關節(jié)炎鑒別診斷

1、關于關節(jié)炎的鑒別診斷第1頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四上肢關節(jié)胸鎖關節(jié)肩鎖關節(jié)肩關節(jié)肘關節(jié)橈尺關節(jié)手關節(jié)下肢關節(jié)恥骨聯(lián)合骶髂關節(jié)髖關節(jié)膝關節(jié)足節(jié)關節(jié)的基本結構關節(jié)面（軟骨）關節(jié)囊（纖維膜、滑膜）關節(jié)腔第2頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四關節(jié)炎 痛風 骨性關節(jié)炎 骨質疏松癥 代謝性骨病 類風濕性關節(jié)炎 脊柱關節(jié)病 風濕熱 感染性關節(jié)炎 鏈球菌感染后綜合征 成人Still病 SLE、SS等第3頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四 類風濕性關節(jié)炎 脊柱關節(jié)病 風濕熱 成人Still病 痛風 骨性關節(jié)炎病理機制臨床表現(xiàn)診斷標準

2、第4頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四 類風濕性關節(jié)炎 脊柱關節(jié)病 痛風 骨性關節(jié)炎 風濕熱 成人Still病第5頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四類風濕性關節(jié)炎病理機制易感基因（HLA-DR4）免疫細胞的活化免疫球蛋白、致炎性細胞因子及氧自由基等炎癥介質產(chǎn)生增多環(huán)境因素（感染）血管炎、滑膜增生、軟骨及骨破壞第6頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四類風濕性關節(jié)炎病理機制主要表現(xiàn)為滑膜的血管增生和炎性細胞浸潤，及滑膜炎導致的滑膜、軟骨乃至軟骨下骨組織的破壞基本病理改變：滑膜炎所有滑膜關節(jié)均可受累第7頁，共81頁，2022年，5

3、月20日，10點11分，星期四類風濕性關節(jié)炎臨床表現(xiàn)近端指間關節(jié)腕關節(jié)掌指關節(jié)第8頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四類風濕性關節(jié)炎臨床表現(xiàn)關節(jié)外病變：類風濕結節(jié)：多發(fā)于尺骨鷹嘴下方、膝關節(jié)及跟腱附近等易受摩擦的骨突部位。血管炎淋巴結病心、肺、腎、神經(jīng)、血液等臟器病變第9頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四類風濕性關節(jié)炎診斷標準受累關節(jié)數(shù) (0-5) 1 中大關節(jié)0 2-10 中大關節(jié)1 1-3 小關節(jié)2 4-10 小關節(jié)3 10 至少一個為小關節(jié)5血清學抗體檢測 (0-3) RF或抗CCP均陰性0 RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2 RF或抗CCP

4、至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間 (0-1) 級，單側級311、HLA-B27(+)或家中有AS、RS、銀屑病或虹膜炎212、服NSAID癥狀改善，停藥后加重2分類標準Amor標準診斷：積分滿6分者可診斷為脊柱關節(jié)炎第15頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四分類標準歐洲SpA研究組標準主要標準炎性下腰痛或非對稱性、下肢為主的滑膜炎次要標準1、陽性家族史2、銀屑病3、炎性腸病4、尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉5、交替性臀部疼痛6、肌腱端炎7、骶髂關節(jié)炎診斷：主要標準 + 一條次要標準，可診斷為脊柱關節(jié)炎敏感性78.4%，特異性89.6%如有X線證實的骶髂關節(jié)炎，敏感性87%，特

5、異性86.7%第16頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四強直性脊柱炎病理機制骶髂關節(jié)炎肌腱端炎第17頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四強直性脊柱炎臨床表現(xiàn) 慢性下腰背痛：隱襲起病，為最具特征性的早期癥狀， 常在18-22歲出現(xiàn)。常感覺在臀部或骶髂區(qū)深部。 背部發(fā)僵：晨起為著，輕微活動或熱水浴后可減輕。 有時夜間從沉睡中痛醒，需活動數(shù)分鐘方能重新入睡。 外周關節(jié)炎：以肩髖為多，膝踝關節(jié)也可受累。 肌腱端炎：關節(jié)外或關節(jié)附近骨壓痛，常見部位為 胸肋關節(jié)、脊柱棘突、肩胛、足跟等。胸椎受累 （如肋脊、橫突關節(jié)、胸肋區(qū)的肌腱端炎）可引起 胸痛，并在咳嗽或打噴

