身體活動(dòng)管理（臨床護(hù)理實(shí)踐指南）

1、身體活動(dòng)管理（臨床護(hù)理實(shí)踐指南）根據(jù)患者病情和舒適度的要求，協(xié)助采取主動(dòng)體位或被動(dòng)體位，以減輕身體不適和疼痛，預(yù)防并發(fā)癥；遵醫(yī)囑為患者安置牽引體位或肢體制動(dòng)，以達(dá)到不同治療的目的。一、臥位護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度。2.了解診斷、治療和護(hù)理要求，選擇體位。3.評(píng)估自主活動(dòng)能力、臥位習(xí)慣。（二）操作要點(diǎn)。1.薄枕平臥位。（1）墊薄枕，頭偏向一側(cè)。（2）患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此臥位。（3）昏迷患者注意觀察神志變化，譫妄、全麻尚未清醒患者，應(yīng)預(yù)防發(fā)生墜床，必要時(shí)使用約束帶，并按約束帶使用原則護(hù)理。（4）做好嘔吐患者的護(hù)理，防止窒息，保持舒適。2.

2、仰臥中凹位（休克臥位）。（1）抬高頭胸部1020，抬高下肢2030。（2）保持呼吸道暢通，按休克患者觀察要點(diǎn)護(hù)理。3.頭低足高位。（1）仰臥，頭偏向一側(cè)，枕頭橫立于床頭，床尾抬高1530cm。（2）觀察患者耐受情況，顱內(nèi)高壓患者禁用此體位。4.側(cè)臥位。（1）側(cè)臥，兩臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿彎曲。（2）必要時(shí)在兩膝之間、后背和胸、腹前各放置軟枕。5.俯臥位。（1）俯臥，兩臂屈肘放于頭部?jī)蓚?cè)，兩腿伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕，頭偏向一側(cè)。（2）氣管切開、頸部傷、呼吸困難者不宜采取此體位。6.半坐臥位。（1）仰臥，床頭支架或靠背架抬高3060，下肢屈曲。（2）放平時(shí)，

3、先放平下肢，后放床頭。7.X坐臥位。（1）坐起，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者伏桌休息；必要時(shí)可使用軟枕、靠背架等支持物輔助坐姿。（2）防止墜床，必要時(shí)加床檔，做好背部保暖。8.屈膝仰臥位。（1）仰臥，兩膝屈起并稍向外分開。（2）注意保暖，保護(hù)隱私，保證患者安全，必要時(shí)加床檔。9.膝胸臥位。（1）跪臥，兩腿稍分開，胸及膝部貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂屈肘放于頭的兩側(cè)，應(yīng)注意保暖和遮蓋。（2）女患者在胸部下放一軟枕，注意保護(hù)膝蓋皮膚；心、腎疾病的孕婦禁用此體位。10.截石位。（1）仰臥，兩腿分開放在支腿架上，臀部齊床邊，兩手放在胸前或身體兩側(cè)。（2）臀下墊治療巾，支腿架上放軟

4、墊。（3）注意保暖，減少暴露時(shí)間，保護(hù)患者隱私。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求采用不同體位，更換體位時(shí)保護(hù)各種管路的方法。2.告知患者調(diào)整體位的意義和方法，注意適時(shí)調(diào)整和更換體位，如局部感覺(jué)不適，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。（四）注意事項(xiàng)。1.注意各種體位承重處的皮膚情況，預(yù)防壓瘡。2.注意各種體位的舒適度，及時(shí)調(diào)整。3.注意各種體位的安全，必要時(shí)使用床檔或約束物。二、制動(dòng)護(hù)理制動(dòng)是讓患者身體的某一部分處于不動(dòng)的狀態(tài)。制動(dòng)可以控制腫脹和炎癥，避免再損傷。（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估病情、身體狀況、肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。2.了解患者的診斷和治療，評(píng)估制動(dòng)原因。3.評(píng)估患者自理能力、非制動(dòng)部位的

