中國的醫(yī)療保障制度和改革培訓(xùn)課件

1、中國的醫(yī)療保障制度和改革中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)一、醫(yī)藥衛(wèi)生體制的性質(zhì)及國際經(jīng)驗(yàn)（一）醫(yī)藥衛(wèi)生體制（政策）要解決的核心問題是什么？醫(yī)藥衛(wèi)生體制是社會(huì)政策。要解決的核心問題是國民健康 權(quán)如何保障。在發(fā)達(dá)市場經(jīng)濟(jì)國家和很多發(fā)展中國家，醫(yī) 療衛(wèi)生體制都是直接影響大選結(jié)果的，是政治經(jīng)濟(jì)學(xué)問題;具體的保障制度（籌資和分配）、服務(wù)體系建設(shè)、藥品生 產(chǎn)、流通、定價(jià)制度等，都是“工具”，都服務(wù)于核心的 社會(huì)目標(biāo)以及政治目標(biāo); （目前的很多“爭論”在“工具”層面）特定“疾病”如何防治是更為技術(shù)性的問題;2中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)一、醫(yī)藥衛(wèi)生體制

2、的性質(zhì)及國深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)（二）一個(gè)好的醫(yī)藥衛(wèi)生（或至少是不太差的）體制應(yīng) 當(dāng)具有什么樣的基本特點(diǎn)（或者說要實(shí)現(xiàn)什么樣 的基本目標(biāo)）？第一，無論居民身居何處，需要時(shí)都能夠得到較為便捷 的服務(wù)； （地理上的可及性）第二，無論居民經(jīng)濟(jì)條件好壞，需要時(shí)都能夠享受到 （基本）服務(wù)；3中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)（二）一個(gè)好的醫(yī)藥衛(wèi)生（或深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)第三，能以較低的全社會(huì)衛(wèi)生投入，獲得盡可能好的國民健康結(jié)果（平均預(yù)期壽命和整體健康狀況）；衛(wèi)生投入具有較高的宏觀績效；第四，不同利益主體間關(guān)系盡可能和諧。比如醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)部不同

3、群體（包括醫(yī)生、護(hù)士、藥品器械生產(chǎn)者等）間關(guān)系、以及（以年齡、職業(yè)等為標(biāo)志的）不同群體間關(guān)系；4中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)第三，能以較低的全社會(huì)衛(wèi)生深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)（三）要實(shí)現(xiàn)上述基本目標(biāo)，需要什么樣的制度安排？國際上有 什么基本經(jīng)驗(yàn) 上述基本目標(biāo)并非是可以靠市場自然可以形成的，市場在 醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在嚴(yán)重“失靈”。因此，通過長期實(shí)踐， 世界各國形成了一整套特殊的制度安排（不同國家有差 異，但共性特點(diǎn)也很清楚）： 第一，要實(shí)現(xiàn)服務(wù)地理上的可及，需要政府主導(dǎo)區(qū)域衛(wèi) 生規(guī)劃，通過規(guī)劃實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在區(qū)域之間以及層級之 間的合理布局； 靠市場自發(fā)配置資

4、源能形成好的布局體系嗎？否！5中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)（三）要實(shí)現(xiàn)上述基本目標(biāo)，深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)第二，由于個(gè)人收入存在差異，每個(gè)人面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)也存 在差異，要實(shí)現(xiàn)無論經(jīng)濟(jì)條件好壞，都能夠享受到基本服務(wù)（健康權(quán)得到基本保障）的目標(biāo)，必須建立（費(fèi)用）風(fēng)險(xiǎn)分 擔(dān)機(jī)制，也就是醫(yī)療保障制度。國際上主要有三種方式：A、公共財(cái)政承擔(dān)主要責(zé)任，以公共品方式、在確定的服 務(wù)范圍（診療和藥品目錄）內(nèi)以公共品方式向全民提供；B、對大多數(shù)人實(shí)施強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)醫(yī)保作補(bǔ)充；C、特殊人群實(shí)施公共保障；一般人群鼓勵(lì)參加商業(yè)保險(xiǎn)； 上述不同方式各有利弊：選擇性VS

