心血管系統(tǒng)疾病課件7

1、第六章 心血管系統(tǒng)疾病天津醫(yī)科大學(xué)病理教研室王新允教授心血管系統(tǒng)疾病(7)1第六章 心血管系統(tǒng)疾病天津醫(yī)科大學(xué)病理教研室心血管系統(tǒng)疾病( 心血管系統(tǒng)包括心臟、動(dòng)脈、微循環(huán)和靜脈。本系統(tǒng)疾病尤其是心臟和動(dòng)脈的病變，構(gòu)成了對人類健康與生命的最大威脅！ 我國其死亡率僅次于惡性腫瘤心血管系統(tǒng)疾病(7)2 心血管系統(tǒng)疾病(7)2第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化癥atherosclerosis概念：是指與血脂異常及血管壁成分改變 有關(guān)的動(dòng)脈性疾病。病變特征：在大、中型動(dòng)脈內(nèi)膜下發(fā)生脂質(zhì)沉積，形成粥樣斑塊，最終致動(dòng)脈硬化。臨床：常見于中老年人，在心、腦等重要器官引起嚴(yán)重的缺血性病變。 心血管系統(tǒng)疾病(7)3第一節(jié) 動(dòng)脈

2、粥樣硬化癥atherosclerosis心血管系病因及發(fā)病機(jī)理心血管系統(tǒng)疾病(7)4病因及發(fā)病機(jī)理心血管系統(tǒng)疾病(7)4一、危險(xiǎn)因素1. 血脂異常 血中總膽固醇、甘油三脂異常升高即為高脂血癥。 在高脂血癥時(shí)，低密度脂蛋白（LDL）和極低密度脂蛋白（VLDL）容易透過動(dòng)脈內(nèi)膜沉積；而高密度脂蛋白（HDL）可抑制二者在內(nèi)膜沉積并使其在肝內(nèi)及血漿中降解而排泄。心血管系統(tǒng)疾病(7)5一、危險(xiǎn)因素心血管系統(tǒng)疾病(7)5目前認(rèn)為，LDL、IDL、VLDL、甘油三酯和載脂蛋白B(apoB)的異常升高，HDL、HDL膽固醇及apoA-1的降低，對AS發(fā)生發(fā)展具有重要意義。脂蛋白(a)（LP）是變異的LDL，在

3、血漿中的濃度與AS發(fā)病率呈正相關(guān)。脂蛋白(a)在AS繼發(fā)血栓形成起重要作用脂蛋白(a)的增加是AS病因中的一個(gè)遺傳性危險(xiǎn)因素。心血管系統(tǒng)疾病(7)6目前認(rèn)為，LDL、IDL、VLDL、甘油三酯和載脂蛋白B(a2.高血壓 （1）高血壓時(shí)血流對血管壁的機(jī)械性壓力和沖擊作用； （2）血壓直接影響動(dòng)脈內(nèi)膜結(jié)締組織代謝； （3）高血壓引起內(nèi)皮損傷和功能障礙，使內(nèi)膜對脂質(zhì)的通透性增加； （4）腎素、兒茶酚胺和血管緊張素等改變動(dòng)脈壁代謝血管內(nèi)皮損傷脂蛋白滲入內(nèi)膜增多、血小板和單核細(xì)胞粘附、中膜平滑肌細(xì)胞遷入內(nèi)膜動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展。心血管系統(tǒng)疾病(7)72.高血壓心血管系統(tǒng)疾病(7)73.吸煙獨(dú)立危險(xiǎn)因子

4、 （1）可能與內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血內(nèi)一氧化碳濃度升高有關(guān)。血中一氧化碳濃度升高內(nèi)皮細(xì)胞釋放生長因子中膜平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷入、增生動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。 （2）煙內(nèi)含有一種糖蛋白可激活凝血因子及某些致突變物質(zhì)，后者起血管壁SMC增生。 （3）促使血小板聚集，血中兒茶酚胺濃度升高及HDL水平降低，有助于動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。 心血管系統(tǒng)疾病(7)83.吸煙獨(dú)立危險(xiǎn)因子心血管系統(tǒng)疾病(7)84.糖尿病和高胰島素血癥 （1）高血糖可致LDL糖基化和高甘油三酯血癥，促進(jìn)血中單核細(xì)胞遷入內(nèi)膜而轉(zhuǎn)為泡沫細(xì)胞。 （2）高胰島素水平可促進(jìn)動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞的增生，并與血中HDL含量呈負(fù)相關(guān)。心血管系統(tǒng)疾病(7)94.糖尿病和

5、高胰島素血癥心血管系統(tǒng)疾病(7)95.遺傳因素 動(dòng)脈粥樣硬化有家族聚集性的傾向，家族史是較強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 多種基因可能對脂質(zhì)的攝取、代謝和排泄產(chǎn)生影響，例如apoA-、apoB、apoE和apoC等。這些基因功能及其表達(dá)產(chǎn)物的變化和飲食因素的相互作用可能是高脂血癥的最主要原因。心血管系統(tǒng)疾病(7)105.遺傳因素心血管系統(tǒng)疾病(7)106.年齡 動(dòng)脈粥樣硬化是從嬰兒期就開始的緩慢發(fā)展過程，其病變程度的嚴(yán)重性隨年齡的增加而增高，并與動(dòng)脈壁的年齡性變化有關(guān)。在40-60歲之間，心肌梗死的發(fā)病率增加5倍。7.性別 絕經(jīng)前女性發(fā)病率低于同齡組男性，其HDL水平高于男性，LDL水平低于男性；絕經(jīng)后兩

