《外科護(hù)理學(xué)》第十八章課件

1、外科護(hù)理學(xué)第十八章周圍血管疾病病人的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)第十八章周圍血管疾病原發(fā)性下肢靜脈曲張病人的護(hù)理1血栓閉塞性脈管炎病人的護(hù)理2原發(fā)性下肢靜脈曲張病人的護(hù)理1血栓閉塞性脈管炎病人的護(hù)理2原發(fā)性下肢靜脈曲張病人的護(hù)理01原發(fā)性下肢靜脈曲張病人的護(hù)理01病理分類A最為多見，是指單純涉及淺靜脈的迂曲、伸長曲張。主要病因是： 先天性靜脈壁薄弱和靜脈瓣缺陷，與遺傳因素有關(guān)； 靜脈內(nèi)壓力增高，如長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等誘因，使靜脈瓣膜承受過度壓力而逐漸松弛，關(guān)閉不全，最終形成靜脈曲張。原發(fā)性下肢靜脈曲張B常繼發(fā)于下肢深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈阻塞及深靜脈外病變等，如盆腔腫瘤和妊娠

2、子宮等壓迫骼外靜脈引起下肢靜脈曲張等。繼發(fā)性下肢靜脈曲張根據(jù)病因和病理可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。病理分類A最為多見，是指單純涉及淺靜脈的迂曲、伸長曲張。主要護(hù)理評估了解病人是否為長期站立或重體力勞動者，有無家族遺傳病史。了解病人的身體狀況，詢問其有無慢性咳嗽、妊娠、習(xí)慣性便秘。（一）健康史護(hù)理評估了解病人是否為長期站立或重體力勞動者，有無家族遺傳病護(hù)理評估（二）身體狀況原發(fā)性靜脈曲張以大隱靜脈曲張為主，僅少數(shù)嚴(yán)重病人伴小隱靜脈曲張。大隱靜脈分布于下肢內(nèi)側(cè)，小隱靜脈分布于小腿后外側(cè)，故病人靜脈曲張以小腿內(nèi)側(cè)為常見。早期在站立過久后感下肢酸脹沉重，逐漸出現(xiàn)足部、小腿部靜脈隆起、迂曲、擴(kuò)張，病情進(jìn)一

3、步發(fā)展，可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)不良的變化，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)、濕疹和潰瘍形成。主要并發(fā)癥： 慢性小腿潰瘍，經(jīng)久不愈可變?yōu)槠つw癌； 血栓性靜脈炎，曲張的靜脈內(nèi)的血流相對緩慢，靜脈壁淤血、靜脈內(nèi)膜容易變性，輕微外傷就容易激發(fā)血栓形成而導(dǎo)致血栓性靜脈炎，局部可有疼痛、皮膚紅腫等表現(xiàn)； 曲張靜脈破裂出血，因外傷引起。護(hù)理評估（二）身體狀況原發(fā)性靜脈曲張以大隱靜脈曲張為主，僅少護(hù)理評估（三）心理社會狀況下肢靜脈曲張病程長，下肢酸脹容易疲勞，所形成的慢性潰瘍經(jīng)久不愈，給病人生活和工作帶來不便，病人常為之苦惱、焦慮。部分病人還會為腿部外形改變、手術(shù)預(yù)后等擔(dān)憂。

4、護(hù)理評估（三）心理社會狀況下肢靜脈曲張病程長，下肢酸脹容易護(hù)理評估（四）輔助檢查特殊檢查：1）大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）2）深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）3）交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn)） 影像學(xué)檢查：1）下肢靜脈造影術(shù)2）無創(chuàng)性血管檢查護(hù)理評估（四）輔助檢查特殊檢查： 影像學(xué)檢查：護(hù)理評估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)1 . 非手術(shù)治療1）促進(jìn)下肢靜脈回流：避免久坐和久立，間歇抬高患肢，穿彈力襪或用彈力繃帶等可改善癥狀。這種方法適用于病變輕又不愿手術(shù)者，妊娠期發(fā)病或年老體弱、重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)者。2）硬化劑注射療法：常用5%魚肝油酸鈉注射后穿彈力襪或