5、公平性；但沒有那個(gè) 現(xiàn)代國家把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)視為純粹私人消費(fèi)品；且追求 公平（按能力繳費(fèi)，按需要提供服務(wù)）是大趨勢；6中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)第二，由于個(gè)人收入存在差異深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)第三，要提高整體衛(wèi)生績效，核心是選擇成本效益好的干預(yù) 重點(diǎn)和干預(yù)方式。主要制度安排：A、突出公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，強(qiáng)化疾病預(yù)防和控制 （包括行為干預(yù)、健康教育和健康管理）；B、對各種疾病的治療，包括保障重點(diǎn)的選擇，優(yōu)先選擇 成本效益好的服務(wù)（優(yōu)先解決常見病、多發(fā)?。?；C、對特定疾病的治療，鼓勵(lì)成本效益好的技術(shù)路線；執(zhí) 行合理的臨床路徑，合理用藥，合理檢查；D、建

6、立分工明確、協(xié)作有效的服務(wù)體系；E、宣傳、培養(yǎng)理性的生命和醫(yī)療觀念，盡可能減少無意義 治療；強(qiáng)化人文關(guān)懷； 幾乎各個(gè)國家都對服務(wù)能力進(jìn)行調(diào)控：并非越多、越大 越好！7中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)第三，要提高整體衛(wèi)生績效，深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)第四，通過綜合性制度安排，規(guī)范相關(guān)利益主體行為，促進(jìn)關(guān)系 和諧 A、對患者，重點(diǎn)是防范濫用服務(wù)。主要手段包括限定服務(wù)目 錄、引入適度的個(gè)人自費(fèi)、建立嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診體系 享受福利，就必須接受條件約束 B、對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)：重點(diǎn)是防止基于經(jīng)濟(jì)目標(biāo)或技術(shù)偏好的 過度服務(wù)。 主要手段： 限制營利性機(jī)構(gòu)的發(fā)展，避免利益目標(biāo)沖突；

7、嚴(yán)格質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)管理（臨床路徑管理）以及價(jià)格控制； 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取和企業(yè)完全不同的籌資與付費(fèi)方式；通過公 共投入分擔(dān)成本；在具體支付方式上針對不同機(jī)構(gòu)特點(diǎn)實(shí)施 按人頭承包、按病種付費(fèi)、床日付費(fèi)等等；實(shí)施醫(yī)藥分開（限定收入來源，局限于醫(yī)療服務(wù)收入）等；8中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)第四，通過綜合性制度安排，深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)C、對醫(yī)生：采取不同于企業(yè)的特殊的薪酬制度安排，調(diào)動(dòng) 積極性，加強(qiáng)行為控制。主要手段：考慮到醫(yī)務(wù)人員技術(shù)含量高、勞動(dòng)強(qiáng)度大，大都給醫(yī)務(wù) 人員特別是醫(yī)生以明顯高于社會(huì)平均收入的薪酬待遇；醫(yī)務(wù)人員的待遇水平以崗位、職級為基礎(chǔ)，與工作量相

8、 聯(lián)系。待遇水平或由政府確定，或談判形成；一些國家的部分醫(yī)生有自由身份，通常以簽約方式（工 作時(shí)間）與醫(yī)院合作；部分國家部分醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；醫(yī)院收入水平和醫(yī)務(wù)人員薪酬基本沒有關(guān)系，出現(xiàn)收不 抵支不能影響醫(yī)務(wù)人員當(dāng)期薪酬，有了盈余也只能用于 醫(yī)院發(fā)展，并且對具體項(xiàng)目有明確規(guī)定；9中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)C、對醫(yī)生：采取不同于企業(yè)深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)為調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，也有各種不同形式的“績效” 考核，考核結(jié)果與職業(yè)穩(wěn)定性和晉升、提薪關(guān)聯(lián)，但 “績效”的核心是健康結(jié)果、治療手段的合理性、有效 成本和費(fèi)用控制以及公眾滿意度，而不是服務(wù)收入；在確保醫(yī)務(wù)人