6、性間差異消失。 可能與雌激素的影響有關(guān)。 心血管系統(tǒng)疾病(7)116.年齡心血管系統(tǒng)疾病(7)118.其他因素 （1）肥胖 （2）A型血性格的人患冠心病風(fēng)險(xiǎn)高 （3）微量元素鉻、錳、鋅等攝取減少，鉛、鎘、鈷攝取增加 （4）缺氧、抗原-抗體復(fù)合物、維生素C缺乏 （5）血中凝血因子增加，高纖維蛋白原血癥 （6）血中抗氧化物濃度低 （7）長期進(jìn)食高熱量、較多動(dòng)物性脂肪等 （8）某些細(xì)菌、病毒、支原體感染心血管系統(tǒng)疾病(7)128.其他因素心血管系統(tǒng)疾病(7)12發(fā)病機(jī)理 1脂質(zhì)的作用血脂升高 內(nèi)膜通透性升高 脂蛋白進(jìn)入內(nèi)膜氧化修飾(ox-LDL) 單核細(xì)胞吞噬 泡沫細(xì)胞 修飾脂質(zhì)的細(xì)胞毒性作用 泡沫

7、細(xì)胞壞死、崩解 脂質(zhì)外逸、炎癥反應(yīng) 斑塊 氧化修飾(ox-LDL) 的作用機(jī)理:1.與單核/巨噬細(xì)胞的清道夫受體結(jié)合形成泡沫細(xì)胞；2.血中單核細(xì)胞有趨化作用；3.通過內(nèi)皮細(xì)胞的粘附分子增加對單核細(xì)胞的粘附；4.刺激生長因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生；5.對內(nèi)皮細(xì)胞和SMC產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用。 心血管系統(tǒng)疾病(7)13發(fā)病機(jī)理心血管系統(tǒng)疾病(7)132.內(nèi)皮細(xì)胞損傷作用 機(jī)械性、血流動(dòng)力學(xué)、免疫復(fù)合物沉積、放射線、引起內(nèi)膜增厚的化學(xué)物質(zhì)、高脂飲食低氧、吸煙、感染等引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷。 內(nèi)皮細(xì)胞的非剝脫性功能障礙或活化在動(dòng)脈粥樣硬化病變形成中可能更為重要。內(nèi)皮細(xì)胞的功能障礙可增加內(nèi)皮通透性、增強(qiáng)白細(xì)胞粘附和改變

8、內(nèi)皮細(xì)胞基因產(chǎn)物的表達(dá)。心血管系統(tǒng)疾病(7)142.內(nèi)皮細(xì)胞損傷作用心血管系統(tǒng)疾病(7)143.炎癥的作用 炎癥機(jī)制貫穿動(dòng)脈粥樣硬化病變的全過程（1）早期：單核細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)的粘附分子的作用下粘附于內(nèi)皮細(xì)胞表面，并在趨化因子作用下遷入內(nèi)膜，轉(zhuǎn)化成巨噬細(xì)胞，吞噬脂質(zhì)，轉(zhuǎn)變成泡沫細(xì)胞。（2）進(jìn)展期：巨噬細(xì)胞通過產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)而參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成，如IL-1、TNF促進(jìn)白細(xì)胞粘附；單核趨化因子（MCP-1）使白細(xì)胞進(jìn)入斑塊內(nèi)；活性氧促使斑塊內(nèi)LDL的氧化；生長因子促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖。 T淋巴細(xì)胞也被趨化吸引到內(nèi)膜，通過與巨噬細(xì)胞作用導(dǎo)致細(xì)胞免疫反應(yīng)激活，通過信號傳導(dǎo)使T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)

9、胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，逐漸刺激巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和SMC。心血管系統(tǒng)疾病(7)153.炎癥的作用心血管系統(tǒng)疾病(7)154.SMC的作用 中膜SMC游走進(jìn)入內(nèi)膜并增生，是參與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展期病變形成的主要環(huán)節(jié)。 由于滲出脂質(zhì)的刺激、附著于內(nèi)皮的血小板、單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞自身產(chǎn)生的一些生長因子，如血小板源性生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-（TGF-）、平滑肌源性趨化因子（SDF）等均具有促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增生和/或游走的作用，動(dòng)脈中膜的平滑肌細(xì)胞經(jīng)內(nèi)彈力膜窗孔遷入內(nèi)膜并增生。 由收縮型轉(zhuǎn)為合成型，其表面有LDL受體可結(jié)合、攝取LDL成為肌源性泡沫細(xì)胞，參與病變形成。心血管系統(tǒng)疾病(7

10、)164.SMC的作用心血管系統(tǒng)疾病(7)16病理變化1.脂紋 fatty streak肉眼 在動(dòng)脈內(nèi)膜表面出現(xiàn)寬12mm，長15cm的脂紋或帽針頭大小的脂斑，黃色，平坦或微隆起。鏡下 由大量泡沫細(xì)胞構(gòu)成。脂紋脂斑期心血管系統(tǒng)疾病(7)17病理變化1.脂紋 fatty streak肉眼 2.纖維斑塊 fibrous plaque 肉眼 在動(dòng)脈內(nèi)膜表面形成明顯隆起的灰黃色、瓷白色的斑塊。鏡下 纖維組織增生和脂質(zhì)沉積交替構(gòu)成。心血管系統(tǒng)疾病(7)182.纖維斑塊 fibrous plaque 3. 粥樣斑塊 Atheromatous plaque atheroma 肉眼 灰黃隆起斑塊，深層黃色粥糜

11、樣物。鏡下 表面為玻變的纖維帽，深層為含大量膽固醇結(jié)晶的米粥樣物質(zhì)，底部為肉芽、泡沫細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等。心血管系統(tǒng)疾病(7)193. 粥樣斑塊 Atheromatous pla4. 復(fù)合性病變 (1) 斑塊內(nèi)出血 (2) 斑塊破裂 (3) 血栓形成心血管系統(tǒng)疾病(7)204. 復(fù)合性病變 (1) 斑塊內(nèi)出血 (2) 斑 (4) 鈣化 (5)動(dòng)脈瘤形成 夾層動(dòng)脈瘤心血管系統(tǒng)疾病(7)21 (4) 鈣化 (5)動(dòng)脈瘤形成心血管系統(tǒng)疾病(7)21主要?jiǎng)用}病變（一）主動(dòng)脈粥樣硬化 部位：依次為腹主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、升主動(dòng)脈。 特點(diǎn)：動(dòng)脈內(nèi)膜布滿各種病變，管壁增厚變硬。可形成主動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈瓣膜

