施工自檢表格范本

1、182/182路 線 主 點 樁 測 量 報 表施工單位： 施原表1監(jiān)理單位： 編號：工程名稱施工時刻樁號及部位檢驗時刻樁 號設計坐標實測坐標差 值地面高程備 注XYXYXY設計實測差值施 工 放 線 測 量 記 錄 表承包單位： 施原表2監(jiān)理單位： 編號：工程名稱施工時刻樁號及部位檢驗時刻測點樁號設計坐標實測坐標計算距離（mm）計算角度（度分秒）計算水平度盤讀數（度分秒）距離讀數（mm）豎盤讀數（度分秒）實測距離（mm）實測水平度盤讀數（度分秒）XYXY計算數據測站點坐標X= Y=對點觀測數據斜距離 D=測距儀型 號草 圖后觀點坐標X= Y=豎直度盤 D=距離中心 AB實測水平距離 AB=水

2、平度盤 J=承包人： 日期： 監(jiān)理工程師： 日期：水 準 點 測 量 報 表承包單位： 施原表3監(jiān)理單位： 編號：工程名稱施工時刻樁號及部位檢驗時刻 水準點編號設計高程實測高程偏 差水準點編號設計高程實測高程偏 差承 包 人： 日期：監(jiān)理工程師： 日期：施工增加水準點測量報表承包單位： 施原表4監(jiān)理單位： 編號：工程名稱施工時刻樁號及部位檢驗時刻日 期施工水準點BM引用設計時水準點BMM（KM）或n（個）容（mm）測（mm）水準儀型 號水準尺講明編號位置高程編號位置高程1、L及n為BM測站數差或附合差為實測的合差或附合差自檢意見監(jiān)理意見承包人： 日期： 監(jiān)理工程師： 日期：水 準 測 量 記

3、錄承包單位： 施原表5監(jiān)理單位： 編號：工程名稱施工時刻樁號及部位測量時刻測 量 點水 準 尺 讀 數儀器高標 高備 注后 視前 視 閉合差： 同意誤差：承包人： 日期：監(jiān)理工程師： 日期：清 理 與 挖 除 檢 查 表施工單位： 施原表6監(jiān)理單位： 編號：項目名稱單位工程名稱范圍檢 查 項 目檢 查 結 果鏟 除 草 皮挖 樹 根拆 除 舊 路 面回 填 與 壓 實自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名施工員工地主管日期處理軟土地施工記錄表（挖除換填拋石擠淤）承包單位： 施原表7監(jiān)理單位： 編號：工程名稱施工時刻樁號及部位檢驗時刻檢查項目檢查結果軟土挖除拋石擠淤回填壓實 意見：記 錄 員： 復 核：

4、日期：施工負責人： 監(jiān)理員： 日期：軟基沉降觀測記錄施工單位： 施原表8監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱觀測日期和時刻標尺與孔口間距離天氣測頭長度（側頭繞線至卷尺零點間距離）基點高程側點號標尺讀數（mm）測 點至孔口距 離（mm）測 點高 程（mm）前 次測 點高 程（mm）測 點沉 降（mm）測 點間 距（mm）測 點間 壓縮 量（mm）備 注12平均孔口測點1測點2測點3測點4測點5測點6測點7測點8測點9測點10測點11測點12測點13測點14測點15測點16觀 測記 錄監(jiān)理工程師路基施工原始記錄 工程名稱： 施工單位： 施原表9監(jiān)理單位： 編號：工 班 不單 位土 方石 方

5、土石混填完成工程 量土 方石 方含 水 量濕 容 量干 容 量壓 實 度壓 實 厚 度壓實機具及碾壓遍數天氣及氣溫寬 度起 訖 樁 號施工負責人： 質檢員： 日 期：監(jiān) 理 員： 日 期：壓實度合格率自（抽）檢匯總表工程名稱： 施工單位： 施原表10監(jiān)理單位： 編號：取樣樁號層 厚（厘米）距 設 計項面高度（米）點數（個）最大值（%）最小值（%）壓實度評定值（%）壓實標準（%）合格率（%）備 注制表復核日期注：本表作路基、路面工程項目壓實度指標檢查用，并作該分項工程質量檢驗評定壓實度質量指標依據。壓 實 度 檢 查 記 錄（核 子 儀 法）工程名稱： 監(jiān)理單位： 施工單位： 檢查日期： 檢查樁

