上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房培訓(xùn)課件

1、上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房 查房目標(biāo)了解上消化道出血的定義熟悉上消化道出血的常見(jiàn)病因熟悉上消化道出血的臨床表現(xiàn)了解消化道出血的處理原則熟悉上消化道出血的護(hù)理問(wèn)題掌握上消化道出血的護(hù)理措施2上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房 查房目標(biāo)了解上消化道出血的定義2上消化道出血護(hù)查房流程疾病介紹護(hù)理問(wèn)題3 病史回顧12435護(hù)理措施、提問(wèn)討論護(hù)理問(wèn)題體格檢查疾病介紹3上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房查房流程疾病介紹護(hù)理問(wèn)題3 病史回顧12435護(hù)理措施、 病情回顧 患者，張興國(guó)，男，52歲，于入院前2時(shí)，患者無(wú)明顯誘因突然嘔血3次，量約500ml,便血約100ml,色鮮紅， 于2015-8-01 以

2、“病毒性肝炎 乙型 肝炎肝硬化 失代償期 食管胃底靜脈曲張破裂出血”收入我科。2015-8-1 入院后伴頭暈、乏力等不適，予以臥床休息、禁食、止血、保肝、抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，心電監(jiān)護(hù)提示生命體征平穩(wěn)。查血常規(guī)：白細(xì)胞6.22109/L,紅細(xì)胞3.381012/L,血紅蛋白99g/L。4上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房 病情回顧 患者，張興國(guó)，男，52歲， 病情回顧2015-8-2患者無(wú)嘔血、便血約50ml、伴有輕微頭暈、乏力、無(wú)腹痛、腹脹等不適。血常規(guī)：白細(xì)胞3.34109/L，紅細(xì)胞2.681012/L，血紅蛋白80g/L，繼續(xù)禁食、止血、保肝、抑酸、 補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。其后未再出現(xiàn)嘔血、黑

3、便。2015-8-4患者無(wú)嘔血、黑便、無(wú)頭暈、乏力、無(wú)腹痛、腹脹等不適。生命體征平穩(wěn)。予停禁食水、心電監(jiān)護(hù)，給予半量半流食。2015-8-9血常規(guī)：白細(xì)胞2.28109/L，紅細(xì)胞2.931012/L，血紅蛋白96g/L2015-8-9血常規(guī)：白細(xì)胞2.28109/L，紅細(xì)胞2.931012/L，血紅蛋白96g/L5上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房 病情回顧5上消化 護(hù)理查體生命體征：T：37.1、 P：82次/分 、 R：20次/分 、 BP：112/53mmHg一般情況：神清，查體合作，問(wèn)答切題。皮膚黏膜：全身皮膚晦暗，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)瘀點(diǎn)，瘀斑。腹部視診：腹部平坦、無(wú)腹壁靜脈曲張、無(wú)胃腸型蠕動(dòng)波腹部

4、觸診：全腹無(wú)壓痛及反跳痛，脾肋下可觸及，約2指，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。腹部叩診：移動(dòng)性濁音陰性。腹部聽(tīng)診：腸鳴音如常。6上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房 護(hù)理查體生命體征：T：37.1、 P：82次/分 疾病相關(guān)知識(shí) 概念：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血7上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房 疾病相關(guān)知識(shí)7上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂 急性糜爛出血性胃炎 胃十二指腸潰瘍胃癌其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等病 因8上消化道出

5、血護(hù)理教學(xué)查房門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂 病 因8上消化道出血護(hù)臨床表現(xiàn) 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別9上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房臨床表現(xiàn) 1、嘔血、黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)9上消嘔血多呈咖啡色血紅素 正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵 硫化鐵胃酸腸內(nèi)硫化物10上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房嘔血多呈咖啡色血紅素 正鐵血紅素黑糞呈柏油樣， 注意：出血后常

6、有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。11上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房 注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。11上消化道出1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)12上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房1、嘔血、黑便1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 臨床表現(xiàn) 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)

7、小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，2448小時(shí)達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。13上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房 臨床表現(xiàn)1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 臨床表現(xiàn) 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38，可持續(xù)35天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過(guò)39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。14上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房 臨床表現(xiàn)1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超 臨床表現(xiàn)： 1、嘔

8、血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象1、失血性貧血；2、出血34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后25小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常；15上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房 臨床表現(xiàn)：1、失血性貧血；15上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查 血象變化有助于估計(jì)出血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果2、內(nèi)鏡檢查 是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查3、X線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜16上消化道出血護(hù)理

9、教學(xué)查房輔助檢查16上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房培訓(xùn)課件上消化道出血的治療1、一般治療:臥床休息，吸氧，禁食，監(jiān)測(cè)生命體征，尿量，神志，保持呼吸道通暢2、補(bǔ)充血容量:查ABO血型、輸血四項(xiàng)，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血3、抑制胃酸分泌：奧美拉唑等使胃內(nèi)ph值大于6，才能使血小板發(fā)揮作用3、止血處理:生長(zhǎng)抑素或奧曲肽通過(guò)收縮內(nèi)臟血管和減少內(nèi)臟血流量，來(lái)控制急性出血.4、內(nèi)鏡下止血：注射、鈦夾.18上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房上消化道出血的治療1、一般治療:臥床休息，吸氧，禁食，監(jiān)測(cè)生護(hù) 理 問(wèn) 題 有效血容量不足：與嘔血，黑便引起體液丟 失過(guò)多，液體攝入量不足有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力：與失血

