下肢動(dòng)脈血栓護(hù)理查房-課件

1、下肢動(dòng)脈血栓護(hù)理查房 下肢動(dòng)脈血栓護(hù)理查房 病程記錄心界向左下擴(kuò)大,心率89次/分,律不齊,心音強(qiáng)弱不等,心尖區(qū)可聞及3/6級SM期吹風(fēng)樣雜音。腹軟,劍突下壓痛,無反跳痛,雙下肢無凹陷性水腫。左側(cè)肢體肌力0級,肌張力減弱;右側(cè)肢體能自主運(yùn)動(dòng),肌張力正常。既往有冠心病、心力衰竭、慢性支氣管炎、腰椎間盤突出癥、慢性胃炎病史多年。 病程記錄心界向左下擴(kuò)大,心率89次/分,律不齊,心音強(qiáng)弱不等病程記錄入院后輔助檢查:1、實(shí)驗(yàn)室檢查:D-二聚體:0、70mg/L(0、00、3 mg/L)提示血管內(nèi)血栓事件; 尿酸:684、0umol/L(150430umol/L)提示存在高尿酸血癥;高敏肌鈣蛋白T:0、

2、027ng/ml(00、014ng/ml),提示心肌缺血損傷;N-端腦利鈉肽前體:4090pg/ml(0300pg/ml)提示心衰;血?dú)夥治?pCO2(T):51、9mmHg(35-45mmHg);pO2(T):54、0mmHg(93-98mmHg)。痰涂片示上皮細(xì)胞:10-25個(gè)/LP,白細(xì)胞:25個(gè)/LP, G+球菌:+, G-桿菌:+,提示細(xì)菌感染。病程記錄入院后輔助檢查:病程記錄2、心電圖:房顫心律,心肌缺血明顯3、心臟彩超:冠心病聲像,左房、左室大,主動(dòng)脈瓣退行性改變,二尖瓣、三尖瓣返流;主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣返流,左心衰 EF 21%4、頭顱CT及胸部CT檢查:右側(cè)額顳葉大片狀低密度影

3、,考慮腦梗死,腦萎縮;老年肺并感染,支氣管擴(kuò)張估計(jì);縱膈淋巴結(jié)腫大;心臟增大,主動(dòng)脈壁鈣化;雙側(cè)胸膜增厚。5、頭顱MRI:右側(cè)額、顳、頂葉大面積腦梗病程記錄2、心電圖:房顫心律,心肌缺血明顯病程記錄入院診斷:1、冠心病 慢性冠脈病 心臟擴(kuò)大心律失常 心功能級2、腦梗塞3、社區(qū)獲得性肺炎4、慢性支氣管炎5、腰椎間盤突出癥6、慢性胃炎7、高尿酸血癥病程記錄入院診斷:病程記錄入院后醫(yī)囑予以擴(kuò)冠、護(hù)心、抗心衰、護(hù)腦、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、抗凝、抑酸護(hù)胃、抗感染、止咳、化痰,加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療,維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對癥治療;告病危,測神志、瞳孔、體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度Q1H,BS Q

4、4H,保持呼吸道通暢,心電監(jiān)護(hù),留置胃管,臥氣墊床。7月22日患者出現(xiàn)右下肢靜息狀態(tài)及活動(dòng)時(shí)疼痛,血運(yùn)差,足背動(dòng)脈未捫及搏動(dòng),右側(cè)肢體能自主運(yùn)動(dòng),肌力檢查不合作,肌張力正常。下肢血管彩超示右側(cè)股動(dòng)脈腘動(dòng)脈低回聲填充,血栓不排除,雙下肢動(dòng)脈硬化并斑塊形成。病程記錄入院后醫(yī)囑予以擴(kuò)冠、護(hù)心、抗心衰、護(hù)腦、抗血小板聚集病程記錄7月25日復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查:肝功能示直截了當(dāng)膽紅素:14、55umol/L, 白蛋白:35、40g/L, 白球比:1、12, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶:60、0U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶:166、0U/L, 總膽汁酸:11、3umol/L, 提示肝功能損害。腎功能示尿素:10、00mmol/L, 尿

