中風(fēng)病中醫(yī)臨床實(shí)踐指南的解讀課件

1、中風(fēng)病（腦梗死）中醫(yī)臨床實(shí)踐指南的解讀 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院腦病科周 莉 年12月28日中國(guó).貴陽(yáng)中風(fēng)?。X梗死）中醫(yī)臨床實(shí)踐指南的解讀 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直一、指南的概述二、中風(fēng)病臨床指南的編制 三、臨床實(shí)踐指南的解讀四、展望內(nèi) 容一、指南的概述二、中風(fēng)病臨床指南的編制 三、臨床實(shí)踐指南的標(biāo)準(zhǔn)化文件技術(shù)報(bào)告（TR）和國(guó)際研討會(huì)協(xié)議（IWA）：屬于資料性文件和由研討會(huì)生成的協(xié)議技術(shù)規(guī)范（TS）：草案無(wú)法達(dá)到工作組內(nèi)部專家共識(shí)，僅僅經(jīng)過(guò)三分之二成員的多數(shù)贊成可公開(kāi)提供的規(guī)范（PAS）：工作組內(nèi)形成的草案未提交ISO，僅代表了工作組內(nèi)部專家的協(xié)商一致指南（Guide）：在工作組內(nèi)達(dá)成共識(shí)后，草案

2、分發(fā)給ISO成員體進(jìn)行為期四個(gè)月的投票，少于四分之一否決國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（IS）：指南進(jìn)一步通過(guò)審核，經(jīng)歷批準(zhǔn)階段后即可成為IS中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病臨床診療指南（ZYYXH/T22- ）標(biāo)準(zhǔn)化文件技術(shù)報(bào)告（TR）和國(guó)際研討會(huì)協(xié)議（IWA）：屬于資與臨床路徑異同重視臨床規(guī)范化管理重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)管理目標(biāo)和適用范圍不同規(guī)范臨床醫(yī)生的實(shí)踐活動(dòng)原則性和指導(dǎo)性關(guān)注于操作程序和費(fèi)用時(shí)效性與臨床路徑異同重視臨床規(guī)范化管理規(guī)范臨床醫(yī)生的實(shí)踐活動(dòng)關(guān)注于產(chǎn)生原因臨床實(shí)踐的差異醫(yī)療措施的不當(dāng)使用醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題人們針對(duì)特定的臨床情況，制定出的一套系統(tǒng)的能幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)意見(jiàn)臨床問(wèn)題開(kāi)發(fā)嚴(yán)格性目的和作用指導(dǎo)性NGC

3、（ 國(guó)家指南交換中心）CMA INFOBASE(加拿大臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站) SIGN（蘇格蘭校際指南網(wǎng)站）NICE(英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所) CPGs證據(jù)臨床實(shí)踐臨床需求臨床問(wèn)題開(kāi)發(fā)嚴(yán)格性目的和作用指導(dǎo)性NGC（ 國(guó)家指南交換中制定原則指南編制的8項(xiàng)基本原則指南編制的目的：療效、經(jīng)濟(jì)、實(shí)施指南開(kāi)發(fā)的嚴(yán)格性要求：證據(jù)和推薦方案的形成、編寫(xiě)人員指南的可應(yīng)用性特質(zhì)：選擇和調(diào)整指南的評(píng)價(jià)和定期更新 制定原則指南編制的8項(xiàng)基本原則二、編制程序二、編制程序編號(hào)階段名稱階段任務(wù)完成周期（月）1預(yù)階段提出新工作項(xiàng)目建議2立項(xiàng)階段提出新工作項(xiàng)目33起草階段提出標(biāo)準(zhǔn)草案征求意見(jiàn)稿104征求意見(jiàn)階段提出標(biāo)準(zhǔn)草案

4、送審稿55審查階段提供標(biāo)準(zhǔn)草案報(bào)批稿56批準(zhǔn)階段提供標(biāo)準(zhǔn)出版稿87出版階段提供標(biāo)準(zhǔn)出版物38復(fù)審階段定期復(fù)審609廢止階段國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)制定程序的階段劃分編號(hào)階段名稱階段任務(wù)完成周期（月）1預(yù)階段提出新工作項(xiàng)目建議指南的評(píng)價(jià)和定期更新技術(shù)報(bào)告（TR）和國(guó)際研討會(huì)協(xié)議（IWA）：屬于資料性文件和由研討會(huì)生成的協(xié)議指南編制的目的：療效、經(jīng)濟(jì)、實(shí)施半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失，頭暈?zāi)垦＃刀喽?，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頒布的中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 排除非血管性腦部病變；年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頒布的中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 氣虛血瘀證：多

