產后出血指南解讀培訓課件

1、產后出血指南解讀產后出血指南解讀前言產后出血是指胎兒娩出后24 h內出血量500ml，是目前我國孕產婦死亡的首要原因。絕大多數(shù)產后出血所導致的孕產婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關鍵在于早期診斷和正確處理。 * Oyelese Y, Scorza WE, Mastrolia R,et al. Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol Clin North Am, 2007,34: 421-441 2產后出血指南解讀前言產后出血是指胎兒娩出后24 h內出血量500ml，是目一、產后出血的原因和高危因素產后出血的四大原因： 宮縮乏力（70%90%） 產道損傷（

2、20%） 胎盤因素（10%） 凝血功能障礙（1%） * American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol, 2006,108:1039-1047 3產后出血指南解讀一、產后出血的原因和高危因素產后出血的四大原因：3產后出血指產后出血的原因和高危因

3、素 4產后出血指南解讀產后出血的原因和高危因素 4產后出血指南解讀二、產后出血的診斷產后出血的診斷不難，難的是對失血量的測量和估計，大出血時易診斷，少量緩慢出血易誤診。失血量的絕對值對不同體重者意義不同。因此，最好能計算出失血量占總血容量的百分數(shù)。注：妊娠末期血容量（L）的簡易計算方法為非孕期體重（kg）7%(140); 或非孕期體重（kg）10%5產后出血指南解讀二、產后出血的診斷產后出血的診斷不難，難的是對失血量的測量和常用的估計失血量的方法有：1、稱重法或容積法2、監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)3、休克指數(shù)法4、血紅蛋白測定 6產后出血指南解讀常用的估計失血量的方法有：6產后出血指南解讀監(jiān)

4、測生命體征等估計失血量 占血容量 脈搏 呼吸 收縮壓 脈壓差 毛細血管 尿量 中樞神經 （%） （次） （次） 再充盈 （ml/h） 系統(tǒng) 30) 正常 20-30 100 20-30 稍下降 偏低 延遲 減少(20-30) 不安 30-40 120 30-40 下降 低 延遲 少尿(40 140 40 顯著下降 低 缺少 無尿 嗜睡或昏迷* Cohen WR. Hemorrhagic shock in obstetrics. J Perinat Med, 2006,34:263-271 7產后出血指南解讀監(jiān)測生命體征等估計失血量 7產后出血指南解讀 休克指數(shù)估計失血量 休克指數(shù)=心率/收縮壓

5、（mmHg）（正常0.5） 休克指數(shù) 估計失血量（ml） 占血容量（%） 0.60.9 500 150 ml / min 3 h內出血超過血容量的50 24 h內出血超過全身血容量10產后出血指南解讀失血速度也是反映病情輕重的重要指標10產后出血指南解讀三、產后出血的預防 1加強產前保?。?產前積極治療基礎疾病，充分認識產后出血的高危因素，高危孕婦應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。11產后出血指南解讀三、產后出血的預防 1加強產前保?。?1產后出血指南 2積極處理第三產程：循證醫(yī)學研究表明，第三產程積極干預能有效降低產后出血量和發(fā)生產后出血的危險度，積極處理第三產程包含3個主要的干預措施

6、：（1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預防性應用縮宮素（a級證據），使用方法為縮宮素10 U肌內注射或5 U 稀釋后靜脈滴入，也可10 U加入500 ml液體中，以100150ml/h靜脈滴注；（2）胎兒娩出后（4590 s）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；（3）胎盤娩出后按摩子宮。產后2 h是發(fā)生產后出血的高危時段，密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，應及時排空膀胱。 * Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, et al. Prophylactic use of oxytocin in the

7、 third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev, 2001,(4):CD001808 * Mc Donald S. Management of the third stage of labor. J Midwifery Womens Health, 2007,52: 254-261.12產后出血指南解讀 2積極處理第三產程：12產后出血指南解讀四、產后出血的處理流程迅速啟動應急機制，包括迅速建立兩條靜脈通道，向上級醫(yī)生或有經驗的助產士呼救，并通知血庫和檢驗科，邊求助邊處理；如果出血量1000mL再呼救麻醉科醫(yī)生、ICU、血液科醫(yī)生等協(xié)助搶救

8、。記住，團體協(xié)作非常重要！ 13產后出血指南解讀四、產后出血的處理流程迅速啟動應急機制，包括迅速建立兩條靜脈處理流程14產后出血指南解讀處理流程14產后出血指南解讀15產后出血指南解讀15產后出血指南解讀16產后出血指南解讀16產后出血指南解讀五、產后出血的處理原則（一）一般處理應在尋找原因的同時進行一般處理，包括向有經驗的助產士、產科上級醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗科做好準備；建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進行基礎的實驗室檢查（血常規(guī)、止血功能檢查、肝腎功能等）并行動態(tài)監(jiān)測

9、。* Anderson JM, Etches D. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician, 2007, 75:875-882 17產后出血指南解讀五、產后出血的處理原則（一）一般處理17產后出血指南解讀（二）針對產后出血原因的特殊處理 病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產道及凝血機制，針對原因進行積極處理。18產后出血指南解讀（二）針對產后出血原因的特殊處理 18產后出血指南解讀 1、宮縮乏力的處理： （1）子宮按摩或壓迫法可采用經腹部按摩或經腹經陰道聯(lián)合按壓，時間以子宮恢復正常收縮并