9、員權(quán)益并給予高薪酬的同時(shí)，對醫(yī)務(wù)人員 診療行為的合規(guī)性實(shí)施嚴(yán)格控制；特殊激勵(lì)和約束機(jī)制的核心是避免“利益目標(biāo)沖突”； 10中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)為調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)D、對藥品（器械）生產(chǎn)和服務(wù)行業(yè)：突出市場化原則與強(qiáng)化 政府監(jiān)管并舉。目標(biāo)“有藥可用、用放心藥、用的起藥、 合理用藥”，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展； 主要措施：生產(chǎn)環(huán)節(jié)平衡好鼓勵(lì)創(chuàng)新（專利保護(hù)）與仿制許可的關(guān)系 ； 反壟斷與防止過度競爭并舉，保持合適的產(chǎn)業(yè)集中度，促 進(jìn) 產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展；嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)管；重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)；實(shí)施集中采購或鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合采購，降低交易成本；基本

10、藥物采取特殊政策：政府采購或集中生產(chǎn)，以免費(fèi)或 基本免費(fèi)方式向全民提供； 11中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)D、對藥品（器械）生產(chǎn)和服深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)（四）上述基本目標(biāo)和國際經(jīng)驗(yàn)值得認(rèn)真總結(jié)：醫(yī)藥衛(wèi)生有其特殊性，（信息不對稱、風(fēng)險(xiǎn)不確定、公共品 屬性和外部性等等），不能用一般市場理論簡單推演； 特殊性舉例：醫(yī)療服務(wù)：選擇性與價(jià)格彈性、談判能力？ 藥品與食品：替代性、價(jià)格彈性與消費(fèi)方式？發(fā)達(dá)市場經(jīng)濟(jì)國家之所以在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域采取不同于一般商 品和服務(wù)的組織管理方式，就是充分考慮到了醫(yī)藥衛(wèi)生的特 殊性，是長期“試錯(cuò)”試出來的；國情差異會(huì)影響到政策選擇，但

11、醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的特殊性不因 國家有變化； 核心在于先明確目標(biāo)，再選擇手段（工具）；12中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)（四）上述基本目標(biāo)和國際經(jīng)深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn) 二、新一輪醫(yī)改進(jìn)展和成效很大： （一）2009年3月開始啟動(dòng)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在很多領(lǐng)域 都取得了很大進(jìn)展 確立了明確的事業(yè)發(fā)展和改革目標(biāo)：突出公益性，把基 本醫(yī)療衛(wèi)生制度（服務(wù)）作為公共品向全民提供、人人享 有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 確立了明確的改革策略：?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制； 大幅度增加了公共投入：公共衛(wèi)生、基本建設(shè)、醫(yī)療保 障補(bǔ)貼等等。2017年衛(wèi)生總費(fèi)用中居民個(gè)人支出占比下 降到了28.8

12、%，比新一輪醫(yī)改前下降了12個(gè)百分點(diǎn)。13中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn) 二、新一輪醫(yī)改進(jìn)展和成效深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)醫(yī)保制度、服務(wù)體系及藥品領(lǐng)域的改革不斷深化 醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，籌資水平不斷提高；居民醫(yī)保政 府補(bǔ)貼2018年提高到490元； 服務(wù)體系（基層、公立醫(yī)院、社會(huì)辦醫(yī)）能力全面提升， 也推進(jìn)了一系列運(yùn)行機(jī)制改革探索，如分級診療、補(bǔ)償機(jī) 制、支付方式、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等等，全面強(qiáng)化了服務(wù)管理； 全面強(qiáng)化了對藥品生產(chǎn)、質(zhì)量及流通的監(jiān)管：鼓勵(lì)創(chuàng)新、 大力推進(jìn)藥品審評審批改革、推進(jìn)流通“兩票制”等等；通過改革和發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)的可及性大幅度提升，“看不起

13、病、貴、看病難” 等問題得到有效緩解 。 14中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)醫(yī)保制度、服務(wù)體系及藥品深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)（二）在不斷推進(jìn)改革的基礎(chǔ)上，明確了“健康中國戰(zhàn)略” 明確了健康中國的目標(biāo)：把健康融入所有政策；全方位、 全周期保障人民健康，大幅提高健康水平，顯著改善健 康公平； 對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出了新要求和新目標(biāo)：“要努力 在分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、 藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制 度建設(shè)上取得突破”（三）新一屆政府對衛(wèi)生與健康管理體制進(jìn)行了改革，預(yù)示 著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革將進(jìn)一步深入推進(jìn)15中國的醫(yī)療保

