不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南課件

1、不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南1不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南不穩(wěn)定性心中國(guó)UA/NSTEMI指南最新更新中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)根據(jù)近年來(lái)有關(guān)的臨床試驗(yàn)結(jié)果參考AHA/ACC及ESC新近修訂的指南結(jié)合我國(guó)ACS防治的經(jīng)驗(yàn)中華心血管病雜志，2007，35（4）：295不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南2中國(guó)UA/NSTEMI指南最新更新中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和適應(yīng)證分類(lèi)適應(yīng)證分類(lèi)定義I已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療II治療方式的有用性/有效性

2、的證據(jù)或/和意見(jiàn)存在分歧IIa證據(jù)/意見(jiàn)傾向于有用/有效IIb有關(guān)觀點(diǎn)或證據(jù)不能充分說(shuō)明有用/有效III證據(jù)證實(shí)或?qū)＜夜J(rèn)該治療方式無(wú)用/無(wú)效、有時(shí)甚至有害不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南3適應(yīng)證分類(lèi)適應(yīng)證分類(lèi)定義I已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)定 義A從多個(gè)隨機(jī)臨床研究或薈萃分析中得到的數(shù)據(jù)B從1個(gè)隨機(jī)臨床研究或大型非隨機(jī)化研究中得到的數(shù)據(jù)C從專家共識(shí)和/或小型研究、回顧研究、注冊(cè)研究中獲得的數(shù)據(jù)不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南4證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)定 義A從多個(gè)隨機(jī)臨床研究或薈萃分析中新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視

3、臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層, 掌握冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng) 證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊, 預(yù)防血栓, 控制心紋痛和心肌缺血, 促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南5新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫用盡管冠造影被視為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn), 但是問(wèn)診、物理診斷和簡(jiǎn)便價(jià)廉的心電圖檢查能夠幫助我們用最合理的成本和代價(jià)解決患者的診斷和鑒別診斷評(píng)價(jià)一個(gè)科室或?qū)Ч苁业乃綉?yīng)強(qiáng)調(diào)冠脈造影適應(yīng)證的掌握情況和造影的陽(yáng)性率, 避免創(chuàng)傷檢查的不恰當(dāng)及過(guò)度使用, 甚至濫用不穩(wěn)定性心絞痛和非s

4、t段抬高心肌梗死診斷與治療指南6重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫用盡管冠造影被視為冠心病診ACS定義ACS是一大類(lèi)包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞根據(jù)心電圖有無(wú)ST段持續(xù)抬高，將ACS區(qū)分為ST段抬高和非抬高兩大類(lèi)，前者主要為ST段抬高心肌梗死(大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死)，后者包括不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMI。NSTEMI大多數(shù)為非Q波心梗，少數(shù)為Q波心梗不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南7ACS定義ACS是一大類(lèi)包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床表現(xiàn)靜息

5、性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)且通常持續(xù)2Omin以上初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在IV級(jí)以上惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低(心絞痛分級(jí)至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí))*變異性心絞痛：也是UA的一種，通常是自發(fā)性。其特點(diǎn)是一過(guò)性ST段抬高，多數(shù)自行緩解不演變?yōu)樾墓?，但少?shù)可演變成心梗。發(fā)病原因?yàn)閯?dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致局部?jī)?nèi)皮功能紊亂和冠狀動(dòng)脈痙攣，硝酸甘油和鈣拮抗劑可使其緩解*加拿大心血管病學(xué)會(huì)(Canadian Cardiovascular Society，CCS)心絞痛分級(jí)不穩(wěn)定性心絞

6、痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南8臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)且通常持續(xù)2Omin體 征 大部分UA/NSTEMI可無(wú)明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音(S3)、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南9體 征 大部分UA/NSTEMI可無(wú)明顯體征。高危患者心電圖表現(xiàn)靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要方法ST-T動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改善(假性正?；?，發(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價(jià)值，提示急性心肌缺血并高度提

7、示嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)作時(shí)心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱的T波深倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄心電圖正常并不能排除ACS的可能性NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過(guò)程不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南10心電圖表現(xiàn)靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要方法不穩(wěn)新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層, 掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊, 預(yù)防血栓, 控制心紋痛和心肌缺血, 促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治