10、性周圍循環(huán)衰竭有關(guān) 焦慮與恐懼：健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān) 知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活等 知識(shí)有關(guān) 潛在并發(fā)癥：窒息 19上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房護(hù) 理 問(wèn) 題 有效血容量不足：與嘔血，黑便引起體液丟 護(hù) 理 措 施有效血容量不足【預(yù)期目標(biāo)】血容量恢復(fù)正常，表現(xiàn)生命體征平穩(wěn)、尿量正常。1、體位：大出血時(shí)病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，下肢略抬高，保持呼吸道通暢給予吸氧，床邊備負(fù)壓吸引器2、治療護(hù)理：立即建立兩條留置針靜脈通道，遵醫(yī)囑給予林格、706代血漿等快速補(bǔ)液，給予止血護(hù)胃補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備20上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房護(hù) 理 措 施有效血容量不足20上消化

11、道出血護(hù)理教學(xué)查房護(hù) 理 措施3、病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖或濕冷。準(zhǔn)確記錄出入量，保持尿量大于30ml/h。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量；定期復(fù)查血常規(guī)、大便隱血，以了解貧血的程度，出血是否停止4、飲食護(hù)理：急性期應(yīng)禁食，病情穩(wěn)定后改冷全流飲食，出血停止后改營(yíng)養(yǎng)豐富易消化半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐漸過(guò)渡到正常飲食有效血容量不足21上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房護(hù) 理 措施有效血容量不足21上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房失血量估計(jì)22上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房失血量估計(jì)22上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房失血量估計(jì)23上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房

12、失血量估計(jì)23上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高5、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止24上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色護(hù) 理 措 施活動(dòng)無(wú)耐力【預(yù)期目標(biāo)】患者的活動(dòng)量增加后，無(wú)心悸、氣短等癥狀，逐漸增加活動(dòng)

13、耐力，完成生活自理活動(dòng)1、休息與活動(dòng)：少量出血者囑臥床休息，大量出血要絕對(duì)臥床休息，定時(shí)變換體位 ，注意保暖，治療和護(hù)理計(jì)劃集中進(jìn)行，保證充足的休息和睡眠，病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量。2、安全和護(hù)理：有活動(dòng)性出血時(shí)指導(dǎo)病人坐起、站起時(shí)有人陪伴，動(dòng)作要緩慢，出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士，指導(dǎo)床上大小便，多巡視病人，用床欄保護(hù)。3、生活護(hù)理：協(xié)助病人日常生活活動(dòng)，重癥病人注意預(yù)防壓瘡，嘔吐后及時(shí)漱口，排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護(hù)。25上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房護(hù) 理 措 施活動(dòng)無(wú)耐力25上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房護(hù) 理 措 施焦慮與恐懼【預(yù)期目標(biāo)】患者恐懼心理減輕或消失 1、安慰

14、患者囑其臥床休息，保持病室安靜，必要時(shí)給予陪伴或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，以穩(wěn)定情緒。 2、及時(shí)清理血跡和傾倒嘔吐物，避免惡性刺激； 3、關(guān)心和同情患者，多與患者交談，傾聽(tīng)患者主訴、了解恐懼的原因，并給予正確的指導(dǎo)。 4、經(jīng)常巡視使其有安全感。26上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房護(hù) 理 措 施焦慮與恐懼26上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房 知識(shí)缺乏【預(yù)期目標(biāo)】掌握消化道出血的誘發(fā)因素及防治原則 1、向患者講解消化道出血的原因和預(yù)防措施。 2、指導(dǎo)患者遵守飲食原則。 3、指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定。 4、忌煙酒、忌喝濃茶、咖啡等刺激性飲料。 5、指導(dǎo)患者通過(guò)觀察大便顏色了解出血先兆。 護(hù) 理 措 施27上消化道出血護(hù)理教學(xué)查

15、房 護(hù) 理 措 施27上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房潛在并發(fā)癥：窒息加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐情況。保持身心兩方面的休息，減少交流時(shí)間。指導(dǎo)病人在嘔吐時(shí)，采取側(cè)臥位，使嘔吐物易于吐出，防止窒息。 病人大量出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 床邊準(zhǔn)備好搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開(kāi)包等。28上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房潛在并發(fā)癥：窒息28上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房健 康 教 育 應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍等。 生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累。飲食要定時(shí)有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。 注意藥物的使用，一定要遵醫(yī)囑用藥，應(yīng)盡量少用或不用對(duì)胃有刺激性的藥物，如必需使用時(shí)，應(yīng)加用保持胃粘膜藥物。要定