休 克 診 治課件

1、大埔縣人民醫(yī)院 羅森華休 克 診 治 (shock) 休克（Shock） 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程休 克第三章 休克：孫樹杰病因分類 病理生理 機制 實驗室 輔助檢查 治 療 臨床特點 診 斷 鑒別診斷 休 克 第一節(jié) 概 述第三章 休克：孫樹杰分 類休 克 病 因 分 類 血 流 動 力 學(xué) 分 類 神經(jīng)源性休克過敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 第三章 休克

2、：孫樹杰病理生理機制 病理生理改變微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血微血栓和DIC釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽細胞膜功能障礙炎癥介質(zhì)釋放內(nèi)皮細胞損傷再灌注損傷MODS心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功能下降腸粘膜屏障受損微循環(huán)改變 體液代謝改變 炎癥介質(zhì)釋放 重要器官繼發(fā)損害第三章 休克：孫樹杰休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理機制 分期第三章 休克：孫樹杰休克早期 缺血性缺氧期、代償期第三章 休克：孫樹杰休克晚期 微循環(huán)衰竭期、難治期第三章 休克：孫樹杰原 始病 因有效循環(huán)血容量微循環(huán)缺 血微循環(huán)淤 滯微循環(huán)衰 竭細胞損壞器

3、官衰竭 代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克期休克期休克期病理生理機制 分 期第三章 休克：孫樹杰血細胞聚集成團塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動病理生理機制第三章 休克：孫樹杰臨床特點 分 級 第三章 休克：孫樹杰血 常 規(guī) 尿、便常規(guī) 凝血功能 實驗室檢查 血 生 化 各臟器功能 判斷出凝血判 斷腎功能消化道出血RBC/Hb測定：失血性休克診斷WBC計數(shù)/分類:感染性休克診斷第三章 休克：孫樹杰監(jiān)測 一般監(jiān)測精 神 狀 態(tài)皮 膚 溫 度、色 澤血 壓脈 率尿 量第三章 休克：孫樹杰中心靜脈壓（5-10cmH2O）監(jiān)測 特殊監(jiān)測 休 克特 殊 監(jiān) 測胃腸粘膜內(nèi)pH值 心排出量心臟指數(shù)動脈

4、血乳酸分析DIC檢測血氣分析肺毛細血管楔壓(6-15mmHg) 第三章 休克：孫樹杰休 克診 斷標 準診 斷1、有休克的誘因2、意識障礙4、四肢濕冷、再充盈時間2s 皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量0.5ml/(kgh)3、脈搏100次分或不能觸及6、脈壓30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降305、收縮壓90mmHg第三章 休克：孫樹杰不典型原發(fā)病 不典型心肌梗死呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)無心前區(qū)疼痛及典型的心電圖表現(xiàn)診 斷 特殊情況診斷老年患者/免疫功能低下嚴重感染體溫不升白細胞數(shù)不高第三章 休克：孫樹杰診 斷 特殊情況診斷脈細心音低鈍心率增快奔馬律呼吸急促尿

5、量減少表情緊張少數(shù)血壓高尿常規(guī)改變肢端濕冷早 期表 現(xiàn)第三章 休克：孫樹杰診 斷 特殊情況診斷血尿素氮血糖肌鈣蛋白乳 酸肌 酐血小板凝血因子膽紅素酶學(xué)生化CVPFDPPAWP早期器官功能障礙第三章 休克：孫樹杰休克治療 去除原因、誘因 恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 增進心臟功能 恢復(fù)正常代謝 治 療 治療原則第三章 休克：孫樹杰1 鎮(zhèn)靜 吸氧 禁食 減少搬動仰臥頭低位下肢抬高20-30有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖 心電 血壓 呼吸 脈氧飽和度234治療 一般措施（1）第三章 休克：孫樹杰多巴胺輕、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚丁胺

6、心源性休克：2.5-10g/(kgmin)異丙腎上腺素心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min治療 血管活性藥物第三章 休克：孫樹杰去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克： 4-8g/min腎 上腺 素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100200g/min治療 血管活性藥物第三章 休克：孫樹杰糖皮質(zhì)激素感染性休克 過敏性休克氫化可的松 300-500mg/d，35日其他藥物納洛酮 0.4 0.8mg 靜注1.6mg500ml液靜滴治療 其他藥物第三章 休克：孫樹杰1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂保持有效腎灌注3血液凈化治療

7、2補充容量前提下使用強效利尿劑合并有腦水腫可使用脫水劑治療 防治并發(fā)癥及MODS 急性腎功能衰竭第三章 休克：孫樹杰保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧 應(yīng)用呼吸興奮劑機械通氣急性呼吸衰竭治療 防治并發(fā)癥和MODS 第三章 休克：孫樹杰降低顱內(nèi)壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強支持療法安定、苯巴比妥治療 防治并發(fā)癥及MODS 腦水腫治療第三章 休克：孫樹杰抗血小板凝集改善微循環(huán)應(yīng)用肝素補充凝血因子處理并發(fā)癥溶栓治療 治療 防治并發(fā)癥和MODS DIC治療第三章 休克：孫樹杰低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克 Cardiac shock感染性休克 Septic shock 過敏性休