6、嚏時加重。關節(jié)表現(xiàn)第18頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)Schober試驗Patrick試驗(“4”字試驗)側臥位按壓骨盆仰臥位按壓髂骨翼關節(jié)表現(xiàn)第19頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四強直性脊柱炎臨床表現(xiàn) 急性虹膜炎（前色素膜炎）：典型的為單側急性發(fā)作，主要癥狀包括眼痛、畏光、流淚和視物模糊。 心血管系統(tǒng)：少見，主要包括升主動脈炎、主動脈瓣關閉不全和傳導障礙。 肺：少見的晚期表現(xiàn)，以緩慢進展的肺上段纖維化為特點。 神經(jīng)系統(tǒng)：常與脊柱骨折、脫位或馬尾綜合征有關。 骨折常發(fā)生于頸椎，由此而引起四肢癱。 腎臟：淀粉樣變性，表現(xiàn)為

7、蛋白尿或進行性加重的氮質血癥。關節(jié)外表現(xiàn)第20頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四強直性脊柱炎診斷標準1984年修訂的紐約標準臨床標準下腰背持續(xù)至少3個月，活動（而非休息）后可緩解腰椎在垂直和水平面的活動受限擴胸度較同年齡、性別的正常人減小骶髂關節(jié)X線改變分期0級：正常級：可疑或極輕微的骶髂關節(jié)炎級：輕度骶髂關節(jié)炎，局限性的侵蝕、硬化，關節(jié)邊緣模糊，但關節(jié)間隙無改變級：中度或進展性骶髂關節(jié)炎，伴以下1項或以上變化：近關節(jié)區(qū)硬化、關節(jié)間隙變窄/增寬、骨質破壞或部分強直級：嚴重異常，骶髂關節(jié)強直、融合，伴或不伴硬化確診標準單側3-4級或雙側2-3級X線骶髂關節(jié)炎臨床標準至少1

8、條第21頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四第22頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四第23頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四強直性脊柱炎鑒別診斷機械性下腰痛項目炎性下腰痛機械性下腰痛1、發(fā)病年齡40歲任何年齡2、起病慢急3、癥狀持續(xù)時間3月4周4、晨僵1小時30分鐘5、夜間痛常有無6、活動后改善加劇7、骶髂關節(jié)壓痛多有無8、背部活動各方向受限僅屈曲受限9、擴胸度常減少正常10、神經(jīng)系統(tǒng)查體異常少見多見11、血沉增快常有多無12、骶髂關節(jié)X線異常常有常無第24頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四強直性脊柱

9、炎鑒別診斷 髂骨致密性骨炎：常見于青年女性，出現(xiàn)局限于髂骨 面的骨硬化，在X線上呈特征性扇形分布的高密度區(qū)； 彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）：常見于老年人， 以前縱韌帶和肌腱、韌帶骨附著處的層狀骨肥厚為特征。 惡性腫瘤： 甲狀腺旁腺功能亢進或減退： 其他：盆腔炎性疾病，化膿性椎間盤炎，化膿性骶髂關節(jié) 炎，骨氟中毒，結核性脊柱炎，Paget病等第25頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四髂骨致密性骨炎第26頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四 類風濕性關節(jié)炎 脊柱關節(jié)病 痛風 骨性關節(jié)炎 風濕熱 成人Still病第27頁，共81頁，2022年，5月20日

10、，10點11分，星期四痛風病因 高尿酸血癥為痛風最重要的生化基礎，約5-12%的高尿酸血癥最終可發(fā)展為痛風。 引起高尿酸血癥的病因主要有：高嘌呤飲食、細胞破壞增多、核酸分解增加、ATP降解增加、尿酸生成增加、尿酸排泄減少等。 原發(fā)性痛風1-2%是由于酶分子缺陷所致，而大多數(shù)原因不明；繼發(fā)者可由于腎臟病、血液病及藥物等多種原因所致。第28頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四痛風病因人體內尿酸有兩個來源：外源性：從富含核蛋白的食物中的核苷酸分解而是為，約占20%；內源性：由體內氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物從頭合成、旁路合成及核酸分解代謝而來，約占80%。對于高尿酸血癥的