5、活動(dòng)能力、制動(dòng)部位及其皮膚情況等。（二）操作要點(diǎn)。1.頭部制動(dòng)。（1）采用多種方法（頭部固定器、支架、沙袋等）或手法（雙手或雙膝）使患者頭部處于固定不動(dòng)狀態(tài)。（2）觀察受壓處皮膚情況。（3）頭部制動(dòng)睡眠時(shí)，可在頸部?jī)蓚?cè)放置沙袋。（4）X生兒可采用凹式枕頭部制動(dòng)，2歲以上患者可使用頭部固定器，并可與頸椎和頭部固定裝置一起使用，不宜與真空夾板一起使用。2.肢體制動(dòng)。（1）暴露患者腕部或踝部，用棉墊或保護(hù)墊包裹腕部或踝部，將保護(hù)帶或加壓帶等將腕或踝固定于床緣兩側(cè)。（2）根據(jù)制動(dòng)目的和制動(dòng)部位選擇合適的制動(dòng)工具。3.軀干制動(dòng)。（1）選擇合適的方法固定患者軀干，如筒式約束帶、大單、支具等。（2）搬動(dòng)時(shí)勿

6、使傷處移位、扭曲、震動(dòng)。4.全身制動(dòng)。（1）遵醫(yī)囑使用約束物，緊緊包裹軀干及四肢，必要時(shí)用約束帶。（2）約束時(shí)松緊適宜，手腕及足踝等骨突處，用棉墊保護(hù)；約束胸、腹部時(shí)，保持其正常的呼吸功能。（3）制動(dòng)時(shí)維持患者身體各部位的功能位。（4）每15min觀察1次約束肢體的末梢循環(huán)情況，約2h解開約束帶放松1次，并協(xié)助翻身、局部皮膚護(hù)理及全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。5.石膏固定。（1）石膏固定后注意觀察患肢末梢的溫度、皮膚顏色及活動(dòng)情況，評(píng)估患肢是否腫脹，觀察其表面的滲血情況。（2）四肢石膏固定，抬高患肢；髖人字石膏用軟枕墊起腰凹，懸空臀部。（3）石膏未干前，不可在石膏上覆蓋被毯；保持石膏清潔，避免水、分泌物、排泄物

7、等刺激皮膚。（4）防止石膏斷裂，盡量避免搬動(dòng)。在石膏未干前搬動(dòng)患者，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓；石膏干固后有脆性，采用滾動(dòng)法翻身，勿對(duì)關(guān)節(jié)處實(shí)施成角應(yīng)力。（5）保持石膏末X暴露的指（趾）及指（趾）甲的清潔、保暖。6.夾板固定。（1）選擇合適的夾板長(zhǎng)度、寬度及固定的方式。（2）兩塊夾板置于患肢的內(nèi)外側(cè)，并跨越上下兩關(guān)節(jié)，夾板下加墊并用繃帶或布帶固定。（3）觀察患肢血供情況、夾板固定松緊度及疼痛等；可抬高患肢，使其略高于心臟平面。7.牽引。（1）觀察肢X皮膚顏色、溫度、橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈情況、指（趾）活動(dòng)情況。（2）下肢牽引抬高床尾，顱骨牽引則抬高床頭。（3）小兒行雙腿懸吊牽引

8、時(shí)，注意皮牽引是否向牽引方向移動(dòng)。（4）鄧樂(lè)普（Dunlop）牽引治療肱骨髁上骨折時(shí)，牽引時(shí)要屈肘45，肩部離床。（5）枕頜帶牽引時(shí)，頸部?jī)蓚?cè)放置沙袋制動(dòng)，避免頸部無(wú)意識(shí)的擺動(dòng)，頜下墊小毛巾，經(jīng)常觀察頜下、耳廓及枕后皮膚情況，防止壓瘡；頸下墊小軟枕，減輕不適感。（6）股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)擺正骨盆，患肢外展，足部置中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。（7）骨牽引者，每天消毒針孔處。（8）牽引須保持一定的牽引力，持續(xù)牽引并保持牽引有效。（9）對(duì)于下肢牽引的患者，注意防止壓迫腓總神經(jīng)，根據(jù)病情，每天主動(dòng)或被動(dòng)做足背伸活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬和跟腱攣縮。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.向患者及家屬說(shuō)明使用約束物的原因及目

9、的，取得理解與合作。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。3.告知患者及家屬不可改變牽引裝置、不得去除石膏內(nèi)棉和夾板，如有不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。（四）注意事項(xiàng)。1.根據(jù)不同的制動(dòng)方法，觀察患者局部和全身的情況。2.協(xié)助患者采用舒適體位，減輕疼痛；每23h協(xié)助翻身1次，觀察皮膚受壓情況。3.觀察局部皮膚的完整性、血液循環(huán)情況。三、體位轉(zhuǎn)換（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估病情、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況，活動(dòng)耐力及配合程度。2.評(píng)估自理能力，有無(wú)導(dǎo)管、牽引、夾板固定，身體有無(wú)移動(dòng)障礙。3.評(píng)估患者體位是否舒適；了解肢體和各關(guān)節(jié)是否處于合理的位置。4.翻身或體位改變后，檢查各導(dǎo)管是否扭曲、受壓、牽拉。（二）操作要點(diǎn)。1.

