一例PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板致消化道出血病例討論課件

1、一例PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板致消化道出血病例討論一例PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板致消化道出血病例討論一例PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板致消化道出血病例討論主要內(nèi)容Main Contents123病史摘要病例討論總結(jié)一例PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板致消化道出血病例討論一例PCI術(shù)后主要內(nèi)容Main Contents123病史摘要病例討論總結(jié)主要內(nèi)容Main Contents123病史摘要病例討論總結(jié)病史摘要病史摘要病史摘要 主訴現(xiàn)病史AAA病史摘要現(xiàn)病史ABC 一般情況患者于1年前活動(dòng)后出現(xiàn)胸痛、胸悶，持續(xù)約10分鐘，休息或含服硝酸甘油后可很快緩解1個(gè)月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶，癥狀較前加重，持續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng)

2、，來我院行“冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架置入術(shù)+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)”，于回旋支中段置入支架兩枚發(fā)作性胸痛、胸悶1年，PCI術(shù)后1月余，乏力10余天10余天前患者出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)乏力癥狀、偶有頭暈，無明顯胸痛，并發(fā)現(xiàn)大便發(fā)黑，2-3天/次，為成形便，遂于我院門診就診，查血常規(guī)示血紅蛋白63g/L，門診以“冠心病，PCI術(shù)后，消化道出血”收入院患者老年男性，67歲，身高172cm，體重80kg，BMI 27kg/m2于2017年11月16日入院病史摘要 主訴現(xiàn)病史AAA病史現(xiàn)病史ABC 一般情況病史摘要 個(gè)人史、婚育史家族史AAA病史摘要既往用藥史ABC 既往史高血壓病史20余年冠心病史1年余，PC

3、I術(shù)后1個(gè)月慢性支氣管病史10余年有“頭孢類”藥物過敏史有吸煙史40年，20支/天，有飲酒史40年，半斤白酒/天已婚，育有1女，孩子與家人體健，婚姻家庭關(guān)系和睦父母已故，家族中無同類病人，無家族遺傳病史、傳染病史及腫瘤病史地爾硫卓緩釋膠囊 90mg bid阿司匹林腸溶片 100mg qd替格瑞洛片 90mg bid瑞舒伐他汀鈣片 10mg qd單硝酸異山梨酯緩釋膠囊 50mg qd病史摘要 個(gè)人史、婚育史家族史AAA病史既往用藥史ABC病史摘要 輔助檢查入院診斷AAA病史摘要入院診斷ABC 入院查體貧血貌，其余無明顯陽性體征血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.85X1012，血紅蛋白63.00g/L，紅細(xì)胞

4、壓積19.8%1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài) 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能級(jí)2.消化道出血3.高血壓3級(jí)，極高危4.支氣管哮喘，非危重5.慢性非萎縮性胃炎病史摘要 輔助檢查入院診斷AAA病史入院診斷ABC 入院后完善相關(guān)輔助檢查予以輸血、抑酸、保護(hù)胃黏膜治療予氯吡格雷抗血小板治療，擴(kuò)冠、降脂等對(duì)癥治療患者病情穩(wěn)定后，加用阿司匹林腸溶片患者于第十二天（11月28日）出院處理診斷診療過程1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài) 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能級(jí)2.消化道出血3.高血壓3級(jí)，極高危4.支氣管哮喘，危重5.慢性非萎縮性胃炎出院診斷入院后完善相關(guān)輔助檢查處理診斷診療過

5、程1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性住院期間主要治療藥物藥品名稱用量用法用藥時(shí)間 氯吡格雷片75mgpo qd11.16-11.27 瑞舒伐他汀鈣片10mgpo qd11.16-11.27 單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mgpo qd11.16-11.27 曲美他嗪片20mgpo tid11.16-11.27 0.9%氯化鈉注射液 注射用蘭索拉唑100ml30mgiv-gtt q12h11.16-11.23 鋁碳酸鎂片1gpo tid11.16-11.27 替普瑞酮膠囊50mgpo tid11.16-11.27 蘭索拉唑腸溶片30mgpo bid11.24-11.27 阿司匹林腸溶片100mgpo qd11.