11、發(fā)生，內源性代謝紊亂較外源性更重要；限制嘌呤攝入后，血尿酸水平降低十分有限。第29頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四痛風病因大多數(shù)病人即使進食無嘌呤飲食，仍不能糾正高尿酸血癥，說明高嘌呤飲食不是痛風的發(fā)病原因，但大量吸收嘌呤可引起細胞外液尿酸水平迅速發(fā)生變化，卻常常是痛風關節(jié)炎急性發(fā)作的誘因。人體內血尿酸大部分以游離尿酸鹽形式隨尿排出，腎排泄尿酸有賴于腎小球濾過、近曲小管的重吸收、分泌和再吸收。在原發(fā)性痛風病人中有腎排泄缺陷者達90%，主要為腎小管分泌尿酸減少。第30頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四痛風發(fā)病機制血液中98%的尿酸以鈉鹽形式存在，

12、在體溫37、PH7.4的生理條件下，尿酸溶解度約為6.4mg/dl，加之與血漿蛋白結合的0.4mg/dl，尿酸在血液中的飽和度約為7.0mg/dl，超過此值，呈過飽和狀態(tài)的血尿酸就會結晶沉積于關節(jié)內外組織及腎臟等器官，引起急性炎癥和慢性損傷。(1mg/dl=59.48umol/L)第31頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四痛風臨床表現(xiàn) 急性痛風性關節(jié)炎 痛風石及慢性痛風性關節(jié)炎 腎臟病變第32頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四痛風臨床表現(xiàn)急性痛風性關節(jié)炎 誘因：關節(jié)局部損傷、穿鞋緊、走路多、飽餐飲酒、 過度疲勞、受濕冷、感染及外科手術等。 起病方式

13、：常于夜間或清晨突然發(fā)病，癥狀一般在數(shù) 小時內發(fā)展至高峰。 關節(jié)表現(xiàn)：受累關節(jié)及周圍軟組織呈暗紅色，明顯腫脹， 局部發(fā)熱，疼痛劇烈難忍。初次發(fā)病時絕大多數(shù)僅侵犯 單個關節(jié)，以踇趾關節(jié)和第一跖趾關節(jié)最常見。 持續(xù)時間：持續(xù)數(shù)天至數(shù)周后可自行緩解，僅炎癥皮膚 區(qū)色澤變暗及關節(jié)不適。以后進入無癥狀的間歇期， 多數(shù)于一年內復發(fā)，愈發(fā)愈頻，受累的關節(jié)也越來越多。 全身表現(xiàn)：可伴體溫升高、頭痛等，并可出現(xiàn)WBC、 ESR、CRP升高。第33頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四痛風臨床表現(xiàn)痛風石及慢性痛風性關節(jié)炎 典型的痛風石位于耳輪，也常見于踇趾、指、腕、肘、 膝等處。由于未系統(tǒng)治療

14、，關節(jié)炎反復發(fā)作進入慢性期， 引起骨質缺損及周圍組織纖維化，結節(jié)由軟變硬，長大 增多，使關節(jié)發(fā)生僵直畸形。第34頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四痛風臨床表現(xiàn)腎臟病變 尿酸鹽腎?。耗I小管濃縮功能下降，夜尿多，尿比重 偏低。晚期腎小球功能受損，肌酐清除率下降，進而 發(fā)展為尿毒癥。 尿酸性腎結石：單純尿酸結石X線上不顯影。 急性梗阻性腎?。阂娪谘蛩岷湍蚰蛩崦黠@升高時， 由大量尿酸鹽結晶廣泛性梗阻腎小管所致；或由于 白血病、淋巴瘤及惡性腫瘤放化療后，大量細胞壞 死，尿酸突然增加造成。第35頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四痛風診斷標準臨床診斷 中老年