14、障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)（二）在不斷推進(jìn)改革的基礎(chǔ)深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)三、問題和挑戰(zhàn)依然很突出（一）健康需求提升與籌資能力不足的矛盾突出人民對健康的追求在全面提升進(jìn)入中高收入階段，必然更加關(guān)注健康，且需求逐步多 樣化、多層次，追求更高質(zhì)量的服務(wù)；“雙重”疾病負(fù)擔(dān)沉重，老齡化帶來慢病負(fù)擔(dān)加速；醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步大幅度提升了公眾的健康預(yù)期； 相對訴求提升以及日益加重的疾病負(fù)擔(dān)，全社會(huì)衛(wèi)生籌資 能力不足的矛盾仍非常突出，且這一矛盾會(huì)長期存在： 2017年中國人均GDP8800美元左右，人均衛(wèi)生總費(fèi)用 不足600美元；同期，美國人均衛(wèi)生費(fèi)用超過9000美元！16中國的

15、醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)三、問題和挑戰(zhàn)依然很突出1深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式仍然存在偏差 仍然是以“醫(yī)療”為中心而不是以“疾病預(yù)防、健 康促進(jìn)”為中心； 仍然是以大醫(yī)院為中心，初級衛(wèi)生體系薄弱，尚未有效實(shí) 現(xiàn)“關(guān)口”前移，未能形成合理的分級診療格局； 技術(shù)路線選擇重“高端、先進(jìn)”，輕“適宜技術(shù)”； 這種服務(wù)模式導(dǎo)致的直接結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)用增長過快，醫(yī)療衛(wèi) 生服務(wù)宏觀績效低下；在籌資能力有限、疾病負(fù)擔(dān)（服務(wù)需 求）日趨加劇的背景下，是不可持續(xù)的； 17中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式仍然深化醫(yī)改

16、：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)（三）醫(yī)療保障制度建設(shè)、服務(wù)體系運(yùn)行及藥品政策都還存在 一些值得關(guān)注的問題醫(yī)療保障領(lǐng)域的主要問題：不同群體以及同類群體在不同區(qū)域間待遇差距大；居民醫(yī)?；I資水平低，自付比例高，經(jīng)濟(jì)壓力大；特定群體醫(yī)療保障問題仍然面臨挑戰(zhàn)：如流動(dòng)人口醫(yī)保管理水平不高：支付方式落后、對供需雙方的監(jiān)管能力 不足、個(gè)人賬戶有諸多弊端、“保基本”尚未充分落實(shí)等； 既影響分級診療，也誘發(fā)過度醫(yī)療、濫用乃至騙保等問題；正在推進(jìn)的“大病保險(xiǎn)”也面臨一些困境與挑戰(zhàn)；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展不足，難以滿足多樣化需求；18中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)（三）醫(yī)療保障制度建設(shè)、服深化醫(yī)改：

17、進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)體系存在的主要問題基層服務(wù)體系還沒有真正強(qiáng)起來待遇水平低 ，激勵(lì)和約束機(jī)制不完善，導(dǎo)致基層對人才缺 乏吸引力，整體技術(shù)水平仍然較低且積極性不高；由于基層能力不強(qiáng)，公眾信任程度低，加上醫(yī)保管理問題 （經(jīng)濟(jì)杠桿、就醫(yī)規(guī)定等）導(dǎo)致患者不愿利用基層服務(wù)， 難以形成良性循環(huán)；基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)尚未形成有效融合；尚 未形成集疾病預(yù)防、健康管理、常見病多發(fā)病診療等一體 化的服務(wù)模式；19中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)體系存在的主要問題深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)公立醫(yī)院改革總體滯后，逐利機(jī)制尚未有效打破，問題多多近年來，不

