抗菌藥物在重癥感染患者的應(yīng)用與管理課件

1、抗菌藥物在重癥感染患者的應(yīng)用與管理抗菌藥物在重癥感染患者的應(yīng)用與管理（優(yōu)選）抗菌藥物在重癥感染患者的應(yīng)用與管理（優(yōu)選）抗菌藥物在重癥感染患者的應(yīng)用與管理重癥感染的治療兩原則整體觀念不要把患者看成感染的器官：同樣某個(gè)器官感染，不一樣的 患者，不一樣的結(jié)局一定要有整體觀念，避免一邊“做好事”，一邊“做壞事”辯證論治重癥感染的治療兩原則整體觀念當(dāng)下： 一、患者成了器官當(dāng)下： 一、患者成了器官二、疾病成了癥狀二、疾病成了癥狀抗菌藥物在重癥感染患者的應(yīng)用與管理課件抗菌藥物在重癥感染患者的應(yīng)用與管理課件法規(guī)的強(qiáng)制性差，還是得靠自律。按要求進(jìn)行培養(yǎng)，如某些標(biāo)本定量培養(yǎng)。臨床上一般根據(jù)藥敏試驗(yàn)的的結(jié)果指導(dǎo)臨床

2、選擇藥物。藥效學(xué)（pharmacodynamics，PD）Am J Respir Crit Care Med.應(yīng)用PK/PD原則制定給藥方案應(yīng)用PK/PD原則制定給藥方案3 雖屬時(shí)間依賴性，但其殺菌作用呈持續(xù)效應(yīng)的抗生素，即有明顯的PAE：指導(dǎo)原則的管理內(nèi)容Eur Respir J 2006; 27: 158-164.弧菌科細(xì)菌毒副作用-消滅敵人保護(hù)自己專性需氧菌應(yīng)用PK/PD選擇抗菌藥物科室主任審批：糖肽類和碳青霉烯類。Kollef, et al.醫(yī)保目錄管理超目錄不付應(yīng)用PK/PD選擇抗菌藥物是研究藥物對(duì)機(jī)體的作用機(jī)理、和作用規(guī)律的一門科學(xué)。法規(guī)的強(qiáng)制性差，還是得靠自律?？咕幬镌谥匕Y感染

3、患者的應(yīng)用與管理課件匯報(bào)大綱：從重癥感染的角度看-整體觀念與辯證論治知己：正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛 爛透了的組織才“長毛”基礎(chǔ)疾病控制循環(huán)灌注氧合改善免疫調(diào)理知彼：病原體 感染部位 打擊目標(biāo)何在？影像學(xué)定位獲取感染標(biāo)本微生物鑒定（涂片、培養(yǎng))知器：具有殺傷力 能達(dá)到靶部位 殺敵最多傷己最少敏感度測試（MIC)-選有效武器PK/PD-射程與穿透力毒副作用-消滅敵人保護(hù)自己知規(guī)：醫(yī)保付費(fèi)條件 衛(wèi)生行政部門規(guī)定 醫(yī)院相關(guān)程序要不要管？誰來管？如何管？匯報(bào)大綱：從重癥感染的角度看-整體觀念與辯證論治知己不充分治療(Inadequate therapy)不僅包括不恰當(dāng)治療(Inapprop

4、riate therapy， IT，定義為不能覆蓋所有分離病原菌)，還包括起始恰當(dāng)治療延誤(delayed initiation of appropriate therapy， DIAT)，定義為在臨床診斷VAP24小時(shí)內(nèi)給予AT，而開始治療前患者CPIS5已至少持續(xù)24小時(shí)。(n=121)PAE是指抗生素或抗菌藥作用于細(xì)菌一定時(shí)間停止接觸后，其抑制細(xì)菌生長的作用仍可持續(xù)一段時(shí)間，此時(shí)間即為PAE。甚至是醫(yī)生的消耗情況。2 通常組織液中藥物濃度與血藥濃度呈平行關(guān)系，但由于藥物進(jìn)入組織內(nèi)需經(jīng)穿透過程，因此組織液藥物高峰濃度較血藥濃度滯后，谷濃度亦然，因此基于血藥濃度獲得的Cmax/MIC值可能被

5、估計(jì)過高，而TMIC值則估計(jì)過低，在制定給藥方案時(shí)需綜合考慮。2 濃度依賴性抗菌藥物，其血藥峰濃度和MIC比值（Cmax/MIC）以及藥時(shí)曲線下面積與MIC比值（AUC/ MIC），為該藥物的重要PK/PD參數(shù)，對(duì)細(xì)菌清除和防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性也密切相關(guān)。單藥治療：三代頭孢/厄他/氟 喹諾酮Nieves Sopena, Miquel Sabria, and the Neunos 2000 Study Group.通常抗菌藥物所達(dá)到的血藥濃度范圍是已知的，但抗菌藥物對(duì)不同的細(xì)菌的MIC值各不相同。(n=88) (n=245) (n=61)采取上課、講座、發(fā)資料、考試、知識(shí)競賽等形式。應(yīng)用PK/PD

