休克患者的護理培訓(xùn)教學(xué)課件

1、 休克患者的監(jiān)護 (shock)教學(xué)要點休克的概述休克患者的護理評估休克常見的護理問題休克的治療措施休克的監(jiān)測與護理休克概念休克（Shock）是一個復(fù)雜的病理生理過程，指由于失血、失液、創(chuàng)傷、感染、心衰、過敏及藥物中毒等所引起的有效循環(huán)血容量減少，心搏出量不足或周圍血流分布失常，繼而導(dǎo)致全身組織和臟器血液灌注不足、普遍性細胞功能受損、重要器官功能障礙的一種綜合征。 盡管導(dǎo)致休克的病因不同，但當休克發(fā)展到一定階段，卻表現(xiàn)為相同的的病理生理特征，即出現(xiàn)絕對或相對有效循環(huán)血量減少，機體組織細胞處于低灌注狀態(tài)。休克的分類按病因分類按病理生理學(xué)分類按休克時血流動力學(xué)特點分類按病因分類低血容量性休克感染性

2、休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克按病理生理學(xué)分類低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克按休克時血流動力學(xué)特點分類低動力型休克（低排高阻型休克或冷休克）血流動力學(xué)特征：心排出量-外周阻力高動力型休克（高排低阻型休克或暖休克）血流動力學(xué)特征：心排出量-外周血管擴張-外周阻力休克病理生理 休克發(fā)展過程 休克早期 休克期 休克晚期 休克 時器官功能的改變 腎功能、肺功能、心功能、腦功能、消化道 肝功能的改變 多器官功能障礙綜合征 不同病因的休克發(fā)病機制不同，但都有一個共同的發(fā)病環(huán)節(jié)急性微循環(huán)障礙按微循環(huán)改變可將休克劃分為三個時期：休克早期休克期休克晚期 休克早期 心排出量-血管擴張-兒茶酚胺

3、-微血管收縮 休克期 心排出量-血管擴張-失代償血壓 休克晚期 組織長時間持續(xù)灌注不足-細胞膜功能改變DIC護理評估資料收集臨床觀察 血流動力學(xué)監(jiān)測 實驗室檢查病情判斷 病因鑒別休克分期的判斷休克程度的判斷臨床觀察關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)休克應(yīng)重點監(jiān)測內(nèi)容：精神狀態(tài)反映腦組織血液灌流和全身循環(huán)情況皮膚黏膜體表灌注情況的反映脈搏其變化多在血壓下降前，常作判斷休克的體征之一血壓是休克最重要最基本的監(jiān)測手段，但不是最敏感的指標尿量是反映腎功能血液灌注的指標呼吸體溫臨床觀察中，特別注意休克的早期表現(xiàn)，如出汗、興奮、心率加快、脈壓縮小及尿少等，病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓低于90Hg及尿

4、少時，標志著病人已進入休克抑制期血流動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）肺毛細血管鍥壓（PCWP）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）休克指數(shù) 中心靜脈壓（CVP）代表右心房或胸腔段腔靜脈壓力，可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系 CVP正常值：510H2O 在臨床護理觀察中，應(yīng)進行連續(xù)監(jiān)測 CVP并與其他指標結(jié)合起來，以準確判 斷 右心功能。 以動脈血壓和中心靜脈壓作為擴容的監(jiān)測 BP CVP 原 因 處 理 血容量不足 積極補液 正常 血容量輕度不足 適當補液 血容量相對不足， 限制輸液，應(yīng)用 心功能不全 心劑 正常 血管收縮循環(huán)阻力 適當應(yīng)用擴血管藥 肺毛細血管鍥壓（PCWP） 反映肺靜脈、左心

5、房及左心室功能狀態(tài) PCWP正常值：0.82.0KPa（615Hg） PCWP低于正常值: 血容量不足 PCWP增高: 反映左房壓力增高對CVP和PCWP監(jiān)測結(jié)果的綜合分析，也可用于指導(dǎo)擴容 以CVP和PCWP作為擴容的監(jiān)測 CVP PCWP 原 因 處 理 （H2O） （Hg） 5 5 血容量不足 積極擴容 12 15 血容量仍不足 繼續(xù)擴容 1218 1518 血容量已接近正常 適當限制補液 或已正常 1218 2025 肺充血 限制輸液，應(yīng)用 擴血管藥物 1218 25 肺水腫 嚴格限制輸液，應(yīng) 用強心、利尿、擴 血管藥 心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI） CO： 心率每搏排出量。 成人