6、號： 土場位置： 最大干容量： （g/cm3） 最佳含水量： （%） 施原表11 編號：測點位置及檢測深度（cm）測 點 記 錄備 注濕容量（g/cm3）含水量（%）干容量（g/cm3）壓實度（%）平 均 值平 均 值平 均 值記 錄： 復核： 監(jiān)理員： 水泥、石灰穩(wěn)定基層施工記錄工程名稱： 施工單位： 施原表12監(jiān)理單位： 施工日期： 編號：工班不一二三施工起訖樁號工班產量（m2）材料配合比混合料含水量（%）碎石/礦渣用量（m3）水泥/石灰用量（kg）拌合及運輸方法攤鋪方法/松鋪厚（cm）壓路機型號及碾壓遍數自加水濕拌至壓實成型平均時刻（分鐘）天氣及氣溫 平坦度：最大值/一般值（mm）試件編

7、號材料計量方法養(yǎng)生方法竣工外觀簡述測量員簽名工班長簽名施工負責人： 質檢員： 監(jiān)理員：培路肩及中央分隔帶回填土施工記錄表承包單位： 施原表13監(jiān)理單位： 編號：工程名稱施工時刻樁號及部位檢驗時刻項次檢驗項目規(guī)定值或同意偏差檢驗結果檢驗頻率和方法1壓實度（%）2平坦度（mm）3橫坡度（%）4縱斷高程（mm）5順直度（mm）6相鄰兩板高差（mm）7寬度（mm）意見：記 錄 員： 復核： 日期：施工負責人： 監(jiān)理： 日期：路肩加固及欄水帶施工記錄表承包單位： 施原表14監(jiān)理單位： 編號：工程名稱施工時刻樁號及部位檢驗時刻項次檢驗項目規(guī)定值或同意偏差檢驗結果檢驗頻率和方法1壓實度（%）2平坦度（mm）

8、3橫 坡（%）4寬 度（mm）5順直度（mm）6項面高程（mm）7砂漿強度（MPa）意見：記 錄 員： 復核： 日期：施工負責人： 監(jiān)理： 日期：挖孔樁施工記錄表承包單位： 施原表15監(jiān)理單位： 編號：工程名稱施工時刻樁號及部位檢驗時刻墩臺號樁徑（mm）項次檢驗項目規(guī)定值或同意偏差檢驗結果檢驗頻率和方法1混凝土強度(MPa)2樁位(m)群 樁排架樁3傾斜度（%）直 樁斜 樁4鋼筋骨架底面高程（mm）意見：記 錄 員： 復核： 日期：施工負責人： 監(jiān)理： 日期：鉆孔樁樁位放樣記錄承包單位： 施原表16監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱范圍墩（臺） 號樁號樁徑施工水位施工操縱水位實測水位

9、護 筒類型：直徑筒項標高：埋深：中心位置X設計實測偏差同意值：實測值：Y設計實測偏差同意值：實測值：中心地面高程設計實測偏差鉆機類型/編號鉆頭尺寸護筒底面地質情況操縱樁位置及坐標圖示備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主 管填 表日期鉆 孔 記 錄 表施工單位： 施原表17監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱墩(臺)號樁編號樁 徑（cm）開鉆日期年 月 日護筒長度護筒頂標高（m）護筒埋置深度（m）鉆頭形式和直徑（m）鉆頭重量（kg）上班交班時進尺（m）本班進尺（m）累計進尺（m）由 月 日 時 分至 月 日 時 分起 止 時 間共計（h）工作項目沖程（m）沖擊次數（次/分）鉆進深度（m）

10、檢孔深度（m）孔底標高（m）孔內水位（m）地質情況泥漿比重備 注hminhmin本 次累 計時 間統(tǒng) 計純鉆時間輔 助 生 產 時 間（小時）非 生 產 時 間（小時）取碴檢孔檢查鉆真接換鋼絲 繩投石投土小計孔內事故機械事故待料停電小時合計監(jiān)理意見及簽字主 管填 表水下砼灌注記錄表施工單位： 施原表19監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱區(qū)域灌注日期： 年 月 日墩（臺）號樁位編號樁徑（m）設計孔底標高（m）灌注前孔底標高（m）護筒頂標高(m)鋼筋骨架底標高混凝土標高（m）混凝土標號水泥標號水灰比塌落度（mm）每盤混凝土數量（m3）計算混凝土數量（m3）實灌混凝土數量（m3）應灌混凝土

11、厚度（m）配合比水泥、砂、礫石、水、外摻劑總盤數時 間總孔深A（m）基準面到混凝土頂面高度B（m）混凝土澆注厚度（m）導管總長（m）基準面至導管頂面高度（m）導管埋深（m）重要記錄123=1-245監(jiān)理意見及簽名：主 管填 表日 期鉆孔樁成樁檢查記錄表施工單位： 施原表20監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱樁位編號澆注樁頂高程（m）成樁頂高程（m）樁 心坐 標X設計實測偏差同意值：實測值：Y設計實測偏差同意值：實測值：樁頭直徑（cm）設計實測偏差同意值：實測值：樁頭鑿除高度（cm）接樁長度（cm）最小愛護層（cm）有無露筋及處理方法混凝土外觀檢查圖 示備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽

