臨床常見藥物配伍禁忌培訓(xùn)課件

1、 目前，臨床用藥幾乎不存在一次只用一種藥物的情況，合并用藥的核心是增強(qiáng)藥效，減少用量以及不良反應(yīng)，降低副作用。但隨著多種藥物合用病例數(shù)的增加，藥物不良反應(yīng)率也在迅速上升，其中藥物相互作用是藥物不良反應(yīng)和毒性反應(yīng)的重要原因。 近年來由于新藥不斷出現(xiàn)和臨床治療上的需要，在輸液中添加其他注射劑合并使用的機(jī)會(huì)日益增多，幾種注射劑合用的情況也越來越多。注射劑的配伍變化問題也就顯得更為突出。因此，熟悉藥物配伍、相互作用與安全用藥對(duì)安全用藥更有指導(dǎo)意義。 目前，臨床用藥幾乎不存在一次只用一種藥物的情況，合并藥物配伍基礎(chǔ)知識(shí)定義：藥物配伍：在藥劑制造或用藥過程中，將兩種或兩種以上藥物混合在一起稱為配伍。藥物配

2、伍類型：體外配伍變化：在配伍時(shí)發(fā)生不利于質(zhì)量或治療的變化則稱配伍禁忌。 體內(nèi)藥物相互作用：指兩種或兩種以上的藥物同時(shí)應(yīng)用或先后使用時(shí)所發(fā)生的藥效變化。藥物配伍變化可分為物理的、化學(xué)的和藥理的3個(gè)方面。 藥物配伍基礎(chǔ)知識(shí)藥效變化：產(chǎn)生協(xié)同（增效）、相加（增加）、拮抗（減效）作用。合理的藥物相互作用可以增強(qiáng)療效或降低藥物不良反應(yīng)，反之可導(dǎo)致療效降低或毒性增加，還可能發(fā)生一些異常反應(yīng)，干擾治療，加重病情。作用增加稱為藥效的協(xié)同或相加。作用減弱稱為藥效的拮抗，亦稱謂“配伍禁忌”。 藥效變化：產(chǎn)生協(xié)同（增效）、相加（增加）、拮抗（減效）作用。藥物相互作用的分類 根據(jù)不同的分類方式，藥物相互作用的分類是不

3、同的。1.按發(fā)生機(jī)理分類：藥劑學(xué)相互作用、藥動(dòng)學(xué)相互作用、藥效學(xué)相互作用、病理性禁忌癥。2.按嚴(yán)重程度分類：輕度:藥物相互作用（如對(duì)乙酰氨基酚能減弱呋塞米的利尿作用，但并不會(huì)顯著影響臨床療效，也無需改變劑量。）中度:藥物相互作用（如異煙肼與利福平合用能夠增加中毒性肝炎的發(fā)生率，但這一聯(lián)合用藥仍是臨床上常用的抗結(jié)核化療方案。）重度:藥物相互作用（如特非那定與酮康唑合用可引起致死性心律失常，需停用其中的一個(gè)聯(lián)用藥物。）藥物相互作用的分類 3.按發(fā)生的概率大小可分為：肯定、很可能、可能、可疑、不可能等幾個(gè)等級(jí)。4.藥劑學(xué)相互作用：是指合用的藥物發(fā)生直接的物理或化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致藥物作用改變，即一般所稱化

4、學(xué)或物理配伍禁忌，多發(fā)生于液體物制劑，常表現(xiàn)為體外容器中出現(xiàn)沉淀，或藥物被氧化、分解出現(xiàn)色澤變化等，注意存在無外觀變化的配伍禁忌。 3.按發(fā)生的概率大小可分為：肯定、很可能、可能、可疑、不可能聯(lián)合用藥 同時(shí)或間隔一定時(shí)間使用兩種或兩種以上的藥物聯(lián)合用藥的目的提高療效 減輕副作用 減緩耐受性 延緩耐藥性 治療多種或復(fù)雜的病癥聯(lián)合用藥藥物相互作用的結(jié)果藥效增強(qiáng)或減弱毒副作用增加或減輕藥物理化性質(zhì)變化出現(xiàn)始料不及的不良反應(yīng)有利于臨床治療的相互作用不利于臨床治療的相互作用兩者兼有的相互作用藥物相互作用的結(jié)果藥效增強(qiáng)或減弱物理配伍變化 藥物配伍時(shí)發(fā)生了物理性質(zhì)的改變 含樹脂的醇性制劑在水性制劑中析出樹脂