5、見(jiàn)于恢復(fù)期和后遺癥期，急性期亦可出現(xiàn)。癥狀和體征繼續(xù)24h以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）；中國(guó)每年有150萬(wàn)200萬(wàn)新發(fā)腦卒中的病例，校正年齡后的腦卒中發(fā)病率為（116219）/10萬(wàn)人口，年腦卒中死亡率為（58142）/10萬(wàn)人口NGC（ 國(guó)家指南交換中心）恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個(gè)月。指南的評(píng)價(jià)和定期更新昏憒不知，目合口開(kāi)，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌痿，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；研究結(jié)論是否來(lái)自于證據(jù)？二、中風(fēng)病臨床指南的編制130多個(gè)國(guó)家建立了中醫(yī)醫(yī)療、教育、科研機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)氣虛血瘀證：多見(jiàn)于恢復(fù)期和后遺癥期，急性期亦可出現(xiàn)?？晒_(kāi)

6、提供的規(guī)范（PAS）：工作組內(nèi)形成的草案未提交ISO，僅代表了工作組內(nèi)部專家的協(xié)商一致癥狀和體征繼續(xù)24h以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）；技術(shù)報(bào)告（TR）和國(guó)際研討會(huì)協(xié)議（IWA）：屬于資料性文件和由研討會(huì)生成的協(xié)議國(guó)外中醫(yī)藥結(jié)構(gòu)已達(dá)8萬(wàn)多家，從業(yè)人員20多萬(wàn)人級(jí)：未經(jīng)系統(tǒng)研究驗(yàn)證的專家觀點(diǎn)和臨床試驗(yàn)，以及沒(méi)有長(zhǎng)期在臨床上廣泛運(yùn)用的病例報(bào)告和史料記載的療法爭(zhēng)取國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)制定的主導(dǎo)權(quán)神識(shí)昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失，痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體松懈癱軟不溫，靜臥不煩，二便自遺，周身濕冷，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。神識(shí)昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消

7、失，鼻鼾痰鳴，肢體強(qiáng)痙拘急，項(xiàng)強(qiáng)身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見(jiàn)嘔血，舌質(zhì)紅絳、舌苔褐黃干膩，脈弦滑數(shù)。癥狀和體征繼續(xù)24h以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）；技術(shù)規(guī)范（TS）：草案無(wú)法達(dá)到工作組內(nèi)部專家共識(shí)，僅僅經(jīng)過(guò)三分之二成員的多數(shù)贊成推廣指南編制工作運(yùn)籌圖 患者訪談形成指南評(píng)價(jià)指南更新反饋指南最終使用者試行成立項(xiàng)目小組文獻(xiàn)檢索和評(píng)價(jià)制定工作計(jì)劃完成草稿征求意見(jiàn)稿（中文）完成草稿送審稿（中文）專家審閱修改指南的評(píng)價(jià)和定期更新恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個(gè)月。推廣指南編制工1檢索文獻(xiàn)2納入評(píng)價(jià)3參考文獻(xiàn)4證據(jù)分級(jí)和應(yīng)用檢索策略？檢索數(shù)據(jù)庫(kù)和時(shí)間范圍？如何審查檢索結(jié)果并篩除明顯不相

8、關(guān)的文獻(xiàn)？納入和排除標(biāo)準(zhǔn)？不同性質(zhì)文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)方法？形成參考文獻(xiàn)并附其證據(jù)總結(jié)表證據(jù)與結(jié)論、推薦意見(jiàn)之間的聯(lián)系？推薦意見(jiàn)強(qiáng)度等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)？制定工作計(jì)劃1234檢索策略？檢索數(shù)據(jù)庫(kù)和時(shí)間范圍？如何審查檢索結(jié)果并篩證據(jù)等級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)比較注重質(zhì)量、數(shù)量和一致性的要素符合中醫(yī)藥臨床實(shí)踐特點(diǎn)和當(dāng)前研究現(xiàn)狀隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究相對(duì)較多標(biāo)準(zhǔn)中的“事實(shí)標(biāo)準(zhǔn)” 劉建平教授提出的證據(jù)等級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)a級(jí)：由隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、病例系列這四種研究中至少2種不同類型的研究構(gòu)成的證據(jù)體，且不同研究結(jié)果的效應(yīng)一致b級(jí)：具有足夠把握度的單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)a級(jí)：半隨機(jī)對(duì)照研究或隊(duì)列研究b級(jí)：病例對(duì)照試驗(yàn)a級(jí)： 性對(duì)照的