5、酸:461、0umol/l,提示高尿酸。降鈣素原:0、408ng/ml,提示感染。電解質(zhì)示鉀:3、47mmol/L, 氯:97、8mmol/L, 提示低鉀低氯血癥。C反應(yīng)蛋白:54、78mg/L,提示炎癥活動(dòng)。乳酸:5、13mmol/L,提示無氧代謝所致。 血?dú)夥治? 二氧化碳分壓:34、4mmHg , pO2(T):106、0mmHg 。血常規(guī)示白細(xì)胞:13、08109/L, 淋巴細(xì)胞數(shù):0、6109/L, 提示感染。病程記錄7月25日復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查:病程記錄7月26日患者右下肢皮膚較左側(cè)蒼白,皮溫低,趾端及小腿外側(cè)皮膚發(fā)紺,范圍較前增寬,顏色加深,右下肢靜息狀態(tài)及活動(dòng)時(shí)疼痛,血運(yùn)差,足背動(dòng)

6、脈未捫及搏動(dòng)。7月28日患者家屬因醫(yī)療費(fèi)用問題協(xié)商后簽字轉(zhuǎn)出,于10:00轉(zhuǎn)入七病區(qū)。病程記錄7月26日患者右下肢皮膚較左側(cè)蒼白,皮溫低,趾端及小病程記錄患者目前病情:神志清楚,精神較差,可間斷性斷斷續(xù)續(xù)說話,但吐詞不清,喂少許水,未見嗆咳,不能伸舌,咳嗽反射差,咳嗽、咳痰,痰呈黃色,痰多,痰液不能咳出、有發(fā)熱,最高體溫39,鉀結(jié)果:3、27mmol/L,右側(cè)肢體能活動(dòng),右下肢疼痛,皮溫低,足底及小腿皮膚發(fā)紺,顏色加深,呈黑褐色,與周圍健康組織之間有明顯的分界線,血運(yùn)差,足背及腘動(dòng)脈未捫及搏動(dòng),雙下肢輕度凹陷性水腫。病程記錄患者目前病情:二、床旁查看患者,護(hù)理體查,與患者進(jìn)行交流。二、床旁查看

7、患者,護(hù)理體查,與患者進(jìn)行交流。三、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)護(hù)理問題及護(hù)理措施:1、護(hù)理問題(1)潛在并發(fā)癥:猝死、壓瘡、右下肢壞疽,敗血癥(2)疼痛:與患肢缺血、組織壞死有關(guān)(3)清理呼吸道無效:與患者痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān)(4)自理缺陷:與偏癱、下肢動(dòng)脈供血不足致軀體活動(dòng)障礙有關(guān)三、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)護(hù)理問題及護(hù)理措施:三、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)護(hù)理問題及護(hù)理措施:2、護(hù)理措施:(1)備搶救車與搶救藥品于床旁,加強(qiáng)巡視病房,嚴(yán)密觀察病情的變化,遵醫(yī)囑用藥,并觀察用藥后的反應(yīng)。(2)嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及尿量的變化,向家屬講解病情的危重性。(3)加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入,給予營養(yǎng)配方鼻飼,

8、補(bǔ)充電解質(zhì)的攝入,維持水電解質(zhì)平衡;保持口腔清潔,每天口腔護(hù)理2次,同時(shí)觀察口腔黏膜情況及有無口腔異味;臥氣墊床,使用翻身墊及體位墊,保持氣墊床的舒適度,床單位整潔、干燥、無渣屑,做好大小便護(hù)理。三、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)護(hù)理問題及護(hù)理措施:三、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)護(hù)理問題及護(hù)理措施:(4)嚴(yán)密觀察右側(cè)肢體溫度的改變,股動(dòng)脈栓塞,約在大腿中部;腘動(dòng)脈栓塞者,約在小腿中部;觀察肢體周徑,下肢動(dòng)脈搏動(dòng)和感受運(yùn)動(dòng)功能的情況;觀察下肢皮膚組織壞死,每班做好標(biāo)識,翻身時(shí)一人輕抬下肢一手固定足底,另一手托住膝關(guān)節(jié),關(guān)于壞死部位用生理鹽水清洗后用絡(luò)合碘紗布覆蓋患處,每日2次,必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)截肢術(shù)。(5)絕對臥床休息,取頭高腳