15、男性肥胖者，突然反復發(fā)作的單個跖趾、 跗跖、 踝等關節(jié)紅腫劇痛，可自行緩解及間歇 期無癥狀者，應首先考慮痛風性關節(jié)炎。 同時合并高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有效者 可診斷為痛風。 滑液或滑膜活檢發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結晶者可確診。第36頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四痛風1977年ACR分類標準1、滑囊液中查見特異性尿酸結晶，或痛風石經(jīng)化學方法或偏振光顯微鏡檢，證實含尿酸鈉結晶，或3、具備下列臨床實驗室和X線征象12項中的6項者：（1）一次以上的急性關節(jié)炎發(fā)作（2）炎癥反應在一天內達高峰（3）單關節(jié)炎發(fā)作（4）患病關節(jié)皮膚暗紅色（5）第一跖趾關節(jié)疼痛腫脹（6）單側發(fā)作累及第一跖趾關

16、節(jié)（7）單側發(fā)作累及跗骨關節(jié)（8）有可疑痛風石（9）高尿酸血癥（10）X線示關節(jié)非對稱性腫脹（11）X線示骨皮質下囊腫不伴骨質侵蝕（12）關節(jié)炎發(fā)作期間關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性診斷標準第37頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四痛風鑒別診斷與其他關節(jié)病變鑒別急性痛風性關節(jié)炎慢性痛風性關節(jié)炎風濕熱風濕性關節(jié)炎丹毒銀屑病性關節(jié)炎峰窩組織炎骨腫瘤創(chuàng)傷及化膿性關節(jié)炎假性痛風第38頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四痛風鑒別診斷繼發(fā)性高尿酸血癥的鑒別 核酸分解代謝增加的疾?。簮盒阅[瘤放化療、 溶血性貧血 尿酸排泄障礙：原發(fā)或繼發(fā)于腎臟病變 藥物所致：噻嗪類利尿藥、小

17、劑量阿司匹林、 抗結核藥、受體阻滯藥等，使尿酸排泄減少。第39頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四 類風濕性關節(jié)炎 脊柱關節(jié)病 痛風 骨性關節(jié)炎 風濕熱 成人Still病第40頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節(jié)炎概念又稱骨關節(jié)病、退行性關節(jié)病和增生性關節(jié)炎，其基本病理改變?yōu)槎喾N致病因素引起的進行性關節(jié)軟骨變性、破壞及喪失，關節(jié)軟骨及軟骨下骨邊緣骨贅形成。第41頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節(jié)炎病因 年齡：為最重要因素 遺傳因素：有家族聚集傾向，有遺傳相關。 關節(jié)損傷和過度使用：無準備的沖擊負荷 是關節(jié)軟骨及

18、軟骨下骨損傷的重要因素。 肥胖：增加了負重關節(jié)的負荷。 其他：性激素等。第42頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節(jié)炎發(fā)病機制 軟骨細胞不能有效地補充蛋白多糖的降解， 使蛋白聚糖進行性減少和結構變化；加之膠 原纖維的損傷，軟骨的彈性和硬度下降，易 出現(xiàn)軟骨損傷。 關節(jié)過度磨損、過度負荷或負荷不均，致軟 骨細胞釋放基質金屬蛋白酶等，作用于膠原和 蛋白聚糖的各個部位，使軟骨基質成分破壞。 IL-1和TNF-可抑制軟骨主要基質成分型 膠原和蛋白聚糖的合成，促進其降解第43頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節(jié)炎臨床表現(xiàn)關節(jié)疼痛：早期關節(jié)活動時出

19、現(xiàn)疼痛酸脹， 休息可減輕。初期晝重夜輕，間歇性疼痛， 后疼痛逐漸加重，呈持續(xù)性，夜間可痛醒。 受累關節(jié)被動活動可誘發(fā)疼痛。活動受限：早期輕微，關節(jié)膠化現(xiàn)象：關節(jié) 從靜止到活動有一段不靈活的時間，如在晨 起或久坐后感覺關節(jié)活動不靈便，站立行走， 需站立片刻并緩慢活動一會兒才能邁步。第44頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節(jié)炎臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)關節(jié)活動時“絞鎖現(xiàn)象”，因關節(jié) 內的游離體或漂浮的關節(jié)軟骨碎片所致。 晨僵：時間較短，一般持續(xù)5-15分鐘，不超過30分鐘。第45頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節(jié)炎臨床表現(xiàn)關節(jié)肥大腫脹，可由關節(jié)積液