9、病例系列b級(jí)：自身前后對(duì)照的病例系列級(jí)：長(zhǎng)期在臨床上廣泛運(yùn)用的病例報(bào)告和史料記載的療法級(jí)：未經(jīng)系統(tǒng)研究驗(yàn)證的專家觀點(diǎn)和臨床試驗(yàn)，以及沒(méi)有長(zhǎng)期在臨床上廣泛運(yùn)用的病例報(bào)告和史料記載的療法證據(jù)等級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)比較注重質(zhì)量、數(shù)量和一致性的要素 推薦分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦使用：有充分的證據(jù)支持其療效，應(yīng)當(dāng)使用（基于級(jí)證據(jù)）有選擇性的推薦：有一定的證據(jù)支持，但不夠充分，在一定條件下可以使用（基于、級(jí)證據(jù)）建議不要使用：大多數(shù)證據(jù)表明效果不良或弊大于利（基于、級(jí)證據(jù)）禁止使用：有充分的證據(jù)表明無(wú)效或明顯地弊大于利（基于級(jí)證據(jù)）推薦分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦使用：有充分的證據(jù)支持其療效，應(yīng)當(dāng)使用（基于中醫(yī)文獻(xiàn)專家共識(shí)證據(jù)是否得到充分引用

10、？研究結(jié)論是否來(lái)自于證據(jù)？研究結(jié)論是否合理？研究結(jié)論是否可應(yīng)用于臨床實(shí)踐？專家咨詢問(wèn)卷正式共識(shí)會(huì)議意見(jiàn)不一致？推薦意見(jiàn)中醫(yī)文獻(xiàn)專家共識(shí)證據(jù)是否得到充分引用？專家咨詢問(wèn)卷正式共識(shí)會(huì)三、臨床指南的解讀三、臨床指南的解讀總目的提供以中醫(yī)藥為主要內(nèi)容的預(yù)防、保健、診斷、治療和康復(fù)建議推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的腦梗死的中醫(yī)藥診斷與治療方法，指導(dǎo)臨床醫(yī)生、護(hù)理人員規(guī)范使用中醫(yī)藥進(jìn)行實(shí)踐活動(dòng)加強(qiáng)對(duì)腦梗死患者的管理；提高患者及其家屬對(duì)腦梗死防治知識(shí)的知曉率針對(duì)人群：腦梗死的急性期、恢復(fù)期、后遺癥期使用人群：中醫(yī)科醫(yī)生、保健醫(yī)生、急診科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生及其它相關(guān)科室醫(yī)生總目的流行病學(xué)腦卒中是世界上致殘的首要原因，大于

11、40歲的腦卒中患者1年內(nèi)死亡率接近20%-25%，中位生存時(shí)間為6.8-7.4年亞洲國(guó)家腦梗死發(fā)病率普遍高于西方國(guó)家。流行病學(xué)研究表明中國(guó)每年有150萬(wàn)200萬(wàn)新發(fā)腦卒中的病例，校正年齡后的腦卒中發(fā)病率為（116219）/10萬(wàn)人口，年腦卒中死亡率為（58142）/10萬(wàn)人口流行病學(xué)腦卒中是世界上致殘的首要原因，大于40歲的腦卒中患者中醫(yī)認(rèn)識(shí)在氣血內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，因勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食厚味及煙酒等誘因，引起臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦，導(dǎo)致腦脈痹阻，臨床以猝然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、偏身麻木為主癥，并具有起病急、變化快的特點(diǎn)，好發(fā)于中老年人的一種常見(jiàn)病臨床還可見(jiàn)以突發(fā)眩

12、暈，或復(fù)視，或行走不穩(wěn)，或飲水嗆咳等為主要表現(xiàn)者，亦屬本病范疇中醫(yī)認(rèn)識(shí)在氣血內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，因勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食厚味及診斷（1） 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頒布的中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 急性起病；局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；癥狀和體征繼續(xù)24h以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）；排除非血管性腦部病變；腦CT或MRI排除腦出血和其他病變，有責(zé)任缺血病灶。 診斷（1） 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頒布的中國(guó)急性缺血性診斷（2）病期診斷急性期：發(fā)病2周以內(nèi)?；謴?fù)期：發(fā)病2周至6個(gè)月。后遺癥期：發(fā)病6個(gè)月以后。中醫(yī)病情分類中經(jīng)絡(luò)：腦梗死無(wú)明顯意識(shí)障礙者。中臟腑：腦梗死有明顯意識(shí)障礙者