5、纏繞彈力繃帶，大腿維持壓迫1周，小腿維持壓迫6周左右。注意繃帶不可過緊，防止影響肢端血液運(yùn)行。這種方法適用于少量局部的病變而靜脈瓣膜功能良好者、術(shù)后殘留病變及術(shù)后復(fù)發(fā)者。護(hù)理評估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)1 . 非手術(shù)治療1）促進(jìn)下肢靜2 . 手術(shù)治療手術(shù)治療是治療下肢靜脈曲張的根本方法。1）傳統(tǒng)手術(shù)： 大隱靜脈高位結(jié)扎； 大隱靜脈主干與曲張靜脈剝脫術(shù)；結(jié)扎功能不全的交通靜脈，如病人同時(shí)伴小隱靜脈分布區(qū)曲張，則也要進(jìn)行相應(yīng)結(jié)扎與剝脫術(shù)，術(shù)后有下肢深靜脈血栓形成的可能，需要做好病情觀察。2）微創(chuàng)療法：隨著醫(yī)學(xué)激光和超聲等技術(shù)的飛速發(fā)展，近年來出現(xiàn)了靜脈腔內(nèi)激光治療、內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)、旋切刀治療

6、，以及靜脈內(nèi)超聲消融治療等微創(chuàng)療法。微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，有替代傳統(tǒng)治療方式的趨勢。護(hù)理評估2 . 手術(shù)治療手術(shù)治療是治療下肢靜脈曲張的根本方法。1）傳護(hù)理評估3 . 并發(fā)癥及其處理1）血栓性淺靜脈炎：曲張靜脈內(nèi)血流緩慢，易引起血栓形成及非感染性靜脈炎，可用局部熱敷等治療。但常遺有局部硬結(jié)并與皮膚粘連，需等癥狀消退后，行靜脈曲張的手術(shù)治療。2）濕疹和潰瘍形成：通過換藥控制局部感染后，應(yīng)盡早對曲張靜脈手術(shù)。如果潰瘍?nèi)噪y以治愈則可切除潰瘍，經(jīng)植皮后愈合。3）曲張靜脈破裂出血：大多發(fā)生于足靴區(qū)及踝部。經(jīng)抬高患肢和局部加壓包扎，一般均能止血，必要時(shí)予以縫扎止血，以后再作手術(shù)治療。護(hù)理評估3

7、. 并發(fā)癥及其處理1）血栓性淺靜脈炎：曲張靜脈內(nèi)護(hù)理診斷及合作性問題2行走障礙：與患側(cè)下肢靜脈淤血、感染有關(guān)。1皮膚完整性受損：與皮膚營養(yǎng)障礙、并發(fā)感染有關(guān)。5知識缺乏：缺乏本病的預(yù)防知識。4潛在并發(fā)癥：血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成等。3體象紊亂：與靜脈曲張、慢性潰瘍有關(guān)。護(hù)理診斷及合作性問題2行走障礙：與患側(cè)下肢靜脈淤血、感染有關(guān)1）病人下肢靜脈淤血緩解、皮膚營養(yǎng)狀況改善。2）病人患肢沉重、酸脹感減輕，能輕松地行走。3）病人能接受體象的改變，情緒穩(wěn)定。4）病人并發(fā)癥能得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。5）病人能正確描述本病的預(yù)防知識。護(hù)理目標(biāo)1）病人下肢靜脈淤血緩解、皮膚營養(yǎng)狀況改善。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措

8、施（一）一般護(hù)理護(hù)理主要內(nèi)容與病人進(jìn)行溝通，使病人了解有關(guān)靜脈曲張的知識，積極配合治療。加強(qiáng)營養(yǎng)，抬高患肢，指導(dǎo)病人下床活動時(shí)要穿彈力襪或用彈力繃帶。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理護(hù)理主要內(nèi)容與病人進(jìn)行溝通，使病人了解護(hù)理措施（二）病情觀察注意觀察病人局部癥狀和體征的變化，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)后注意觀察足背有無水腫，繃帶包扎的松緊度要適中。密切觀察病人的體溫、呼吸、脈搏和血壓。了解有無患肢疼痛等不適，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓靜脈炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。護(hù)理措施（二）病情觀察注意觀察病人局部癥狀和體征的變化，選擇護(hù)理措施（三）治療配合1 . 非手術(shù)療法及術(shù)前護(hù)理1）抬高患肢減輕腫脹，下床