6、原則制定給藥方案CPIS：肺部感染指數(shù)敏感度測試（MIC)-選有效武器而濃度依賴性的抗生素則可減少給藥次數(shù)，增加每次給藥劑量，或單次給藥，使Cmax/MIC和AUC24/ MIC值達(dá)較高水平，以達(dá)到最大的殺菌作用。是研究藥物對(duì)機(jī)體的作用機(jī)理、和作用規(guī)律的一門科學(xué)。知規(guī)：醫(yī)保付費(fèi)條件 衛(wèi)生行政部門規(guī)定 醫(yī)院相關(guān)程序Luna CM, Vujacich P, et al.應(yīng)用PK/PD原則制定給藥方案歸因死亡定義為院內(nèi)獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。2 時(shí)間依賴性：藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到MIC的45倍時(shí)，殺菌速率達(dá)飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時(shí)，其殺菌活性及速率并

7、不再相應(yīng)提高，但殺菌活性與藥物濃度大于細(xì)菌MIC時(shí)間的長短有關(guān)，血或組織內(nèi)藥物濃度低于MIC值時(shí)抗生素對(duì)細(xì)菌失去活性，細(xì)菌可迅速重新生長繁殖。信息，為管理部門就全院各科抗菌藥物消耗情知己：正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛 爛透了的組織才“長毛”基礎(chǔ)疾病控制循環(huán)灌注氧合改善免疫調(diào)理不充分治療(Inadequate therapy)不僅包括不知彼：病原體 感染部位 打擊目標(biāo)何在？影像學(xué)定位獲取感染標(biāo)本微生物鑒定（涂片、培養(yǎng))知彼：病原體 感染部位 打擊目標(biāo)何在？影像學(xué)定位病原體革蘭陽性菌 球菌 無芽胞桿菌 產(chǎn)芽胞桿菌革蘭陰性菌 球菌 球桿菌 桿菌腸桿菌科需氧或兼性厭氧菌 弧菌科細(xì)菌 專性需氧

8、菌 專性厭氧菌 病原體革蘭陽性菌球菌耐甲氧西林金葡菌 MRSA耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌 MRCNS耐青霉素肺炎鏈球菌 PRP耐萬古霉素腸球菌 VRE桿菌產(chǎn)超廣譜b-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌 ESBL 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、聚團(tuán)腸桿菌銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌 球菌影像學(xué)定位:CTMRI影像學(xué)定位:CT獲取感染標(biāo)本:臨床標(biāo)本的正確采集 （1）部位準(zhǔn)確：痰清潔口腔，咳深部痰 （2）時(shí)間恰當(dāng)：痰、尿清晨；敗血癥寒戰(zhàn)前（3）標(biāo)本足量：血培養(yǎng)成人10ml，嬰幼兒1-3ml （4）即采即送 獲取感染標(biāo)本:臨床標(biāo)本的正確采集 （1）部位準(zhǔn)確：痰清潔微生物鑒定（涂片、培養(yǎng)):細(xì)菌藥

9、敏試驗(yàn)（1）抑菌試驗(yàn) 1）瓊脂擴(kuò)散法 S,I,R 2）稀釋法 MIC （最低抑菌濃度）（2）殺菌試驗(yàn) MBC （最低殺菌濃度）（3）血清殺菌試驗(yàn) 微生物鑒定（涂片、培養(yǎng)):細(xì)菌藥敏試驗(yàn)（1）抑菌試驗(yàn) 骨關(guān)節(jié)、心血管系統(tǒng)等以念珠菌最為常見以念珠菌最為常見以真菌為例：不同部位真菌感染流行病學(xué)存在差別以隱球菌多見念珠菌，曲霉菌少見常見病原體為念珠菌和曲霉菌以念珠菌最為常見以念珠菌尿最為多見侵襲性真菌感染骨關(guān)節(jié)、心血管系統(tǒng)等以念珠菌最為常見以真菌為例：不同部位真菌知器：具有殺傷力 能達(dá)到靶部位 殺敵最多傷己最少敏感度測試（MIC)-選有效武器PK/PD-射程與穿透力毒副作用-消滅敵人保護(hù)自己知器：具有

10、殺傷力 能達(dá)到靶部位 殺敵最多傷己最少敏感度20抗菌藥物治療在抗菌藥物治療中，起始充分治療是提高治愈率的關(guān)鍵。其中包括：一、正確的抗菌藥物選擇。二、正確的劑量及給藥方法。抗菌藥物治療在抗菌藥物治療中，起始充分治療是提高治愈率的關(guān)鍵正確的抗菌藥物選擇21正確的抗菌藥物選擇International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator- associated pneumoniaJ.一、正確的抗菌藥物選擇。加大監(jiān)管力度，將合理用藥納入醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)估中應(yīng)

11、用最廣譜抗生素改善預(yù)后弧菌科細(xì)菌了解細(xì)菌培養(yǎng)送檢率；一定要有整體觀念，避免一邊“做好事”，一邊“做壞事”應(yīng)用PK/PD原則制定給藥方案應(yīng)用PK/PD原則制定給藥方案應(yīng)用PK/PD選擇抗菌藥物醫(yī)改將如何左右醫(yī)院感染管理工作應(yīng)用PK/PD原則制定給藥方案指導(dǎo)原則的管理內(nèi)容PAE是指抗生素或抗菌藥作用于細(xì)菌一定時(shí)間停止接觸后，其抑制細(xì)菌生長的作用仍可持續(xù)一段時(shí)間，此時(shí)間即為PAE。各種抗菌藥物對(duì)不同病原菌具有不同的抗菌活性和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，因此其臨床療效亦不相同。一般以24hAUC與MIC的比值表示， AUC24/ MIC值隨不同藥物和細(xì)菌可有不同。加大監(jiān)管力度，將合理用藥納入醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)估

