上消化道出血(深度講解)課件

1、消化道大出血1行業(yè)參考消化道大出血1行業(yè)參考上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。一. 概 述2行業(yè)參考上消化道出血（upper gastrointestinal臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為嘔血，血色鮮紅（新近出血）或呈棕褐色（稍前的出血），黑糞癥并有惡臭。往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。 死亡率6%12%一. 概 述3行業(yè)參考臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為嘔血，血色鮮紅（新近出血）或呈棕褐色（稍前二、病 因4行業(yè)參考二、病 因4行業(yè)參考（一）上胃腸道

2、的疾病1. 食管的疾病 （1） 食管炎5行業(yè)參考（一）上胃腸道的疾病1. 食管的疾病 （1） 食管炎5（一）上胃腸道的疾?。?）食管癌1. 食管的疾病 6行業(yè)參考（一）上胃腸道的疾病（2）食管癌1. 食管的疾病 6行 （3）食管賁門(mén)粘膜撕裂癥 Mallory-Weiss癥（一）上胃腸道的疾病1. 食管的疾病 7行業(yè)參考 2. 胃、十二指腸疾?。?）胃潰瘍 慢性反復(fù)發(fā)作 周期性發(fā)作 規(guī)律性疼痛 餐后1/2-2小時(shí)（一）上胃腸道的疾病8行業(yè)參考2. 胃、十二指腸疾?。?）胃潰瘍（一）上胃腸道的疾病8行（2）十二指腸球部潰瘍慢性反復(fù)性周期性發(fā)作 規(guī)律性疼痛 饑餓時(shí)疼痛 進(jìn)食緩解 午夜痛（一）上胃腸道

3、的疾病2. 胃、十二指腸疾病9行業(yè)參考（2）十二指腸球部潰瘍（一）上胃腸道的疾病2. 胃、十二指 （3）急性胃粘膜病 病因 ：藥物 急性應(yīng)激狀胃鏡：糜爛、出血 2. 胃、十二指腸疾?。ㄒ唬┥衔改c道的疾病10行業(yè)參考 （4）胃 癌 上腹痛 腹部腫塊 全身情況 伴癌綜合征（一）上胃腸道的疾病2. 胃、十二指腸疾病11行業(yè)參考 （5）胃血管異常胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂 Dieulafoy病(杜氏病)（一）上胃腸道的疾病2. 胃、十二指腸疾病12行業(yè)參考 （二）門(mén)脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張門(mén)脈壓200mmH2O 食管、胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈曲張 13行業(yè)參考（二）門(mén)脈高壓引起食管、胃底靜脈曲

4、張門(mén)脈壓200mmH2O（三）上胃腸道鄰近器官或組織疾病膽道出血胰腺疾病動(dòng)脈瘤縱隔腫瘤或膿腫14行業(yè)參考（三）上胃腸道鄰近器官或組織疾病胰腺疾病動(dòng)脈瘤縱隔腫瘤或膿腫（四）全身性疾病血管性疾病血液病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染應(yīng)激性潰瘍15行業(yè)參考（四）全身性疾病血管性疾病血液病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染應(yīng)激病因小結(jié)引起上消化道出血常見(jiàn)原因：1.胃十二指腸潰瘍2.門(mén)靜脈高壓癥3.應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎4.胃癌5.膽道出血6.其他少見(jiàn)原因：賁門(mén)黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。16行業(yè)參考病因小結(jié)引起上消化道出血常見(jiàn)原因：16行業(yè)參考 三

5、、癥狀與體征17行業(yè)參考 三、癥狀與體征17行業(yè)參考 三、臨床表現(xiàn)：1. 嘔血與黑糞： 嘔血：胃內(nèi)積血超過(guò)250ml 鮮紅色（鮮血） 咖啡色（正鐵血紅素） 黑糞: 日出血量超過(guò)50ml 暗紅色 柏油樣（硫化鐵)18行業(yè)參考 2. 失血性周圍循環(huán)衰竭：輕度：暈厥、口渴、四肢寒冷、心率加快、血壓偏低等。重度：（休克）煩躁、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促，收縮壓80mmHg、脈壓差25-30mmHg、心率120次/分，尿少甚至無(wú)尿。 三、臨床表現(xiàn)：19行業(yè)參考2. 失血性周圍循環(huán)衰竭：輕度：暈厥、口渴、四肢寒冷、心率加 3、發(fā)熱：低熱, 24小時(shí)之內(nèi)，不超過(guò) 38.5，持續(xù)3-5天