18、少地方對公立醫(yī)院進(jìn)行了不同方式的改革探索， 有成效，但總體上看，受多方面因素影響，多數(shù)地區(qū)的多 數(shù)公立醫(yī)院尚未實(shí)現(xiàn)真正意義上的“轉(zhuǎn)型”：1、仍是“企業(yè)化”運(yùn)行模式，政府投入有限，主要以服務(wù)收 入的“利潤”（包括藥品、檢查等等）維持運(yùn)行和發(fā)展；2、收入基本自主支配，醫(yī)務(wù)人員收入水平取決于與醫(yī)院收入 水平，仍普遍以“收入”最大化為目標(biāo)；3、服務(wù)群體數(shù)量和來源不穩(wěn)定，彼此之間仍是高度競爭的關(guān)系；“設(shè)備”競賽成為常態(tài)，并形成了新一輪“規(guī)模擴(kuò)張”4、服務(wù)內(nèi)容多元，門診、住院都搞，大病小病都治；醫(yī)保報(bào) 銷目錄內(nèi)和目錄外的服務(wù)都提供；5、管理體制多元（多層），發(fā)展的隨意性很大； 20中國的醫(yī)療保障制度和改革

19、深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)公立醫(yī)院改革總體滯后，逐深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)公立醫(yī)院的企業(yè)化運(yùn)行模式導(dǎo)致的基本矛盾 1、利益目標(biāo)沖突！基于信息不對稱的結(jié)果：過度醫(yī)療、 誘導(dǎo)消費(fèi)、藥品濫用等等； 2、成本放大！通過藥品、檢查等經(jīng)營“利潤”維持服務(wù) 系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)的模式導(dǎo)致實(shí)際運(yùn)行成本的數(shù)倍擴(kuò)張；進(jìn)一步的結(jié)果： 1、服務(wù)模式扭曲問題難以扭轉(zhuǎn)，且必然導(dǎo)致服務(wù)體系布 局的進(jìn)一步失衡（虹吸問題） 2、持續(xù)醫(yī)療費(fèi)用增長過快，醫(yī)保全覆蓋的成果受到侵蝕； 看病繼續(xù)“貴”，公眾負(fù)擔(dān)依然重； 3、醫(yī)患關(guān)系緊張，公眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)離不開又不信任！21中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)公

20、立醫(yī)院的企業(yè)化運(yùn)行模深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)社會(huì)辦醫(yī)挑戰(zhàn)也不少：民營醫(yī)院發(fā)展很快，醫(yī)院數(shù)量（1.8萬家）已經(jīng)明顯超過公 立醫(yī)院；床位數(shù)和服務(wù)量仍然明顯小于公立機(jī)構(gòu)；行為良莠不齊；明確了要區(qū)分營利和非營利，但差別化的具體支持和約束 政策還很不完善；在一些基本問題上尚未形成共識(shí)： 1、為什么要發(fā)展民營醫(yī)院（社會(huì)辦醫(yī)）？滿足多樣化需 求？撬動(dòng)公立醫(yī)院改革？新經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)？ 2、民營醫(yī)院（社會(huì)辦醫(yī)）和公立醫(yī)院是什么關(guān)系？平等 競爭還是互補(bǔ)（錯(cuò)位經(jīng)營）？ 3、如何激勵(lì)和約束？22中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)社會(huì)辦醫(yī)挑戰(zhàn)也不少：22深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)其

21、他值得關(guān)注的問題 區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃功能不足，服務(wù)體系布局不合理：城鄉(xiāng)和 區(qū)域間差距大； 康復(fù)護(hù)理體系發(fā)展滯后； 公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)體系之間、基層服務(wù)體系與大醫(yī)院之 間尚未形成有效的配合協(xié)作機(jī)制；分級診療及雙向轉(zhuǎn)診體 系很不完善； 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)尚需進(jìn)一步完善制度體系（合作模式及利益機(jī) 制） 23中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)23中國的醫(yī)療保障制度和改中國的醫(yī)療保障制度和改革培訓(xùn)課件深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)四、未來改革需要重點(diǎn)解決的問題（一）落實(shí)健康中國戰(zhàn)略，把健康融入所有政策 影響健康的因素很多：根據(jù)世界衛(wèi)生組織的研究結(jié)果，對健康的影響因素（貢獻(xiàn)）大致為：生活方式