12、中(n=88) (n=245) (n=61)CHEST 2005; 127: 213-219.制定“實(shí)施細(xì)則”管理與督查CPIS：肺部感染指數(shù)PAE是指抗生素或抗菌藥作用于細(xì)菌一定時(shí)間停止接觸后，其抑制細(xì)菌生長的作用仍可持續(xù)一段時(shí)間，此時(shí)間即為PAE。敏感度測試（MIC)-選有效武器-具有殺傷力反應(yīng)藥物對(duì)細(xì)菌抑制或殺滅活性高低的指標(biāo)：最低抑菌濃度（MIC） 最低殺菌濃度（MBC） MIC、MBC只能反映該藥對(duì)某種細(xì)菌抑菌或殺菌活性的高低，并不能說明藥物抑菌或殺菌活性的長短，也不能反映藥物與細(xì)菌停止接觸后有否持續(xù)抗菌作用或抗生素后效應(yīng)（PAE）等。22International conferen

13、ce for t23降階梯治療 (De-escalation Therapy) 應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后 (降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙， 縮短住院時(shí)間)1. Rello J, Paiva JA, Baraibar J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator- associated pneumoniaJ. Chest, 2001, 120: 955.降階梯治療第一步是要保證起始充分治療隨后(4872小時(shí))根據(jù)微生物

14、學(xué)檢查注重降級(jí)治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比降階梯治療 (De-escalation Therapy) 24起始充分治療 (Initial Adequate Therapy)目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌 提高患者的生存率恰當(dāng)治療(Appropriate) 2.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-asso

15、ciated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.起始充分治療(IAT)起始充分治療 (Initial Adequate Thera25起始充分治療(Initial Adequate Therapy)起始恰當(dāng)治療延誤(DIAT)這項(xiàng)研究中：不充分治療(Inadequate therapy)不僅包括不恰當(dāng)治療(Inappropriate therapy， IT，定義為不能覆蓋所有分離病原菌)，還包括起始恰當(dāng)治療延誤(delayed initiation of appropriate therapy， DIAT)，

16、定義為在臨床診斷VAP24小時(shí)內(nèi)給予AT，而開始治療前患者CPIS5已至少持續(xù)24小時(shí)。研究推薦，VAP起始治療時(shí)機(jī)應(yīng)該在患者CPIS5時(shí)3. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.2006年發(fā)表的一項(xiàng)針對(duì)VAP起始抗生素治療的研究3中，提出如下概念起始充分治療(IAT)CPIS：肺部感染指數(shù)起始充分治療(Initial Adequate Therap26與不充分治療(不恰當(dāng)治療+起始恰當(dāng)治療延誤)相比，接受充分治療的患者死亡率顯著下降(29.2% vs 63.5% ，P 0.01)p 0.01p 0.01p 0.0

17、5死亡率(%)3. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.起始充分治療(n= 24)不恰當(dāng)治療(n= 16)起始恰當(dāng)治療延誤(n= 36)不恰當(dāng)治療起始恰當(dāng)治療延誤(n= 52)起始充分治療顯著降低死亡率19992003年一項(xiàng)在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進(jìn)行的前瞻性、觀察性隊(duì)列研究3顯示29.2%75.0%63.5%58.3%與不充分治療(不恰當(dāng)治療+起始恰當(dāng)治療延誤)相比，接受充分治27粗死亡率歸因死亡率4. Nieves Sopena, Miquel Sabria, and the Neunos 2000

18、Study Group. CHEST 2005; 127: 213-219.P = 0.003P = 0.02起始充分治療顯著降低死亡率19992000年一項(xiàng)在12所西班牙醫(yī)院進(jìn)行的關(guān)于院內(nèi)獲得性肺炎的前瞻性研究4顯示注：歸因死亡定義為院內(nèi)獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。死亡率(%)22.4%75.0%15.1%50.0%粗死亡率歸因死亡率4. Nieves Sopena, Miq28起始充分治療有效清除病原菌并降低死亡率5.Luna CM, Vujacich P, et al. Chest 1997; 111(3): 676-685.19921995年一項(xiàng)在阿根廷醫(yī)院65例VAP患者中

19、進(jìn)行的前瞻性、觀察性隊(duì)列研究5顯示注：圖中起始不充分治療包括未接受起始治療與起始治療不恰當(dāng)(1/5)(24/27)(12/13)(1/4)(1/7)(20/25)1007550250死亡率(%)起始充分治療有效清除病原菌并降低死亡率5.Luna CM, 296. Marin H. Kollef, et al. Chest 2006; 129:1210-1218.死亡率(%)脲基青霉素/單胺類 (n=110)喹諾酮類 (n=44)頭孢吡肟 (n=121)碳青霉烯類 ( n=44)一項(xiàng)在美國20所ICU 病房398例VAP患者中進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性、隊(duì)列研究6顯示對(duì)于接受起始治療的患者，降階梯

20、治療組死亡率顯著降低；進(jìn)一步分析不同抗菌藥物的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類藥物在降階梯治療中的使用率最高起始降階梯治療顯著降低死亡率；碳青霉烯類藥物在降階梯治療中的使用率最高(n=88) (n=245) (n=61)其他(n=75)17%24%43%藥物使用率(%)10075502506. Marin H. Kollef, et al. Che院內(nèi)感染性疾病感染部位：肺部等APACHE 評(píng)分輕度感染中重度感染留標(biāo)本送檢是否威脅生命可能的病原菌？MDR危險(xiǎn)因素需住ICU呼衰+MV/氧氣濃度35%維持 SaO290%胸片進(jìn)展快，多葉或空洞嚴(yán)重膿毒癥+低血壓/終末器官障礙 -休克，SBP90或DSP4h