12、名主 管填 表日 期墩、臺施工放樣檢查記錄表施工單位： 施原表21監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱墩（臺）號軸線偏位（m）橫軸同意值(mm)左端右端縱軸前端后端平面尺寸（cm）長同意值(mm)設計值實測值實測偏差(mm)寬地面標高（m）左前中心右前左后右后圖 標備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主 管填 表基坑檢查記錄表施工單位： 施原表22監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱墩（臺）號施工日期由 年 月 日至 月 日開挖方式地下水位標高排水措施支撐及圍堰坡 率軸線偏位（mm）橫軸同意偏差(mm)左端右端縱軸前端后端基底標高偏差（cm）同意偏差(mm)左前中心右前左后右后平

13、面尺寸（cm）長同意偏差(mm)設計值實測值實測偏差(mm)寬基底壓實度基底地質，是否與設計一致，地質承載力變化情況及處理意見備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主 管填 表地基處理檢查記錄表施工單位： 施原表23監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱施工單位施工日期開 始結 束處理方式級配或含量處理范圍（cm）長度寬度厚度分層厚度（cm）松鋪壓實底層高程偏差（cm）同意值左前左后右前右后密 實度 或強 度項目試 樣 密 度 或 強 度第一層第二層第三層第四層第五層頂面高程偏差（mm）同意值左前左后右前右后備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主 管填 表日 期現澆混凝土模板安裝檢查表施工單位

14、： 施原表24監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱部位相鄰兩板表面高差（m）同意值檢測點數最大值表面平坦度同意值檢測點數最大值軸線偏位（mm）同意誤差橫軸左端橫軸右端縱軸前端縱軸后端模內尺寸偏差（mm）長同意值實測值寬同意值實測值高程偏差（測模板上標線）（mm）同意值實測值垂直度或坡度同意值同意值預埋件位置是否準確接縫情況支撐穩(wěn)定情況備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期鋼筋檢查記錄表施工單位： 施原表25監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名 稱施工部位檢 查 項 目規(guī)定值或同意偏差檢 查 點 數合格點數合格率平均偏差受力鋼筋加工后沿構件方向全長各部分尺 寸偏 差彎起鋼筋

15、鋼筋 層距受力鋼筋間距箍筋 螺旋筋間距愛護層厚度焊接預埋件位置受力筋型號、根數符合設計不符合設計符合設計不符合設計受力筋接頭形式規(guī)定長度實測最小長度質量受力區(qū)最大比例(%)受力區(qū)最大比例(%)去銹情況鋼筋（網）在模板內固定情況備 注填表講明：鋼筋檢查如不合格，必須更換或調整，更調或調整后另行檢查填表。自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期混凝土施工檢查記錄表承包單位： 施原表26監(jiān)理單位： 編號：工程名稱施工時刻樁號及部位檢驗時刻施工時刻開始結 束施工氣溫最高最 低混凝土標號拌和方式運輸方式振搗方式水泥品種及標號水泥用量（Kg/m3）施工配合比水灰比外加劑名 稱摻入量實測坍落度（mm）留取試

16、樣組數123平均編號施工間斷記 錄備 注自檢意見及 簽 名監(jiān)理意見及 簽 名主 管填 表日 期混凝土系梁檢查記錄表承包單位： 施原表27監(jiān)理單位： 編號：工程名稱施工時刻樁號及部位檢驗時刻項次檢驗項目規(guī)定值或同意偏差檢驗結果檢驗頻率和方法1234蜂窩、麻面、露筋等質量缺陷及其處理情況記錄備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主 管填 表日 期混凝土墩、臺帽檢查記錄表施工單位： 施原表29監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱墩臺編號施工日期開始結束軸線偏位（mm）同意誤差橫軸左端橫軸右端縱軸前端縱軸后端斷面尺寸偏差（mm）長度同意值實測值寬度同意值實測值頂面（支座）高程偏差（mm）同意值支座

17、編號實測值支座編號實測值蜂窩、麻面、露筋等質量缺陷及其處理情況記錄備 注自檢意見和簽名監(jiān)理意見和簽名主管填表日期預制構件底座檢查記錄表施工單位： 施原表30監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名 稱底座編號底座類型面層底層底層處理材料級配壓實度混凝土面層標號配合比斷面尺寸（cm）長寬高結構尺寸（cm）混凝土面層混凝土底層表面水平測量點數最大高度（mm）平均高差（mm）圖 示備 注自檢意見和簽名監(jiān)理意見和簽名主管填表日期預制構件模板安裝檢查記錄表施工單位： 施原表31監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱構件名稱及編號相鄰兩板表面高差(mm)同意值實測值表面平坦度（mm）同意值實測值模