20、、滑囊增厚、軟骨及骨邊緣增生而致。后期呈骨性肥大，部分患者可捫及骨贅。 急性炎癥發(fā)作時可表現(xiàn)為局部關節(jié)腫、熱、痛，一般持續(xù)1-7天，休息后消失。 在手、趾、膝關節(jié)可觸及無癥狀的骨凸出物： 手遠端指間關節(jié)背面的骨性突出稱Heberden結節(jié)， 近端指間關節(jié)背面的骨性突出物稱Bouchard結節(jié)。第46頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節(jié)炎臨床表現(xiàn)關節(jié)活動時摩擦音：多見于大關節(jié)，一般由 關節(jié)表面粗糙不平引起，提示關節(jié)軟骨損傷、 關節(jié)表面不平、骨表面裸露。關節(jié)活動受限：因關節(jié)表面不平整、肌肉痙攣 和攣縮、關節(jié)囊攣縮或者骨贅、游離體導致的 活動阻滯所致。關節(jié)固定畸形：晚期

21、骨關節(jié)炎由于軟骨丟失、 關節(jié)軟骨下骨質塌陷、囊腫形成和骨的過度 生長而出現(xiàn)關節(jié)畸形或半脫位。第47頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節(jié)炎臨床表現(xiàn) 好發(fā)部位： 手：遠、近端指間關節(jié)和第一腕掌關節(jié) 膝：疼痛為最主要癥狀，長距離行走、劇烈運動、受涼或陰雨天氣時加重，長時間不活動后關節(jié)僵硬 髖：常致隱痛，隨后發(fā)生跛行 足：以第一跖趾關節(jié)最常見 頸椎：局部疼痛、壓痛、活動受限 腰椎：以第3、4腰椎最常受累第48頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節(jié)炎診斷標準臨床標準臨床加放射學標準1、一月來大多數(shù)日子膝痛1、一月來大多數(shù)日子膝痛2、關節(jié)活動時骨響

22、聲2、X片示關節(jié)邊緣骨贅3、晨僵15度3、X片示股骨頭或髖臼骨贅炎4、ESR45mm/h4、X線示髖關節(jié)間隙狹窄5、ESR未查，髖屈曲115度6、晨僵60分鐘7、年齡50歲注：具備1、2、4或1、2、5或1、3、6、7可診斷。注：具備1、2、3或1、2、4或1、3、4可診斷。第50頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節(jié)炎診斷標準手骨關節(jié)炎1、一月來大多數(shù)日子手痛、發(fā)酸、晨僵2、雙側第2、3遠端和近端指間關節(jié)及第1腕掌關節(jié)這10個指定的指關節(jié)中2個或以上關節(jié)出現(xiàn)硬性組織肥大3、指關節(jié)腫脹不多于2個4、一個以上遠端指間關節(jié)腫脹5、以上10個指定的指關節(jié)中1個或以上關節(jié)畸

23、形注：具備1、2、3、4或1、2、3、5可診斷。第51頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節(jié)炎診斷標準 骨關節(jié)炎診斷中重要的是尋找關節(jié)軟骨變性、破壞及喪失和關節(jié)軟骨及軟骨下骨邊緣骨贅形成的依據(jù)，如診斷標準中的骨贅形成、骨摩擦音、骨響聲等。 若不具備以上條件，即缺乏關節(jié)軟骨損傷和骨贅形成的依據(jù)，即使具備所有其他條件都不能診斷為骨關節(jié)炎。重要說明第52頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節(jié)炎鑒別診斷 類風濕性關節(jié)炎 強直性脊柱炎 痛風 感染性關節(jié)炎第53頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節(jié)炎鑒別診斷項目骨性關節(jié)炎

24、類風濕性關節(jié)炎受累關節(jié)遠端指間關節(jié)、膝、髖關節(jié)掌指關節(jié)、腕關節(jié)和近端指間晨僵時間半小時1小時ESR正常升高RF/CCP陰性陽性X線表現(xiàn)關節(jié)邊緣骨贅、關節(jié)間隙狹窄軟組織腫脹、近骨端骨質疏松、關節(jié)間隙狹窄、囊性變、半脫位和強直第54頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四 類風濕性關節(jié)炎 脊柱關節(jié)病 痛風 骨性關節(jié)炎 風濕熱 成人Still病第55頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱概念為A組乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的一種自身免疫性疾病，可引起全身結締組織病變，尤其好侵犯關節(jié)、心臟、皮膚，偶可累及神經(jīng)系統(tǒng)、血管、漿膜及肺腎等，臨床表現(xiàn)為關節(jié)炎、心肌炎