21、 -尿量5d細(xì)菌耐藥高的醫(yī)院及地區(qū)使用免疫抑制劑過去90天內(nèi)用過抗生素HCAP危險(xiǎn)患者無GNB：流感嗜血桿菌 大腸桿菌 肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺克嗜麥芽假單胞菌有當(dāng)?shù)鼗蜥t(yī)院藥敏適當(dāng)抗生素選擇無單藥治療：三代頭孢/厄他/氟 喹諾酮不同患者用不同方案，不應(yīng)輪換劑量方便，毒性小銅綠 有：起始充分治療第3天評(píng)估（結(jié)合藥敏和疾病進(jìn)展）疾病改善未改善考慮停用抗生素若可能，根據(jù)藥敏，選擇窄譜抗生素降階梯，治療7-8天，再重新評(píng)估尋找其他致病菌，并發(fā)癥，其他診斷等調(diào)整抗生素并尋找其他致病菌，并發(fā)癥，其他診斷或感染部位培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）是否用過三代頭孢？是否首選碳青霉烯可選

22、三代頭孢碳青霉烯+氨基糖苷素碳青霉烯+環(huán)丙沙星碳青霉烯+舒巴坦碳青霉烯+多粘菌素碳青霉烯類鮑曼ESBLs院內(nèi)中重度感染經(jīng)驗(yàn)性診療路線圖培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）院內(nèi)感染性疾病感染部位：肺部等APACHE 評(píng)分輕度感染中抗菌藥物的管理 正確的劑量及給藥方法31抗菌藥物的管理PK/PD-射程與穿透力 有效的抗感染治療方案需基于藥效學(xué)（pharmacodynamics，PD） 和藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics，PK） 兩者相結(jié)合的原則制訂32PK/PD-射程與穿透力PK/PDPK：對(duì)藥物在人體內(nèi)的吸收、分布、代謝和消除的過程以數(shù)學(xué)方程式加以描述，即為臨床藥物代謝動(dòng)力學(xué)，簡稱藥動(dòng)學(xué)。 應(yīng)用不同

23、藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)可有效地指導(dǎo)抗菌藥物在感染性疾病中的正確應(yīng)用，包括制定在不同生理、病理狀態(tài)下治療各種感染的給藥方案，以提高藥物的療效和減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生。PK/PDPK：對(duì)藥物在人體內(nèi)的吸收、分布、代謝和消除的過程了解細(xì)菌培養(yǎng)送檢率；對(duì)于接受起始治療的患者，降階梯治療組死亡率顯著降低；反饋通知單需在24小時(shí)內(nèi)發(fā)到主管醫(yī)生手里，48小時(shí)內(nèi)收回反饋通知單，掌握整改情況。Luna CM, Vujacich P, et al.應(yīng)用PK/PD選擇抗菌藥物一定要有整體觀念，避免一邊“做好事”，一邊“做壞事”醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用檢查標(biāo)準(zhǔn)而濃度依賴性的抗生素則可減少給藥次數(shù)，增加每次給藥劑量，或單

24、次給藥，使Cmax/MIC和AUC24/ MIC值達(dá)較高水平，以達(dá)到最大的殺菌作用。Chest 1997; 111(3): 676-685.3 雖屬時(shí)間依賴性，但其殺菌作用呈持續(xù)效應(yīng)的抗生素，即有明顯的PAE：（3）標(biāo)本足量：血培養(yǎng)成人10ml，嬰幼兒1-3ml定額醫(yī)保（院內(nèi)感染醫(yī)院必虧）進(jìn)一步分析不同抗菌藥物的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類藥物在降階梯治療中的使用率最高醫(yī)改將如何左右醫(yī)院感染管理工作1 濃度依賴性抗生素qd給藥并非適用于所有感染患者。應(yīng)用PK/PD選擇抗菌藥物臨床上一般根據(jù)藥敏試驗(yàn)的的結(jié)果指導(dǎo)臨床選擇藥物。醫(yī)保付費(fèi)條件談判定（醫(yī)院方劣勢）耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌 MRCNS藥效學(xué)

25、（pharmacodynamics，PD）根據(jù)國家有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際制定本院抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)章制度、管理措施，并組織實(shí)施、監(jiān)督檢查以及資料的匯總、分析、反饋和評(píng)價(jià)等。與不充分治療(不恰當(dāng)治療+起始恰當(dāng)治療延誤)相比，接受充分治療的患者死亡率顯著下降(29.PK/PDPD藥效動(dòng)力學(xué)（Pharmacodynamics） 是研究藥物對(duì)機(jī)體的作用機(jī)理、和作用規(guī)律的一門科學(xué)。了解細(xì)菌培養(yǎng)送檢率；PK/PD藥效動(dòng)力學(xué)（PharmacoPK/PD應(yīng)用PK/PD選擇抗菌藥物1. 抗菌藥物的療效取決于體內(nèi)感染灶中的藥物能否達(dá)到有效濃度，并清除其中的病原菌。藥物在血和其它體液、組織中達(dá)到殺滅或抑制細(xì)菌