18、內尺寸偏差（mm）同意值同意值實測值同意值同意值實測值同意值同意值實測值錨具、連接板等預埋件位置是否準確模板剛度是否滿足施工需要接縫寬度及處理情況支撐穩(wěn)定情況備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期預應力管道檢查表施工單位： 施原表32監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱范圍橋（板）號管道位置是否準確左端面1/4截面1/2截面3/4截面右端面彎起點任抽點任軸點管道線型園滑情況管道固定情況錨具規(guī)格質量及固定情況錨具墊板與孔道垂直情況備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期預 應 力 張 拉 記 錄 表（甲）施工單位： 施原表33監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱施工

19、部位構件名稱張拉日期張拉部位及直彎束示意圖張拉混凝土強度千斤頂編號標定日期磨擦系數油壓表編號初應力讀數超張拉油表讀數安裝油表讀數頂塞油表讀數鋼束編號張拉斷面編號千斤頂編號記錄編號小缸讀數鋪塞回縮總伸長量（mm）滑、斷絲情況處理情況初讀數第一行程第二行程超張拉回油安裝應力油表讀數小缸伸長量小缸油表讀數小缸伸長量小缸油表讀數小缸伸長量小缸油表讀數小缸伸長量小缸備 注監(jiān)理意見及簽名主管填表日期預 應 力 張 拉 記 錄 表（乙）施工單位： 施原表34監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱大梁編號張拉混凝土強度張拉日期張拉混凝土強度張拉端錨固形式拉伸機編號標定日期錨固端斷面號錨固端固形式油壓表編

20、號摩阻系數鋼絲強度超張拉應力（%）操縱伸長值（mm）Cn超張拉油表讀數鋼絲束規(guī)格設計操縱應力（%）計算伸長值（mm）Cn安裝時油表讀數鋼絲束編 號初讀數超 張 拉安 裝滑絲斷絲情況鋼絲墩臺檢查備 注讀數伸長值持壓時刻讀數伸長值回縮值頂腹板底示意圖：監(jiān)理意見及簽名：填表日期封 端 檢 查 表施工單位： 施原表36監(jiān)理單位： 編號：工程項目合同段單項工程名稱大梁編號端 頭封端日期年 月 日年 月 日端 頭鋼 筋數 量位 置愛護層支模尺寸偏差情況混凝土配合比坍落度（cm）蜂窩、麻面、空洞、掉角等質量缺陷及處理情況記錄備 注自檢意見及 簽 名監(jiān)理意見及簽名主 管填 表日 期預應力梁(板)成品檢查表施工

21、單位： 施原表37監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱范圍大梁(板)編號施工日期混凝土強度（MPa）梁(板)本設計實際R25封 端設計實際R25水昆漿強度（Mpa）設計實際R25長度偏差（mm）頂板同意值實測值左側：中線：右側：底析同意值實測值左側：右側：梁(板)面寬度偏差mm同意值實測值左側：1/4L：1/2L：3/4L：右端：腹(側)板厚度偏差mm同意值實測值左端：1/2L：1/2L：3/4L：右端：高度偏差mm同意值實測值左端：右端：表面垂直度mm同意值實測值左端：右端：腹板：腹板：腹板：預埋件位置是否合格支座板連接板蜂窩、麻面、露筋、掉角等質量缺陷及其處理情況記錄梁(板)體裂紋

22、，張拉斷線超過同意值、壓漿不實等嚴峻質量問題及其處理情況記錄備 注填表講明：腹板厚度、表面垂豐度必須在工藝中切實操縱，成品質量抽樣檢查，抽查梁數不應少于總梁數的10%。自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主 管填 表支座安裝檢查記錄表施工單位： 施原表38監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱部位支座編號中心偏位(mm)同意值：縱向橫向中心標高同意值：設計實測誤差與標準橫坡的誤差（mm）左右左右左右左右左右左右左右左右左右左右支座規(guī)格及品質情況座漿及支裝情況圖示支座編號示意：備注自檢意見和簽名監(jiān)理意見和簽名主管填表日期大 梁 安 裝 檢 查 記 錄 表施工單位： 施原表39監(jiān)理單位： 編號：項目