13、。診斷（2）病期診斷診斷（3）風(fēng)痰阻絡(luò)證：多見(jiàn)于急性期。半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失，頭暈?zāi)垦?，痰多而粘，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。痰熱腑實(shí)證：急性期多見(jiàn)。半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失，腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。氣虛血瘀證：多見(jiàn)于恢復(fù)期和后遺癥期，急性期亦可出現(xiàn)。半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失，面色白光白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。陰虛風(fēng)動(dòng)證：多見(jiàn)于恢復(fù)期和后遺癥期，急性期亦可出現(xiàn)。半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不

14、語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)數(shù)。痰蒙清竅證：多見(jiàn)于急性期或由中經(jīng)絡(luò)演化而來(lái)。神識(shí)昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失，痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體松懈癱軟不溫，靜臥不煩，二便自遺，周身濕冷，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。痰熱內(nèi)閉證：多見(jiàn)于急性期，重癥患者發(fā)病即可出現(xiàn)，亦可由痰熱腑實(shí)證演化而來(lái)。神識(shí)昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失，鼻鼾痰鳴，肢體強(qiáng)痙拘急，項(xiàng)強(qiáng)身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見(jiàn)嘔血，舌質(zhì)紅絳、舌苔褐黃干膩，脈弦滑數(shù)。元?dú)鈹∶撟C：多見(jiàn)于病情危篤臨終之時(shí)，屬中風(fēng)危候，多難救

15、治。昏憒不知，目合口開(kāi)，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌痿，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。診斷（3）風(fēng)痰阻絡(luò)證：多見(jiàn)于急性期。半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)治療方法活血化瘀法: 在腦梗死病程各個(gè)時(shí)期的治療中采用活血化瘀法，根據(jù)病情選用中藥湯劑或中成藥如血塞通滴丸、通心絡(luò)膠囊等進(jìn)行治療益氣活血法：補(bǔ)陽(yáng)還五湯或具有益氣活血功效的中成藥，適合于治療腦梗死氣虛血瘀證患者化痰通腑法：急性期表現(xiàn)為痰熱腑實(shí)證者，建議短期使用治療，首先選用星蔞承氣湯開(kāi)竅法：急性期中臟腑患者根據(jù)臨床辨證選用安宮牛黃丸、至寶丹和蘇合香丸 治療方法活血化瘀法: 在腦梗死病程各個(gè)時(shí)期的治療中采用活血化辨證論治中醫(yī)藥診治疾病強(qiáng)調(diào)辨證論治。

16、腦梗死的中醫(yī)藥治療模式是辨病與辨證相結(jié)合，整體性與個(gè)體化相結(jié)合。即以辨證論治為原則，據(jù)證立法、依法選方，并根據(jù)腦梗死病程各階段的證候動(dòng)態(tài)變化隨時(shí)易法更方，做到理法方藥統(tǒng)一急性期重在祛邪，恢復(fù)期標(biāo)本兼顧、扶正祛邪，后遺癥期則以扶正固本為主辨證論治中醫(yī)藥診治疾病強(qiáng)調(diào)辨證論治。腦梗死的中醫(yī)藥治療模式是中醫(yī)康復(fù)方法針灸：病情平穩(wěn)者應(yīng)盡早采用針灸治療，選擇適宜的手法和合理的穴位配伍，可明顯改善腦梗死患者血液流變學(xué)、血脂、微循環(huán)，有助于促進(jìn)腦梗死患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)推拿按摩：對(duì)于全關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加、緩解疼痛、抑制痙攣、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等,都可以起到很好的作用。避免對(duì)痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激,是偏癱按摩中應(yīng)注意的問(wèn)題 中醫(yī)康復(fù)方法針灸：病情平穩(wěn)者應(yīng)盡早采用針灸治療，選擇適宜的手綜合治療方案在內(nèi)科基礎(chǔ)治療同時(shí)，綜合運(yùn)用中藥注射液、口服中藥湯劑、針灸、康復(fù)、藥浴等多種治療措施，且不同治療措施各有其應(yīng)用時(shí)機(jī)、適應(yīng)癥和禁忌證，是目前臨床治療腦梗死的主要治療模式 綜合治療方案在內(nèi)科基礎(chǔ)治療同時(shí)，綜合運(yùn)用中藥注射液、口服中藥四、展 望四、展 望面臨的形勢(shì)中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化和國(guó)際化進(jìn)程加快1082-2001發(fā)布175篇指南針灸傳播160個(gè)國(guó)家和地區(qū)，中醫(yī)藥出口總額達(dá)14億美元國(guó)外中醫(yī)藥結(jié)構(gòu)已達(dá)8萬(wàn)多家，從業(yè)人員20多萬(wàn)人130多個(gè)國(guó)家建立了中醫(yī)