5、 吸附性較強(qiáng)的固體粉末(如活性炭、白掏土)與劑量較小的生物堿配伍時(shí)，因后者被吸附而在機(jī)體中不完全釋放 物理配伍變化一般屬于外觀上的變化，如果條件改變還可能恢復(fù)制劑的原來形式藥劑學(xué)作用物理配伍變化 藥劑學(xué)作用化學(xué)配伍變化 藥物之間發(fā)生了化學(xué)反應(yīng)，使藥物產(chǎn)生了不同程度的質(zhì)變化而失效 化學(xué)作用可產(chǎn)生沉淀、氣體、爆炸或燃燒等現(xiàn)象；有許多藥物的分解、取代、聚合、加成等化學(xué)反應(yīng)難以從外觀看出來 許多藥物配伍制成某些劑型后，在貯存及應(yīng)用過程中發(fā)生物理或化學(xué)變化，穩(wěn)定性降低藥劑學(xué)作用化學(xué)配伍變化 藥劑學(xué)作用影響配伍變化的因素配合量：配合量的多少影響到濃度，藥物在一定濃度下才出現(xiàn)沉淀。如阿拉明注射液與氫化可的松

6、琥珀酸鈉注射液，在等滲氯化鈉或5%葡萄糖注射液中各為100mg/L時(shí)，觀察不到變化。但濃度為300mg/L氫化可的松琥珀酸鈉與200mg/L阿拉明時(shí)則出現(xiàn)沉淀?；旌系捻樞颍河行┧幬锘旌蠒r(shí)產(chǎn)生沉淀現(xiàn)象可用改變混合順序的方法來克服。如有些藥物混合時(shí)可先稀釋再混合，則不會(huì)析出沉淀。影響配伍變化的因素配合量：配合量的多少影響到濃度，藥物在一定反應(yīng)時(shí)間：許多藥物在溶液中的反應(yīng)有時(shí)很慢，個(gè)別注射液混合數(shù)小時(shí)才出現(xiàn)沉淀，所以在短時(shí)間內(nèi)使用完是可以的。輸液一般在4小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸完。如需要的量較大時(shí)，可分為幾次輸入，每次重新配合，這樣還可減少注射液被污染的機(jī)會(huì)。溫度：反應(yīng)速度受溫度影響很大，一般每升高10C反應(yīng)速度

7、增加23倍。所以如將粉末或凍干的粉針劑制成貯備溶液時(shí)，此濃溶液應(yīng)貯存于冷暗處，以防止因溫度過高或時(shí)間過長(zhǎng)而變質(zhì)。反應(yīng)時(shí)間：許多藥物在溶液中的反應(yīng)有時(shí)很慢，個(gè)別注射液混合數(shù)小氧與二氧化碳的影響：有些藥物制成注射液須在安瓿內(nèi)充填惰性氣體（N2等），以防止藥物藥物被氧化。光敏感性：有些藥物對(duì)光是敏感的，如兩性霉素B、尼莫地平、呋喃妥因鈉、磺胺嘧啶鈉、核黃素，四環(huán)素、氟羅沙星等藥物。兩性霉素B的液體應(yīng)以黑紙遮好，避免強(qiáng)光照射。氧與二氧化碳的影響：有些藥物制成注射液須在安瓿內(nèi)充填惰性氣體 成分的純度：有些制劑在配伍時(shí)發(fā)生的異?，F(xiàn)象，并不是由于成分本身而是由于原輔料含有雜質(zhì)所引起。此外注射劑中常常加有各種