25、、皮下結節(jié)、環(huán)形紅斑及舞蹈病。有反復發(fā)作傾向。第56頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱發(fā)病機制 免疫發(fā)病機制：鏈球菌菌體的多種結構成分的分子結構與人體某些組織的分子結構相同或極相似，從而出現(xiàn)交叉免疫反應，即“分子模擬”現(xiàn)象。 超抗原的作用：A組鏈球菌胞壁M蛋白具有超抗原作用，激活大量自身反應性T細胞，而導致自身免疫反應。第57頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱臨床表現(xiàn)前驅癥狀：在典型臨床癥狀出現(xiàn)前2-5周，常有咽炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染的表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結腫大、咳嗽等。第58頁，共81頁，2022年，5月20日，1

26、0點11分，星期四風濕熱臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 關節(jié)炎（1）游走性、多發(fā)性，同時侵犯數(shù)個大關節(jié)，以膝、踝、肘、腕、肩關節(jié)常見。（2）急性發(fā)作時受累關節(jié)呈紅腫熱痛和壓痛，活動受限；急性期后不遺留關節(jié)畸形。（3）關節(jié)癥狀受天氣影響較大，常在天氣轉變前（尤其是變冷及下雨）出現(xiàn)明顯關節(jié)痛。第59頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱臨床表現(xiàn) 心肌炎：心悸、氣短、心前區(qū)不適、疼痛等。心動過速（入睡后仍心率超過100次/分）。重者可有急性心衰表現(xiàn)。 環(huán)形紅斑：淡紅色的環(huán)狀紅暈、中央蒼白，多分布在軀干或肢體的近端，時隱時現(xiàn)。有時幾個紅斑相互融合成不規(guī)則環(huán)形，壓之退色，癢不明顯。第60頁，共

27、81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱臨床表現(xiàn) 皮下結節(jié)：稍硬、無痛的小結節(jié)，多發(fā)現(xiàn)于關節(jié)伸側的皮下組織，尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無粘連，無紅腫炎癥，常在心肌炎時出現(xiàn)。第61頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱臨床表現(xiàn) 舞蹈癥：（1）發(fā)生在兒童期，4-7歲兒童多見，成人幾乎不發(fā)生。（2）一般出現(xiàn)于初次鏈球菌感染后兩個月以上，因風濕熱炎癥侵犯基底節(jié)所致；（3）為一種無目的不自主的軀干或肢體的動作，如面部表現(xiàn)為擠眉眨眼、搖頭轉頸、努嘴伸舌，肢體表現(xiàn)為伸直和屈曲、內收和外展、旋前和旋后等無節(jié)律的交替動作。（4）激動興奮時加重，睡眠時消

28、失，情緒常不穩(wěn)定。第62頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱臨床分型 暴發(fā)型：多見于兒童，急性起病，常因嚴重心肌炎、心衰、風濕性肺炎等于短期內死亡。 反復發(fā)作型：最常見。在復發(fā)時具有重復以往臨床表現(xiàn)的特點。常在初發(fā)后5年內。 慢性型（或稱遷延型）：病程持續(xù)半年以上，常以心肌炎為主要表現(xiàn)，癥狀緩解和加劇反復交替。 一過性發(fā)作型：發(fā)作一次后不再發(fā)作，見于嚴格執(zhí)行二級預防者。 亞臨床型（隱性風濕熱）：無特征性臨床表現(xiàn)，僅有疲倦乏力、低熱、肢痛等，體檢僅發(fā)現(xiàn)有頜下淋巴結壓痛（提示近期有過扁桃體炎）。第63頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱診斷標

29、準主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)支持過去45天內前驅的鏈球菌感染證據(jù)心臟炎1、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、多關節(jié)痛1、ASO或其他鏈球菌抗體滴度增高或正在增高中，或多關節(jié)炎2、實驗室檢查：急性期反應物增加（ESR或WBC增加）2、咽拭子培養(yǎng)陽性，或舞蹈癥環(huán)形紅斑3、心電圖：P-R間期延長3、快速A組鏈球菌抗原試驗陽性，或皮下結節(jié)4、近期猩紅熱2002-2003年WHO修訂的Jones標準第64頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱診斷標準不同類型風濕熱的判定初發(fā)風濕熱兩個主要表現(xiàn)或一個主要表現(xiàn)和兩個次要表現(xiàn)，加上有前驅A組鏈球菌感染的證據(jù)再發(fā)風濕熱，不伴風濕性心臟病同上再發(fā)風濕熱，伴風濕性心臟