23、名稱合同段單項工程名稱安裝位置梁號橫向位置項面高程（同意偏差： ）梁與支座中線偏位（mm）同意值：傾斜度（%）同意值：橫向連接情 況備 注后端支點跨 中前端支點設計實測誤差設計實測誤差設計實測誤差設計實測誤差設計左中右左中右左中右左中右左中右自檢意見及簽名：監(jiān)理意見及簽名：主管填表日期橋梁伸縮裝置中間交驗記錄表施工單位： 施原表40監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱樁號及部位檢驗日期項 次檢 查 項 目規(guī)定值或同意偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1縫 寬2與橋面高差（mm）3縱坡（%）大 型一 般4橫 向 坡 度差不多要求和外觀簽定項目的檢 查 情 況備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽

24、名主管填表日期臺 背 回 填 檢 查 記 錄施工單位： 施原表41監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱施工部位施 工 日 期開 始結 束結構物砂漿或砼強度后臺清理情況回填范圍回填材料碾壓方式松鋪厚度（mm）回填層次壓 實 度回 填 層 次壓 實 度回填后結構物有無位移、裂縫等破壞情況備 注自檢意見和簽名監(jiān)理意見和簽名主管填表日期水泥（瀝青）砼橋面鋪裝記錄表施工單位： 施原表42監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱樁號及部位施工日期項次檢 驗 項 目規(guī)定值或同意偏差值檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1強度或壓實度（mm）2平整度(mm)高速一級公路平坦度儀3m直尺其他公路平坦度儀3m

25、直尺3縱斷高程(mm)4橫坡5寬度（mm）6厚度（mm）備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期護欄、燈柱檢查表施工單位： 施原表44監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱范圍檢 查 項 目同意值實 測 值護欄頂面高程偏差（mm）垂直度偏差（mm）橫橋縱橋平面位置偏差（mm）橫橋縱橋固定情況燈樁垂直度偏差（mm）橫橋縱橋平面位置偏差（mm）橫橋縱橋固定情況電 路油 漆外 型備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期小型構件抽檢記錄表施工單位： 施原表45監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名 稱構件名稱施工日期開 始結 束抽樣頻率預制塊數：抽樣塊數：抽樣頻率：混凝土強度（M

26、pa）試塊編號Q28長度偏差（mm）同意值最大值廢棄數合計廢棄斷面尺寸偏差（mm）寬高同意值同意值最大值最大值廢棄數廢棄數外觀質量光滑度程度廢棄數合計廢棄掉角程度廢棄數裂紋程度廢棄數合 格 率（%）備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期砌體施工檢查記錄表施工單位： 施原表46監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名 稱施工部位砌體類不砂 漿標 號配 合 比試塊強度平 均塊料品質及規(guī)格軸線偏位（mm）同意值橫軸左端橫軸右端縱軸前端縱軸后端尺寸偏差（MM）長度同意值實測值寬度同意值實測值高度同意值實測值高程偏差（mm）同意值實測值垂直度或坡度（%）同意值實測值表面平坦度同意值實測值線型及

27、園滑情況砂漿、座漿勾縫情況備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期洞口及加固施工檢驗表施工單位： 施原表47監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱施工部位施 工 日 期開 始結 束洞口形式結構類不砂 漿標號配合比度塊強度平均尺寸偏差（mm）長度同意值實測值寬度同意值實測值平坦度（mm）同意值實測值線型及銜接洞底及河床加固情況外 觀 缺 陷備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主 管填 表日 期板式涵、通道成品檢查表施工單位： 施原表48監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱范 圍設計孔徑設計長度設計交角長度偏差同意實測軸線偏位（mm）同意誤差橫軸左端橫軸右端縱軸前端縱軸后端流水面

28、高程偏差（mm）同意值實測值頂面高程偏差（mm）同意值實測值混凝土強度或砂漿強度（MPa）部位基 礎支撐梁臺 身道 板鋪 裝欄 桿設計實際R28沉降縫防水層情況蓋板安裝座漿穩(wěn)固情況帽石及一字墻（或八字墻）線型情況涵底鋪砌情況進出水口處理及接渠情況施工質量缺陷及處理情況記錄備注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期圓管涵成品檢查表施工單位： 施原表49監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱范圍設 計 孔 徑設 計 長 度設計交角圓管成品尺寸偏差（mm）管節(jié)長度cm同意值實測值內側直徑cm同意值實測值層壁厚度cm同意值實測值圓管有無裂縫、麻面露筋等質量缺陷及處理情況記錄管座寬度（mm）設計