12、病。 心血管系統(tǒng)疾病(7)22主要?jiǎng)用}病變心血管系統(tǒng)疾病(7)22（二）腦動(dòng)脈粥樣硬化部位： 頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和Willis環(huán)最顯著。特點(diǎn)： 腦萎縮、血栓形成、腦梗死、和動(dòng)脈瘤等。 心血管系統(tǒng)疾病(7)23（二）腦動(dòng)脈粥樣硬化心血管系統(tǒng)疾病(7)23（三）腎、四肢、腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化1.腎 腎性高血壓、梗死、AS固縮腎。2.四肢 以下肢多見，跛行或壞疽。3.腸系膜 腸梗死心血管系統(tǒng)疾病(7)24（三）腎、四肢、腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化心血管系統(tǒng)疾病(7)24第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣化性心臟病 coronary heart disease CHD概念： 是冠狀動(dòng)脈硬化狹窄而致的心肌缺血性心臟

13、病。部位：依次為左前降支、右主干，左主干或左旋支、后降支。 心血管系統(tǒng)疾病(7)25第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣化性心臟病 分級：IIV級分類：心絞痛、心肌梗死、心肌纖維化、猝死心血管系統(tǒng)疾病(7)26分級：IIV級分類：心絞痛、心肌梗死、心肌纖維化、猝死（一）心絞痛angina pectoris概念 是由于心肌急性暫時(shí)性缺血、缺氧所引起的一種臨床綜合癥。臨床表現(xiàn) 胸骨后壓榨性或緊縮性疼痛，向左肩或左臂放射，每次35分鐘，常有明顯的誘因。心血管系統(tǒng)疾病(7)27（一）心絞痛angina pectoris概念 機(jī)理 缺血、缺氧致無氧酵解的酸性產(chǎn)物和多肽類物質(zhì)物質(zhì)堆積，刺激心臟自主神經(jīng)的傳入神經(jīng)末梢，引起

14、疼痛。類型1.穩(wěn)定性心絞痛 13月內(nèi)頻度、誘因、性質(zhì)、 強(qiáng)度不變。負(fù)荷時(shí)2.惡化性心絞痛 （ 不穩(wěn)定性）在1基礎(chǔ)上附加血栓，3月內(nèi)疼痛經(jīng)常變動(dòng)。休息或負(fù)荷3.變異性心絞痛 伴動(dòng)脈痙攣。休 息或夢醒時(shí)發(fā)作，S-T抬高。不明結(jié)局心絞痛發(fā)作多能在用藥后緩解，多次發(fā)作可形成心肌梗死 心血管系統(tǒng)疾病(7)28機(jī)理 心血管系統(tǒng)疾病(7)28（二）心肌梗死 myocardial infarction是由于心肌嚴(yán)重而持久的缺血、缺氧所引起的心肌局部性壞死。病因與發(fā)病機(jī)制1.冠狀動(dòng)脈血栓形成；2.痙攣3. 斑塊內(nèi)出血；4.心臟負(fù)荷過重；心血管系統(tǒng)疾病(7)29（二）心肌梗死 myocardial infarct

15、ion心肌梗死的部位 主要發(fā)生在左前降支區(qū)域，如左心室前壁、心尖部及室間隔前2/3，約占全部心肌梗死50%。 次是右主干支配區(qū)域：左室后壁、室間隔后1/3及右心室，約占全部心肌梗死2530%。 再次是左主干或左旋支支配區(qū)域，即左室側(cè)壁、膈面、左房及房室結(jié)，占1520%心血管系統(tǒng)疾病(7)30心肌梗死的部位心血管系統(tǒng)疾病(7)30梗死類型 （1）心內(nèi)膜下心肌梗死；Subendocardial myocardial infarction 1/3 1cm，嚴(yán)重時(shí)融合呈環(huán)狀（2）區(qū)域性或透壁性梗死；Transmural myocardial infarction2.5cm 全層或2/3心血管系統(tǒng)疾病(

16、7)31梗死類型 心血管系統(tǒng)疾病(7)31梗死的病理演變6 h以前無變化6 h后蒼白, 89 h后土黃。第4天起梗死灶周圍出現(xiàn)炎性充血帶。第7天后出現(xiàn)肉芽組織。28周后梗死灶逐漸機(jī)化及瘢痕形成。心血管系統(tǒng)疾病(7)32梗死的病理演變6 h以前無變化6 h后蒼白, 心肌梗死的生化改變1. 急性期 血和尿中肌紅蛋白升高 ，612h 內(nèi)出現(xiàn)峰值2. 肌酸磷酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）升高 2436小時(shí)達(dá)峰值，36天降至正常。3. CK具有MI臨床診斷意義心血管系統(tǒng)疾病(7)33心肌梗死的生化改變心血管系統(tǒng)疾病(7)33心肌梗死的后果及并發(fā)癥1.乳頭肌功能失調(diào) 3天內(nèi)，心衰 2.心臟破裂：31

17、3% 2周內(nèi)，47天（1）左室下1/3處（2）室間隔破裂（3）左室乳頭肌斷裂 心血管系統(tǒng)疾病(7)34心肌梗死的心血管系統(tǒng)疾病(7)343.室壁瘤： ventricular aneurysm 1030%4.附壁血栓mural thrombosis5.休克：面積 大于 40%時(shí)6.急性心包炎： 1530% 梗死后24天7 . 心率失常：心血管系統(tǒng)疾病(7)353.室壁瘤： ventricular aneurysm 1（三）心肌纖維化 myocardial fibrosis 所有心腔擴(kuò)張，附壁血栓（四）冠脈性猝死sudden coronary death 中年男性，立即或1數(shù)小時(shí)死亡。 兩個(gè)條件：