8、療指南11新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險(xiǎn)分層高危有創(chuàng)性治療2007年中國(guó)UA/NSTEMI指南更新的內(nèi)容和依據(jù)基于危險(xiǎn)評(píng)估,分層治療不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南12癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險(xiǎn)分層高危有創(chuàng)性治療200診斷和危險(xiǎn)分層建議（1）I類(lèi)推薦(1)靜息性胸痛時(shí)間大于20min，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS的患者，應(yīng)立即送往急診科(證據(jù)水平C)(2)胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見(jiàn)和心肌損傷標(biāo)記物(證據(jù)水平B)(3)進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻(10

9、min內(nèi))做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化(證據(jù)水平C)(4)所有ACS患者均應(yīng)測(cè)定心肌損傷標(biāo)記物。肌鈣蛋白是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)測(cè)定；也可以測(cè)定CK-MB(證據(jù)水平C)不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南13診斷和危險(xiǎn)分層建議（1）I類(lèi)推薦(1)靜息性胸痛時(shí)間大于2診斷和危險(xiǎn)分層建議（2） IIa類(lèi)推薦癥狀發(fā)作6h內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應(yīng)考慮測(cè)定心臟損傷的早期標(biāo)記物肌紅蛋白(證據(jù)水平C)IIb類(lèi)推薦測(cè)定c反應(yīng)蛋白(CRP)和其他炎性標(biāo)記物(證據(jù)水平B)不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南14診斷和危險(xiǎn)分層建議（2） IIa類(lèi)推薦癥狀發(fā)

10、作6h內(nèi)的不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危險(xiǎn)分層 不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高的心肌梗死診斷與治療指南，中華心血管病雜志，2007，35（4）：295不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南15不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危險(xiǎn)分層 不穩(wěn)定心如何進(jìn)行NSTE-ACS危險(xiǎn)分層？結(jié)合NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層常用NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng) (GRACE，TIMI，PURSUIT) 來(lái)自大規(guī)模RCT危險(xiǎn)因素分析 采用常用臨床指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià) 方便實(shí)用，可進(jìn)行快速評(píng)分 對(duì)預(yù)后判斷符合率較高ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revisio

11、n. Circulation 2007;116;e148-e304不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南16如何進(jìn)行NSTE-ACS危險(xiǎn)分層？結(jié)合NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng) GRACE危險(xiǎn)評(píng)分法 根據(jù)對(duì)住院死亡率和出院后6個(gè)月死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子來(lái)確定危險(xiǎn)因素，涉及8個(gè)變量ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision. Circulation 2007;116;e148-e304Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:272733不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南17 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分法 根據(jù)對(duì)住院死亡率和出院后6個(gè)月

12、死亡率下載地址： 免費(fèi)軟件:計(jì)算GRACE危險(xiǎn)評(píng)分 不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南18下載地址： 免費(fèi)軟件:計(jì)算GRACE危險(xiǎn)評(píng)分 不穩(wěn)定性心絞痛Non STE-ACS: 院內(nèi)死亡率預(yù)測(cè) Non STE-ACS: 6個(gè)月院外死亡率預(yù)測(cè)Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:272733不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南19Non STE-ACS: 院內(nèi)死亡率預(yù)測(cè) Non STE-ATIMI 危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分年齡65歲13個(gè)CAD危險(xiǎn)因素（糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）1近7d內(nèi)使用ASA1冠狀動(dòng)脈血管造影狹窄50； 以前有

13、 PCI/CABG史124h 內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作 2次1ST段改變(偏離 0.5mm)1心肌標(biāo)志物升高（CK-MB or 肌鈣蛋白）1總分：07分低危:02分;中危:34分;高危:57分不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南20TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分年齡65歲13個(gè)CAD危險(xiǎn)根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療策略高危患者盡快用IIb/IIIa拮抗劑,并行冠脈造影決定血運(yùn)重建方式極高危患者在IABP支持下盡早行冠脈造影及血運(yùn)重建低?；颊呖顾ǘ蝗芩寡“澹罕M快服用阿司匹林、氯吡格雷抗凝：低分子肝素或普通肝素-受體阻滯劑硝酸酯類(lèi)擇期行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，根據(jù)心功能、心肌缺血和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)采取相

14、應(yīng)治療冠脈造影血運(yùn)重建 不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南21根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療策略高?；颊弑M快用IIb/IIIa拮抗新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層, 掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊, 預(yù)防血栓, 控制心紋痛和心肌缺血, 促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南22新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基心肌損傷標(biāo)記物與STEMI JACC,2000,36:959不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南2