9、低位,患肢體位低于心臟15度角,便于血液灌注下肢,從而減輕患肢缺血引起的疼痛;做足背伸屈動(dòng)作,勿揉捏;注意肢體保暖,穿寬松的襪子,幸免外傷;局部禁止熱敷、冷敷,幸免穿刺;疼痛劇烈者,遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥緩解癥狀;加護(hù)床欄,防墜床跌倒。三、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)護(hù)理問題及護(hù)理措施:三、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)護(hù)理問題及護(hù)理措施:(6)抬高床頭15-20度,觀察患者咳嗽情況,痰液顏色、性質(zhì)和量,予定時(shí)翻身拍背,霧化吸入后機(jī)械排痰以促進(jìn)痰液排出,無效時(shí)用負(fù)壓吸引器吸痰;嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。(7)心理護(hù)理:多與病人溝通了解內(nèi)心情感反應(yīng),針對原因給予心理護(hù)理減輕疼痛,給予解釋、安慰病人,分散其注意力,與家屬溝通多關(guān)懷病人,多探

10、視病人,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心向病人及家屬做好相關(guān)疾病知識宣教。(8)康復(fù)指導(dǎo):早期康復(fù)治療進(jìn)行肢體被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)以防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮等,康復(fù)期的治療:綜合各種康復(fù)手段如物理療法、針灸、言語訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練。 三、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)護(hù)理問題及護(hù)理措施:三、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)護(hù)理問題及護(hù)理措施:附:下肢深靜脈栓塞的發(fā)病原因:血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷下肢深靜脈血栓的癥狀:腫脹、疼痛、淺靜脈怒張。下肢深靜脈血栓護(hù)理:絕對臥床休息,患肢制動(dòng),抬高患肢使之高于心臟水平2030cm促進(jìn)靜脈血液回流。禁止熱敷和按摩患肢或做劇烈運(yùn)動(dòng),正確使用彈力繃帶,每天測量雙下肢同一部位的周徑,觀察腫脹消退情況、皮膚溫度、顏

11、色、足動(dòng)脈搏動(dòng)情況。三、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)護(hù)理問題及護(hù)理措施:附:下肢深靜脈栓塞的發(fā)病四、動(dòng)脈血栓的相關(guān)知識講座 心內(nèi)科副主任劉建宏副主任醫(yī)師四、動(dòng)脈血栓的相關(guān)知識講座 心內(nèi)科副主任劉建宏副主任醫(yī)五、各科室護(hù)理專家討論和修訂護(hù)理計(jì)劃五、各科室護(hù)理專家討論和修訂護(hù)理計(jì)劃六、護(hù)士長提問1、動(dòng)脈栓塞的概念2、動(dòng)脈栓塞最易好發(fā)的部位3、動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)“5P”4、動(dòng)脈栓塞的高危人群六、護(hù)士長提問七、查房總結(jié)七、查房總結(jié)謝謝大伙兒的蒞臨與指導(dǎo)！謝謝大伙兒的蒞臨與指導(dǎo)！概念動(dòng)脈血栓大多是在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成的。由于動(dòng)脈中血流速度高,因此即使凝血過程被激活,在局部也不能積蓄足夠的凝血酶,只有在動(dòng)脈粥樣硬化斑