18、 1.除外自殺、他殺 2.一支以上冠脈中、重度AS，可有復(fù)合 病變，但無其他致死性疾病。 嚴(yán)重電生理紊亂 心室纖顫 心血管系統(tǒng)疾病(7)36（三）心肌纖維化 myocardial fibrosis心血第三節(jié) 高血壓hypertension 概念：原發(fā)性高血壓是一種原因未明的、以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高(140/90mmhg或18.4/12.0kpa)為主要表現(xiàn)的獨(dú)立性全身疾病， 全身細(xì)動(dòng)脈硬化為基本病變，常引起心、腦、腎及眼底病變。（又稱高血壓?。?繼發(fā)性高血壓由其他疾病引起的癥狀性血壓持續(xù)升高。原發(fā)病治愈后可復(fù)（腎動(dòng)脈狹窄、急慢性腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤等） 多見于中老年人，常伴冠心病，性別無差異心血管系

19、統(tǒng)疾病(7)37第三節(jié) 高血壓hypertension 心血管系統(tǒng)疾病(7一 病因及發(fā)病機(jī)理（一）發(fā)病因素1.遺傳因素: 家族聚集 雙親2-3倍，單親1.5倍 1）有腎素-血管緊張素系統(tǒng)編碼基因的變異。 2）血清中含有一種激素樣物質(zhì)，可抑制Na/k-ATP酶的活性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi) Na、K 、 Ca離子濃度升高 細(xì)小動(dòng)脈收縮。 受多基因遺傳影響加后天因素心血管系統(tǒng)疾病(7)38一 病因及發(fā)病機(jī)理心血管系統(tǒng)疾病(7)382.飲食因素： 發(fā)現(xiàn)高鈉飲食人群高血壓患病率高， K、Ca離子攝入不足，可促進(jìn)高血壓。（三者比例失調(diào)）每日鈉鹽5克以下，可預(yù)防高血壓。 3. 職業(yè)和社會(huì)心理應(yīng)激因素： 緊張、過度驚恐

20、和憂傷、暴怒、心理障礙等。心血管系統(tǒng)疾病(7)392.飲食因素： 心血管系統(tǒng)疾病(7)39遺傳因素環(huán)境因素?cái)z入鈉鹽腎利鈉鈉水潴留血容量心輸出量大腦高級中樞失調(diào)交感神經(jīng)興奮醛固酮、腎素血管緊張素血管反應(yīng)性血管收縮自動(dòng)調(diào)節(jié)SMC信號缺陷血管緊張素SMC肥大、增生血管壁增厚管腔狹窄外周阻力高血壓心血管系統(tǒng)疾病(7)40遺傳因素環(huán)境因素?cái)z入鈉鹽鈉水潴留血容量心輸出量大腦高級中二 類型和病理變化（一）緩進(jìn)型高血壓（chronic hypertension )又稱良性高血壓（benign）病理改變 1.機(jī)能紊亂期 全身的細(xì)、小動(dòng)脈間斷性痙攣。無器質(zhì)性病變，血壓常有波動(dòng)，升高時(shí)可有頭疼、頭暈。（休息、心理調(diào)

21、適、安定可緩） 心血管系統(tǒng)疾病(7)41二 類型和病理變化心血管系統(tǒng)疾病(7)412. 動(dòng)脈系統(tǒng)病變期（1）細(xì)動(dòng)脈玻變 （arteriolosclerosis） 指中膜僅1-2層平滑肌的或直徑1mm的最小動(dòng)脈。 機(jī)制：血漿蛋白內(nèi)滲；內(nèi)皮、平滑肌細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)；平滑肌細(xì)胞凋亡膠原修復(fù)。以入球動(dòng)脈和視網(wǎng)膜脈硬化最具有診斷意義。心血管系統(tǒng)疾病(7)422. 動(dòng)脈系統(tǒng)病變期心血管系統(tǒng)疾病(7)42（2）肌型小動(dòng)脈硬化 內(nèi)膜纖維組織和彈力纖維增生，中膜平滑肌肥大。 （ 3）彈力肌型和彈力型動(dòng)脈： 可伴AS. 臨床： 血壓長期升高失去波動(dòng)性，患者多癥狀明顯。 3.內(nèi)臟病變期（1）心臟 concentr

22、ic hypertrophy 400克以上，左室1.5-2cm. 肉柱、乳頭肌增粗變圓。 eccentric hypertrophy 心腔擴(kuò)張 hypertensive heart disease心血管系統(tǒng)疾病(7)43（2）肌型小動(dòng)脈硬化 心血管系統(tǒng)疾病(7)43 臨床表現(xiàn)：心悸、心電圖示左室肥大、重者心衰的癥狀和體征。心血管系統(tǒng)疾病(7)44 臨床表現(xiàn)：心悸、心電圖示左室肥大、重者心衰的癥狀和體征（2）腎臟 肉眼： 細(xì)動(dòng)脈性腎硬化或原發(fā)性顆粒性固縮腎。 鏡下： 1）腎小球纖維化、玻變，健存的腎小球肥大； 2）腎細(xì)動(dòng)脈硬化、間質(zhì)結(jié)締組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤心血管系統(tǒng)疾病(7)45（2）腎臟 肉

23、眼： 細(xì)動(dòng)脈性腎硬化或原發(fā)臨表：蛋白尿、顆粒管型。重時(shí)多尿、夜尿、低比重尿。晚期尿毒癥。可死于心、腦并發(fā)癥。心血管系統(tǒng)疾病(7)46臨表：蛋白尿、顆粒管型。重時(shí)多尿、夜尿、低比重尿。晚期尿毒癥（3）腦：1）高血壓腦病hypertensive encephalopathy 腦水腫致頭疼、嘔吐、視力障礙； hypertensive crisis2）腦軟化softening of the brain多為微梗死灶。 （microinfarct）最終以膠質(zhì)瘢痕修復(fù)。3）腦出血 基底節(jié)、內(nèi)囊、大腦白質(zhì)、橋腦和小腦等處。 原因：腦細(xì)小動(dòng)脈硬化質(zhì)脆，微小動(dòng)脈瘤破裂。心血管系統(tǒng)疾病(7)47（3）腦：1）高血壓