9、活動時(shí)應(yīng)使用彈性繃帶或穿彈力襪，促進(jìn)靜脈回流。2）并發(fā)潰瘍及水腫者，臥床休息，保持創(chuàng)面清潔，周圍皮膚用70%乙醇消毒后包扎。手術(shù)日晨將潰瘍處再換藥一次，結(jié)合創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，術(shù)前使用抗生素。3）手術(shù)前嚴(yán)格備皮，注意清洗肛門和會陰部。若需植皮，還應(yīng)做好供皮部位的皮膚準(zhǔn)備。4）手術(shù)前用甲紫或記號筆畫出曲張靜脈的行徑，便于術(shù)中準(zhǔn)確操作。5）注射硬化劑的部位用無菌敷料覆蓋，彈力繃帶包扎。護(hù)理措施（三）治療配合1 . 非手術(shù)療法及術(shù)前護(hù)理1）抬高患護(hù)理措施（三）治療配合2 . 術(shù)后護(hù)理1）術(shù)后2448 h內(nèi)給予止痛劑，抬高患肢30。2）為促進(jìn)靜脈回流，指導(dǎo)并協(xié)助病人做足背部伸屈運(yùn)動，防止下肢深靜脈血栓形

10、成。3）手術(shù)后將患肢用彈力繃帶自足背向大腿方向加壓包扎，維持2周。4）術(shù)后24 h鼓勵(lì)病人下地行走，避免久站、久坐。5）及時(shí)換藥，遵醫(yī)囑使用抗生素。護(hù)理措施（三）治療配合2 . 術(shù)后護(hù)理1）術(shù)后2448 h護(hù)理措施（四）心理護(hù)理與病人溝通，使病人了解靜脈曲張的有關(guān)知識，消除其顧慮和擔(dān)憂，積極配合治療，并對治療過程中出現(xiàn)的病情變化給予正確的解釋和處理。護(hù)理措施（四）心理護(hù)理與病人溝通，使病人了解靜脈曲張的有關(guān)知護(hù)理措施（五）健康指導(dǎo)1）告訴病人術(shù)后半年到一年內(nèi)，還可能有下肢酸痛和麻木感，應(yīng)適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)血管壁彈性。2）指導(dǎo)病人平時(shí)應(yīng)保持良好的姿勢，避免久站、坐時(shí)雙膝交叉過久，休息時(shí)抬高患肢。3）

11、指導(dǎo)病人繼續(xù)應(yīng)用彈性繃帶或彈力襪13個(gè)月。4）告知病人保持大便通暢，避免肥胖。護(hù)理措施（五）健康指導(dǎo)1）告訴病人術(shù)后半年到一年內(nèi)，還可能有護(hù)理評價(jià)1）病人下肢靜脈淤血緩解、皮膚營養(yǎng)狀況是否得以改善。2）病人患肢沉重、酸脹感是否減輕，能否輕松地行走。3）病人能否接受體象的改變，情緒是否穩(wěn)定。4）病人并發(fā)癥是否得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。5）病人能否正確描述本病的預(yù)防知識。護(hù)理評價(jià)1）病人下肢靜脈淤血緩解、皮膚營養(yǎng)狀況是否得以改善。血栓閉塞性脈管炎病人的護(hù)理02血栓閉塞性脈管炎02病理及發(fā)病機(jī)制血栓閉塞性脈管炎與多種因素有關(guān)，基本可歸納為兩方面： 外來因素：主要有吸煙、寒冷與潮濕的生活環(huán)境，慢性損傷