26、生長的濃度，并能維持一定的時(shí)間時(shí)，即可認(rèn)為已達(dá)有效治療濃度。PK/PD應(yīng)用PK/PD選擇抗菌藥物PK/PD應(yīng)用PK/PD選擇抗菌藥物2. 組織、體液內(nèi)藥物濃度通常與血藥濃度呈平行關(guān)系，因此在制定給藥方案時(shí)可將血藥濃度與細(xì)菌藥敏，即抗菌藥對(duì)細(xì)菌的MIC、MBC之間的關(guān)系作為主要依據(jù)。通?？咕幬锏慕M織體液濃度低于血藥濃度的1/101/2，因此為確保感染部位藥物達(dá)到有效抑菌或殺菌水平，血藥濃度應(yīng)達(dá)到MIC值的若干倍。通?？咕幬锼_(dá)到的血藥濃度范圍是已知的，但抗菌藥物對(duì)不同的細(xì)菌的MIC值各不相同。PK/PD應(yīng)用PK/PD選擇抗菌藥物PK/PD應(yīng)用PK/PD選擇抗菌藥物3. 臨床上一般根據(jù)藥敏試驗(yàn)

27、的的結(jié)果指導(dǎo)臨床選擇藥物。PK/PD應(yīng)用PK/PD選擇抗菌藥物應(yīng)用PK/PD原則制定給藥方案各種抗菌藥物對(duì)不同病原菌具有不同的抗菌活性和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，因此其臨床療效亦不相同?？咕幍捏w內(nèi)殺菌活性可分為以下幾種類型：濃度依賴性；時(shí)間依賴性。應(yīng)用PK/PD原則制定給藥方案各種抗菌藥物對(duì)不同病原菌具有不應(yīng)用PK/PD原則制定給藥方案1 濃度依賴性：即藥物濃度愈高，殺菌活性愈強(qiáng)。 此類藥物通常均具有較長的抗菌藥后續(xù)作用，即抗生素后效應(yīng)（post antibiotic effect ，PAE）。 PAE是指抗生素或抗菌藥作用于細(xì)菌一定時(shí)間停止接觸后，其抑制細(xì)菌生長的作用仍可持續(xù)一段時(shí)間，此時(shí)間即為PA

28、E。 屬此類型者有氨基甙類、喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑等。應(yīng)用PK/PD原則制定給藥方案1 濃度依賴性：即藥物濃度愈高應(yīng)用PK/PD原則制定給藥方案2 時(shí)間依賴性：藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到MIC的45倍時(shí)，殺菌速率達(dá)飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時(shí)，其殺菌活性及速率并不再相應(yīng)提高，但殺菌活性與藥物濃度大于細(xì)菌MIC時(shí)間的長短有關(guān)，血或組織內(nèi)藥物濃度低于MIC值時(shí)抗生素對(duì)細(xì)菌失去活性，細(xì)菌可迅速重新生長繁殖。 此類抗菌藥物無PAE，含-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉稀類、氨曲南等，大環(huán)內(nèi)酯類的大部分品種、克林霉素、利奈唑胺等。應(yīng)用PK/PD原則制定給藥

29、方案2 時(shí)間依賴性：藥物濃度在一定處方權(quán)的不當(dāng)使用，不懂照開照用。及時(shí)提供全院藥敏資料。Kollef, et al.2 時(shí)間依賴性：藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到MIC的45倍時(shí)，殺菌速率達(dá)飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時(shí)，其殺菌活性及速率并不再相應(yīng)提高，但殺菌活性與藥物濃度大于細(xì)菌MIC時(shí)間的長短有關(guān)，血或組織內(nèi)藥物濃度低于MIC值時(shí)抗生素對(duì)細(xì)菌失去活性，細(xì)菌可迅速重新生長繁殖。3 雖屬時(shí)間依賴性，但其殺菌作用呈持續(xù)效應(yīng)的抗生素，即有明顯的PAE：2006年發(fā)表的一項(xiàng)針對(duì)VAP起始抗生素治療的研究3中，提出如下概念以經(jīng)典專著、研究成果為藍(lán)本；二、正確的劑量及給藥方法。反饋

30、通知單需在24小時(shí)內(nèi)發(fā)到主管醫(yī)生手里，48小時(shí)內(nèi)收回反饋通知單，掌握整改情況。專性厭氧菌醫(yī)保目錄管理超目錄不付2 時(shí)間依賴性：藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到MIC的45倍時(shí)，殺菌速率達(dá)飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時(shí)，其殺菌活性及速率并不再相應(yīng)提高，但殺菌活性與藥物濃度大于細(xì)菌MIC時(shí)間的長短有關(guān)，血或組織內(nèi)藥物濃度低于MIC值時(shí)抗生素對(duì)細(xì)菌失去活性，細(xì)菌可迅速重新生長繁殖。指導(dǎo)原則的管理內(nèi)容性、指導(dǎo)性、先進(jìn)性、實(shí)用性。International conference for the development of consensus on the diagnosis and

31、 treatment of ventilator- associated pneumoniaJ.微生物實(shí)驗(yàn)室作用滯后。起始充分治療顯著降低死亡率應(yīng)用PK/PD原則制定給藥方案起始充分治療有效清除病原菌并降低死亡率起始充分治療顯著降低死亡率根據(jù)國家有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際制定本院抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)章制度、管理措施，并組織實(shí)施、監(jiān)督檢查以及資料的匯總、分析、反饋和評(píng)價(jià)等。微生物實(shí)驗(yàn)室作用滯后。應(yīng)用PK/PD原則制定給藥方案3 雖屬時(shí)間依賴性，但其殺菌作用呈持續(xù)效應(yīng)的抗生素，即有明顯的PAE： 屬此類型者有阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉素、糖肽類、鏈陽性菌素類，如奎奴普丁/達(dá)福普汀，酮內(nèi)酯類和氟康唑