6、。 原因：血容量減少； 周圍循環(huán)衰竭； 貧血； 血分解蛋白的吸收。 三、臨床表現(xiàn)：20行業(yè)參考 3、發(fā)熱：低熱, 24小時(shí)之內(nèi)，不超過(guò) 三、臨床4、血象變化： 急性失血后貧血（大量出血）； 出血早期血象變化不明顯； 組織液滲入血管內(nèi)，血液稀釋，出現(xiàn)貧血（正色素正細(xì)胞性）白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高達(dá)1-2萬(wàn)，持續(xù)2-3天；網(wǎng)織紅細(xì)胞升高。 三、臨床表現(xiàn)：21行業(yè)參考4、血象變化： 三、臨床表現(xiàn)：21行業(yè)參考5、氮質(zhì)血癥： 上消化道大量出血后, 血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，使 血中尿素氮濃度增高, 稱為腸性氮質(zhì)血癥。一般不超過(guò) 6.7mmol/L。 34天后降至正常。 三、臨床表現(xiàn)：22行業(yè)參考5、氮質(zhì)血

7、癥： 三、臨床表現(xiàn)：22行業(yè)參考癥狀小結(jié)前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心嘔吐和黑便失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥貧血23行業(yè)參考癥狀小結(jié)前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心23行業(yè)參考四.特殊檢查胃管及三腔兩囊管胃鏡X線鋇餐造影選擇性腸系膜動(dòng)脈造影核素掃描B超吞棉線試驗(yàn)24行業(yè)參考四.特殊檢查胃管及三腔兩囊管24行業(yè)參考嘔血/黑便休克上消化道出血？病因診斷上消化道以外因素上消化道出血出血量？輕中重治療出血停止？停止繼續(xù)出血呼吸道出血口鼻咽喉出血食物下消化道出血反復(fù)嘔血黑便休克未改善血Rt未改善血BUN繼續(xù)五診 斷25行業(yè)參考嘔血/黑便休克上消化道出血？病因診斷上消化道以外因素上消化道六、治 療26

8、行業(yè)參考六、治 療26行業(yè)參考六. 一般治療（一）一般急救措施臥床禁食監(jiān)測(cè)生命體征觀察嘔血及黑糞情況定期化驗(yàn)血象心電監(jiān)護(hù)27行業(yè)參考六. 一般治療（一）一般急救措施臥床27行業(yè)參考出血程度的臨床分級(jí)程度 出血量 Hb 脈搏 血壓 尿量 主要癥狀 輕度 500 正常 正常 正常 正常 頭暈畏寒 （全身總量 的1015）中度 8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身總量 的20） 眩暈暈厥重度 1500 80 120 7050 少尿 煩躁意識(shí) （ 全身總量 的30以上） 尿閉 模糊昏迷 水腫 （ml）（gL） （次分） （mmHg）28行業(yè)參考出血程度的臨床分級(jí)

9、程度 出血量 Hb 六. 一般治療 （二） 積極補(bǔ)充血容量輸血指征改變體位血壓下降，心率加快；收縮壓低于90mmHg（基礎(chǔ)血壓下降25）Hgb低于70g/L，血細(xì)胞比積低于25。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。29行業(yè)參考六. 一般治療 （二） 積極補(bǔ)充血容量29行業(yè)參考（三） 止血措施 藥物止血 氣囊壓迫止血 內(nèi)鏡止血 TIPS 外科手術(shù)六. 治 療30行業(yè)參考（三） 止血措施 藥物止血六. 治 療藥物止血血管加壓素（垂體后葉素） 收縮內(nèi)臟血管； 減少門(mén)脈血流；降低門(mén)脈壓力 0.20.4Umin持續(xù)靜點(diǎn)，血止后每12h減0.1Umin 六. 治 療不良反應(yīng)：腹