29、值實測值流水面高程偏差設計值實測值軸線偏位（mm）同意誤差橫軸左端橫軸右端縱軸前端縱軸后端涵洞長度偏差（mm）設計值實測值接縫寬度（mm）設計值實測值設計值實測值進出口處理情況備注監(jiān)理意見及簽名自檢意見及簽名主管填表日期標 線 檢 查 記 錄 表施工單位： 施原表50監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱施工日期施工程度氣候條件路面整潔程度路面干燥程度箭頭位置及圖案玻珠含量標線類型施工方式光潔程度標線厚度偏差（mm）縱 向同意值實測值橫向、導向箭頭、圖案同意值實測值標線尺寸偏差mm縱向位置同意值實測值長度同意值實測值寬度同意值實測值橫向導向箭頭圖案位置同意值實測值長度同意值實測值寬度同意

30、值實測值斷面圖示備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期標 志 檢 查 記 錄 表施工單位： 施原表51監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱范圍檢查日期標志類型施工日期開 始結 束標志尺寸偏差（mm）同意值實測值凈高偏差（mm）同意值實測值凈距離偏差（mm）同意值實測值垂直度偏差（mm）同意值實測值偏差角度同意值實測值立柱材料基礎處理反光程度表面情況備 冊注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主 管填 表日 期袋裝砂井、塑料扦板中間交驗表施工單位： 施原表52監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱起訖樁號項次檢查項目規(guī)定值或同意偏差測 試 值合格率%備 注123456789101井

31、板間距（cm）152井板長度（cm）許多于設計3砂井直徑（cm）+1.0-04灌 砂 量5%5許多于設計6傾斜度（%）1.5自檢意見 簽名監(jiān)理意見 簽名測 量施工負責人日期路 基 工 程 中 間 交 驗 表施工單位： 施原表53監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱范圍項次項目名稱測 試 值123456789101112131415161718備注1壓實度23中線平面偏位（mm）4寬度（mm）5橫坡度（%）6平坦度（mm）7邊 坡8彎沉值自檢意見監(jiān)理意見填表人自檢負責人施工負責人監(jiān)理工程師日期路面基層（底基層）中間交驗表施工單位： 施原表54監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱范

32、圍日期混合料名稱施工單位項次項目名稱規(guī)定值或同意偏差測 試 值合格率（%）123456789101112131415161718191壓實度（密實度）行車道土路肩2厚 度（mm）3結合料含量（%）4七天強度（Mpa）5高程差（mm）6寬度（mm）7橫坡度（%）8平坦度（mm）9灣沉值10填報人施工主管質檢主管監(jiān)理工師排水工程中間交驗表施工單位： 施原表55監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱起訖樁號項次項目名稱規(guī)定值或同意偏差測試值合格率123456789101112131415平均值備 注1砂漿強度2溝底標高3軸線偏位4墻面直順度5底 寬6邊 寬自檢評語監(jiān)理評語填表人自檢負責人施工負

33、責人監(jiān)理工程師日期砌石工程中間交驗表施工單位： 施原表56監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱起訖樁號項次項目名稱規(guī)定值或同意偏差測 試 值平均值合格率備 注1234567891011121砂漿強度（MPa）2表面平坦度（mm）3頂面高程（mm）4垂直度（或坡度）5斷面尺寸（mm）6平面位置（mm）7頂在邊棱直順度8厚度（或寬度）（mm）自檢評語監(jiān)理評語填表人施工負責日期防護工程中間交驗表施工單位： 施原表57監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱范 圍施工日期項次檢查項目規(guī)定值或同意偏差檢測點數合格點數合格率平均值1混凝土強度2表面平坦度3頂面邊梭直順度4垂直度或坡度5平面位置

34、6斷面尺寸7頂面高程差不多要求和外觀簽定項目的檢查結論備 注自檢結論及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期水 泥 砼 路 面 中 間 交 驗 表施工單位： 施原表58監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱起訖樁號項次項目名稱規(guī)定值或同意偏差測 試 值合格率平均值備 注1234567891011121314151抗折強度2平坦度3相鄰板高差4縱縫順直度5板厚度6橫縫順直度7板寬8橫坡9中線平面偏差10縱斷面高 程偏 差ABC11板面拉壓槽深度12板邊垂直度自檢評語監(jiān)理評語填表人自檢負責人施工負責人監(jiān)理工程師日期瀝青路面工程中間交驗表施工單位： 施原表59監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名

35、稱范圍能否自動調配合比混合料的出廠操縱溫度（）每小時拌和能力（L/t）項次項目名稱規(guī)定值或同意偏差測 試 值合格率1234567891011121314151617181920211壓實度（%）2平坦度（mm）3彎沉值（0.01mm）4厚度（mm）5中線偏位（mm）6縱斷高程（mm）7寬度（mm）8橫坡（%）9抗摩擦系數滑構造深度備 注填表人施工主管質檢主管監(jiān)理工程師路 緣 石 中 間 交 驗 表施工單位： 施原表60監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單位工程名稱起訖樁號項次項目名稱規(guī)定值或同意偏差測 試 值最大值最小值平均值備 注1234567891強度（Mpa）2直順度（mm）3相鄰兩面塊高