24、腦病hypertensive enc腦出血心血管系統(tǒng)疾病(7)48腦出血心血管系統(tǒng)疾病(7)48病變：出血區(qū)域可完全被破壞，形成囊腔狀，其內(nèi)充 滿壞死組織和凝血快。出血部位與癥狀的關(guān)系： 內(nèi)囊出血對側(cè)偏癱及感覺喪失 出血破入腦室，突然昏迷而死亡 左側(cè)腦出血引起失語 橋腦出血同側(cè)面神經(jīng)麻痹，對側(cè)上下肢癱瘓 血腫占位及腦水腫可致顱內(nèi)壓升高，腦疝。其他臨床表現(xiàn)：昏迷、呼吸加深，脈搏加快，大小便 失禁，肌腱反射消失，重者出現(xiàn)陳施氏 呼吸，瞳孔、角膜反射消失。 心血管系統(tǒng)疾病(7)49病變：出血區(qū)域可完全被破壞，形成囊腔狀，其內(nèi)充 心血管（4）視網(wǎng)膜：其中央動(dòng)脈發(fā)生細(xì)動(dòng)脈硬化，眼底鏡見血管迂曲，反光增強(qiáng)

25、，動(dòng)靜脈交叉處受壓，視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血和滲出。視神經(jīng)盤=視乳頭（盲點(diǎn)）心血管系統(tǒng)疾病(7)50（4）視網(wǎng)膜：其中央動(dòng)脈發(fā)生細(xì)動(dòng)脈硬化，眼底鏡見血管迂曲，反（二）急進(jìn)型高血壓（accelerated hypertension）亦稱惡性高血壓。 見于中青年，舒張壓常大于130mmhg，可繼發(fā)于緩進(jìn)型高血壓，但常為原發(fā)。 病變特點(diǎn): 1）增生性小動(dòng)脈硬化：內(nèi)膜及平滑肌細(xì)胞顯著增生，膠原纖維增多，使血管壁呈同心圓層狀增厚，稱洋蔥皮樣改變。 2）壞死性細(xì)動(dòng)脈炎：其內(nèi)膜和中膜發(fā)生纖維素樣壞死。 患者多在一年內(nèi)因尿毒癥、腦出血和心力衰竭死亡。心血管系統(tǒng)疾病(7)51（二）急進(jìn)型高血壓（accelerat

26、ed hyperten 洋蔥皮樣改變 纖維素樣壞死心血管系統(tǒng)疾病(7)52 洋蔥皮樣改變 纖維素樣壞死心血管系統(tǒng)疾病(7)52風(fēng)濕病rheumatism 概述： 是一種與咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病。 主要累及全身結(jié)締組織，以形成風(fēng)濕小體為其病理特征。常侵犯心臟、關(guān)節(jié)、皮膚、皮下和血管的結(jié)締組織。 發(fā)病年齡5-15歲，高峰年齡6-9歲，男女無差別，西部四川最高，以長江為界，南方高于北方（除粵）。以春秋冬多發(fā)。我國統(tǒng)計(jì)現(xiàn)有風(fēng)心病237250萬人。心血管系統(tǒng)疾病(7)53風(fēng)濕病rheumatism 心血管系統(tǒng)疾病(7)53 一 病因及發(fā)病機(jī)理與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的依

27、據(jù)：1）發(fā)病前有溶鏈菌感染史。2）發(fā)病時(shí)95%血中抗 “o” 高，500單位。3）與鏈球菌感染地區(qū)分布一致。4）抗菌素預(yù)防治療有效。不是鏈球菌直接感染依據(jù)1）非感染當(dāng)時(shí)，感染2-3周后，2）患者血液中從未發(fā)現(xiàn)過鏈球菌。3）非化膿炎，而是纖維素樣壞死。心血管系統(tǒng)疾病(7)54 一 病因及發(fā)病機(jī)理與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的依據(jù)：心風(fēng)濕病是一種與鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)自身免疫性疾病。風(fēng)濕小體是細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，引起肉芽腫性病變。血中有抗心肌抗體AHA和或抗N-乙酰氨基酸葡萄糖抗體增高。B淋巴細(xì)胞和輔助性T細(xì)胞增高，抑制性T細(xì)胞相對下降。B細(xì)胞表面有遺傳性標(biāo)記物833+，稱為833+B

28、細(xì)胞同種抗體，72%陽性。提示內(nèi)因起重要作用。心血管系統(tǒng)疾病(7)55風(fēng)濕病是一種與鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)自身免疫性疾病。風(fēng)發(fā)病機(jī)制 1）抗原抗體交叉反應(yīng)：鏈球菌的細(xì)胞壁C抗原引起的抗體可與結(jié)締組織發(fā)生交叉反應(yīng)；鏈球菌壁的M抗原的抗體與心肌及平滑肌交叉反應(yīng)。 2）自身免疫學(xué)說：鏈球菌抗原可能激發(fā)患者的自身免疫反應(yīng)。（感染因子致自身成分構(gòu)象改變成為異己物質(zhì)，而產(chǎn)生自身抗體）此疾病有遺傳易感性。心血管系統(tǒng)疾病(7)56發(fā)病機(jī)制心血管系統(tǒng)疾病(7)56二 基本病理變化1.變質(zhì)滲出期alterative and exudative phase 結(jié)締組織基質(zhì)的粘液變性和纖維素樣壞死。 1個(gè)月左右。2.