32、等。處方權(quán)的不當(dāng)使用，不懂照開照用。應(yīng)用PK/PD原則制定給藥方應(yīng)用PK/PD原則制定給藥方案 在制定給藥方案時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物的PK/PD特點(diǎn)，參考相關(guān)的PK/PD參數(shù)。 1 時(shí)間依賴性抗菌藥，體內(nèi)藥物濃度大于MIC的時(shí)間，即T MIC，是重要的PK/PD參數(shù)，并與臨床療效有關(guān)。 研究結(jié)果顯示：當(dāng)內(nèi)酰胺類抗生素體內(nèi)濃度超過MIC的時(shí)間達(dá)給藥間期的40%50%時(shí)，預(yù)期可達(dá)85%以上的臨床療效，如 T MIC達(dá)到給藥間期的60%70%時(shí)，則預(yù)期可獲最佳細(xì)菌學(xué)效果。應(yīng)用PK/PD原則制定給藥方案 在制定給藥方案時(shí)應(yīng)根據(jù)藥應(yīng)用PK/PD原則制定給藥方案2 濃度依賴性抗菌藥物，其血藥峰濃度和MIC比值（Cm

33、ax/MIC）以及藥時(shí)曲線下面積與MIC比值（AUC/ MIC），為該藥物的重要PK/PD參數(shù)，對(duì)細(xì)菌清除和防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性也密切相關(guān)。3 屬時(shí)間依賴性，又有較長PAE的藥物， AUC/ MIC是與療效密切相關(guān)的PK/PD參數(shù)。一般以24hAUC與MIC的比值表示， AUC24/ MIC值隨不同藥物和細(xì)菌可有不同。 氟喹諾酮類藥物治療革蘭陰性桿菌感染危重患者時(shí)，如銅綠假單孢菌感染者， AUC24/ MIC值需達(dá)到100125或更高時(shí)方可獲得良好細(xì)菌學(xué)療效，而對(duì)肺炎鏈球菌所致下呼吸道感染者AUC24/ MIC值達(dá)2563時(shí)即可獲得良好療效； Cmax/MIC為810或更高時(shí)可明顯降低氨基甙類抗

34、生素治療革蘭陰性敗血癥的病死率和顯著改善HAP的治療療效。當(dāng)Cmax/MIC810和AUC/ MIC 100時(shí)，可明顯減少氟喹諾酮類藥物治療革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單孢耐藥菌出現(xiàn)的危險(xiǎn)性。應(yīng)用PK/PD原則制定給藥方案2 濃度依賴性抗菌藥物，其血藥應(yīng)用PK/PD原則制定給藥方案治療細(xì)菌性感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者感染部位、感染嚴(yán)重程度、病原菌種類選用抗菌藥物。還應(yīng)參考上述重要的PK/PD參數(shù)制定給藥方案。時(shí)間依賴性抗生素，如內(nèi)酰胺類抗生素，消除半衰期短的應(yīng)多次給藥以使TMIC的時(shí)間延長，達(dá)到最佳療效。而濃度依賴性的抗生素則可減少給藥次數(shù)，增加每次給藥劑量，或單次給藥，使Cmax/MIC和AUC24/

35、MIC值達(dá)較高水平，以達(dá)到最大的殺菌作用。 應(yīng)用PK/PD原則制定給藥方案治療細(xì)菌性感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者感制定給藥方案時(shí)應(yīng)注意1 濃度依賴性抗生素qd給藥并非適用于所有感染患者。如感染性心內(nèi)膜炎患者的治療，氨基甙類抗生素仍需一日多次給藥。2 通常組織液中藥物濃度與血藥濃度呈平行關(guān)系，但由于藥物進(jìn)入組織內(nèi)需經(jīng)穿透過程，因此組織液藥物高峰濃度較血藥濃度滯后，谷濃度亦然，因此基于血藥濃度獲得的Cmax/MIC值可能被估計(jì)過高，而TMIC值則估計(jì)過低，在制定給藥方案時(shí)需綜合考慮。制定給藥方案時(shí)應(yīng)注意1 濃度依賴性抗生素qd給藥并非適用于所知規(guī)：醫(yī)保付費(fèi)條件 衛(wèi)生行政部門規(guī)定 醫(yī)院相關(guān)程序要不要管？誰來管

36、？如何管？知規(guī)：要不要管？1、不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重2、細(xì)菌耐藥加劇3、病死率增加4、浪費(fèi)資源5、不良反應(yīng)增加6、增加病人負(fù)擔(dān)要不要管？1、不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重2、細(xì)菌耐藥加劇3、病死率增加4MDROs/超級(jí)細(xì)菌泛濫加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的管理和對(duì)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測和研究已是已刻不容緩。否則明天我們將這樣生活!MDROs/超級(jí)細(xì)菌泛濫加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的管理和對(duì)細(xì)菌濫用抗菌藥物的成因醫(yī)生對(duì)抗菌藥物的效果期望太高。醫(yī)生對(duì)抗菌藥物的耐藥性危害認(rèn)識(shí)不足。病人缺乏知識(shí)，要求用，醫(yī)生迎合病人。處方權(quán)的不當(dāng)使用，不懂照開照用。個(gè)人、醫(yī)院利益驅(qū)使。管理、制度、監(jiān)督機(jī)制不健全。法規(guī)的強(qiáng)制性差，還是得靠自律。微生物實(shí)驗(yàn)