10、協(xié)助患者翻身。（1）檢查并確認(rèn)病床處于固定狀態(tài)。（2）妥善安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢，根據(jù)需要為患者叩背。（3）檢查并安置患者肢體、使各關(guān)節(jié)處于合理位置。（4）軸線翻身時(shí)，保持整個(gè)脊椎平直，翻身角度不可超過(guò)60，有頸椎損傷時(shí)，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保護(hù)頸部。（5）記錄翻身時(shí)間。2.協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換。（1）臥位到坐位的轉(zhuǎn)換，長(zhǎng)期臥床患者注意循序漸進(jìn)，先半坐臥位，再XX時(shí)間逐步改為坐位。（2）協(xié)助患者從床尾移向床頭時(shí)，根據(jù)患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動(dòng)患者。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者及家屬體位轉(zhuǎn)換的目的、過(guò)程及配合方法。2.告知患者及家屬體位轉(zhuǎn)換時(shí)和轉(zhuǎn)換后的注意事項(xiàng)。

11、（四）注意事項(xiàng)。1.注意各種體位轉(zhuǎn)換間的患者安全，保護(hù)管路。2.注意體位轉(zhuǎn)換后患者的舒適；觀察病情、生命體征的變化，記錄體位維持時(shí)間。3.協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換時(shí)，不可拖拉，注意節(jié)力。4.被動(dòng)體位患者翻身后，應(yīng)使用輔助用具支撐體位保持穩(wěn)定，確保肢體和關(guān)節(jié)處于功能位。5.注意各種體位受壓處的皮膚情況，做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理。6.顱腦手術(shù)后，不可劇烈翻轉(zhuǎn)頭部，應(yīng)取健側(cè)臥位或平臥位。7.頸椎或顱骨牽引患者，翻身時(shí)不可放松牽引。8.石膏固定和傷口較大患者翻身后應(yīng)使用軟墊支撐，防止局部受壓。四、輪椅與平車使用（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者生命體征、病情變化、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)耐力及合作程度。2.評(píng)估自理能力、治療

12、以及各種管路情況等。（二）操作要點(diǎn)。1.輪椅。（1）患者與輪椅間的移動(dòng)：使用前，檢查輪椅性能，從床上向輪椅移動(dòng)時(shí)，在床尾處備輪椅，輪椅應(yīng)放在患者健側(cè)，固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者下床、轉(zhuǎn)身，坐入輪椅后，放好足踏板;從輪椅向床上移動(dòng)時(shí)，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐至床邊，選擇正確臥位;從輪椅向座便器移動(dòng)時(shí)，輪椅斜放，使患者的健側(cè)靠近座便器，固定輪椅。協(xié)助患者足部離開足踏板，健側(cè)手按到輪椅的扶手，護(hù)士協(xié)助其站立、轉(zhuǎn)身，坐在座便器上;從座便器上轉(zhuǎn)移到輪椅上時(shí)，按從輪椅向座便器移動(dòng)的程序反向進(jìn)行。（2）輪椅的使用：患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時(shí)，用束腰帶保護(hù)患者；下坡時(shí)，倒轉(zhuǎn)

13、輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應(yīng)向后靠；如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕。2.平車。（1）患者與平車間的移動(dòng)：能在床上配合移動(dòng)者采用挪動(dòng)法；兒童或體重較輕者可采用1人搬運(yùn)法；不能自行活動(dòng)或體重較重者采用23人搬運(yùn)法；病情危重或頸、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬運(yùn)法；使用前，檢查平車性能，清潔平車；借助搬運(yùn)器具進(jìn)行搬運(yùn)；挪動(dòng)時(shí)，將平車推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平車上，協(xié)助患者移動(dòng)到平車上，注意安全和保暖；搬運(yùn)時(shí)，應(yīng)先將平車推至床尾，使平車頭X與床尾成鈍角，固定平車，1人或以上人員將患者搬運(yùn)至平車上，注意安全和保暖；拉起護(hù)欄。（2）平車的使用：頭部置于平車的大輪X；推車時(shí)小輪在前，車速適宜，拉起護(hù)欄，護(hù)士站于患者頭側(cè)，上下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部在高處一端；在運(yùn)送過(guò)程中保證輸液和引流的通暢，特殊引流管可先行夾閉，防