8、克 Anaphylactic shock神經(jīng)源性休克 Neurogenic shock休克Shock第二節(jié) 各類休克特點及急救第三章 休克：孫樹杰血漿丟失失 血脫 水嚴重創(chuàng)傷其 他病 因低血容量性休克低血容量性休克第三章 休克：孫樹杰低血容量性休克失血量估計第三章 休克：孫樹杰低血容量性休克治療緊 急 治 療心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進行抗休克治療第三章 休克：孫樹杰低血容量性休克治療可使用休克服(褲)據(jù)估計，約可增加6002000ml的血液盡快控制活動性大出血第三章 休克：孫樹杰建立靜脈通道吸氧、機械通氣監(jiān)測生命指征配血測尿量完善臨床檢查進行病情評估

9、按胸/腹/頭/四肢順序外科處置急診手術(shù)緊 急 措 施 低血容量休克治療第三章 休克：孫樹杰補液原則補液量補液種類實施晶/膠比3:1Hct0.25或Hb60g/L時,補充RBC低血容量性休克 補充血容量 先快后慢失血量的24倍速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整第三章 休克：孫樹杰 血壓 脈搏 尿量 中心靜脈壓 紅細胞比容等 有條件可行血流動力學(xué)監(jiān)測補液監(jiān)測 灌注良好指標 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脈壓30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克第三章 休克：孫樹杰1休克糾正:生命體征平穩(wěn) 肢體變暖2補液量不足:5-10min輸液200ml后血壓不變3心功能不全:補液

10、量足,無出血,而血壓仍低4交感神經(jīng)過度興奮:病人煩躁、血壓增高 低血容量休克補液評價第三章 休克：孫樹杰低血容量休克治療注意：對出血未控制的失血性休克患者,應(yīng)早期采用控制性復(fù)蘇,收縮壓維持在8090 mmHg,以保證重要臟器的基本灌注,并盡快止血。出血控制后再進行積極容量復(fù)蘇。 第三章 休克：孫樹杰1心肌收縮力降 低3心室充盈功能障礙 2心臟射血功能障礙心源性休克 病因第三章 休克：孫樹杰一般治療限制補液量和速度血管活性藥抗心律失常嗎啡鎮(zhèn)靜心源性休克 治療 第三章 休克：孫樹杰心源性休克 一般治療1絕對臥床，盡快進行心電、呼吸、尿量、體溫、 血氣和血流動力學(xué)監(jiān)測，建立靜脈通道。 2止痛：嗎啡5

11、10mg或杜冷丁50100mg，皮下 或靜脈（劑量酌減）注射，必要時24 h后再重 新注射。心動過緩和呼吸抑制者禁用。3吸氧：氧濃度21%40%，可用鼻管、面罩、插 管等方式。 第三章 休克：孫樹杰 4擴容療法：（1）原因： 1、休克者血容量相對或絕對不足，20% AMI患者因 嘔吐、出汗、發(fā)熱、進食少、使用利尿劑導(dǎo)致血 容量不足； 2、心肌梗死時室壁逆相運動，導(dǎo)致CO、CI下降， 即便使血容量輕度超負荷也將給患者帶來益處 （PCWP18mmHg為適宜）； 第三章 休克：孫樹杰擴容療法：（2）液體選擇：膠體和晶體液并用 1、首選5% 低分子右旋糖酐250500ml靜滴，q.d， 2、無效或之后

12、可用5%GNS液或乳酸鈉林格氏液, 3、再之后可選用5%10% GS液。第三章 休克：孫樹杰效果判斷：1、不足指標： 癥狀及體征：仍口渴、外周循環(huán)不良、四肢 濕冷、脈細而速， 血壓 80mmHg、脈壓 20mmHg、休克指數(shù) （脈率/血壓） 1.0， 尿量 30ml/h、比重 1.020， CVP 8cmH2O。 第三章 休克：孫樹杰補足指標： 癥狀及體征：口渴感消除、頸靜脈充盈良好、 四肢暖、脈有力而不快， 血壓 90mmHg、脈壓30mmHg、休克指數(shù)0.8， 尿量 30ml/h、比重1.020， CVP 812cmH2O， PCWP 1820mmHg。 急性心肌梗死并心源性休克者，24小