36、差（mm）4頂面高程（mm）自 檢意 見 簽名：監(jiān) 理意 見 簽名：測量人工地負責人日 期鉆孔灌注樁中間交驗表施工單位： 施原表61監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱樁 位 編 號施 工 日 期項次檢 查 項 目規(guī)定值或同意偏差檢查點數合格點數合格率平均率1混凝土強度（Mpa）2軸線偏位（mm）3傾斜度（mm）4樁長（mm）5沉淀層厚（mm）6鋼筋骨架底面高程（mm）是否做過鉆孔取芯或無破損檢測方法及結論差不多要求和外觀鑒定項目的檢查結論備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期明控基礎、系梁中間交驗記錄表施工單位： 施原表62監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱部 位施

37、工日期項次檢查項目規(guī)定值或同意偏差檢查點數合格點數合格率平均率1混凝土強度（MPa）2斷面尺寸（mm）3底面高程（mm）4頂面高程（mm）5軸線偏位（mm）6受力鋼筋間距（mm）7箍筋間距（mm）8愛護層厚（mm）9主筋長度（mm）差不多要求和外觀鑒定項目的檢查結論備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期混凝土墩臺身中間交驗記錄表施工單位： 施原表63監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱部 位施工日期項次檢查項目規(guī)定值或同意偏差檢查點數合格點數合格率平均率1混凝土強度（MPa）2斷面尺寸（mm）3垂直度或斜坡坡度（mm）4頂面高程（mm）5軸線偏位（mm）6相鄰間距（mm）7受力

38、鋼筋間距（mm）8箍筋間距（mm）9愛護層厚（mm）10主筋長度（mm）差不多要求和外觀鑒定項目的檢查結論備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期混凝土墩臺帽（蓋梁）中間交驗記錄表施工單位： 施原表6監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱部 位施工日期項次檢查項目規(guī)定值或同意偏差檢查點數合格點數合格率平均率1混凝土強度（MPa）2軸線偏位（mm）3斷面尺寸（mm）4頂面支座高程（mm）5受力鋼筋間距（mm）6箍筋間距（mm）7愛護層厚（mm）8主筋長度（mm）差不多要求和外觀鑒定項目的檢查結論備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期預制混凝土梁（板）中間交驗記錄表（一般砼）施

39、工單位： 施原表監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱梁（板）號施工日期項次檢查項目規(guī)定值或同意偏差檢查結果檢驗方法和頻率1混凝土強度（MPa）2梁（板）長度（mm）3寬度干接縫（梁翼緣、板）濕接縫（梁翼緣、板）箱板頂寬腹板或梁肋高度梁、板箱梁跨徑（支座中心至支座中心）（mm）6支座表面平坦度（mm）7平坦度（mm）8橫系梁及預埋件位置（mm）差不多要求和外觀鑒定項目的檢查結論備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期預制混凝土梁（板）中間交驗記錄表（一般砼）施工單位： 施原表66監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單位工程名稱梁（板）號施工日期檢 查 項 目規(guī)定值或同意偏差檢查結果墩頭

40、錨固鋼絲束中每根相對長度誤差張 拉 力 值鐘 長 率鋼絲束斷絲滑絲束每束鋼絲中斷絲滑絲數每斷面斷絲滑絲數不超過該斷面鋼絲總數鋼絲數滑移量每束斷絲滑移總量不超過該束總伸長量每端滑移量水 泥 漿 強 度移梁時水泥漿強度差不多要求和外觀鑒定項目的檢查結果備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期大梁安裝中間交驗記錄表施工單位： 施原表677監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱樁號及部位檢驗日期項次檢查項目規(guī)定值或同意偏差檢驗方法和頻率檢查結果1支座中心偏位梁板豎直度6梁板頂面縱向高程（mm）差不多要求和外觀鑒定項目的檢查結論備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期橋面鋪裝中間交驗記

41、錄表施工單位： 施原表68監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱樁號及部位檢驗日期項次檢查項目規(guī)定值或同意偏差檢查點數合格點數合格率平均率1強度或壓實度2平坦度3縱斷面高程4橫坡度5寬 度差不多要求和外觀鑒定項目的檢查結論備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期橋面鋪裝中間交驗記錄表施工單位： 施原表68監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱樁號及部位檢驗日期項次檢查項目規(guī)定值或同意偏差檢查點數合格點數合格率平均率1強度或壓實度2平坦度3縱斷面高程4橫坡度5寬 度差不多要求和外觀鑒定項目的檢查結論備 注自檢意見 及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期蓋板涵、通道工程中間交驗表施工單