6、正常值：46Lmin CI： 單位體表面積上的心排出量。 成人正常值：2.53.5L（min）對心排量和心臟指數(shù)進行監(jiān)測，有助于診斷休克的類型、時期、治療效果和預(yù)后。 休克指數(shù) 定義：脈率收縮壓（Hg）。 意義：用于判斷是否存在休克及輕重程度 休克指數(shù)為0.5多提示無休克 1.01.5 提示有休克 2.0 嚴重休克 實驗室檢查 血常規(guī) 病原學(xué)檢查 血氣分析 電解質(zhì)測定 動脈血乳酸 凝血功能及酶學(xué)檢查病情判斷與評估 休克病因的鑒別與判斷 休克分期的判斷與評估 休克程度的判斷與評估 休克病因的鑒別與判斷喉頭水腫、 哮鳴音及用藥史、蟲咬傷史 高度懷疑過敏性休克有暈厥史且血紅蛋白進行性下降考慮失血性休

7、克有嘔吐腹瀉史，失液量大或有急腹癥合并休克 應(yīng)考慮低血容量性休克有頸靜脈怒張、心音低、肝大應(yīng)考慮心源性休克有頸椎損傷、四肢癱瘓應(yīng)考慮神經(jīng)源性休克 四種常見休克的鑒別 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神經(jīng)源性休克皮膚顏色和溫度 蒼白、發(fā)涼 有時紅、暖 蒼白、發(fā)涼 紅潤、溫暖 外周靜脈充盈度 萎陷 不定 收縮、萎縮 充盈良好血 壓 脈 率 或 正常或尿 量 正?；蛑行撵o脈壓 或 正常PaO2 初期晚期 正常PaCO2 或 初期 正?；騪H 不定紅細胞年比容 或 正常 正常 正常 休克分期的評估與判斷 休克早期 休克中期 休克晚期 休克程度的評估與判斷在確定患者處于休克狀態(tài)的同時，還必須鑒別

8、休克的嚴重程度，臨床常將休克分為輕、中和重三度。 休 克 程 度 的 判 斷臨床表現(xiàn) 輕度休克 中度休克 重度休克神志 清楚，精神緊張 表情淡漠 意識模糊，甚至昏迷口渴 口渴 很口渴 非常口渴，但無主訴皮膚色澤 開始蒼白 蒼白 顯著蒼白 ，肢端青紫脈搏 100次/分，有力 100120次/分 速而減弱，或摸不清血壓 正?；蛏缘?平均動脈壓下降 平均動脈壓50Hg 或測不出周圍循環(huán) 正常 毛細血管充盈遲緩 毛細血管充盈非常遲緩尿量 正常 尿少 尿少或無尿失血量 800mL 8001000mL 1600mL 心理社會狀況評估休克的強烈刺激、搶救措施繁多而緊急加之儀器的使用，易使患者倍感自己病情危重

9、；患者感覺自己面臨死亡而產(chǎn)生的恐懼、焦慮、緊張、煩躁不安。休克常見的護理問題 心輸出量減少 與休克所致有效循環(huán)血 量減少有關(guān)。 體溫過低 與休克導(dǎo)致末梢循環(huán)不良有 關(guān)。 潛在并發(fā)癥 多器官功能衰竭。休克的治療措施休克是最常見的危急綜合癥之一，一旦確診，必須立即采取緊急的綜合性治療措施。治療原則：迅速解除致休克因素、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量、糾正微循環(huán)障礙、改善心臟功能和恢復(fù)正常代謝，并根據(jù)病情做相應(yīng)處理。治療重點：盡快恢復(fù)組織灌注和保證氧供。休克的治療措施 積極消除病因 補充血容量 糾正酸中毒 血管活性藥物的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用 治療DIC，改善微循環(huán) 保護臟器功能 各類型休克的處理緊

10、急處理:就地搶救，保持呼吸道通暢。 積極消除病因 積極防治引起休克的原發(fā)病 出血 及早止血 感染性休克 控制感染 過敏性休克 停用過敏藥物，立即 注射腎上腺素、皮質(zhì) 激素、升壓藥等 補充血容量各類型休克均存在有效循環(huán)血量的不足，除心源性休克外，盡早、及時補充血容量是提高心輸出量、改善組織灌注的根本措施。 量：補液量應(yīng)遵循“需多少補多少”原則，采取 充分擴容的方法。 質(zhì)：根據(jù)休克類型和患者情況，選擇液體種 類，一般認為：大量補充晶體液，適量 補充膠體 液，高滲液體不超過400mL。 晶體液：膠體液數(shù)量為3：1。 速度：原則先快后慢。連續(xù)動態(tài)監(jiān)測血壓、尿量、脈搏、CVP、PCWP等指標，作為監(jiān)護輸

