腎科指南巡講課件

1、解讀高血壓最新指南，優(yōu)化選擇CKD降壓藥物目 錄 慢性腎病是心血管疾病的高危控制慢性腎病進(jìn)展的首要危險因素合理選擇慢性腎病的降壓藥物我國慢性腎病患病率高北京慢性腎病患病率*達(dá)13.0%臺灣慢性腎病患病率#達(dá)9.83%*，成年人患病率#，所有人群Am J Kidney Dis 49:46-55.Am J Kidney Dis 51:373-384慢性腎病，一個全球性的挑戰(zhàn)美國，日本，西班牙，伊朗，臺灣，中國 ，挪威的CKD患病率%Lancet 2010; 375: 1296309eGFR與冠心病風(fēng)險成反比BMJ 2010;341:c4986發(fā)表于BMJ的一項研究，針對患者是否合并腎病，分析GFR

2、與冠心病和非心血管死亡的關(guān)系薈萃分析顯示：CKD患者eGFR與卒中風(fēng)險成反比2010年發(fā)表在BMJ的一項薈萃分析顯示（涵蓋了中國人群）： eGFR降低（60ml/min/1.73 m2 ) ，卒中風(fēng)險顯著增加BMJ 2010;341:c4249與eGFR相比，蛋白尿是心血管預(yù)后的更顯著指標(biāo)Lancet 2010; 375: 207381GFR與全因死亡GFR與心血管死亡蛋白尿與全因死亡蛋白尿與心血管死亡一項涵蓋了105872例患者（ACR*檢測蛋白尿）和1128310例患者（試紙檢測蛋白尿）的薈萃分析，分析蛋白尿、eGFR與預(yù)后的關(guān)系*ACR：白蛋白肌酐比值2010中國高血壓指南推薦eGFR、

3、蛋白尿作為CKD和心血管預(yù)后指標(biāo)微量白蛋白尿已被證實是心血管事件的獨立預(yù)測因素。eGFR降低與心血管事件之間存在著強(qiáng)相關(guān)性。CKD是心血管疾病的高危人群基于大量的證據(jù)，NKF和AHA發(fā)表聲明，強(qiáng)調(diào)CKD患者是心血管疾病風(fēng)險最高的人群。有專家建議將CKD列為冠心病等危癥。Circulation 2003;108;2154-2169Am J Kidney Dis 49:37-45.American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 1 (January), 2007: pp 8-11目 錄明確腎臟功能受損的最佳監(jiān)測指標(biāo)控制慢性腎病進(jìn)展的首要危險因素合理選

4、擇慢性腎病的降壓藥物高血壓腎病進(jìn)展的首要危險因素K/DOQI.American Journal of Kidney Diease.2004;43(5suppl1):S1-290 腎損害GFR下降腎衰竭蛋白尿高血壓高血壓蛋白尿其他其他慢性腎病患者多合并高血壓總共1921例患者，分析不同類型腎病患者合并高血壓的情況，高血壓定義為大于140/90mmHgNatalia Ridao,et al. Nephrol Dial Transplant(2001)16【suppl】:70-73高血壓患病率%心腎損傷防治關(guān)鍵共同危險因素管理管理高血壓是防治心腎損傷的關(guān)鍵慢性腎病心血管風(fēng)險JNC72007ESC/E

5、SH高血壓指南慢性腎病患者血壓應(yīng)130/80mmHgK/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南三大指南均要求嚴(yán)格控制血壓降低心血管風(fēng)險和保護(hù)腎臟的關(guān)鍵在于降壓達(dá)標(biāo)全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）將于近期推出血壓管理新指南該指南結(jié)合近期大型研究，推薦CKD患者血壓控制140/90mmHg，尿蛋白陽性時，建議可將血壓控制130/80mmHg。高血壓治療的核心是減少心腦血管事件和死亡治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險。干預(yù)所有其它的可逆性心血管危險因素并適當(dāng)處理同時存在的各種臨床情況糾正不良的生活方式 2010版中國高血壓防治指南高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療高血壓患