22、因素（水平及行為）60%；遺傳因素15%；社會(huì)因素10%；醫(yī)療服務(wù)8%；氣候因素7%。因此，必須樹立大健康觀，“把健康融入所有政策”進(jìn)一步改善居民物質(zhì)生活質(zhì)量和條件；以更大力度治理環(huán)境污染，強(qiáng)化食品安全保障；推進(jìn)“包容性發(fā)展”，實(shí)現(xiàn)發(fā)展成果“共享”及社會(huì)和諧；理順健康領(lǐng)域政府與市場關(guān)系；25中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)四、未來改革需要重點(diǎn)解決的深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)（二）切實(shí)轉(zhuǎn)變服務(wù)重點(diǎn)和服務(wù)模式全面調(diào)整衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略重點(diǎn)：從醫(yī)療為中心轉(zhuǎn)向以疾病 預(yù)防和健康促進(jìn)為中心；進(jìn)一步強(qiáng)化傳染病防控、婦幼保健等公共衛(wèi)生服務(wù)： 突出公共品屬性，實(shí)施開放式服務(wù)，確保人

23、人可及；強(qiáng)化健康教育，培養(yǎng)理性的生命觀、疾病觀和治療觀；將有限的醫(yī)療資源更加集中于成本效益好的服務(wù)領(lǐng)域；注重適宜技術(shù)，提高衛(wèi)生投入的宏觀績效；針對老齡化，改變服務(wù)模式，強(qiáng)化慢病管理，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng) 有效結(jié)合（服務(wù)要深度融合，屬性和責(zé)任要分清）26中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)（二）切實(shí)轉(zhuǎn)變服務(wù)重點(diǎn)和服深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)（三）抓住關(guān)鍵問題，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關(guān)于醫(yī)療保障制度穩(wěn)步推進(jìn)制度整合，提升醫(yī)療保障制度的公平性； 突出保障重點(diǎn)：切實(shí)落實(shí)“?；尽蹦繕?biāo)，同時(shí)注重 “保急需”（意外傷害等“急救”服務(wù)）；探索實(shí)施個(gè)人在既定服務(wù)范圍內(nèi)的自付數(shù)額封頂制度； 更加

24、有效防范看不起病及“因病致貧”問題；提升管理水平，改革支付方式，完善激勵(lì)和約束機(jī)制；強(qiáng) 化對供需雙方各種不良行為管控；完善保障目錄調(diào)整機(jī)制（經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)），提高保障質(zhì)量， 管控收支不平衡風(fēng)險(xiǎn)；在完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)保；27中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)（三）抓住關(guān)鍵問題，深化醫(yī)深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)關(guān)于服務(wù)體系改革建立一個(gè)高質(zhì)量的初級衛(wèi)生服務(wù)體系初級不是低級，是“關(guān)口”前移；綜合發(fā)揮好初級衛(wèi) 生服務(wù)體系在公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防、健康管理及常見 病和多發(fā)病診療方面的綜合作用；通過綜合手段穩(wěn)步提升基層能力；更重要的是改革服務(wù)模式，推進(jìn)簽約服務(wù)，形

25、成連續(xù) 系統(tǒng)的服務(wù)，建立“信任”關(guān)系；激勵(lì)機(jī)制是關(guān)鍵：在公共投入確?；鶎訖C(jī)構(gòu)正常運(yùn)行 的前提下，改革支付方式，按“人頭”打包給基層付 費(fèi)，把“控費(fèi)”結(jié)果和“健康績效”與收入掛鉤；28中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)關(guān)于服務(wù)體系改革28中國的深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)抓住關(guān)鍵問題，推進(jìn)公立醫(yī)院改革公立醫(yī)院問題的根源是清楚的： 80年代中期以后相當(dāng)長一段時(shí)期內(nèi)，簡單套用經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域和企業(yè)改革做法，讓醫(yī)院自我發(fā)展、自負(fù)盈虧、多掙多得多分；內(nèi)部分配與“創(chuàng)收”掛鉤，激勵(lì)機(jī)制選擇出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致利益目標(biāo)沖突及成本放大；解決問題的基本出路： 明確政府和公立醫(yī)院各自的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)

26、任！讓公立醫(yī)院按照應(yīng)有的邏輯和模式運(yùn)行！29中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)抓住關(guān)鍵問題，推進(jìn)公立醫(yī)深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)最重要的政策手段：公立醫(yī)院改革涉及的內(nèi)容很多，如目標(biāo)、定位、布局、服務(wù)內(nèi)容和模式、（涉及資產(chǎn)、價(jià)格、質(zhì)量）的內(nèi)外部監(jiān)管、治理模式、評價(jià)機(jī)制等等。兩個(gè)問題最為關(guān)鍵： 一是要形成包括公共投入、醫(yī)保支付以及消費(fèi)者分 擔(dān)在內(nèi)的穩(wěn)定籌資機(jī)制（院長不用天天想錢，不用“企 業(yè)家”方式思維）； 二是要建立符合醫(yī)務(wù)人員特點(diǎn)的薪酬制度（激勵(lì)機(jī)制），讓醫(yī)務(wù)人員“有尊嚴(yán)”地工作；心無旁騖維護(hù)患者健康； 30中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革