37、室作用滯后。濫用抗菌藥物的成因醫(yī)生對(duì)抗菌藥物的效果期望太高。醫(yī)改將如何左右醫(yī)院感染管理工作醫(yī)保付費(fèi)條件談判定（醫(yī)院方劣勢）定額醫(yī)保（院內(nèi)感染醫(yī)院必虧）病種定保（院內(nèi)感染醫(yī)院必虧）醫(yī)保目錄管理超目錄不付醫(yī)保檢查錯(cuò)收不付、多收不付、無指征亂用藥不付、 甚至于罰款醫(yī)改將如何左右醫(yī)院感染管理工作醫(yī)保付費(fèi)條件談判定（醫(yī)院方誰來管？誰來管？藥事管理委員會(huì) 醫(yī)務(wù)科 臨床科 感染科 細(xì)菌室 藥劑科 護(hù)理部 抗菌藥物管理小組醫(yī)院感染委員會(huì)藥事管理委員會(huì) 醫(yī)務(wù)科 臨床科 感（1）部位準(zhǔn)確：痰清潔口腔，咳深部痰反應(yīng)藥物對(duì)細(xì)菌抑制或殺滅活性高低的指標(biāo)：參與臨床感染病人的全院性會(huì)診。隨后(4872小時(shí))根據(jù)微生物學(xué)檢查

38、性、指導(dǎo)性、先進(jìn)性、實(shí)用性。法規(guī)的強(qiáng)制性差，還是得靠自律。應(yīng)用PK/PD選擇抗菌藥物Nieves Sopena, Miquel Sabria, and the Neunos 2000 Study Group.所制定出的措施或方案具有科學(xué)病人缺乏知識(shí)，要求用，醫(yī)生迎合病人。與不充分治療(不恰當(dāng)治療+起始恰當(dāng)治療延誤)相比，接受充分治療的患者死亡率顯著下降(29.負(fù)責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的管理工作。Chest 2006; 129:1210-1218.專性厭氧菌全程CRP可以輔助細(xì)菌與非細(xì)菌感染間的鑒別，判斷組織炎癥或損傷的程度，而且有利于觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)及術(shù)后監(jiān)測。 貫徹執(zhí)行抗菌藥物分線管理制度。

39、微生物室定期（3-6個(gè)月）公布醫(yī)院不同部位感染的病原學(xué)分布及細(xì)菌耐藥性統(tǒng)計(jì)資料，包括MRS（MRSA、MRSE或MRCONS）、VRE、重要革蘭陰性菌（如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌、不動(dòng)桿菌等）的耐藥情況。了解細(xì)菌培養(yǎng)送檢率；尋找其他致病菌，并發(fā)癥，其他診斷等耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌 MRCNS當(dāng)下： 一、患者成了器官 質(zhì)控扣分值及扣分原因。醫(yī)院感染科 負(fù)責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的管理工作。根據(jù)國家有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際制定本院抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)章制度、管理措施，并組織實(shí)施、監(jiān)督檢查以及資料的匯總、分析、反饋和評(píng)價(jià)等。 （1）部位準(zhǔn)確：痰清潔口腔，咳深部痰醫(yī)院感染科負(fù)責(zé)全院各部門的協(xié)

40、調(diào)工作。組織對(duì)各類人員進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考核。為藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用管理的策略提供數(shù)據(jù)支持。負(fù)責(zé)全院各部門的協(xié)調(diào)工作。組織對(duì)各類人員進(jìn)行抗菌藥物相微生物室細(xì)菌培養(yǎng)的分級(jí)報(bào)告。及時(shí)提供全院藥敏資料。標(biāo)本要篩查，不合格標(biāo)本要退回科室重送。按要求進(jìn)行培養(yǎng)，如某些標(biāo)本定量培養(yǎng)。參與臨床感染病人的全院性會(huì)診。微生物室 藥劑科 對(duì)全院抗菌藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān) 督檢查，并對(duì)檢查資料進(jìn)行分析反饋。 貫徹執(zhí)行抗菌藥物分線管理制度。 公布新進(jìn)抗菌藥物的信息和藥物不良反應(yīng)反饋 信息，為管理部門就全院各科抗菌藥物消耗情 況提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。 藥劑科 對(duì)全院抗菌藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)控

41、制同類藥品中的進(jìn)口藥品和國產(chǎn)藥品的種類和數(shù)量。 參與臨床感染病人的全院會(huì)診?？刂仆愃幤分械倪M(jìn)口藥品和國產(chǎn)藥品的種類和數(shù)量。 參與 臨床藥師深入臨床每天保證一名藥師參與重點(diǎn)科室查房：參加科室晨交班、查閱每天新入院病人是否為感染病例，抗菌藥物使用是否合理，督促醫(yī)生送檢病原學(xué)檢查，填寫相應(yīng)登記表、整改通知單和匯總表。反饋通知單需在24小時(shí)內(nèi)發(fā)到主管醫(yī)生手里，48小時(shí)內(nèi)收回反饋通知單，掌握整改情況。 臨床藥師深入臨床 醫(yī)院感染科：為全院感染性疾病會(huì)診和醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用提供技術(shù)支持。藥劑科：定期提供全院各科抗菌藥物應(yīng)用消耗情況。甚至是醫(yī)生的消耗情況。 醫(yī)院感染科：為全院感染性疾病會(huì)診和醫(yī)院抗菌藥物