6、者如出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn)，如微量白蛋白尿或肌酐水平輕度升高，應(yīng)積極控制血壓，在患者能夠耐受下，可將血壓降至130/80mHg，必要時可聯(lián)合應(yīng)用2-3種降壓藥物。嚴(yán)格控制高血壓是延緩腎臟病變的進(jìn)展、預(yù)防心血管事件發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵。目標(biāo)血壓可控制在13080mmHg以下。高血壓所致腎臟損害的降壓治療2010版中國高血壓防治指南 2010版中國高血壓防治指南降壓治療延緩腎功能惡化，預(yù)防心血管事件推薦ESRD患者的降壓治療目標(biāo)2010版中國高血壓防治指南 未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類利尿劑；可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。ESRD患者的降壓推薦 2010版中國高血壓防治指南對腎臟

7、透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)14090mmHg。目 錄明確腎臟功能受損的最佳監(jiān)測指標(biāo)控制慢性腎病進(jìn)展的首要危險因素合理選擇慢性腎病的降壓藥物降壓藥物應(yīng)用的基本原則 2010版中國高血壓防治指南基本原則低劑量長效制劑聯(lián)合用藥個體化ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑制劑 受體阻滯劑 利尿劑 鈣通道阻滯劑 受體阻滯劑 ARB European Heart Journal (2007) 28, 14621536.CCB在聯(lián)合治療中不可或缺ACE抑制劑 利尿劑 鈣通道阻滯劑 ARB 2009 reappraised of 2007 ESC/ESH guideline2

8、009 reappraisal of 2007 ESC/ESH guideline長效CCB拜新同在腎病高血壓治療有何優(yōu)勢？拜新同138 mmHg82 mmHg180160140120100806002481218367087（mmHg）第1年周收縮壓舒張壓173 mmHg99 mmHg第2年第3年拜新同利尿劑聯(lián)合用藥WHO/ISH推薦的目標(biāo)收縮壓WHO/ISH推薦的目標(biāo)舒張壓INSIGHT研究長期診所血壓隨訪拜新同治療早期達(dá)標(biāo)，長期持久達(dá)標(biāo)治療8周，SBP達(dá)標(biāo) 第4年Lancet 2000; 356:366NICE試驗：拜新同聯(lián)合ARB Vs ARB單藥加量聯(lián)合治療方案更有效提高血壓達(dá)標(biāo)率J

9、 hypertens. 2005; 23: 445-453.ADVANCE-Combi試驗：硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組血壓達(dá)標(biāo)率優(yōu)于氨氯地平組提高舒張壓達(dá)標(biāo)率76.850.2提高收縮壓達(dá)標(biāo)率43.9提高整體達(dá)標(biāo)率組間比較P值均0.001硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組氨氯地平聯(lián)合治療組Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.69.848.575.150.061.234.6拜新同利尿劑聯(lián)合用藥基線期第1年75706560P 0.05第2年第3年最后一次隨訪腎小球濾過率(ml/min)INSIGHT研究：拜新同有效改

10、善GFR，保護(hù)腎功能Kidney International, Vol. 62, Supplement 82 (2002), pp. S32S35長效硝苯地平減少蛋白尿與ACEI相當(dāng)250200150100500尿蛋白(mg/24h)治療前 治療后37%*治療前 治療后37%*長效硝苯地平ACEICardiology. 1997;88 Suppl 13:38-42J-MIND 試驗NICE-Combi：硝苯地平控釋片ARB組比ARB加量更有效降低 UAE7525中位數(shù)P0.05P0.05NSNS8周16周 ARB加量 （n=52）拜新同聯(lián)合ARB（n=49）61.940.567.662.305

11、0100150200UAE（ mg/g Cr）UAE：尿白蛋白排泄率J hypertens. 2005; 23: 445-453.INSIGHT試驗拜新同使心腦血管事件下降50%3417010203050%預(yù)期心腦血管事件拜新同治療組的心腦血管事件心腦血管事件 (例數(shù)/1000人年)Brown MJ, et al. Lancet 2000, 356(9227):366-372拜新同是唯一擁有減少冠心病卒中證據(jù)CCB283322顯著減少致殘性卒中顯著減少任何卒中/TIA明顯減少致殘性卒中冠心病冠心病伴高血壓 J Hypertens. 2007;25:1711-8.12010080604020 0卒中/TIA新發(fā)心衰56 97 21 4