29、增生或肉芽腫期 proliferative phase or granulomatous phase 由Aschoff cell or Anitschkow cell聚集成 Aschoff body。多位于小血管旁，梭形，中央為纖維素樣壞死，圍以風(fēng)濕細(xì)胞，少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞。 23月左右。 心血管系統(tǒng)疾病(7)57二 基本病理變化1.變質(zhì)滲出期alterative and3.瘢痕期 fibrous phase or healed phase 風(fēng)濕細(xì)胞變?yōu)槔w維母細(xì)胞并產(chǎn)生膠原， 形成梭形小瘢痕，23個(gè)月左右。以上反復(fù)發(fā)作，新舊病變并存。整個(gè)病程46月風(fēng)濕小體心血管系統(tǒng)疾病(7)583.瘢痕期

30、fibrous phase or healed三 各器官病變 （一）風(fēng)濕性心臟病：常為風(fēng)濕性全心炎Rheumatic pancarditis 。兒童60%80%伴發(fā)。1. 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 rheumatic endocarditis 病變以二尖瓣受損最多見，其次為二尖瓣和主動(dòng)脈瓣聯(lián)合損害。 verrucous vegetation verrucous endocarditis Mc Callum 斑及附壁血栓 心血管系統(tǒng)疾病(7)59三 各器官病變心血管系統(tǒng)疾病(7)59verrucous endocarditis心血管系統(tǒng)疾病(7)60verrucous endocarditis心血管系統(tǒng)疾

31、病(贅生物鏡下心血管系統(tǒng)疾病(7)61贅生物鏡下心血管系統(tǒng)疾病(7)612.Rheumatic myocarditis 血管旁Aschoff body 形成。兒童常致彌漫性心肌間質(zhì)水腫、炎細(xì)胞浸潤，充血心衰。心血管系統(tǒng)疾病(7)622.Rheumatic myocarditis心血管系統(tǒng)3. 風(fēng)濕性心包炎 rheumatic pericarditis 呈漿液性或漿液纖維素性炎?？尚纬尚陌e液、絨毛心和縮窄性心包炎。 心血管系統(tǒng)疾病(7)633. 風(fēng)濕性心包炎 rheumatic pericardit（二）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎rheumatic arthritis 大關(guān)節(jié)形成游走性漿液性關(guān)節(jié)炎。多見成年

32、患者，以游走性紅、腫、熱、疼、功能障礙為主，不遺留關(guān)節(jié)變形。（舔過關(guān)節(jié)，咬住心臟）（三）風(fēng)濕性動(dòng)脈炎rheumatic arteritis 累及冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等，血管壁結(jié)締組織粘液樣變性和纖維素樣壞死?？捎酗L(fēng)濕小體，后期管壁狹窄甚至閉塞，可有血栓。（四）皮膚病變心血管系統(tǒng)疾病(7)64（二）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎rheumatic arthritis心血 主要見于急性期 1.皮下結(jié)節(jié)：subcutaneous nodules 膝、踝、腕、肘等關(guān)節(jié)伸面皮下，直徑在0.52cm之間，圓形，質(zhì)硬，活動(dòng)，不痛。鏡下為風(fēng)濕小體，風(fēng)濕細(xì)胞和成纖維細(xì)胞呈柵欄狀排列。數(shù)周后結(jié)節(jié)纖維化形成瘢痕。 2.環(huán)形紅斑：

33、erythema annulare 出現(xiàn)與四肢和軀干的皮膚。12天消退。為真皮淺層的充血、水腫改變。（診斷意義）心血管系統(tǒng)疾病(7)65 主要見于急性期 心血管系統(tǒng)疾病(7)65subcutaneous noduleserythema annulare心血管系統(tǒng)疾病(7)66subcutaneous noduleserythema a（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 病變主為風(fēng)濕性動(dòng)脈炎和皮質(zhì)下腦炎，后者表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞變性和膠質(zhì)細(xì)胞增生，膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成。當(dāng)累及紋狀體、黑質(zhì)（錐體外系）部位時(shí)，患者常出現(xiàn)小舞蹈癥 chorea minor。多見于512歲兒童，女孩多見。（治療）心血管系統(tǒng)疾病(7)67（四）中

34、樞神經(jīng)系統(tǒng)病變心血管系統(tǒng)疾病(7)67第五節(jié)感染性心內(nèi)膜炎infective endocarditis 概念 ： 是由病原微生物直接感染心內(nèi)膜而引起的炎癥。 通常分為急性和亞急性性兩種。一、acute infective endocarditis 致病力強(qiáng)的化膿菌（癰、產(chǎn)褥熱、骨髓炎）-抵抗力下降-菌入血-膿毒敗血癥-正常心內(nèi)膜-侵犯二尖瓣、主動(dòng)脈瓣-急性化膿性心內(nèi)膜炎-菌性贅生物心血管系統(tǒng)疾病(7)68第五節(jié)感染性心內(nèi)膜炎infective end引起遠(yuǎn)處器官的敗血性梗死及膿腫。瓣膜破裂、穿孔、腱索斷裂。50%數(shù)日或周內(nèi)死亡。心血管系統(tǒng)疾病(7)69引起遠(yuǎn)處器官的敗血性梗死及膿腫。瓣膜破裂、

35、心血管系統(tǒng)疾病(7二、subacute infective endocarditis 亦稱亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(subacute bacterial endocarditis,SBE),臨床上遠(yuǎn)較急性感染性心內(nèi)膜炎多見而重要。 發(fā)熱、點(diǎn)出血、栓塞、脾大、貧血等病因： 多由致病力較弱的草綠色鏈球菌引起75% 。心血管系統(tǒng)疾病(7)70二、subacute infective endocardi發(fā)病機(jī)制： 由體內(nèi)局部的感染灶或醫(yī)源性感染-細(xì)菌侵入血流-原有病變的心瓣膜（ 80%風(fēng)心、先心、心瓣膜修補(bǔ)術(shù)）- 感染心內(nèi)膜引起炎癥。心血管系統(tǒng)疾病(7)71心血管系統(tǒng)疾病(7)71病理變化 以二尖瓣受損最