15、3心肌損傷標(biāo)記物與STEMI JACC,2000,36:959TnT與ACS的危險(xiǎn)分層Newby LK, et al. Circulation,1998;98(18):1853不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南24TnT與ACS的危險(xiǎn)分層Newby LK, et al. C心肌損傷標(biāo)記物 （1）心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMI，并提供有價(jià)值的預(yù)后信息盡管cTnT和cTnI診斷心肌損傷有很高的特異性，但在作出NSTEMI診斷時(shí)，還應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征及心電圖變化綜合考慮如癥狀發(fā)作后6h內(nèi)肌鈣蛋白測(cè)定結(jié)果為陰性，應(yīng)在癥狀發(fā)作后8-12h再次測(cè)定肌鈣蛋白 不穩(wěn)定性心絞痛和非st

16、段抬高心肌梗死診斷與治療指南25心肌損傷標(biāo)記物 （1）心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMI心肌損傷標(biāo)記物（2）肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對(duì)于預(yù)后的評(píng)估比其他方法價(jià)值大肌鈣蛋白沒(méi)有增高的患者仍然可能有不良事件的危險(xiǎn) CK-MB特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死的一種非常有用的標(biāo)記物CK-MB正常不能除外微灶心肌損害，也不能除外肌鈣蛋白能夠檢測(cè)到的心肌梗死不良后果的危險(xiǎn)肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作為單獨(dú)使用的心肌損傷標(biāo)記物，但有助于心肌梗死的早期診斷 不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南26心肌損傷標(biāo)記物（2）肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞

17、死的患者，診斷敏新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層, 掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊, 預(yù)防血栓, 控制心絞痛和心肌缺血, 穩(wěn)定病情PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南27新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基穩(wěn)定斑塊他汀類(lèi)藥物 他汀類(lèi)藥物在ACS中的應(yīng)用目前已有較多證據(jù)在ACS早期給予他汀類(lèi)藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類(lèi)藥物 不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南2

18、8穩(wěn)定斑塊他汀類(lèi)藥物 他汀類(lèi)藥物在ACS中的應(yīng)用目前已有較多ARMYDA-ACS研究復(fù)合主要終點(diǎn) (30-天死亡, MI, TVR)%517P=0.01JACC 2007;49:1272對(duì)象:170例ACS接受PCI的患者設(shè)計(jì):術(shù)前1224h隨機(jī)給安慰劑或阿托伐他汀80 mg 術(shù)前即刻阿托伐他汀組再給40mg阿托伐他汀 術(shù)后兩組均給阿托伐他汀40 mg/天長(zhǎng)期治療不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南29ARMYDA-ACS研究%517P=0.01JACC 200 30天時(shí)主要終點(diǎn)各指標(biāo)阿托伐他汀與安慰劑組比較 ARMYDA-ACS4/86(5%)13/85 (15%)1/85(2

19、%)14/85(17%)4/86(5%)P=0.04P=0.01%CompositePrimary End PointJACC 2007;49:1272不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南30 30天時(shí)主要終點(diǎn)各指標(biāo)阿托伐他汀與安慰劑組比較 ARMYD ARMYDA-RECAPTURE 已用他汀治療的SA和NSTE ACS病人再負(fù)荷組（Reloading group）在以往他汀治療基礎(chǔ)上加阿托伐他汀 (PCI 前12h 80mg,術(shù)前40mg),對(duì)照組不給上述處理觀察30天后一級(jí)終點(diǎn)(心臟死亡,心梗,再血管重建)與二級(jí)終點(diǎn) 終點(diǎn)Atorvastatin (n=177)Placeb

20、o (n=175)P主要不良心臟事件 3.49.10.045CKMB 超過(guò)3xULN 病人數(shù)的% 13230.023TNT I 超過(guò)3xULN病人數(shù)的%36470.032ACC 2009結(jié)論：已用他汀的SA和NSTEACS病人術(shù)前強(qiáng)化他汀有益不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南31 抗血小板與抗凝治療的建議(1) I類(lèi)推薦應(yīng)盡快抗血小板治療。首選阿司匹林，有胸痛立即給藥并持續(xù)用藥（A)不準(zhǔn)備行早期PCI的患者入院時(shí)除阿司匹林外應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷9-12個(gè)月(B) 準(zhǔn)備行PCI置入裸金屬支架的住院患者，除阿司匹林外還應(yīng)使用氯吡格雷1個(gè)月以上，置入藥物支架者除阿司匹林外應(yīng)使用氯吡格雷12