12、塊破潰、內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷時(shí)才會使血小板黏附、聚集,造成管腔狹窄,使得局部積蓄有效濃度的凝血酶。凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白而形成血栓。 概念動(dòng)脈血栓大多是在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成的。由于動(dòng)脈中下肢動(dòng)脈血栓的概述下肢出現(xiàn)血栓后就會出現(xiàn)下肢的缺血性病變。實(shí)際上下肢缺血性病變并不一定是血栓。還有一種長期慢性的動(dòng)脈硬化閉塞癥,血管里產(chǎn)生了一個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,最后逐漸就把下肢血管堵住。 下肢動(dòng)脈血栓的概述下肢出現(xiàn)血栓后就會出現(xiàn)下肢的缺血性病變。實(shí)發(fā)病因素1、血管源性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化 時(shí)動(dòng)脈硬化粥樣物質(zhì)形成的栓 塞。 2、醫(yī)源性 :心臟人工瓣膜轉(zhuǎn)換和人造血管移植 、安置心臟起搏器、動(dòng)脈造影、血液透

13、析的動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管 3、心源性 :栓塞來自心臟病者 占94%,其中77%伴有心房顫動(dòng)、 心肌梗塞、房顫、充血性心力衰 竭和室壁動(dòng)脈瘤約占60%,風(fēng)濕 性心臟病占20% 發(fā)病因素1、血管源性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化家族史糖尿病年齡(男性45歲,女性55歲)吸煙、酗酒 肥胖運(yùn)動(dòng)少生活不規(guī)律過度緊張(工作、生活壓力大)飲食不健康危險(xiǎn)因素家族史危險(xiǎn)因素臨床癥狀1、疼痛:為最早出現(xiàn)的癥狀 2、感受異常和運(yùn)動(dòng)障礙:自覺肢體麻木,有針刺樣感;下肢運(yùn)動(dòng)麻痹,活動(dòng)無力,可出現(xiàn)足下垂。 3、皮色蒼白:動(dòng)脈栓塞后,由于組織缺血, 皮膚乳頭下靜脈叢血液排空,皮膚呈蠟 樣蒼白。若皮下淺血管仍有少量血液留 存,亦可出現(xiàn)

14、青紫色斑塊及條紋,病久 發(fā)生壞死呈紫黑 4、皮溫降低:皮膚溫度明顯降低,越遠(yuǎn)降低越明顯,而且界限清楚。 5、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失:栓塞動(dòng)脈處常有壓痛,其遠(yuǎn)端脈搏搏動(dòng)減弱或消失,栓塞肢體嚴(yán)重缺血4-6小時(shí),即可發(fā)生壞死。臨床癥狀1、疼痛:為最早出現(xiàn)的癥狀下肢動(dòng)脈血栓護(hù)理查房-課件高發(fā)人群1、中老年人。2、高血壓、高血脂、高(血液)粘度、高煙癮的人。3、冠心病、發(fā)作心梗的人、房顫的人、動(dòng)脈粥樣硬化和腹主動(dòng)脈瘤的人是高發(fā)動(dòng)脈栓塞人群。高發(fā)人群1、中老年人。輔助檢查下肢動(dòng)脈的彩色多普勒（首選）彩色超聲(彩超) 數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)實(shí)驗(yàn)室檢查踝肱指數(shù)的應(yīng)用踝/肱指數(shù)0、3且踝部血壓低于30mmH

15、g(4kPa)。節(jié)段性測壓包括膝下、膝上和高位大腿,如鄰近平面的血壓相差30mmHg,提示近端閉塞。 輔助檢查下肢動(dòng)脈的彩色多普勒（首選）彩色超聲(彩超) 數(shù)并發(fā)癥急性動(dòng)脈栓塞的并發(fā)癥,多發(fā)生在嚴(yán)重缺血的肢體做動(dòng)脈重建(包括取栓和旁路術(shù))后,主要是缺血再灌注損傷?；贾霈F(xiàn)明顯腫脹,并估計(jì)伴有骨筋膜室綜合征表現(xiàn)。并發(fā)癥的全身表現(xiàn)包括代謝性酸中毒、高血鉀癥、心肺功能不全、急性腎功能衰竭等。并發(fā)癥急性動(dòng)脈栓塞的并發(fā)癥,多發(fā)生在嚴(yán)重缺血的肢體做動(dòng)脈重預(yù)后急性動(dòng)脈栓塞的病死率為5%32%,截肢率為4%31%。截肢率主要受缺血時(shí)間長短的影響,有報(bào)道病程超過48h,栓塞部位在腘動(dòng)脈近側(cè)和鎖骨下動(dòng)脈者,截肢率