8、附加劑，如緩沖劑，助溶劑、抗氧劑等，它們之間或它們與藥物之間往往會(huì)發(fā)生反應(yīng)而出現(xiàn)配伍變化。注射液中有極小一部分為油性溶液混懸液，由于油水不相混溶，所以這些注射液與水性溶液配伍后一般情況下得不到均勻的分散體系，通常不宜配伍使用。 成分的純度：有些制劑在配伍時(shí)發(fā)生的異?，F(xiàn)象，并不是由于成臨床上常見的抗菌藥物簡(jiǎn)介1. -內(nèi)酰胺類青霉素類、頭抱菌素類、頭霉素類 2.氨基糖苷類（曾稱氨基糖甙類 ）鏈霉素、阿米卡星 、慶大霉素 3.大環(huán)內(nèi)酯環(huán)類紅霉素，克拉霉素，羅紅霉素，阿奇霉素，乙酰螺旋霉素 4.喹諾酮類氧氟沙星 、依諾沙星 、環(huán)丙沙星 、氟羅沙星 、洛美沙星 臨床上常見的抗菌藥物簡(jiǎn)介1. -內(nèi)酰胺類青

9、霉素類、頭抱菌一、-內(nèi)酰胺類藥物青霉素類青霉素類藥物是臨床最常用的抗生素之一，在嚴(yán)重感染或危重病的搶救中，常與其他藥物配合使用，因此應(yīng)注意配伍禁忌。一、青霉素1.不可與大環(huán)內(nèi)脂類抗生素如紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素等合用；酸性藥物如鹽酸氯丙嗪、四環(huán)素類的注射液；堿性藥液如磺胺藥、碳酸氫鈉的注射液；氧化劑如高錳酸鉀。一、-內(nèi)酰胺類藥物青霉素類青霉素類藥物是臨床最常用的抗生 2.不可與堿性藥物合用。如在含青霉素的溶液中加入氨茶堿、碳酸氫鈉或磺胺嘧啶鈉等，可使混合液的pH8，青霉素可因此失去活性。3.不可與維生素C混合靜滴。因?yàn)榫S生素C具有較強(qiáng)的還原性，可使青霉素分解破壞，使其降效或失效。4.不可與含

10、醇的藥物合用，如氫化可的松、氯霉素等均以乙醇為溶媒，而使青霉素降效。5.青霉素與酚妥拉明、去甲腎上腺素、阿托品、撲爾敏、輔酶A、細(xì)胞色素C、維生素B6、催產(chǎn)素、利血平、苯妥英鈉、氯丙嗪、異丙嗪等藥混合后，可發(fā)生沉淀、混濁或變色，應(yīng)禁忌混合靜滴。6.氧氟沙星（混濁）阿拉明（起化學(xué)反應(yīng)）慶大（慶大失活）阿米卡星（阿米卡星失活）氫化可的松（青霉素降效）黃芪注射液（沉淀）黃連注射液（沉淀） 2.不可與堿性藥物合用。如在含青霉素的溶液中加入氨茶堿、 二、氨芐西林舒巴坦鈉10%葡萄糖或5%葡萄糖氯化鈉 降效，室溫1h失效5%碳酸氫鈉 降效，且外觀有乳白色絮狀物 銀杏達(dá)莫 長(zhǎng)春西丁 蓮必治 燈盞花素 環(huán)丙沙

11、星三、美洛西林舒巴坦環(huán)丙沙星（混濁）甘利欣（甘草酸二銨）（混濁） 二、氨芐西林舒巴坦鈉 四、阿莫西林鈉 5%或10%葡萄糖 變色、降效(與溫度、時(shí)間成正比)5%葡萄糖氯化鈉 同上 氨茶堿 （沉淀分解失效） 四、阿莫西林鈉二、頭孢菌素類一、頭孢曲松鈉復(fù)方氯化鈉 (乳白色混濁)氨茶堿 (PH變化、降效)氟康唑( 沉淀)萬古霉素 (沉淀)氨基糖甙類 (混濁)速尿 (混濁 嚴(yán)重的腎損害）葡萄糖酸鈣 混濁二、頭孢菌素類一、頭孢曲松鈉 二、頭孢他啶維生素C （維生素C含量下降）氟康唑 (沉淀) 5%碳酸氫鈉 ( 降效)三、 頭孢哌酮鈉5%碳酸氫鈉 ( 4h后變色沉淀)0.5%甲硝唑 ( 4h后變色沉淀)哌