13、時內(nèi)液體總量 應(yīng)控制在15002000ml。第三章 休克：孫樹杰5血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用：（1）血管活性藥物使用原則 先擴容，后酌情應(yīng)用， 及時糾正酸中毒才能發(fā)揮作用， 劑量要適宜， 使血壓和脈壓維持在合適水平， 使用血管擴張劑，血壓一過性下降時， 可適當加用血管收縮劑。 同時進行病因治療及其他搶救措施。 第三章 休克：孫樹杰（2）血管活性藥物的選擇1）血管擴張劑的應(yīng)用： 類 型 動脈擴張劑 靜脈擴張劑 動靜脈擴張劑 作 用 代表藥 用 法主要減輕后負荷酚妥拉明苯芐胺、CCB、哌唑嗪、肼苯噠嗪Regitine 5mg iv，0.1-0.3mg/min drip主要減輕前負荷硝酸酯類硝

14、酸甘油（NG）消心痛等NG 25-50mgdrip（+500ml），25-400g/min前后負荷均減輕硝普鈉（SNP）開搏通、悅寧定、阿方那特SNP25-50mgdrip（+500ml），25-200g/min第三章 休克：孫樹杰2）血管收縮藥物（擬交感胺藥）的應(yīng)用： 多巴胺（Dopamine）： 以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度靜滴。 間羥胺（阿拉明，Aramine）： 以20-200mg + 500ml液體靜滴。常與多巴胺合用， 按12（DA）比例混合用藥。 去甲腎上腺素（Nor-Ad）： 以1-8mg + 500ml液體靜滴。僅適用于血壓嚴重 下降，用多巴胺等

15、藥物仍不能糾正，外周阻力減 低性休克者。第三章 休克：孫樹杰（3）正性肌力藥物： 1、多巴酚酊胺(Dobutamine)： 以120-240mg + 500ml 液體靜滴。以 2-5g/kg/min 速度開始，漸增至 5-10g/kg/min，視病情調(diào)整劑量 和速度。 2、氨利農(nóng)（Amrinone）和米利農(nóng)（Milrinone）： 前者用50-100mg 靜滴或靜注，后者用5-10mg 靜滴或靜注。 3、毛花甙C（西地蘭）0.2-0.4mg 稀釋后靜注，通常在急性 心肌梗死發(fā)生24 h 后才用。急性肺水腫還可使用呋噻咪 （速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 靜注。第三章 休克：孫樹杰6

16、腎上腺皮質(zhì)激素： 其在休克中的使用目前仍有爭議。 7保護心肌的藥物： （1）磷酸果糖（FDP）等藥物。 （2）ACEI制劑：有卡托普利、依那普利等。 （3）鈣拮抗劑：一般不用。 （4）受體阻滯劑：無禁忌證者盡早使用。第三章 休克：孫樹杰8其它抗休克制劑： 如納洛酮、抗血小板凝聚制劑等。 （1）納洛酮（Naloxone）：使血壓恢復(fù)。首劑 0.4 - 0.8mg 靜注，必要時每 2-4 小時重復(fù) 靜注0.4mg，之后以1.2mg + 500ml液體中 靜滴。副反應(yīng)少，偶有躁動、心律失常和 血糖下降。 （2）阿斯匹林、力抗栓、波利維、低分子肝素 等抗血小板和抗凝劑。第三章 休克：孫樹杰七、機械輔助

17、循環(huán)： 有條件單位可開展主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP） 或左心輔助泵治療。 八、病因治療： 1. 急性心肌梗死：溶栓、緊急PTCA、CABG。 2. 嚴重心律失常：抗心律失常藥、或電復(fù)律術(shù) 或起搏術(shù)。 3. 急性心包填塞：緊急心包穿刺抽液術(shù)等。 第三章 休克：孫樹杰九、防治并發(fā)癥和重要器官功能衰竭： 包括急性呼吸衰竭、腎功能衰竭、 腦水腫及腦衰竭、DIC的治療以及 預(yù)防感染等。第三章 休克：孫樹杰感染性休克 病因革蘭陰性G-桿菌感染病 毒革蘭陽性G+球菌感染其他致病微生物真 菌 常見病因第三章 休克：孫樹杰感染性休克 分型第三章 休克：孫樹杰1.補液使CVP達到8-12mmHg平均動脈壓65m

18、mHg尿量0.5ml/kgh中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）70%早期目標治療2.血管活性藥物 多巴胺 去甲腎上腺素 多巴酚丁胺液 體 復(fù) 蘇第三章 休克：孫樹杰3. 輸注紅細胞 液體復(fù)蘇使CVP已達到8-12mmHg，但SvO265%或ScvO270%，Hb70g/L，應(yīng)輸注紅細胞使血細胞比容30%，Hb升至7090g/L早期目標治療4. 補充血小板血小板5109/L時，即給血小板懸液1-2治療血小板在(5-30)109/L，且有明顯出血傾向時，應(yīng)考慮輸注血小板液 體 復(fù) 蘇第三章 休克：孫樹杰常 見 抗 原 異種蛋白 胰島素 加壓素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物異體蛋白藥 物 抗生素類 局麻藥 化學(xué)試劑過敏性休克第三章 休克：孫樹杰升壓藥:DA 20-40mg靜注/肌注正腎1mg稀釋靜注過敏性休克治療123423藥