42、合如何管？如何管？ 明確各級(jí)職責(zé) 組織起草管理方案督促 檢查 反饋?zhàn)稍?會(huì)診 培訓(xùn)階段性總結(jié) 管理小組 明確各級(jí)職責(zé) 組織起草管理方案督促 檢查 反饋?zhàn)蒀-反應(yīng)蛋白的臨床應(yīng)用及與抗菌藥物使用的關(guān)系?應(yīng)用不同藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)可有效地指導(dǎo)抗菌藥物在感染性疾病中的正確應(yīng)用，包括制定在不同生理、病理狀態(tài)下治療各種感染的給藥方案，以提高藥物的療效和減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生。醫(yī)生對(duì)抗菌藥物的效果期望太高。知規(guī)：醫(yī)保付費(fèi)條件 衛(wèi)生行政部門規(guī)定 醫(yī)院相關(guān)程序一、正確的抗菌藥物選擇。微生物鑒定（涂片、培養(yǎng)):細(xì)菌藥敏試驗(yàn)應(yīng)用PK/PD選擇抗菌藥物進(jìn)一步分析不同抗菌藥物的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類藥物在降階梯治療

43、中的使用率最高定額醫(yī)保（院內(nèi)感染醫(yī)院必虧）專性厭氧菌治療細(xì)菌性感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者感染部位、感染嚴(yán)重程度、病原菌種類選用抗菌藥物。(n=121)-用血管加壓素4h圖中起始不充分治療包括未接受起始治療與起始治療不恰當(dāng)若可能，根據(jù)藥敏，選擇窄譜抗生素降階梯，治療7-8天，再重新評(píng)估單藥治療：三代頭孢/厄他/氟 喹諾酮若可能，根據(jù)藥敏，選擇窄譜抗生素降階梯，治療7-8天，再重新評(píng)估(n=88) (n=245) (n=61)應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后毒副作用-消滅敵人保護(hù)自己知規(guī)：醫(yī)保付費(fèi)條件 衛(wèi)生行政部門規(guī)定 醫(yī)院相關(guān)程序醫(yī)保目錄管理超目錄不付指導(dǎo)原則的管理內(nèi)容抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理 開展病原微生物檢測

44、制定“實(shí)施細(xì)則”管理與督查 C-反應(yīng)蛋白的臨床應(yīng)用及與抗菌藥物使用的關(guān)系?指導(dǎo)原則的制定管理方案以本底狀況為基礎(chǔ)；以經(jīng)典專著、研究成果為藍(lán)本；以國內(nèi)外先進(jìn)水平和管理規(guī)范要求為目標(biāo)。所制定出的措施或方案具有科學(xué)性、指導(dǎo)性、先進(jìn)性、實(shí)用性。制定管理方案以本底狀況為基礎(chǔ)；以經(jīng)典專著、研究成果為藍(lán)本管理方案內(nèi)容 用藥指征:治療 預(yù)防.聯(lián)合 選藥原則 改藥指征.時(shí)限 不良反應(yīng)觀察指標(biāo)常見感染用藥療程管理方案內(nèi)容 用藥指征:治療 預(yù)防.聯(lián)合選藥原則 改藥限于執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具初級(jí)職稱醫(yī)生：一線抗菌藥物；本院中級(jí)職稱醫(yī)生：一、二線抗菌藥物；臨床科主任或高級(jí)職稱：一、二、三線抗菌藥物?？剖抑魅螌徟禾请念惡吞记嗝瓜?/p>

45、類。緊急情況下越級(jí)使用抗菌藥物：僅限于一天。醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限管理限于執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限管理進(jìn)行培訓(xùn)不同專業(yè)不同層次由淺入深不同時(shí)期采取上課、講座、發(fā)資料、考試、知識(shí)競賽等形式。進(jìn)行培訓(xùn)不同專業(yè)不同層次由淺入深不同時(shí)期采取上課、講座、發(fā)資咨詢會(huì)診了解臨床需求；了解藥物品種、性能、價(jià)格、不良反應(yīng)；了解各科疾病特點(diǎn)；了解本院及本地區(qū)細(xì)菌耐藥狀況咨詢會(huì)診了解臨床需求；了解藥物品種、性能、價(jià)格、不良反應(yīng)調(diào) 查了解管理方案落實(shí)情況；了解培訓(xùn)效果；了解存在的問題； 收集抗菌藥物應(yīng)用資料;了解細(xì)菌培養(yǎng)送檢率； 調(diào)查評(píng)價(jià)指標(biāo)。調(diào) 查了解管理方案落實(shí)情況；了解培訓(xùn)效果；了解存信息反饋 本科室資料； 橫向比較資料； 推薦參考資料 質(zhì)控扣分值及扣分原因。信息反饋 本科室資料； 橫向比較資料； 推薦參考資料我國的微生物室與檢驗(yàn)科的規(guī)模比較 1:20微生物室檢驗(yàn)科我國的微生物室與檢驗(yàn)科的規(guī)模比較 1:20微生物室檢驗(yàn)C-反應(yīng)蛋白的臨床應(yīng)用及與抗菌藥物使用的關(guān)系? C-反應(yīng)蛋白的臨床應(yīng)用及與抗菌藥物使用的關(guān)系? 醫(yī)改將如何左右醫(yī)院感染管理工作應(yīng)用PK/PD選擇抗菌藥物指導(dǎo)原則的管理內(nèi)容應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后定額醫(yī)保（院內(nèi)感染醫(yī)院必虧）處方權(quán)的不當(dāng)使用，不懂照開照用。Nieves Sopena, Miquel Sabria, a