高輔助檢查肺栓塞（二）心臟超聲：右室內(nèi)徑增大和舒張末內(nèi)壓增高提示肺栓塞，分析肺動脈壓力間接判斷肺動脈栓塞的嚴(yán)重程度胸部增強(qiáng)CT：“金標(biāo)準(zhǔn)”，影像學(xué)上表現(xiàn)為肺動脈栓塞段缺失肺動脈造影：直接進(jìn)行肺血管造影評價肺動脈栓塞情況及測定肺動脈壓力，下肢深靜脈超聲檢查：發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，為安裝腔靜脈濾器提供分析依據(jù)輔助檢查肺栓塞（二）心臟超聲：右室內(nèi)徑增大和

25、舒張末內(nèi)壓增輔助檢查消化系統(tǒng)疾病吞鋇試驗初篩手段鑒別賁門失弛緩癥和其他食管狹窄（食管運動功能障礙者吞鋇檢查可發(fā)現(xiàn)食管蠕動消失、下食管括約肌出現(xiàn)漸縮窄，鳥嘴樣改變和食管體擴(kuò)張。而彌漫性食管痙攣的吞鋇典型表現(xiàn)為食管三期收縮時特征性螺絲錐樣改變）上述鑒別困難者可行食管功能檢測 除外上消化道惡性病變和其他占位性病變對消化道潰瘍的敏感性和特異性都不如內(nèi)鏡內(nèi)窺鏡診斷消化道潰瘍，排除惡性疾病PH和膽紅素的動態(tài)監(jiān)測明確胃食管返流病的最佳檢測方法輔助檢查消化系統(tǒng)疾病吞鋇試驗初篩手段急性胸痛的診斷思路急性胸痛的診斷思路急性胸痛的診治思路（一）第一步：評估病情和緊急處理如果患者存在危及生命的癥狀和體征，立即建立靜脈

26、通路和吸氧等，穩(wěn)定生命體征；10分鐘內(nèi)完成第一份心電圖及體格檢查了解病史（包括此次胸痛發(fā)作的時間、既往胸痛病史、既往心臟病史、糖尿病和高血壓病史、既往藥物治療史）盡快完善血氣分析、心肌生化標(biāo)志物、腎功、血常規(guī)、床旁胸片和床旁超聲心動圖檢查（必要時）經(jīng)上述檢查，明確診斷急性冠狀動脈綜合征的患者應(yīng)立即處理，高度懷疑主動脈夾層、肺栓塞或張力性氣胸等非心血管疾病者，接受主動脈CT或肺動脈CT檢查明確診斷，請相應(yīng)?？茣\，分別給予相應(yīng)治療 急性胸痛的診治思路（一）第一步：評估病情和緊急處理急性胸痛的診治思路（二）第二步：根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷急性冠脈綜合征者，即刻按照ACS進(jìn)行處理，目

27、標(biāo)是盡可能降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預(yù)后急性胸痛的診治思路（二）第二步：根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)急性胸痛的診治思路（三）第三步. 經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀提示為ACS，則進(jìn)入ACS篩查流程對就診時心電圖和肌鈣蛋白正?；颊?，須重復(fù)觀察6小時后心電圖或肌鈣蛋白變化如果患者復(fù)查心電圖ST-T動態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學(xué)異常提示UA或NSTEMI。按照UA/NSTEMI處理如果患者就診后間隔6小時或胸痛后6-12小時心電圖無ST-T動態(tài)改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險為低?；蛑形τ诘臀；颊?，如沒有其他引起胸痛的明確病因，可出院后72小時內(nèi)行負(fù)荷試驗

28、或冠狀動脈CT（CTA）檢查并門診就診對中危患者建議請心內(nèi)科?？漆t(yī)生會診，出院前行超聲心動圖檢查、心臟負(fù)荷試驗或冠脈CTA檢查 急性胸痛的診治思路（三）第三步. 經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因注意排除以下情況呼吸系統(tǒng)疾?。簹庑亍⑿啬ぱ?、氣管炎、肺炎、肺癌等骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄?，脊椎疾病，壓縮性骨折等胃腸道疾病：胃食管返流、膽囊炎、急性胰腺炎、胃出血或胃穿孔等精神障礙：驚恐發(fā)作等神經(jīng)癥病毒感染：帶狀皰疹其它導(dǎo)致胸痛的病因注意排除以下情況呼吸系統(tǒng)疾?。簹庑亍⑿啬ぱ?、氣管炎、肺炎、肺急性非創(chuàng)傷性胸痛救治規(guī)范流程急性非創(chuàng)傷性胸痛救治規(guī)范流程救治規(guī)范流程第一步：評估和緊急處理（見流程圖1）第二步：根據(jù)癥狀

29、、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS者，見流程圖2，3院前和院中STEMI救治具體流程見流程圖2、流程圖3我國針對UA/NSTEMI患者診治具體流程請見流程圖2第三步：經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀提示為ACS，進(jìn)入ACS篩查流程。（見流程圖4）救治規(guī)范流程第一步：評估和緊急處理（見流程圖1）急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS: 12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng) 吸氧，監(jiān)測血壓 建立靜脈通路 嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg 如BP90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死否是急診室： 吸氧 心

30、電、血壓監(jiān)護(hù) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無） 抽血測心肌標(biāo)志物、血氣分析、血常規(guī)、腎功、凝血像 床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動圖心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定高級生命支持否癥狀提示為ACS(見附件表1)是否非心源性胸痛見ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/分，血壓5分鐘或含服NTG 1片無效呼叫EMS或直接急診就診EMS和急診室首先處理如下：備12導(dǎo)聯(lián)心電圖和12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng)10分鐘完成心電圖，心肌標(biāo)志物檢查監(jiān)測血壓、心率，吸氧建立靜脈通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如確診STEMI，推薦EMS院前溶栓對患者進(jìn)行ACS治療方法介紹不能做PCI醫(yī)院能做PCI醫(yī)院，且D2B時間90mi

31、n，可行直接PCI治療 溶栓，Door-to-needle時間30分鐘患者具有高危特征，胸痛發(fā)作3小時后就診，出血高?；颊?預(yù)計轉(zhuǎn)院D2B時間90分鐘具有高危特征，溶栓后即刻轉(zhuǎn)院PCI預(yù)計D2B時間90min, 建議就近選擇醫(yī)院是否ST段下移或T波倒置，持續(xù)胸痛，肌鈣蛋白陽性或血流動力學(xué)異常，確診UA/NSTEMI收入院，按照UA/NSTEMI處理流程圖2： 明確ACS救治流程出現(xiàn)胸痛或心前區(qū)不適，疑似AC患者癥狀發(fā)作呼叫EMSEMS行心電圖檢查路徑1#含服硝酸甘油不超過2#EMS通知急診科有STEMI患者，如有可能傳送ECG，建立靜脈通路，抽血懷疑STEMI？是是急診科呼叫術(shù)者和導(dǎo)管室工作人員，一個電話啟動導(dǎo)管室確認(rèn)已通知導(dǎo)管室人員到達(dá)，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備路徑3#將患者直接轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室（轉(zhuǎn)運的患者）導(dǎo)管室最后檢查或書寫知情同意書開始PCI有PCI指征嗎？是否收入CCU患者到達(dá)急診科院前心電圖提示STEMI？ 急診科啟動治療簽署進(jìn)行導(dǎo)管操作的知情同意書急診科與導(dǎo)管室聯(lián)系，準(zhǔn)備運送患者急診科運送患者