16、可達(dá)50%左右;病死率則與患者本身合并的內(nèi)科疾病緊密相關(guān)。導(dǎo)致患者死亡的常見原因?yàn)樾呐K合并癥、肺功能不全(包括肺梗死或肺炎)、腎功能衰竭、多發(fā)性或再發(fā)血栓栓塞等,肢體缺血時(shí)間在612h,病死率約19%,救肢率93%;缺血時(shí)間為1248h者,病死率高達(dá)31%以上,救肢率為78%。 預(yù)后急性動(dòng)脈栓塞的病死率為5%32%,截肢率為4%31治療方法1、一般處理: 戒煙、低鹽低膽固醇飲食、控制血糖、控制血壓、肢體鍛煉、患肢保暖2、藥物治療:血管擴(kuò)張劑和抑制血小板凝集藥物、抗生素、溶栓藥物、止痛藥3、創(chuàng)面處理:防繼發(fā)感染4、高壓氧療5、功能鍛煉 1、取栓術(shù) 2、球囊導(dǎo)管取栓術(shù)非手術(shù)治療手術(shù)治療治療方法1、

17、一般處理: 戒煙、低鹽低膽固醇飲食、控制血糖、手術(shù)治療禁忌證 近期有重要器官嚴(yán)重病變者,如心絞痛、腦血管意外、肝腎功能衰竭等,不宜施行手術(shù)治療手術(shù)治療禁忌證 藥物治療是治療下肢缺血的重要手段藥物治療是無手術(shù)機(jī)會患者的唯一治療方法,同時(shí)也是手術(shù)治療的必要支持和補(bǔ)充。特別藥物治療包括抗凝、祛聚、擴(kuò)張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動(dòng)脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食,應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時(shí)間長和副作用小的藥物,同時(shí)可加用催眠藥物。藥物治療是治療下肢缺血的重要手段藥物治療是無手術(shù)機(jī)會患者的唯手術(shù)方法介入治療 置管溶栓、球囊擴(kuò)張、支架植入

18、術(shù)等微創(chuàng)手術(shù);動(dòng)脈旁入手術(shù)動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)靜動(dòng)脈化手術(shù)骨髓干細(xì)胞移植術(shù)手術(shù)方法介入治療 置管溶栓、球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)等微創(chuàng)手下肢動(dòng)脈血栓護(hù)理查房-課件動(dòng)脈血栓和靜脈血栓的區(qū)別動(dòng)脈血栓供血不行,遠(yuǎn)端蒼白,靜脈血栓回流不行,局部青紫。 動(dòng)脈血栓多數(shù)是在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成 、靜脈血栓的形成,除手術(shù)和損傷原因以外,多與血流緩慢和引流不暢有關(guān) 動(dòng)脈血栓的預(yù)防,應(yīng)致力于控制導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素,服用有效抗血栓藥物,如阿司匹林等。預(yù)防靜脈血栓形成,則應(yīng)著重幸免引起血流減慢的因素 動(dòng)脈血栓以抗血小板為主,而靜脈血栓以抗凝為主 動(dòng)脈血栓和靜脈血栓的區(qū)別動(dòng)脈血栓供血不行,遠(yuǎn)端蒼白,靜脈血栓動(dòng)脈血栓和靜脈血栓的區(qū)別動(dòng)脈血栓特征性癥狀: “5p”征:疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙,蒼白和無脈 ,靜脈血栓的癥狀:腫脹、疼痛、淺靜脈怒張 動(dòng)脈血栓絕對臥床休息,取頭高腳低位,患肢體位低于心臟15,靜脈血栓注意:絕對臥床休息,患肢制動(dòng),抬高患肢使之高于心臟水平2030 促進(jìn)靜脈血液回流。 動(dòng)脈血栓和靜脈血栓的區(qū)別動(dòng)脈血栓特征性癥狀: “