21、個(gè)月(c) 準(zhǔn)備行擇期CABG，且正用氯吡格雷者，若病情允許應(yīng)停藥5-7d(B)除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治療外，還應(yīng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)準(zhǔn)備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可用血小板膜 IIb/IIIa受體拮抗劑不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南32抗血小板與抗凝治療的建議(1) I類(lèi)推薦不穩(wěn)定性心絞痛抗血小板與抗凝治療的建議(2) IIa類(lèi)推薦持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可聯(lián)用IIb/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班(A) 不準(zhǔn)備在24h內(nèi)行CAB

22、G者，使用低分子肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物(A)己經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且準(zhǔn)備行PCI的患者，使用IIb/IIIa受體拮抗劑。也可僅在PCI前用IIb/IIIa受體拮抗劑(B) IIb類(lèi)推薦無(wú)持續(xù)性缺血、且無(wú)其他高危表現(xiàn)，或不準(zhǔn)備有創(chuàng)治療的患者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替羅非班(A) III類(lèi)(不推薦應(yīng)用)無(wú)急性ST段抬高、正后壁心?；蛐掳l(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療(A) 不準(zhǔn)備行PCI的患者使用阿昔單抗(A) 不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南33抗血小板與抗凝治療的建議(2) IIa類(lèi)推薦不穩(wěn)定性心0.0

23、00.050.100.150.200.25036912MonthsProbabilityof Death or MIPlaceboAspirin 75 mgRisk ratio.52,RRR.4895% CL 0.37-0.72Wallentin LC, et al. JACC 1991;18:1587-93.ASA在ACS治療中的應(yīng)用不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南340.000.050.100.150.200.25036912CAPRIE StudyMI/缺血性中風(fēng)/心血管死亡0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Months of Fol

24、low-upCumulative Event Rate, %1612840AspirinClopidogrelP=0.043ClopidogrelAspirin8.7%RelativeRisk ReductionITT analysis.CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339.N=19185氯吡格雷在缺血事件高危病人中的應(yīng)用每1000例患者治療1年，阿斯匹林預(yù)計(jì)可預(yù)防19次事件，氯吡格雷預(yù)計(jì)可減少24次不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南35CAPRIE StudyMI/缺血性中風(fēng)/心血管死亡0 0.000.02

25、0.040.060.080.100.120.14Cumulative Hazard RateClopidogrel + ASA*369Placebo + ASA*Months of Follow-upP.001N = 1256201220%Relative RiskReductionCURE Study 氯吡格雷在UAP中的應(yīng)用*In addition to other standard therapies.Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.MI/中風(fēng)/心血管死亡獲益在用藥數(shù)h內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬

26、高心肌梗死診斷與治療指南360.000.020.040.060.080.100.120.如何應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑尚有爭(zhēng)議 2007 AHA/ACC guideline:建議高危患者冠脈造影術(shù)前除應(yīng)用阿司匹林外，還應(yīng)使用氯吡格雷或血小板糖蛋白IIb/IIIa 受體拮抗劑 (I級(jí)推薦) 2007ESC guideline : 建議早期用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療 (I級(jí)推薦), 對(duì)肌鈣蛋白升高、ST段下移及糖尿病患者考慮應(yīng)用IIb/IIIa 受體拮抗劑 (IIa級(jí)推薦)不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南37如何應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑尚有爭(zhēng)議 2

27、007 接受PCI治療的UA/NSTEMI患者何時(shí)應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑？9492例NSTE-ACS患者隨機(jī)分組：早期應(yīng)用eptifibatide (造影前12 h) 或延遲應(yīng)用eptifibatide（造影后選擇性應(yīng)用）N Engl J Med 2009;360:2176-90不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南38接受PCI治療的UA/NSTEMI患者何時(shí)應(yīng)用GP IIb/早期應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑并未改善30天結(jié)果，但增加非致死性出血及輸血N Engl J Med 2009;360:2176-90根據(jù)該研究結(jié)果，不建議在NSTE-ACS患者中常規(guī)