10、痛、血壓升高、心絞痛。處理：硝酸甘油含服或靜點(diǎn)。31行業(yè)參考藥物止血六. 治 療不良反應(yīng)：腹痛、血壓升高、心絞痛。31藥物止血生長(zhǎng)抑素（善得定、奧曲肽）首次100ug靜注，2550ugh持續(xù)靜點(diǎn)，23天凝血酶立止血云南白藥六. 治 療32行業(yè)參考藥物止血六. 治 療32行業(yè)參考提高胃內(nèi)pH值控制出血 常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替??；作用更強(qiáng)的H+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。 冰鹽水洗胃法 通過(guò)胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素812mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每12h重復(fù)1次。六. 治

11、療33行業(yè)參考提高胃內(nèi)pH值控制出血 常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷三腔二囊管壓迫止血六. 治 療胃囊5070mmHg食管囊3545mmHg24h放氣無(wú)出血有出血24h拔管繼續(xù)加壓并發(fā)癥：吸入性肺炎、窒息、食管炎、 食管粘膜壞死、心律失常。34行業(yè)參考三腔二囊管壓迫止血六. 治 療胃囊5070mmHg食管囊內(nèi)鏡止血 局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘合劑；局部注射止血法使用的藥物包括1520高張鹽水、無(wú)水酒精、1乙氧硬化醇、5魚(yú)肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機(jī)械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結(jié)扎法。六. 治 療35行業(yè)參考內(nèi)鏡止血 局部噴撒凝血酶

12、、孟氏液、組織粘合劑；局部注射止血手術(shù)治療原則消化性潰瘍出血 嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24h仍不止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出血，血壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動(dòng)脈硬化，經(jīng)治療24h出血不止；以往有多次大量出血，短期內(nèi)又再出血；合并幽門(mén)梗阻、穿孔，或懷疑有惡變。胃底食管靜脈曲張破裂出血 應(yīng)盡量避免手術(shù)，僅在各種非手術(shù)療法不能止血時(shí)，才考慮行簡(jiǎn)單的止血手術(shù)。六. 手術(shù)治療36行業(yè)參考手術(shù)治療原則六. 手術(shù)治療36行業(yè)參考手術(shù)方式消化性潰瘍出血 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)超選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃大部切除術(shù)Billroth 吻合術(shù)Billroth 吻合術(shù)胃空腸R-Y

13、吻合術(shù)六. 手術(shù)治療37行業(yè)參考手術(shù)方式六. 手術(shù)治療37行業(yè)參考手術(shù)方式胃底食管靜脈曲張破裂出血斷流術(shù)分流術(shù)六. 手術(shù)治療38行業(yè)參考手術(shù)方式六. 手術(shù)治療38行業(yè)參考七、急救與護(hù)理救治原則一般處理 病人臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。給予吸氧禁食，嚴(yán)密觀察病情。積極補(bǔ)充血容量止血措施1）藥物止血：Vk1、止血敏、血管加壓素、奧美拉唑及生長(zhǎng)抑素。2）內(nèi)鏡治療3）氣囊壓迫止血：胃囊內(nèi)壓5070mmHg 食道囊內(nèi)壓3545mmHg4）手術(shù)治療39行業(yè)參考七、急救與護(hù)理救治原則39行業(yè)參考七、急救與護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察病情：出血程度：記錄出血量、色、次數(shù)、血壓和脈搏的變化。止血效果：監(jiān)測(cè)嘔血、黑便次數(shù)、量、性質(zhì)，動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，綜合判斷出血是否停止。心理護(hù)理和生活護(hù)理。補(bǔ)液護(hù)理做好搶救和手術(shù)準(zhǔn)備40行業(yè)參考七、急救與護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：40行業(yè)參考判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點(diǎn) 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病, 多曾有下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 包塊及排便異常 或有嘔血史. 病史或便血史.出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,嘔心 下墜, 欲排大便 反胃出血方式 嘔血伴柏油樣