12、和感染。 內(nèi)在因素：性激素和前列腺素失調(diào)、自身免疫功能紊亂等。其中吸煙是本病發(fā)生和發(fā)展的重要因素。病變主要累及四肢的中、小動靜脈，常起始于動脈，后累及靜脈，由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，病變呈節(jié)段性分布，兩端之間血管比較正常。早期以血管痙攣為主，活動期為血管全層非化膿性炎癥，后期炎癥消退，血栓激化，新生毛細(xì)血管形成，血管周圍廣泛纖維化并有側(cè)支循環(huán)形成。但隨著病程發(fā)展，側(cè)支循環(huán)難以起代償作用，最終動脈完全閉塞，肢體遠(yuǎn)端發(fā)生壞疽和潰瘍。病理及發(fā)病機(jī)制血栓閉塞性脈管炎與多種因素有關(guān)，基本可歸納為兩護(hù)理評估了解病人有無自身免疫功能紊亂、性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳史。詢問病人有無長期吸煙史、生活環(huán)境是否寒冷和潮濕

13、，有無損傷和感染病史；（一）健康史護(hù)理評估了解病人有無自身免疫功能紊亂、性激素和前列腺素失調(diào)以護(hù)理評估（二）身體狀況本病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，呈周期性發(fā)作，經(jīng)較長時(shí)間病程反復(fù)后癥狀逐漸加重。根據(jù)病變的進(jìn)展程度，目前常使用Fontaine分類法將本病分為4期，詳見教材P373表18-1。護(hù)理評估（二）身體狀況本病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，呈周期性發(fā)作，護(hù)理評估（三）心理社會狀況患肢劇烈疼痛、反復(fù)發(fā)作，勞動能力喪失、嚴(yán)重影響生活等常使病人焦慮、悲觀。加之病人對疾病知識的缺乏，病人往往對生活和治療失去信心。護(hù)理評估（三）心理社會狀況患肢劇烈疼痛、反復(fù)發(fā)作，勞動能力護(hù)理評估（四）輔助檢查一般檢查：1）測定跛行

14、距離和跛行時(shí)間2）測定皮膚溫度3）檢查肢體遠(yuǎn)端動脈的搏動情況4）肢體抬高試驗(yàn)（Buerger試驗(yàn)） 特殊檢查：1）肢體血流圖2）多普勒超聲檢查3）動脈造影護(hù)理評估（四）輔助檢查一般檢查： 特殊檢查：護(hù)理評估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)1 . 非手術(shù)治療1）一般處理：嚴(yán)禁吸煙、防止受冷、受潮和外傷，不作熱療；疼痛嚴(yán)重者可用止痛或鎮(zhèn)靜劑；鍛煉患肢，促使側(cè)支循環(huán)建立。2）藥物治療： 中醫(yī)中藥：根據(jù)辨證施治的原則，服用祛寒祛濕、活血化瘀、消炎止痛藥物。 血管擴(kuò)張劑和低分子右旋糖酐：血管擴(kuò)張劑能改善血液循環(huán)，緩解血管痙攣；低分子右旋糖酐能降低血黏度，改善微循環(huán)，防止血栓的繁衍。 抗生素：適用于潰瘍并發(fā)感染者。3

15、）高壓氧療法：提高血氧含量，改善組織的缺氧程度。4）創(chuàng)面處理：對干性壞疽創(chuàng)面，應(yīng)在消毒后包扎創(chuàng)面，預(yù)防繼發(fā)感染。感染創(chuàng)面可作濕敷處理。護(hù)理評估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)1 . 非手術(shù)治療1）一般處理：護(hù)理評估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)2 . 手術(shù)治療1）腰交感神經(jīng)切除術(shù)：適用于腘動脈遠(yuǎn)側(cè)狹窄或閉塞的病人。腰交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)陽性（阻滯后皮膚穩(wěn)定提高12），提示血管痙攣因素大于閉塞因素，可考慮實(shí)行腰交感神經(jīng)切除術(shù)。2）動脈重建術(shù)： 旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，適用于主干動脈閉塞、但在閉塞動脈的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)仍有通暢的動脈通道者； 血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，適用于短段動脈阻塞者。3）大網(wǎng)膜移植術(shù)：適用于動脈廣泛閉塞者，即將游離的大網(wǎng)膜血管與

