抗NMDA受體腦炎培訓課件

1、抗NMDA受體腦炎抗NMDA受體腦炎內容提要2抗NMDA受體腦炎內容提要2抗NMDA受體腦炎概述腦炎：腦實質的彌漫性或多發(fā)性炎性病變導致的神經功能障礙。其病理改變以灰質和神經元受累為主，也可累及白質和血管。自身免疫性腦炎（antoimmune encephalitis,AE）：泛指一類由自身免疫機制介導的腦炎?；疾÷剩?0%-20%。PARTI 自身免疫性腦炎3抗NMDA受體腦炎概述腦炎：腦實質的彌漫性或多發(fā)性炎性病變導致的神經功能障礙。AE副腫瘤性AE副腫瘤性邊緣性腦炎概述PARTI 自身免疫性腦炎4抗NMDA受體腦炎概述PARTI 自身免疫性腦炎4抗NMDA受體腦炎概述新型的AE與經典的副

2、腫瘤性邊緣葉腦炎不同，其靶抗原位于神經元表面，主要通過體液免疫引起相對可逆的神經功能障礙，免疫治療效果良好。經典的副腫瘤性邊緣葉腦炎，其自身抗體針對神經元細胞內抗原，主要介導細胞免疫反應，引起不可逆的神經元損壞。PARTI 自身免疫性腦炎5抗NMDA受體腦炎概述新型的AE與經典的副腫瘤性邊緣葉腦炎不同，其靶抗原位于神AE相關的抗神經細胞抗體PARTI 自身免疫性腦炎6抗NMDA受體腦炎AE相關的抗神經細胞抗體PARTI 自身免疫性腦炎6抗NMDAE的臨床分類抗NMDAR腦炎：彌漫性腦炎，80%。邊緣葉腦炎： 三主征（精神行為異常、近記憶力下降、癲癇發(fā)作）。LGI1抗體、GABABR抗體、抗AM

3、PAR抗體相關腦炎。其他AE綜合征PARTI 自身免疫性腦炎7抗NMDA受體腦炎AE的臨床分類抗NMDAR腦炎：彌漫性腦炎，80%。PART臨床表現前驅癥狀與前驅事件：如頭痛、發(fā)熱等。主要癥狀：精神行為異常、認知障礙、近記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語障礙、運動障礙、意識障礙、不自主運動、自主神經功能障礙等。其他癥狀：如睡眠障礙，局灶性CNS損害癥狀等。PARTI 自身免疫性腦炎8抗NMDA受體腦炎臨床表現前驅癥狀與前驅事件：如頭痛、發(fā)熱等。PARTI 自身診斷流程PARTI 自身免疫性腦炎9抗NMDA受體腦炎診斷流程PARTI 自身免疫性腦炎9抗NMDA受體腦炎內容提要10抗NMDA受體腦炎內容提

4、要10抗NMDA受體腦炎抗NMDAR腦炎2005年Vitaliani等首次報道，并在患者的血清和腦脊液中發(fā)現了不明抗原，主要表達在海馬神經元細胞膜上。2007年，Dalmau等發(fā)現表達在海馬和前額葉神經細胞的抗體為NMDAR抗體，首次命名了抗NMDAR腦炎。國內2010年許春伶第一次報道PARTII 抗NMDAR腦炎11抗NMDA受體腦炎抗NMDAR腦炎2005年Vitaliani等首次報道，并在The number of cases and papers included by publication year漸入佳境PARTII 抗NMDAR腦炎12抗NMDA受體腦炎The number

5、of cases and papers病因腫瘤病毒感染其他不明原因13抗NMDA受體腦炎病因腫瘤13抗NMDA受體腦炎發(fā)病機制14抗NMDA受體腦炎發(fā)病機制14抗NMDA受體腦炎臨床特點兒童、青年多見，女性多于男性，中位年齡22歲；急性起病，可有發(fā)熱、頭痛等前驅癥狀；主要表現：精神行為異常，癲癇發(fā)作，近記憶力下降，言語障礙/緘默，運動障礙/不自主運動，意識水平下降/昏迷，自主神經功能障礙（竇性心動過速或過緩、泌涎增多、中樞性低通氣、低血壓、中樞性高熱）等；局灶性損害癥狀：如復視、共濟失調等。PARTII 抗NMDAR腦炎15抗NMDA受體腦炎臨床特點PARTII 抗NMDAR腦炎15抗NMDA