28、早期應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑！不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南39早期應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑并未改善30天結(jié)果，控制心絞痛和心肌缺血(1) I類(lèi)推薦靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)(C)舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，緩解缺血及相關(guān)癥狀(C)給發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧,SPO290%(C)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡(C)如有進(jìn)行性胸痛，無(wú)禁忌證，口服阻滯劑，必要時(shí)靜注(B)頻發(fā)心肌缺血且阻滯劑為禁忌時(shí)，在無(wú)嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，可給非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)治療(B)ACEl

29、用于左心室收縮功能障礙或心衰、高血壓及合并糖尿病的ACS患者(B) 不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南40控制心絞痛和心肌缺血(1) I類(lèi)推薦不穩(wěn)定性心絞痛和非st控制心絞痛和心肌缺血(2) IIa類(lèi)推薦沒(méi)有禁忌證，且阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑(C)所有ACS患者使用ACEI(B)強(qiáng)化藥物治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用IABP治療嚴(yán)重缺血(C)IIb類(lèi)推薦非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑緩釋制劑替代阻滯劑(B)二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑短效制劑與阻滯劑合用(B)III類(lèi)(不推薦應(yīng)用)應(yīng)用西地那非（偉哥）24h內(nèi)使用硝酸甘油或

30、其他硝酸酯類(lèi)藥物(C)未用阻滯劑時(shí)用短效二氫吡啶鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外(A) 不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南41控制心絞痛和心肌缺血(2) IIa類(lèi)推薦不穩(wěn)定性心絞痛和新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層, 掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊, 預(yù)防血栓, 控制心紋痛和心肌缺血, 促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南42新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基新指南是如何推薦的？對(duì)于UA/NSTEMI患者是否常規(guī)行

31、早期PCI一直沒(méi)有定論對(duì)于非ST段抬高ACS特別是高危ACS患者，選擇早期PCI輔以充分的抗缺血、抗血小板和強(qiáng)化降脂藥物治療，較之選擇保守治療有更良好的臨床療效不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南43新指南是如何推薦的？對(duì)于UA/NSTEMI患者是否常規(guī)行早期部分研究與指南有沖突：早期有創(chuàng)治療 vs 保守治療1200 例非ST抬高ACS,TnT0.03g /L早期有創(chuàng)治療（隨機(jī)分組后2448h）或保守治療（如藥物治療無(wú)效則行有創(chuàng)治療）N Engl J Med 2005;353:1095-104不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南44部分研究與指南有沖突：早期有創(chuàng)治療

32、 vs 保守治療1200早期介入治療并未顯出優(yōu)勢(shì)N Engl J Med 2005;353:1095-104不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南45早期介入治療并未顯出優(yōu)勢(shì)N Engl J Med 2005;新近的研究支持指南建議早期有創(chuàng)治療 vs 延遲介入治療3031 NSTE-ACS 患者隨機(jī)接受早期有創(chuàng)治療 (coronary angiography 24 h after randomization) 或延遲有創(chuàng)治療 (coronary angiography 36 h after randomization)N Engl J Med 2009;360:2165-75不穩(wěn)定

33、性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南46新近的研究支持指南建議早期有創(chuàng)治療 vs 延遲介入治療30死亡、MI及卒中等主要聯(lián)合終點(diǎn)無(wú)差別 (P = 0.15). N Engl J Med 2009;360:2165-75死亡、MI及頑固性心絞痛等次要聯(lián)合終點(diǎn)有差別 (P = 0.002)不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南47死亡、MI及卒中等主要聯(lián)合終點(diǎn)無(wú)差別 (P = 0.15).亞組分析顯示高危患者早期介入治療受益大N Engl J Med 2009;360:2165-75不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南48亞組分析顯示高?；颊咴缙诮槿胫委熓芤娲驨

34、Engl J MeNSTE-ACS薈萃分析結(jié)果BavryAA, et al. J Am CollCardiol 2006;48:13191325 不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南49NSTE-ACS薈萃分析結(jié)果BavryAA, et al. 血運(yùn)重建適應(yīng)證和時(shí)機(jī)I類(lèi)推薦UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有創(chuàng)治療(A)：盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但仍有靜息或低活動(dòng)量復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血；cTnT或cTnI明顯升高；新出現(xiàn)ST段下移；復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心衰癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺啰音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IIa類(lèi)推薦治療后仍有復(fù)發(fā)性ACS表現(xiàn)，但無(wú)進(jìn)行性缺血或高危特征的患者，行早期有創(chuàng)治療(C)III類(lèi)(不推薦應(yīng)用)(1)多臟器病變(即肝功不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等) 及血