6、24-11.27住院期間主要治療藥物藥品名稱用量用法用藥時(shí)間 氯吡格雷片75出院帶藥藥品名稱用量用法 阿司匹林腸溶片100mgpo qd 氯吡格雷片75mgpo qd 瑞舒伐他汀鈣片10mgpo qd 單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mgpo qd 曲美他嗪片20mgpo tid 鋁碳酸鎂片1gpo tid 替普瑞酮膠囊50mgpo tid 蘭索拉唑腸溶片30mgpo qd出院帶藥藥品名稱用量用法 阿司匹林腸溶片100mgpo qd診療過程診療過程病例討論病例討論問題討論 雙聯(lián)抗血小板致消化道出血的機(jī)制機(jī)制 PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血抗栓策略如何調(diào)整調(diào)整 如何預(yù)防PCI術(shù)后抗栓治療引起消化道出血預(yù)防問

7、題討論 雙聯(lián)抗血小板致消化道出血的機(jī)制機(jī)制 P阿司匹林致消化道損傷的機(jī)制中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識(shí)J. 中華內(nèi)科雜志, 2016, 55(10):813-824.阿司匹林直接作用于胃黏膜磷脂層破壞胃粘膜的疏水保護(hù)屏障抑制胃粘膜COX-1和COX-2活性在胃內(nèi)崩解促進(jìn)白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放前列腺素E2合成減少直接損傷胃粘膜胃粘膜血流量減少黏液和HCO3-合成、分泌減少黏膜的保護(hù)屏障作用減弱消化道黏膜損傷、出血阿司匹林致消化道損傷的機(jī)制中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì). 氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制氯吡格雷非競(jìng)爭(zhēng)性抑制ADP受體血小板衍生的

8、生長(zhǎng)因子釋放減少抑制血小板釋放的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子新生血管形成減少消化道黏膜損傷修復(fù)受阻出血中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識(shí)J. 中華內(nèi)科雜志, 2016, 55(10):813-824.氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制氯吡格雷非競(jìng)爭(zhēng)性抑制ADP受體血小替格瑞洛與氯吡格雷比較PLATO研究中，盡管替格瑞洛組的主要出血發(fā)生率與氯吡格雷組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(11.6%比11.2%，P=0.43)，但其非CABG相關(guān)的主要出血發(fā)生率(4.5比3.8，P=0.0264)與PLATO總體主要+次要出血發(fā)生率(16.1%比14.6%，P=0.0084)較高替

9、格瑞洛與氯吡格雷比較PLATO研究中，盡管替格瑞洛組的主要雙聯(lián)抗血小板上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)抗血栓藥物與嚴(yán)重上消化道出血相關(guān)性DAPT(阿司匹林+氯吡格雷)患者上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)是單用阿司匹林的4倍Hallas J, Dall M, Andries A, et al. Use of single and combined antithrombotic therapy and risk of serious upper gastrointestinal bleeding: population based case-control studyJ. Bmj, 2006, 333(7571):726-72

10、8.雙聯(lián)抗血小板上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)抗血栓藥物與嚴(yán)重上消化道出血相關(guān)雙聯(lián)抗血小板致消化道出血的發(fā)生率54.9%30%77.2%4184例穩(wěn)定性冠心病患者隨訪2年，嚴(yán)重出血的年發(fā)生率為0.6%。半數(shù)以上BARC 3型出血發(fā)生在消化道(54.9%) 6212例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)患者隨訪所有的出血事件，30d內(nèi)消化道出血比例不到20，而1年內(nèi)消化道出血超過30%真實(shí)世界中，行 PCI 出院后自發(fā)性出血人群中，消化道出血約占 77.2% 雙聯(lián)抗血小板致消化道出血的發(fā)生率54.9%30%77.2%4PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血抗栓策略如何調(diào)整獲 益風(fēng) 險(xiǎn)減少支架內(nèi)血栓降低自發(fā)心梗由于持續(xù)抗血小板治療

11、與增加的出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，因此有必要將這一風(fēng)險(xiǎn)與潛在獲益進(jìn)行比較 冠心病尤其是急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的抗栓治療不斷強(qiáng)化,國(guó)外指南的DAPT療程也已突破12個(gè)月增加出血PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血抗栓策略如何調(diào)整獲 益風(fēng) 血栓支架內(nèi)血栓。自發(fā)性心梗。出血停不停？怎么停？PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血抗栓策略如何調(diào)整血栓出血PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血抗栓策略如何調(diào)整BARC出血定義和分型： 2011年出血學(xué)術(shù)研究會(huì)（Bleeding Academic Research Consortium,BARC）制定的出血分類標(biāo)準(zhǔn) 多項(xiàng)研究顯示， BARC出血定義對(duì)PCI術(shù)后1年死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值最高出血學(xué)術(shù)研究會(huì)（BA

12、RC）出血分型中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識(shí)J. 中華內(nèi)科雜志, 2016, 55(10):813-824.BARC出血定義和分型： 2011年出血學(xué)術(shù)研究會(huì)（BlPCI術(shù)后發(fā)生消化道出血抗栓策略的調(diào)整 如BARC出血分型30 g 或需要住院治療，但未引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂），可考慮首先停用阿司匹林出現(xiàn)危及生命的活動(dòng)性出血，可停用所有抗血小板藥物病情穩(wěn)定后，在確保安全的情況下盡快恢復(fù)抗血小板治療，一般 35 d后恢復(fù)氯吡格雷，57 d后恢復(fù)阿司匹林。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識(shí)J. 中