12、替啶 (變色、沉淀)環(huán)丙沙星 ( 均為酸性 乳白色混濁)西米替丁 ( 混濁) 二、頭孢他啶 氨基糖甙類 （沉淀或降效）止血敏 （混濁） 氟哌酸 （ 乳白色混濁）葡萄糖酸鈣 （混濁） 氧氟沙星 （白色混濁） 阿米卡星 （沉淀或降效）沐舒坦 （白色混濁）四、頭孢孟多酯鈉部分患者用藥期間飲酒（甚至用酒精擦拭皮膚）可出現(xiàn)雙硫醒樣癥狀，此與本品抑制肝臟醛脫氫酶，導(dǎo)致乙醛增高有關(guān)。 氨基糖甙類 （沉淀或降效）雙硫醒樣反應(yīng)雙硫醒樣反應(yīng)，又稱戒酒硫樣反應(yīng)，是急診室里經(jīng)常遇到的一種急癥，是在應(yīng)用某些藥物(如頭孢菌素類)治療期間，飲酒或應(yīng)用含乙醇藥物引起的反應(yīng)?；颊咴陲嬀坪蠹纯叹涂沙霈F(xiàn)反應(yīng)，不論啤酒、白酒、黃酒、

13、果酒等均可引起，有的患者甚至用酒精消毒皮膚也會(huì)發(fā)病，對(duì)酒精敏感者尤為突出。這是因?yàn)榫凭隗w內(nèi)的代謝需要乙醛脫氫酶的參與，而某些藥物（如頭孢哌酮鈉）抑制了乙醛脫氫酶的活性，從而引起的酒精在體內(nèi)于淤積而引起的酒精中毒癥狀。雙硫醒樣反應(yīng)雙硫醒樣反應(yīng)，又稱戒酒硫樣反應(yīng)，是急診室里經(jīng)常遇 表現(xiàn)為面部潮紅、腹痛、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、嗜睡、胸悶、心悸、視覺模糊等反應(yīng)，甚至出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難、意識(shí)模糊、休克等嚴(yán)重癥狀。其癥狀輕重于飲酒量成正比。 雙硫醒反應(yīng)的治療；給予大量vc,使用抗組織胺類藥物，如苯海拉明，非那根，并采用氧氣吸入，輸液抗休克，糾正水，電解質(zhì)紊亂。還應(yīng)注意，肝線粒體內(nèi)的乙醛脫氫酶一旦被

14、抑制，常需4 一5 天才能恢復(fù)，故停用上述藥物4 一5 天內(nèi)飲酒，同樣可發(fā)生此類反應(yīng) 表現(xiàn)為面部潮紅、腹痛、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、嗜睡、胸悶三、氨基糖苷類藥物-慶大霉素1.不宜與具有耳毒性如紅霉素聯(lián)用，本類藥物之間也不可相互配伍,聯(lián)合兩種氨基糖甙類抗生素聯(lián)合抗菌譜不擴(kuò)大，卻因共同的毒性基礎(chǔ)，反可增強(qiáng)對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)和腎臟的毒性，特別是易引起永久性耳聾。2.不宜與具有腎毒性如速尿、頭孢菌素類、右旋糖苷類、藻酸鈉、潔霉素、二性霉素B等藥物聯(lián)用，可加強(qiáng)氨基糖苷類抗生素的腎毒性，引起腎損害甚至急性腎小管壞死。3.不宜與肌松藥或具有此作用的藥物配伍如地西泮、乙醚等，這些藥物合用時(shí)可致神經(jīng)肌肉阻滯作用加強(qiáng)

15、，引起骨骼肌麻痹。三、氨基糖苷類藥物-慶大霉素1.不宜與具有耳毒性如紅霉素聯(lián)用 4.氨基糖苷類抗生素與堿性藥（如碳酸氫鈉、氨茶堿等）聯(lián)合應(yīng)用，抗菌效能可增加，但同時(shí)毒性也相應(yīng)增加，因此，合用時(shí)必須慎重。5.氨基甙類抗生素與硫酸鎂合用，可加重硫酸鎂引起的呼吸麻痹.6.慶大霉素與羧芐青霉素合用時(shí)有協(xié)同作用，但合用時(shí)不宜混合靜滴，因易使慶大霉素滅活。7.氨基糖苷類藥物也不宜與西咪替丁配伍。 4.氨基糖苷類抗生素與堿性藥（如碳酸氫鈉、氨茶堿等）聯(lián)合應(yīng)四、大環(huán)內(nèi)酯類藥物-阿奇霉素1.不能用生理鹽水或其他無機(jī)鹽溶液配制，以免引起沉淀。2. 可抑制茶堿的正常代謝，兩者聯(lián)合應(yīng)用，可致茶堿血濃度的異常升高而致中