11、液量和速度的參考指標。 擴容效果的評價 患者動脈血壓接近正常的水平，脈壓差 30mmHg，心率80110次/分，脈搏有力。 尿量30/h。 中心靜脈壓上升到610cmH2O。 微循環(huán)好轉(zhuǎn)，如唇色轉(zhuǎn)紅、肢端轉(zhuǎn)暖、毛 細血管充盈時間縮短。 糾正酸中毒 糾正酸中毒的根本措施是：改善組織灌注 目前對酸堿失衡的處理主張“寧酸勿堿”若酸中毒pH7.20，應(yīng)靜脈滴注碳酸氫鈉0.51.0mmol，后依血氣分析調(diào)整用藥。注意：堿性藥物應(yīng)在明確代謝性酸中毒和保證通氣良好的情況下使用，否則會導(dǎo)致CO2潴留而加重酸中毒。 血管活性藥物的應(yīng)用在充分液體復(fù)蘇前提下應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注。血管活性藥物輔助擴容治療

12、，可迅速改善和升高血壓。理想的血管活性藥物能迅速提高血壓，改善心臟和腦血管灌注，改善腎和腸道內(nèi)臟器官血流灌注。常用藥物包括血管收縮劑和血管擴張劑。 糖皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用 大劑量腎上腺皮質(zhì)激素有增加心排血量、降低外周血管阻力、改善微循環(huán)以及增加冠狀動脈血流等作用。主要用于感染性休克、心源性休克和某些頑固性休克 一般主張足量、短程、早期使用，如氫化可的松200300mg/d或地塞米松3060mg/d，療程13天為宜，不超過72小時。 納洛酮是嗎啡類受體拮抗劑，能有效的 拮抗-內(nèi)啡肽介導(dǎo)的各種效能。 加強營養(yǎng)代謝支持和免疫調(diào)節(jié)治療。 鈣通道阻滯劑的應(yīng)用。 氧自由基清除劑的應(yīng)用。 注意：使用糖皮

13、質(zhì)激素同時應(yīng)使用對細 菌敏感的足量抗生素，防止感染 加重或繼發(fā)感染。治療DIC，改善微循環(huán)及時治療原發(fā)病盡快去除病因是防治DIC的根本措施。 保護臟器功能休克時若出現(xiàn)器官功能障礙或衰竭，應(yīng)采取針對性有效的治療措施以防止MODF。 急性腎衰：利尿、透析等措施 心力衰竭：強心、利尿適當、降低前 后負荷 休克肺： 呼吸支持 各類型休克的處理休克的病因治療是治療各類休克的根本措施 低血容量性休克 過敏性休克 感染性休克 心源性休克 神經(jīng)源性休克低血容量性休克治療的關(guān)鍵在于及早補充血容量，如大量失血或血漿應(yīng)補充等量的血或血漿白蛋白。緊急情況下，可先輸入右旋糖酐、生理鹽水等，以增加有效循環(huán)血量，一般不主張

14、早期應(yīng)用血管活性藥物。失血性休克應(yīng)給予藥物止血或采取手術(shù)止血。感染性休克治療的原則是休克未糾正前著重治療休克同時治療感染；休克糾正后著重治療感染?？刂聘腥镜闹饕胧┦菓?yīng)用抗生素和處理原發(fā)感染灶?？啥唐谑褂么髣┝康哪I上腺皮質(zhì)激素。 心源性休克治療的目的是重建冠狀動脈血流，恢復(fù)梗死區(qū)心肌血氧供給，減輕受累心肌負荷。措施有：給氧、補充血容量、糾酸、合理應(yīng)用血管活性藥物、強心、利尿、應(yīng)用機械輔助循環(huán)方法及施行冠狀動脈血運重建術(shù)，包括早期溶栓、PTCA和冠狀動脈旁路移植術(shù)。過敏性休克立即注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、升壓藥并進行脫敏治療。如為藥物過敏性休克應(yīng)立即停用致敏藥物，同時給氧；如有喉頭水腫，呼吸

15、困難明顯者應(yīng)保持呼吸道通暢，必要行氣管插管機械通氣，心臟驟停者立即行心肺復(fù)蘇。神經(jīng)源性休克治療原則是根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進行相應(yīng)的處理。首先糾正休克，再詢問病史查清病因進行治療。休克的監(jiān)測與護理 維持生命體征平穩(wěn) 密切監(jiān)測病情 開放靜脈通路，進行擴容治療 應(yīng)用血管活性藥物的護理 預(yù)防感染 心理護理 病情監(jiān)測一般監(jiān)測常可判斷休克是否存在及其進展情況 精神狀態(tài) 肢體溫度、色澤； 血壓； 脈率 休克指數(shù) 尿量 精神狀態(tài) 能夠反映腦組織灌流的情況?；颊呱裰厩宄?，反應(yīng)良好，表示循環(huán)血量已夠；神志淡漠或煩躁、頭暈、眼花，或從臥位改為坐位時出現(xiàn)暈厥，常表示循環(huán)血量不足，休克依然存在。 肢體溫度、色澤 反映體表