13、華內(nèi)科雜志, 2016, 55(10):813-824.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議J. 中華心血管病雜志, 2018(4).PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血抗栓策略的調(diào)整 如BARC出血PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血抗栓策略的調(diào)整滿足以下條件考慮出血已經(jīng)得到控制，5d后可恢復(fù)使用抗血小板藥物：(1)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(2)不輸血情況下，血紅蛋白穩(wěn)定；(3)BUN不繼續(xù)升高；(4)腸鳴音不活躍；(5)便潛血轉(zhuǎn)陰(非必需條件)服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者，建議停用替格瑞洛，如輕、中度出血可考慮直接換用氯吡格雷，重度出血需停用 P2Y1

14、2抑制劑治療者，在出血停止后換用氯吡格雷中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識(shí)J. 中華內(nèi)科雜志, 2016, 55(10):813-824.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議J. 中華心血管病雜志, 2018(4).PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血抗栓策略的調(diào)整滿足以下條件考慮出血已出血學(xué)術(shù)研究會(huì)（BARC）出血分型中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識(shí)J. 中華內(nèi)科雜志, 2016, 55(10):813-824.出血學(xué)術(shù)研究會(huì)（BAR

15、C）出血分型中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血抗栓策略的調(diào)整開始DAPT治療（阿司匹林+替格瑞洛）（11.24）重新開始DAPT治療(阿司匹林+氯吡格雷)入院氯吡格雷單藥抗血小板治療11.23大便潛血轉(zhuǎn)為陰性PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血抗栓策略的調(diào)整開始DAPT治療（阿司PCI術(shù)后消化道出血DAPT長(zhǎng)期抗栓的方案調(diào)整ngen Z. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: What is

16、new?J. 2018, 46(1):1.PCI術(shù)后消化道出血DAPT長(zhǎng)期抗栓的方案調(diào)整ngen ZPCI術(shù)后消化道出血DAPT長(zhǎng)期抗栓的方案調(diào)整ngen Z. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: What is new?J. 2018, 46(1):1.對(duì)于置入支架的存在高出血風(fēng)險(xiǎn)（如PRECISE-DAPT評(píng)分25分）的ACS患者，應(yīng)考慮6個(gè)月后停用P2Y12受體抑制劑（IIa B）高出血風(fēng)

17、險(xiǎn)PCI術(shù)后消化道出血DAPT長(zhǎng)期抗栓的方案調(diào)整ngen Z抗栓治療出血的預(yù)防策略抗栓藥物選擇優(yōu)化介入操作減少聯(lián)合用藥應(yīng)用PPI預(yù)防品種時(shí)程聯(lián)用OAC高風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識(shí)J. 中華內(nèi)科雜志, 2016, 55(10):813-824.抗栓治療出血的預(yù)防策略抗栓藥物選擇優(yōu)化介入操作減少聯(lián)合用藥應(yīng)DAPT患者PPI的使用胃腸道潰瘍或出血病史；長(zhǎng)期使用非甾體類消炎藥(NSAIDs)或潑尼松；具有下列兩項(xiàng)或更多危險(xiǎn)因素：年齡65歲、消化不良、胃食管反流病、幽門螺桿菌(Hp)感染或長(zhǎng)期飲酒 胃腸出血高風(fēng)險(xiǎn)PPI與氯吡格雷相互作用對(duì)臨

18、床事件的影響尚無定論；盡可能選擇泮托拉唑、雷貝拉唑等影響較小的藥物；建議在長(zhǎng)期抗血小板治療前檢測(cè)Hp，必要時(shí)給予Hp根治治療建議： 在DAPT基礎(chǔ)上合用PPI(3-6個(gè)月)，6個(gè)月后可考慮繼續(xù)或間斷服用DAPT患者PPI的使用胃腸道潰瘍或出血病史；胃腸出血高風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)總結(jié)總結(jié)對(duì)于抗栓治療合并出血的ACS患者，如何做到迅速控制出血并兼顧缺血風(fēng)險(xiǎn)是臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨的兩難境地一旦發(fā)生出血應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估并權(quán)衡利弊，制定個(gè)體化的臨床方案消化道出血是冠心病患者抗栓治療最常見的不良反應(yīng)，合理選擇和使用抗栓藥物、減少聯(lián)合用藥、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等是預(yù)防消化道出血的有效措施總結(jié)對(duì)于抗栓治療合并出血的ACS患者，如何做到迅速控制出血并參考文獻(xiàn)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識(shí)J. 中華內(nèi)科雜志, 2016, 55(10):813-824.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)