10、能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應用宮縮劑。 19產后出血指南解讀 1、宮縮乏力的處理：19產后出血指南解讀子宮按摩 20產后出血指南解讀子宮按摩 20產后出血指南解讀（2）應用宮縮劑： 縮宮素: 為預防和治療產后出血的一線藥物?？s宮素應用相對安全，大劑量應用時可引起高血壓、水鈉潴留和心血管副作用。 因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副作用，故24 h總量應控制在60U內。 21產后出血指南解讀（2）應用宮縮劑：21產后出血指南解讀 卡前列素氨丁三醇 Hemabate（欣母沛）：為前列腺素F2衍生物（15-甲基PGF2），引起全子宮協(xié)調有力的收縮。也是治療產后出血的一線藥物22

11、產后出血指南解讀 卡前列素氨丁三醇22產后出血指南解讀 米索前列醇（misoprostol）：系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宮有力收縮，在沒有欣母沛時可作為替代品。高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質者禁用。23產后出血指南解讀 米索前列醇（misoprostol）：23產后出血指（3）手術治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結扎經導管動脈栓塞術（transcatheter arterial embolization, TAE）子宮切除術24產后出血指南解讀（3）手術治療24產后出血指南解讀 宮腔填塞：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法 陰道分娩后

12、宜選用水囊壓迫 剖宮產術中選用紗條填塞宮腔填塞后應密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、止血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置2448 h取出，要注意預防感染。 * Dabelea V, Schultze PM, McDuffie RS. Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage. Am J Perinatol, 2007, 24:359-364 25產后出血指南解讀 宮腔填塞：25產后出血指南解讀宮腔水囊填塞 26產后出血指南解讀宮腔水囊填塞 26產后出血

13、指南解讀宮腔紗條填塞 27產后出血指南解讀宮腔紗條填塞 27產后出血指南解讀產后出血指南解讀培訓課件正面觀背面觀正面觀29產后出血指南解讀正面觀背面觀正面觀29產后出血指南解讀 盆腔血管結扎：包括子宮動脈結扎和髂內動脈結扎子宮血管結扎適用于難治性產后出血，尤其是剖宮產術中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。30產后出血指南解讀 盆腔血管結扎：30產后出血指南解讀推薦五步血管結扎法：A、單側子宮動脈上行支結扎B、雙側子宮動脈上行支結扎C、子宮動脈下行支結扎D、單側卵巢子宮血管吻合支結扎E、雙側卵巢子宮血管吻合支結扎* Abd Rabbo SA. St

14、epwise uterine devascularization: a novel technique for management of uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol, 1994,171:694-700 31產后出血指南解讀推薦五步血管結扎法：31產后出血指南解讀子宮血管結扎步驟示意圖 32產后出血指南解讀子宮血管結扎步驟示意圖 32產后出血指南解讀髂內動脈結扎術手術操作困難，需要對盆底手術熟練的婦產科醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出

15、血、腹膜后血腫、保守無效的產后出血，結扎前后準確辨認髂外動脈和股動脈，必須小心勿損傷髂內靜脈，否則可導致嚴重的盆底出血。* Papathanasiou K, Tolikas A, Dovas D,et al. Ligation of internal iliac artery for severe obstetric and pelvic haemorrhage: 10 year experience with 11 cases in a university hospital. J Obstet Gynaecol, 2008,28:183-184 33產后出血指南解讀髂內動脈結扎術手術操作困

16、難，需要對盆底手術熟練的婦產科醫(yī)師操 經導管動脈栓塞術 （transcatheter arterial embolization, TAE）： 適應證：經保守治療無效的各種難治性產后出血（包括宮縮乏力、產道裂傷和胎盤因素等），生命體征穩(wěn)定。 禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者 。* Vegas G, Illescas T, Muoz M,et al. Selective pelvic arterial embolization in the management of obstetric hemorrhage. E

17、ur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006,127:68-72 34產后出血指南解讀 經導管動脈栓塞術34產后出血指南解讀 子宮切除術： 適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行全子宮切除。 操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”,直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結，注意避免損傷輸尿管 。子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗條填塞止血并積極糾正凝血功能。 * Glaze S, Ekwalanga P, Roberts G,et al. Peripartum hysterecto

18、my: 1999 to 2006. Obstet Gynecol, 2008,111:732-738 35產后出血指南解讀 子宮切除術：35產后出血指南解讀 2產道損傷的處理： 應在良好的照明下,查明損傷部位,注意有無多處損傷，縫合時盡量恢復原解剖關系，并應超過撕裂頂端0.5 cm縫合。血腫應切開清除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，2448 h后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。36產后出血指南解讀 2產道損傷的處理：36產后出血指南解讀 子宮內翻：如子宮內翻及時發(fā)現(xiàn)，產婦無嚴重性休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內翻子宮體還納（必要時可麻醉后還納），還納后靜脈點

19、滴縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經陰道還納失敗，可改為經腹部子宮還納術，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術。* Achanna S, Mohamed Z, Krishnan M. Puerperal uterine inversion: a report of four cases. J Obstet Gynaecol Res, 2006,32:341-345 37產后出血指南解讀 子宮內翻：37產后出血指南解讀 子宮破裂：立即開腹行手術修補術或行子宮切除術38產后出血指南解讀 子宮破裂：38產后出血指南解讀 3胎盤因素的處理（1）胎盤未娩出活動出血可立即行人工剝離胎盤術（2）胎盤胎膜殘留者應用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔（3）植入性胎盤：胎盤植入伴活動性出血者采用子宮局部楔形切除或子宮切除術 * Sumigama S, Itakura A, Ota T,et al. Placenta pre