16、灌流的情況。四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤，表明休克好轉(zhuǎn)。四肢皮膚蒼白、濕冷，輕壓指甲或口唇時顏色變蒼白，在松壓后恢復(fù)紅潤緩慢，表明仍處于休克狀態(tài)。 血壓休克代償期，血管劇烈收縮，使血壓保持或接近正常。故應(yīng)定期測量血壓并進行比較。血壓逐漸下降，收縮壓低于12kPa(90mmHg)、脈壓小于2.67kPa(20mmHg)是休克存在的表現(xiàn)。血壓回升、脈壓增大，表明休克有好轉(zhuǎn)。 脈率 脈搏細速常出現(xiàn)在血壓下降之前。有時血壓雖然仍低，但脈搏清楚、手足溫暖，表示休克趨于好轉(zhuǎn)。 休克指數(shù) 可以幫助判定有無休克及其程度 其計算方法為： 休克指數(shù)=脈率(次/分)/收

17、縮壓（mmHg）。 指數(shù)為0.5，一般表示無休克； 超過1.01.5，表示存在休克； 在2.0以上，表示休克嚴重。 尿量 是反映腎血液灌流情況的指標，也可反映生命器官血液灌流的情況。留置導(dǎo)尿管，觀察每小時尿量。每小時尿量少于25ml、尿比重增加，表明腎血管收縮仍存在或血容量仍不足；血壓正常，但尿量仍少，比重降低，則可能已發(fā)生急性腎功能衰竭；每小時尿量穩(wěn)定在30ml以上時，提示休克好轉(zhuǎn)。 血流動力學(xué)的監(jiān)測 中心靜脈壓 （CVP）（Central Venous Pressure） 肺動脈楔壓 （PWP） (Pulmonary Artery Wedge Pressure) 心排出量和心臟指數(shù) （CO

18、、CI） 中心靜脈壓 能反映相對血容量及右心功能的情況，與動脈血壓結(jié)合起來分析，可作為判斷、觀察休克治療效果的一項重要指標。因此，連續(xù)測定中心靜脈壓的改變，可動態(tài)地了解血容量的變化及判斷心臟對補液的耐受能力，作為調(diào)節(jié)輸液治療的一個重要參考指標。 CVP5cmH2O，血壓低下，提示有效血容量不足，可迅速輸液補充血容量；補充血容量后，患者仍呈休克狀態(tài)，血壓仍低， CVP卻高于10cmH2O，則考慮心功能不全的可能，此時應(yīng)慎重輸液，密切觀察； CVP進一步增高達1520cmH2O，則表示已有明顯心功能不全，有發(fā)生急性肺水腫的危險，應(yīng)立即停止輸液，給予強心利尿劑。 肺動脈楔壓 是臨床上進行血流動力學(xué)監(jiān)

19、測時常用的一項監(jiān)測指標，是反映左心功能及其前負荷的可靠指標。 正常值為0.81.6 kPa（612mmHg） PAW0.8kPa（6mmHg）時，伴心輸出量的降低、周圍循環(huán)障礙，說明血容量不足； PAWP2.4kPa（18mmHg）時，說明左室功能輕度減退，應(yīng)限液治療； PAWP4.0kPa（30mmHg）時，提示左心功能嚴重不全，有肺水腫發(fā)生的可能。 心排出量和心臟指數(shù) 休克時，心排出量一般都有降低；但在感染性休克時，心排出量可較正常值高，故必要時，需行測定，以指導(dǎo)治療。通過肺動脈插管和溫度稀釋法，測出心排出量和計算心臟指數(shù)。 心臟指數(shù)（Cardiac Index，CI）是指單位體表面積(平方米)的心輸出量，其正常值為3.200.20/L(minm2)。 護理措施 一般護理措施 應(yīng)用血管活性藥物的護理 基礎(chǔ)護理 心理護理 一般護理措施就地搶救：休克患者應(yīng)就地搶救，保持搶救環(huán)境安靜，安定患者情緒，避免不必要的搬動。中凹臥位：頭部、軀干抬高2030，以利呼吸。雙下肢抬高1520，以利下肢靜脈回流。保持呼吸道通暢：將患者頸部墊高，下頜抬起，使頭部最大限度的后仰，同時頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物和分泌物誤吸入呼吸道；清除口鼻腔分泌物及異物，給予氧氣吸入；必要時行氣管插管或氣管切開，給予機械輔助通氣。維持正常體溫：低體溫者，注意蓋上被、