30、病兩個次要表現(xiàn)加上有前驅A組鏈球菌感染的證據(jù)風濕性舞蹈癥不需要其他主要表現(xiàn)或前驅A組鏈球菌感染的證據(jù)隱匿起病的風濕性心肌炎、慢性風濕性心瓣膜病對于已有風濕性心臟病病人不需要任何其他標準即可診斷第65頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱鑒別診斷 類風濕性關節(jié)炎 強直性脊柱炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 結核感染過敏性關節(jié)炎（Poncet?。?其他反應性關節(jié)炎： 化膿性關節(jié)炎：以金葡菌敗血癥最常見，初起時有發(fā)熱，多關節(jié)痛，以后局限于個別關節(jié)第66頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱鑒別診斷 鏈球菌感染后狀態(tài)：可在上呼吸道炎或扁桃體炎后出現(xiàn)ESR增高、低熱

31、、關節(jié)痛，有時可有心悸，ESG有ST改變。但青霉素和小劑量激素治療后癥狀很快消失，也不再復發(fā)。第67頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱鑒別診斷 亞急性感染性心內膜炎：進行性貧血、淤斑、 脾腫大、杵狀指、栓塞等，血培養(yǎng)陽性可確診 病毒性心肌炎：病毒性咽炎以鼻塞、流涕、 流淚等卡他癥狀為主，而鏈球菌上感以咽痛 發(fā)熱為主血液系統(tǒng)疾?。喊籽≡缙谙扔邪l(fā)熱、疲乏、 心悸、關節(jié)痛癥狀，以后才出現(xiàn)血象變化。第68頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四 類風濕性關節(jié)炎 脊柱關節(jié)病 痛風 骨性關節(jié)炎 風濕熱 成人Still病 第69頁，共81頁，2022年，5月

32、20日，10點11分，星期四成人Still病概 念是一組病因和發(fā)病機制不明，臨床以高熱、一過性皮疹、關節(jié)炎(痛)為主要表現(xiàn)，伴周圍血白細胞增高、肝脾及淋巴結腫大等系統(tǒng)受累的臨床綜合征。第70頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四成人Still病發(fā)病機制可能是由于易感個體對某些外來抗原如病毒或細菌感染的過度免疫反應，造成機體細胞和體液免疫調節(jié)異常，從而出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛和外周血白細胞升高等一系列表現(xiàn)。第71頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四成人Still病臨床表現(xiàn) 常為突發(fā)高熱，一天一個高峰，體溫多超過 39-40，一般在午后或傍晚時達高峰； 持續(xù)

33、3-4小時或更長時間后無需處理自行出汗， 在次日晨體溫降至正常； 一般情況良好，熱退后活動、飲食正常， 無明顯中毒癥狀； 抗生素治療效果不佳。 發(fā)熱第72頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四成人Still病臨床表現(xiàn) 85%以上患者在病程中出現(xiàn)皮疹，表現(xiàn)為 彌漫性充血性淡紅色斑丘疹，多無癢感； 一般分布于頸部、軀干和四肢伸側，也可 出現(xiàn)于手掌和足跖。 皮疹出現(xiàn)時間無規(guī)律性，多在午后或發(fā)熱 高峰時出現(xiàn)，并隨清晨熱退后而消失 大多為一過性，皮疹消退后不留痕跡 皮疹第73頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四成人Still病臨床表現(xiàn) 多為關節(jié)及關節(jié)周圍軟組織疼痛、腫脹和壓痛 任何關節(jié)均可受累，最常侵犯膝、腕關節(jié) 關節(jié)癥狀和體征常隨體溫下降而緩解 關節(jié)痛第74頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四成人Still病臨床表現(xiàn) 咽痛 ：發(fā)熱時咽痛出現(xiàn)或加重，熱退后緩解 淋巴結腫