呼吸衰竭 ICU課件

1、呼吸衰竭 定義 各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙,以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換,導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥,進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥。稱呼吸衰竭(簡稱呼衰)。 明確診斷有賴于血?dú)夥治?。診斷呼衰的血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)： 在海平面、靜息狀態(tài)、吸入一個(gè)大氣壓空氣、排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素條件下 動(dòng)脈血氧分壓 PaO260mmHg（6.65KPa呼吸循環(huán)指數(shù)(RFI)PaO2/FiO2300mmHg可診斷為呼吸衰竭呼吸衰竭的病因1.呼吸道阻塞性病變2.肺組織病變 3.肺血管疾病 4.胸廓胸膜病變5.神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患呼吸衰竭的

2、分類一、按病程分類急性：呼吸功能原來正常，由突發(fā)原因引起的通氣或換氣功能損害，在幾小時(shí)或幾天內(nèi)迅速發(fā)生呼吸衰竭表現(xiàn)，機(jī)體失代償很快發(fā)生，如溺水、電擊、藥物中毒、吸入毒氣、ARDS。慢性：COPD等慢性呼吸系統(tǒng)疾病，呼吸功能的損害逐漸加重，機(jī)體有一定代償能力，在感染等條件下出現(xiàn)嚴(yán)重缺O(jiān)2及CO2潴留的表現(xiàn)，失代償性慢性呼衰二、病理生理改變及發(fā)生機(jī)理 主要病理生理改變?nèi)監(jiān)2和CO2潴留發(fā)生機(jī)制：1 肺泡通氣不足 2 彌散障礙 3 通氣/血流（V/Q)比例失調(diào)4 氧耗量增加 5 肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加（一） 肺泡通氣不足 指單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入肺泡的新鮮氣體量減少,導(dǎo)致體內(nèi)CO2潴留和低氧血癥?？捎靡韵?/p>

3、兩公式說明：PAO20.863VCO2/VA CO2產(chǎn)量(VCO2 )是常數(shù), 肺泡通氣量( VA)與肺泡CO2分壓( PAO2 )呈反比關(guān)系。當(dāng)VA下降，導(dǎo)致PaCO2升高后，必然引起相應(yīng)的PaO2 下降以下公式可說明： 注：PAO2 肺泡氣氧分壓 FiO2 吸入氣氧濃 PB 大氣壓 PH2O 水蒸氣壓 R 呼吸交換比率（二）彌散障礙 - 主要影響氧的交換 彌散障礙主要影響氧的交換,因?yàn)镃O2彌散能力比O2大20倍，且彌散時(shí)間僅需0.13s(0.25-0.3s)肺氣腫肺泡破壞 彌散面積 廣泛肺組織破壞纖維化 間質(zhì)肺水腫肺泡滲出物增多肺泡膜厚度 肺泡膜通透性低氧血癥氣體彌散能力（三）通氣/血流

4、（V/Q)比例失調(diào) 維持正常氣體（O2 、CO2)交換，肺泡通氣和血流灌注比例（V/Q) 必須協(xié)調(diào)COPD肺氣腫 V/Q失調(diào)機(jī)理肺氣腫部分肺區(qū)肺泡壁破壞、融合-血管床 肺泡充氣過度-毛細(xì)血管受壓 毛細(xì)血管炎-管壁增厚、閉塞氣道阻塞 肺泡陷閉血流灌注不足 V/Q0.8 無效通氣（死腔通氣)通氣不足 V/Q0.8 相當(dāng)于A-V分流）（四）肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加 肺動(dòng)脈內(nèi)的靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，導(dǎo)致PaO2 實(shí)際上是通氣血流比例失調(diào)的特例（五）氧耗量氧耗量增加是呼吸功能不全時(shí)加重缺氧的原因之一 缺氧 加重發(fā)熱寒顫 抽搐 呼吸困難機(jī)體耗氧量總結(jié)：各型呼衰的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)型呼衰 V/Q比例

5、失調(diào)(主要) 右 左肺內(nèi)分流 彌散障礙型呼衰 有效肺泡通氣不足(主要) V/Q比例失調(diào) 缺O(jiān)2和CO2潴留對(duì)機(jī)體器官功能的影響對(duì)中樞神經(jīng)的影響 對(duì)心臟.循環(huán)的影響 對(duì)呼吸的影響 對(duì)肝腎和造血系統(tǒng)影響 對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響晚期重度缺O(jiān)2及CO2潴留并酸中毒1)腦血管N麻痹、血管內(nèi)皮損傷-血管通透性 腦間質(zhì)水腫-顱內(nèi)高壓-血管受壓缺血缺O(jiān)2 、腦疝形成(2)紅細(xì)胞ATP生成 - Na+-K+泵障礙 - 細(xì)胞內(nèi)Na+、H2O -腦細(xì)胞水腫 (3)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)( 氨基丁酸)生成 - 神經(jīng)功能紊亂缺O(jiān)2PaO260mmHg-注意力不集中、智力和視力輕度減退 PaO240-50mmHg-頭痛、不安、

6、定向與記憶力障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡PaO230mmHg - 神智喪失;昏迷 PaO2 5 lpm時(shí), FiO2不再增加普通面罩最常用的吸氧裝置密閉性差, 通氣孔較大 利于空氣進(jìn)入儲(chǔ)氧部分(reservoir)FiO2高于鼻導(dǎo)管, 但仍不固定FiO2 0.60若患者為低通氣, CO2可能蓄積在reservoir內(nèi), 造成高碳酸血癥儲(chǔ)氧面罩(部分重復(fù)吸入)面罩上有單向活瓣, 容許呼氣, 但吸氣時(shí)空氣不易進(jìn)入, 故可以提高FiO2患者發(fā)生CO2潴留的可能性大麻醉氣囊Bag-mask-valve, anesthesia bag面罩下方裝有一個(gè)大的氣囊以儲(chǔ)存氧氣吸氣時(shí), 由氣囊提供氧氣, 不與空氣混合FiO2固定Venturi面罩優(yōu)點(diǎn)提供恒定的FiO2適用于COPD患者缺點(diǎn)不能提供高的FiO2無創(chuàng)呼吸機(jī)的種類機(jī)械通氣的開始1952年Denmark脊髓灰質(zhì)炎流行Blegda