27、重點(diǎn)最重要的政策手段：30深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)健康發(fā)展明確鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)目標(biāo)：滿足多樣化需求！參照國際經(jīng)驗(yàn)，完善對不同類型（營利性和非營利性） 民營醫(yī)院的支持和約束手段；納入統(tǒng)一的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和質(zhì)量監(jiān)管體系；合理積極促進(jìn)“公”、“私”之間的多種方式合作，但 要著力避免在法理及操作上都存在問題的 “改革”方式 （如“股份制非營利醫(yī)院”、 “混合所有制醫(yī)院”）；31中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)健康發(fā)展31深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)關(guān)于藥品政策生產(chǎn)環(huán)節(jié)：堅(jiān)持市場化方向，但要通過綜合性手段（嚴(yán)格技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）等，促進(jìn)優(yōu)勝劣汰，促

28、進(jìn)兼并重組，提高產(chǎn)業(yè)集中度，提升整體創(chuàng)新能力消費(fèi)和保障環(huán)節(jié)： 區(qū)分不同藥品屬性，完善保障機(jī)制：改革基本藥物制度；完善醫(yī)保藥品目錄調(diào)整機(jī)制；特殊藥品（疫苗）等建立國家談判機(jī)制，以市場換價(jià)格；改革藥品采購制度：結(jié)合服務(wù)系統(tǒng)改革及醫(yī)保支付方式改 革，讓藥品從醫(yī)療服務(wù)的“利潤端” 轉(zhuǎn)化為“成本端”， 在此基礎(chǔ)上，更多考慮由醫(yī)療機(jī)構(gòu)（聯(lián)合）作為采購主體；藥品流通回歸倉儲(chǔ)、配送的基本功能； 32中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)關(guān)于藥品政策32中國的醫(yī)療深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)五、對若干熱點(diǎn)問題的思考（一）關(guān)于支付方式改革全面改革支付方式是當(dāng)前及今后一個(gè)時(shí)期的改革重點(diǎn)；

29、支付方式有很多，按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭（總額）付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)等等；各有利弊，沒有任何支付方式是完美的！基本經(jīng)驗(yàn)：對全科醫(yī)生，按人頭總額預(yù)付是比較好的選擇； 對醫(yī)院，按病種（DRGs）付費(fèi)是比較好的選擇；支付方式必須與籌資的穩(wěn)定性相結(jié)合，必須針對不同類型機(jī)構(gòu)，建立包括財(cái)政投入、醫(yī)保支付及消費(fèi)者適度分擔(dān)在內(nèi)的穩(wěn)定籌資機(jī)制，以確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)穩(wěn) 定運(yùn)行，否則，一定會(huì)有問題；不用愁錢，也要有成本控制意識(shí)！33中國的醫(yī)療保障制度和改革深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)五、對若干熱點(diǎn)問題的思考3深化醫(yī)改：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來改革重點(diǎn)（二）關(guān)于價(jià)格改革 目前，各界對“服務(wù)價(jià)格過低”的反應(yīng)很多；一些地方也開 以價(jià)格調(diào)整為主進(jìn)行改革，如取消藥品加成、增加診療費(fèi)等 個(gè)人觀點(diǎn)：需要進(jìn)一步研究和分析：價(jià)格改革可以 在一定程度上解決“成本放大”問題，但：公共服務(wù)與私人消費(fèi)品的籌資及定價(jià)邏輯完全不同；“價(jià)格”與醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值沒有必然聯(lián)系；服務(wù)價(jià)格很難用行政手段確定；如果籌資和激勵(lì)機(jī)制不改，會(huì)帶來新問題：放大門診量、 服務(wù)量等等；如無其他穩(wěn)定籌資渠道，無法確保機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行，也