36、多見，其次為二尖瓣和主動(dòng)脈瓣聯(lián)合損害。 大體：息肉或菜花狀，灰黃、質(zhì)脆。瓣膜不同程度變形，可發(fā)生潰瘍和穿孔和腱索斷裂。 鏡下：贅生物由血小板、纖維素、壞死組織和細(xì)菌團(tuán)組成。潰瘍底部肉芽組織及原有病變。心血管系統(tǒng)疾病(7)72病理變化心血管系統(tǒng)疾病(7)72。 心血管系統(tǒng)疾病(7)73。 心血管系統(tǒng)疾病(7)73臨床與病理聯(lián)系 1.心臟雜音 ：瓣膜口狹窄和關(guān)閉不全，在相應(yīng)的部位可以聽到雜音，雜音可隨贅生物的變動(dòng)而變動(dòng)。 2.敗血癥 ：贅生物中細(xì)菌及其毒素入血引起，表現(xiàn)為長期發(fā)熱、脾腫大、白細(xì)胞增多、出血點(diǎn)、貧血等。 3.動(dòng)脈性栓塞 ：多見 腦、其次腎、脾、心臟等栓塞心血管系統(tǒng)疾病(7)74臨床與

37、病理聯(lián)系心臟等栓塞心血管系統(tǒng)疾病(7)744 免疫性合并癥：免疫復(fù)合物引起關(guān)節(jié)炎、甲下條紋狀出血、腎小球腎炎、出血點(diǎn)、皮膚壓痛小結(jié)節(jié)，osler小結(jié) 。結(jié)局 多數(shù)（90%）可以治愈，病程約6周，常遺留慢性心瓣膜病。瓣膜穿孔腱索斷裂致猝死。心血管系統(tǒng)疾病(7)754 免疫性合并癥：免疫復(fù)合物引起關(guān)節(jié)炎、甲下條紋狀出血、腎小第六節(jié) 心瓣膜病valvular vitium of the heart概念：是指心瓣膜由于先天發(fā)育異?；蚝筇煨约膊≡斐傻钠髻|(zhì)性病變，風(fēng)心、SBE、AS、梅毒、鈣化、發(fā)育異常等。表現(xiàn)為狹窄和關(guān)閉不全。瓣膜雙病變、聯(lián)合瓣膜病心血管系統(tǒng)疾病(7)76第六節(jié) 心瓣膜病valvular

38、 vitium of 一、二尖瓣狹窄 （mitral stenosis） 病因：風(fēng)濕內(nèi)膜炎、SBE。 正常開放時(shí)面積約5cm2 ，狹窄時(shí)12cm2甚至0.5cm.瓣膜增厚、粘連、環(huán)硬、彈性下降。病理分型： 1）隔膜型 2）增厚型 3）漏斗型 心血管系統(tǒng)疾病(7)77一、二尖瓣狹窄 （mitral stenosis） 心血管系血液動(dòng)力學(xué)改變：二狹舒張期左房注入左室血流受阻-舒張期仍有部分血液滯留于左房-左房血容量增高-左房代償性擴(kuò)張肥大-失代償肌源性擴(kuò)張-因左房淤血-肺靜脈回流受阻-肺靜脈壓升高-肺小動(dòng)脈反射性收縮-肺動(dòng)脈壓升高-右心代償肥大 -右心室肌源擴(kuò)張-右心房淤血擴(kuò)張-三尖瓣相對關(guān)閉不全

39、-部分右心室血回右心房-大循環(huán)淤血。臨床表現(xiàn)： 聽診心尖處舒張期隆隆樣雜音，X線呈“梨型心”。患者出現(xiàn)肺淤血和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，如（呼吸困難，紫紺，粉紅泡沫痰，二尖瓣面容。肝、脾腫大，頸靜脈怒張，下肢水腫）心血管系統(tǒng)疾病(7)78血液動(dòng)力學(xué)改變：二狹舒張期左房注入左室血流受阻-舒張期二、 Mitral insuffciency 以瓣膜增厚變硬，卷曲縮短，腱索亦增粗、縮短為主。 心血管系統(tǒng)疾病(7)79二、 Mitral insuffciency 以瓣膜增厚變臨床：聽診-心尖部吹風(fēng)樣收縮期雜音。X線- -球型心。癥狀同二狹。心血管系統(tǒng)疾病(7)80臨床：聽診-心尖部吹風(fēng)樣收縮期雜音。X線- 心血

40、管三、主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis） 病因：風(fēng)濕性，先天發(fā)育異常，動(dòng)脈粥樣硬化引起的瓣膜鈣化。 血液動(dòng)力學(xué)改變：主狹 左心排血量受限-左心室肥大左心室擴(kuò)張。 臨床 ： 主動(dòng)脈瓣處收縮期噴射性雜音，心絞痛、脈壓減小，肺淤血癥狀，右心衰。 X線呈“靴形心”。心血管系統(tǒng)疾病(7)81三、主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis）心血管系統(tǒng)四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（aortic insuffciency) 病因：風(fēng)濕病、SBE、AS、梅毒性主動(dòng)脈炎，類風(fēng)濕主動(dòng)脈炎、Marfan綜合癥。 血液動(dòng)力學(xué)改變：主動(dòng)脈關(guān)閉不全 血液返流 左心室肥大、擴(kuò)張。 臨床 主動(dòng)脈瓣處舒張期雜音，脈壓差大，

41、水沖脈，股動(dòng)脈槍擊音，毛細(xì)血管波動(dòng)現(xiàn)象等。Marfan綜合癥：骨骼異常、晶體異位，心血管病三大特征。心血管系統(tǒng)疾病(7)82四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（aortic insuffciency第七節(jié) 心肌病cardiomyopathy 心肌病：原因不明以心肌病變?yōu)橹鞯囊活愋呐K病。 稱為：primary or idiopathic cardiomyopathy 分類： dilated cardiomyopathy hypertrophic cardiomyopathy restrictive cardiomyopathy Keshan disease 心血管系統(tǒng)疾病(7)83第七節(jié) 心肌病cardiom