6、受體腦炎臨床分期Prodromal stagePsychiatric stageUnresponsive stage hyperkinetic stage (Lizuka et al,2008)PARTII 抗NMDAR腦炎16抗NMDA受體腦炎臨床分期PARTII 抗NMDAR腦炎16抗NMDA受體腦炎腦脊液檢查壓力正?；蛟龈遅BC輕度增高或正常蛋白輕度增高細胞學呈淋巴細胞反應性炎癥OB可（+）抗NMDAR抗體（+）PARTII 抗NMDAR腦炎17抗NMDA受體腦炎腦脊液檢查PARTII 抗NMDAR腦炎17抗NMDA受體腦影像學頭MRI：可無明顯異常散在的皮層、皮層下點片狀FLAIR及T

7、2高信號邊緣系統(tǒng)病灶CNS炎性脫髓鞘病影像學特點PARTII 抗NMDAR腦炎18抗NMDA受體腦炎影像學PARTII 抗NMDAR腦炎18抗NMDA受體腦炎ECG（異常delta刷）2012年賓夕法尼亞大學在長程腦電監(jiān)測中發(fā)現（30.4%）患者ECG有特異性表現，稱之“異常delta刷”（Extreme Delta Brush，EDB）?？筃MDAR腦炎較特異性的ECG改變。與疾病嚴重程度及病程相關。PARTII 抗NMDAR腦炎19抗NMDA受體腦炎ECG（異常delta刷）2012年賓夕法尼亞大學在長程腦電腫瘤學卵巢畸胎瘤在青年女性患者中常見，中國的發(fā)生率14.3%-48.7%重癥患者中

8、比例較高男性患者合并腫瘤者少見PARTII 抗NMDAR腦炎20抗NMDA受體腦炎腫瘤學卵巢畸胎瘤在青年女性患者中常見，中國的發(fā)生率14.3%Graus與Dalmau診斷標準臨床表現（1項或多項）：（1）精神行為異?；蛘J知障礙；（2）言語障礙；（3）癲癇發(fā)作；（4）運動障礙/不自主運動；（5）意識水平下降；（6）自主神經功能障礙/中樞性低通氣抗NMDAR受體陽性除外其他病因PARTII 抗NMDAR腦炎21抗NMDA受體腦炎Graus與Dalmau診斷標準臨床表現（1項或多項）：（1鑒別診斷感染性疾病代謝性和中毒性腦病橋本氏腦病CNS腫瘤遺傳性疾?。喝缇€粒體腦肌病神經系統(tǒng)變性病PARTII 抗

9、NMDAR腦炎22抗NMDA受體腦炎鑒別診斷感染性疾病PARTII 抗NMDAR腦炎22抗NMD治療包括免疫治療、對癥支持治療、康復治療一線免疫治療：糖皮質激素、IVIG、PE二線免疫治療：利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺長程免疫治療：麥考酚嗎乙酯、硫唑嘌呤PARTII 抗NMDAR腦炎23抗NMDA受體腦炎治療包括免疫治療、對癥支持治療、康復治療PARTII 抗NM免疫治療糖皮質激素：總療程6個月左右IVIG：每2-4周可重復使用PE：對于CSF抗體陽性而血清學抗體陰性患者，療效有待證實利妥昔單抗：一線治療無效可使用，國外（50%），國內超說明書使用麥考酚嗎乙酯、硫唑嘌呤：主要預防復發(fā)PARTII 抗N

10、MDAR腦炎24抗NMDA受體腦炎免疫治療糖皮質激素：總療程6個月左右PARTII 抗NMDA腫瘤治療一經發(fā)現卵巢畸胎瘤盡早切除。未發(fā)現腫瘤且年齡大于12歲女性建議4年內每6-12月復查盆底超聲。Seki等研究認為早期腫瘤切除與早期未行腫瘤切除的患者相比，盡早腫瘤切除能縮短輔助通氣時間和不隨意運動時間并提高患者預后。PARTII 抗NMDAR腦炎25抗NMDA受體腦炎腫瘤治療一經發(fā)現卵巢畸胎瘤盡早切除。PARTII 抗NMDA抗NMDA受體腦炎培訓課件總體預后良好；80%抗NMDAR受體腦炎患者功能恢復良好（mRankin評分0-2分）；重癥患者ICU治療平均周期1-2月；病死率2.9%-9.