16、毒，甚至死亡。因此，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)茶堿的血濃度，以防意外。3.青霉素類藥物與本類藥物配伍可發(fā)生降效作用；與口服避孕藥合用，也可使之降效（因本類藥物可阻撓性激素類的腸肝循環(huán)）。四、大環(huán)內(nèi)酯類藥物-阿奇霉素1.不能用生理鹽水或其他無機(jī)鹽五 喹諾酮類藥物一、左氧氟沙星清開靈 （白色絮狀沉淀，并呈深褐色，稀釋后并放置24h呈淡褐色）復(fù)方丹參 （乳白色混濁）速尿 （混濁）維生素C （pH升高，維生素C微細(xì)結(jié)構(gòu)光譜改變）二、環(huán)丙沙星青霉素鈉 （1h內(nèi)形成大塊沉淀）氨茶堿 （沉淀）林可霉素 （沉淀） 五 喹諾酮類藥物一、左氧氟沙星 復(fù)方丹參 （立即產(chǎn)生黃色沉淀） 紅霉素 （沉淀） 速尿 （ 混濁）磷霉

17、素 （乳白色混濁沉淀） 碳酸氫鈉 （白色混濁）阿米卡星 （變色、沉淀）慶大霉素 （混濁、沉淀） 肝素 （不相容）氨芐西林鈉 （乳白色絮狀沉淀）參穹葡萄糖 丹紅 復(fù)方丹參 （立即產(chǎn)生黃色沉淀） 三、諾氟沙星氨芐西林 （沉淀）苯唑西林 （沉淀）四、氧氟沙星復(fù)方丹參 （混濁、聚結(jié)成塊狀物）速尿 （混濁） 三、諾氟沙星中藥注射劑配伍禁忌一、復(fù)方丹參注射液與抗癌藥物配伍（環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、絲裂霉素等）促進(jìn)惡性腫瘤的轉(zhuǎn) 移;與阿托品配伍 （丹參藥效降低）氯化鉀 （混濁)甲氰咪胍 (混濁)阿奇霉素 ( 混濁)維生素B6 (混濁)中藥注射劑配伍禁忌一、復(fù)方丹參注射液 二、雙黃連粉針 阿米卡星 （沉

18、淀）氨芐西林 （顏色加深) 阿奇霉素 (混濁)三、炎琥寧 維生素B6 （膠凍狀）氟羅沙星 （白色混濁） 白霉素 （ 白色凝固） 二、雙黃連粉針 四、甘草、復(fù)方甘草合劑（甘草制劑和鹿茸、首烏及其制劑）阿司匹林及降血糖藥物合用 （可增加胃腸道不良反應(yīng)，甚至誘發(fā)或加重消 化道潰瘍）甘草可拮抗降血糖藥如胰島素、降糖靈等的作用。 四、甘草、復(fù)方甘草合劑（甘草制劑和鹿茸、首烏及其制劑）中藥注射劑使用基本原則1、選用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑。能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。2、 辨證施藥，嚴(yán)格掌握功能主治。

19、臨床使用應(yīng)辨證用藥，嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥。中藥注射劑使用基本原則1、選用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合3、 嚴(yán)格掌握用法用量及療程。按照藥品說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品。不超劑量、過快滴注和長(zhǎng)期連續(xù)用藥。4、嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問題。3、 嚴(yán)格掌握用法用量及療程。按照藥品說明書推薦劑量、調(diào)配要5、用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，對(duì)過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。6、對(duì)老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞?yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)長(zhǎng)期使用的在每療程間要有一定的時(shí)間間隔。7、加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。用藥過程中，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30分鐘。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采用積極救治措施，救治患者。 5、用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，對(duì)過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。