42、yopathy 心肌1.擴(kuò)張性心肌病占90%，青壯年男性 心臟肥大、擴(kuò)張 男350g；女 300g 心肌肥大與萎縮交錯(cuò)排列。 充血性心力衰竭。心血管系統(tǒng)疾病(7)841.擴(kuò)張性心肌病心血管系統(tǒng)疾病(7)842.肥厚性心肌病 左室肥厚、室間隔不對稱增厚、左室流出道受阻為特征 50%由基因異常 心肌核大、深染心肌排列紊亂心血管系統(tǒng)疾病(7)852.肥厚性心肌病心血管系統(tǒng)疾病(7)853. 限制性心肌病 心內(nèi)膜及內(nèi)膜下心肌進(jìn)行性纖維化增厚，致心腔狹窄、心室充盈受限，伴有附壁血栓。心血管系統(tǒng)疾病(7)863. 限制性心肌病心血管系統(tǒng)疾病(7)864.特異性心肌病克山病心肌嚴(yán)重變性、壞死、瘢痕形成，病變

43、類似擴(kuò)張性心肌病臨床分為急性型、亞急性型、慢性型、潛在型。酒精性心肌病長期過量飲酒或反復(fù)大量酗酒后，出血心臟擴(kuò)大，心衰為特點(diǎn)的心肌病。常見30-55男性。圍生期心肌病 妊末或產(chǎn)后5個(gè)月藥物性心肌病 抗抑郁藥、抗腫瘤藥心血管系統(tǒng)疾病(7)874.特異性心肌病心血管系統(tǒng)疾病(7)87 myocarditis 第八節(jié) 心肌炎心血管系統(tǒng)疾病(7)88 myocarditis 第八節(jié) 1。病毒性心肌炎(viral myocarditis)：柯薩奇B組病毒、?？刹《尽⒘鞲胁《镜戎滦募￠g質(zhì)炎細(xì)胞浸潤、心肌細(xì)胞變性或壞死，晚期心肌肥大及心腔擴(kuò)張。臨床表現(xiàn)為心律紊亂、傳導(dǎo)阻滯，最后致心力衰竭。2.細(xì)菌性心肌炎（

44、bacterial myocarditis）:由常見有葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌等。病理變化: 心臟表面及切面可見多發(fā)性黃色小膿腫 。 膿腫周圍心肌有不同程度的變性、壞死。間質(zhì)內(nèi)有中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤。心血管系統(tǒng)疾病(7)891。病毒性心肌炎(viral myocarditis)：柯3.孤立性心肌炎 isolated myocarditis 又稱Fiedler心肌炎，1899，原因未明，青壯年 1）彌漫性間質(zhì)性心肌炎 早期淋巴、巨噬細(xì)胞浸潤，晚期間質(zhì)纖維化，心肌細(xì)胞肥大。 2）特發(fā)性巨細(xì)胞性心肌炎 灶性心肌壞死及肉芽腫形成。壞死周圍淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、多核巨細(xì)胞浸潤。心血管

45、系統(tǒng)疾病(7)903.孤立性心肌炎 isolated myocarditis心以下圖片供同學(xué)復(fù)習(xí)！心血管系統(tǒng)疾病(7)91以下圖片供同學(xué)復(fù)習(xí)！心血管系統(tǒng)疾病(7)91二尖瓣上贅生物的形成（肉眼）：上圖箭頭示在瓣膜閉鎖上形成的血栓（贅生物）。下圖該贅生物的鏡下照片，顯示為血小板性血栓（或稱白色血栓）。思考：在瓣膜上發(fā)生這種病變，可見于哪些疾病？心血管系統(tǒng)疾病(7)92二尖瓣上贅生物的形成（肉眼）：心血管系統(tǒng)疾病(7)92動(dòng)脈粥樣硬化（肉眼標(biāo)本）：主動(dòng)脈根部內(nèi)膜表面呈現(xiàn)淡黃色脂質(zhì)斑塊。紅箭頭示主動(dòng)脈瓣，黑箭頭示冠狀動(dòng)脈開口。思考：該病變的鏡下型態(tài)？（繪簡圖說明）心血管系統(tǒng)疾病(7)93動(dòng)脈粥樣硬化

46、（肉眼標(biāo)本）：主動(dòng)脈根部內(nèi)膜表面呈現(xiàn)淡黃色脂質(zhì)斑動(dòng)脈粥樣硬化（肉眼標(biāo)本）：胸主動(dòng)脈內(nèi)膜表面呈現(xiàn)淡黃色脂質(zhì)條文（圖），是動(dòng)脈粥樣硬化的較早期病變。圖：標(biāo)本經(jīng)蘇丹染料染色后，脂質(zhì)條文被染成紅色。思考：該病變的鏡下型態(tài)？心血管系統(tǒng)疾病(7)94動(dòng)脈粥樣硬化（肉眼標(biāo)本）：胸主動(dòng)脈內(nèi)膜表面呈現(xiàn)淡黃色脂質(zhì)條文動(dòng)脈粥樣硬化（肉眼標(biāo)本）：主動(dòng)脈內(nèi)膜圖內(nèi)膜表面呈現(xiàn)粥樣斑塊，斑塊表面的纖維透明變性（灰白色），斑塊內(nèi)部常有粥腫（脂質(zhì)液化性壞死）形成。圖內(nèi)膜的粥樣斑塊破潰，繼發(fā)血栓形成（箭頭）。思考：圖病變的鏡下型態(tài)？心血管系統(tǒng)疾病(7)95動(dòng)脈粥樣硬化（肉眼標(biāo)本）：主動(dòng)脈內(nèi)膜心血管系統(tǒng)疾病(7)9心肌梗死（肉眼標(biāo)本）：箭頭示左心室測壁新發(fā)生的厚層心肌梗死（梗死厚度心肌厚度的），梗死區(qū)周圍有出血帶包繞。左心室前壁外側(cè)可見一塊陳舊性心肌梗死灶（紅色箭頭），該處形成瘢痕。思考：本病變的發(fā)生，與什么血管的哪些分支的何種病變有關(guān)？心血管系統(tǒng)疾病(7)96心肌梗死（肉眼標(biāo)本）：箭頭示左心室測壁新發(fā)生的厚層心肌梗死（高血壓所致的細(xì)動(dòng)脈硬化