11、5%；少數患者完全康復需2年以上；抗NMDAR腦炎復發(fā)率12.0%-31.4%，可單次或多次復發(fā)。PARTII 抗NMDAR腦炎預后27抗NMDA受體腦炎總體預后良好；PARTII 抗NMDAR腦炎預后27抗NMD復發(fā)性抗NMDAR腦炎定義（Dalmau等）：經免疫治療癥狀改善或少數自發(fā)緩解后，出現其它原因不能解釋的新的神經/精神綜合征，復發(fā)時可僅出現首次發(fā)病的部分癥狀甚至單一癥狀。復發(fā)率（Dalmau等） ：隨訪2年12%出現復發(fā)，復發(fā)者中33%為多次復發(fā)。復發(fā)因素：無畸胎瘤者及重癥者，接受二線免疫治療者復發(fā)率降低。PARTII 抗NMDAR腦炎28抗NMDA受體腦炎復發(fā)性抗NMDAR腦炎定

12、義（Dalmau等）：經免疫治療癥狀長期隨訪中，即使完全痊愈的患者，其血清或腦脊液中仍可以檢測到抗NMDAR抗體，有報道指出這一時間可長達15年。NMDAR抗體陽性不等同于抗NMDAR腦炎。目前發(fā)現部分精神分裂癥、單純皰疹病毒性腦炎、格林巴利綜合征、中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病等患者腦脊液抗NMDAR抗體也可稱陽性。PARTII 抗NMDAR腦炎29抗NMDA受體腦炎長期隨訪中，即使完全痊愈的患者，其血清或腦脊液中仍可以檢測到內容提要30抗NMDA受體腦炎內容提要30抗NMDA受體腦炎22歲女性，急性起病，主因“間斷頭痛1周，視聽幻覺1天，發(fā)作性意識喪失伴肢體抽搐1天” 于2016.12.8收入院。

13、既往：體健。PE：視聽幻覺，雙側腱反射活躍，雙側Babinski征中性，左側Chaddock征可疑陽性，右側Chaddock征中性，屈頸頦下1指。PARTIII 病例分享31抗NMDA受體腦炎22歲女性，急性起病，主因“間斷頭痛1周，視聽幻覺1天，發(fā)作輔助檢查CSF（12.8） ：無色透明，壓力160mmH2O，WBC25個/mm3甲功：TSH 0.41mIU/lEEG（12.10） ：不正常腦電圖（雙側半球可見中等低波幅慢波）頭MRI（12.10）：平掃未見異常。病毒性腦炎可能性大PARTIII 病例分享32抗NMDA受體腦炎輔助檢查PARTIII 病例分享32抗NMDA受體腦炎入院后病情加

14、重，視聽幻覺加重，躁動，自言自語，意識模糊，肢體自主活動減少，小便失禁，至第6天出現低通氣（抽泣樣呼吸、指脈氧下降）。PARTIII 病例分享33抗NMDA受體腦炎入院后病情加重，視聽幻覺加重，躁動，自言自語，意識模糊，肢體輔助檢查增強MRI（12.12）：雙側腦表面軟腦膜彌漫性異常強化，首先考慮腦膜腦炎可能性大。婦科彩超（12.12） ：右側卵巢內腫物，考慮畸胎瘤，左卵巢粘液性囊腺瘤。甲狀腺彩超（12.12）：多發(fā)結節(jié)?？筃MDAR腦炎可能性大PARTIII 病例分享34抗NMDA受體腦炎輔助檢查增強MRI（12.12）：雙側腦表面軟腦膜彌漫性異常復查腰穿（抗體檢測）全院會診卵巢畸胎瘤腹腔鏡

15、切除術，術后轉入SICU，氣管插管、呼吸機輔助通氣甲強龍1000mg沖擊+IVIG+PEPARTIII 病例分享CSF、血清抗NMDAR抗體（+）35抗NMDA受體腦炎復查腰穿（抗體檢測）PARTIII 病例分享35抗NMDA心率血壓下降間斷躁動，自主睜眼，問答無反應口唇顏面眼瞼、肢體不自主運動口腔分泌物增多高熱心率增快腹脹，功能性腸梗阻PARTIII 病例分享36抗NMDA受體腦炎心率血壓下降PARTIII 病例分享36抗NMDA受體腦炎預后1.15 意識改善，可執(zhí)行簡單指令2.3 意識完全清晰，自訴“對2016.12.8-2017.2.3之間發(fā)生的事情無記憶”至今 性格改變PARTIII 病例匯報37抗NMDA受體腦炎預后1.15 意識改善，可執(zhí)行簡單指令PARTIII 病例匯38抗NMDA受體腦炎38抗NMDA受體腦炎病例特點總結22歲年輕女性，急性起病，因精神行為異常、癲癇發(fā)作入院，入院后逐漸出現意識障礙、中樞性低通氣、自主神經功能紊亂（竇性心動過速、低血壓、泌涎增多、中樞性高熱、腸梗阻）、不自主運動等。既往體健。輔助檢查：CSF：細胞數輕度增高 ECG：中度異常腦電圖 影像學：腦膜強化、腦水腫 腫瘤：右卵巢畸胎瘤+左卵巢粘液囊腺瘤 抗神經元抗體：抗NMDA