16、股部血管吻合，并將裁剪延長的大網(wǎng)膜通過皮下隧道延伸至小腿下段，借助網(wǎng)膜血流向下肢遠(yuǎn)端供血。4）分期動、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：適用于動脈廣泛閉塞并且無流出道者，即在下肢建立人為的動-靜脈瘺，通過靜脈逆向灌注，向遠(yuǎn)端肢體提供動脈血。5）截肢術(shù)：肢體遠(yuǎn)端已壞死、界限明確者，需作截肢（趾、指）術(shù)。護(hù)理評估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)2 . 手術(shù)治療1）腰交感神經(jīng)切護(hù)理診斷及合作性問題2焦慮：與患肢劇烈疼痛、久治不愈有關(guān)。1疼痛：與患肢缺血、組織壞死有關(guān)。5知識缺乏：缺乏患肢鍛煉方法的知識及本病的預(yù)防知識。4潛在并發(fā)癥：潰瘍與感染。3活動無耐力：與患肢遠(yuǎn)端供血不足有關(guān)。護(hù)理診斷及合作性問題2焦慮：與患肢劇烈疼痛、久治不愈

17、有關(guān)。11）病人患肢疼痛程度減輕。2）病人的焦慮、悲觀程度減輕。3）病人的活動耐力逐漸增加。4）病人并發(fā)癥能得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。5）病人能正確描述本病的預(yù)防知識，并學(xué)會患肢的鍛煉方法。護(hù)理目標(biāo)1）病人患肢疼痛程度減輕。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施（一）一般護(hù)理護(hù)理主要內(nèi)容指導(dǎo)病人加強(qiáng)患側(cè)肢體運(yùn)動和行走鍛煉。保護(hù)患肢，注意保暖，但不能局部加溫。注意營養(yǎng)，提高機(jī)體修復(fù)能力。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理護(hù)理主要內(nèi)容指導(dǎo)病人加強(qiáng)患側(cè)肢體運(yùn)動和護(hù)理措施（二）病情觀察測皮溫，觀察療效，患肢皮溫較正常側(cè)低2以上，定期測皮溫，兩側(cè)對照，并記錄，以觀察療效。密切觀察患肢遠(yuǎn)端的皮溫、色澤、感覺和脈搏等。行抗凝治療的病人，應(yīng)注

18、意其出血傾向。護(hù)理措施（二）病情觀察測皮溫，觀察療效，患肢皮溫較正常側(cè)低2護(hù)理措施（三）治療配合 1疼痛的護(hù)理早期病人可遵醫(yī)囑給予血管擴(kuò)張藥物及中醫(yī)中藥治療。中晚期病人疼痛劇烈，常需使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)注意成癮性。疼痛難以解除者可實(shí)施病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術(shù)。 2防治感染有足癬者及時(shí)給予治療，發(fā)生壞疽應(yīng)保持干燥，感染的部位用抗生素濕敷。 3術(shù)后病人護(hù)理血管重建術(shù)后患肢平置；靜脈重建術(shù)后臥床制動1周；動脈重建術(shù)后臥床制動2周；臥床期間作足背屈伸運(yùn)動，密切觀察患肢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)重建血管的痙攣和繼發(fā)性血栓形成。護(hù)理措施（三）治療配合 1疼痛的護(hù)理早期病人可遵醫(yī)囑給予護(hù)理措施（四）心理護(hù)理向病人介紹有關(guān)血栓閉塞性脈管炎的知識。幫助病人樹立信心，消除悲觀情緒，積極配合治療。護(hù)理措施（四）心理護(hù)理向病人介紹有關(guān)血栓閉塞性脈管炎的知識。護(hù)理措施（五）健康指導(dǎo)1）告誡病人絕對戒煙。2）指導(dǎo)病人做肢體運(yùn)動：病人