42、位： 施原表69監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱樁號孔 徑長 度交 角施工日期項次檢查項目規(guī)定值或同意偏差檢查點數合格點數合格率平均率1軸線偏位2汪底高程3長 度4孔 徑5頂面高程6混凝土強度基 礎臺 身蓋 板差不多要求和外觀鑒定項目的檢查結論備 注自檢意見 及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期圓管涵中間交驗表施工單位： 施原表70監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱樁號孔 徑長 度交 角施工日期項次檢查項目規(guī)定值或同意偏差檢查點數合格點數合格率平均率1軸線偏位2流水面高程3涵管長度4管座寬度5混凝土強度管 座管 體進出口差不多要求和外觀鑒定項目的檢查結論備 注自檢意見 及簽名

43、監(jiān)理意見及簽名主管填表日期砌 石 工 程 中 間 交 驗 記 錄 表施工單位： 施原表71監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱起訖樁號項次項目名稱規(guī)定值或同意偏差測 試 值平均值合格率備注1234567891011121砂漿強度（MPa）2表面平坦度（mm）3頂面高程（mm）4垂直度（或坡度）5縱斷尺寸（mm）6平面位置（mm）7頂在邊棱直順度8厚度（或寬度）（mm）自 檢意 見監(jiān) 理意 見填 表施工負責日 期護欄施工中間交驗表施工單位： 施原表72監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱范 圍施工日期檢 查 項 目規(guī)定值或同意偏差檢查點數合格點數合格率平均值護欄混凝土強度斷面尺寸

44、長 度 護欄頂面高差護欄直順度護欄縱橫垂直度光潔度情況燈柱垂直度平面位置順橋方面橫橋方面差不多要求和外觀鑒定項目的檢查結論備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期水泥、石灰穩(wěn)定基層無側限壓強度匯總表施工單位： 施原表73監(jiān)理單位： 編號：分部工程名 稱分項工程名 稱齡 期配合比強 度（MPa）試驗日期設 計實 際施工負責人： 制表：混凝土（砂漿）試件試驗結果匯總表施工單位： 施原表74監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段混凝土設計強度MPa單項工程名稱范 圍序號樁號及部位組數設計標號（MPa）齡期（天）試驗強度（MPa）試驗報告編 號監(jiān)理意見及簽字：填 表復 核日 期混凝土鉆芯取樣記錄表施工

45、單位： 施原表75監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段混凝土設計標號MPa單項工程名稱范 圍編號取樣樁號芯樣高度（cm）偏差（mm）強度（MPa）齡期（天）備 注抗壓抗折監(jiān)理意見填 表復 核日 期水泥砼路面縱、橫縫順直度檢測記錄表施工單位： 施原表76監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱范圍縱縫順直度同意偏差橫縫順直度同意偏差縱 逢 順 直 度起 訖 樁 號實 測 值橫 逢 順 直 度起 訖 樁 號實 測 值測量工地負責人監(jiān)理工程師日期水泥砼路面相鄰板高差檢測記錄表施工單位： 施原表77監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段同意偏差單項工程名稱范圍測量日期起旋樁號實 測 值備注測量人員監(jiān)理工程師

46、高 程 及 橫 坡 度 檢 測 表施工單位： 施原表78監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單位工程名稱范圍樁 號實 測 高 程（m）設 計 高 程（m）高 程 差（m）橫 坡 度（%）左中右左中右左中右實測值設計值偏差值測 量工地主管日期監(jiān)理工程師寬 度 檢 測 表施工單位： 施原表79監(jiān)理單位： 編號：項目名稱單位工程名稱范圍樁 號同意偏差：同意偏差：備 注左 側 寬 度右 側 寬 度設計值實測值偏 差設計值實測值偏 差測 量復 核監(jiān)理工程師邊 坡 坡 度 檢 測 表施工單位： 施原表80監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單位工程名稱范圍樁號左 側（同意偏差）右 側（同意偏差）備注設計值%實測值

47、%偏差值%設計值%實測值%偏差值%123123123123123123測 量工地主管日 期監(jiān)理工程師垂直度或坡度檢測表施工單位： 施原表81監(jiān)理單位： 編號：項目名稱單項工程名稱范圍樁 號設計值%實測值%同意偏差%實際偏差%備 注工地主管測量監(jiān)理工程師平 整 度 檢 測 表施工單位： 施原表82監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單位工程名稱范圍起訖樁號實 測 值 X（mm）平均值X（mm）最小值最大值備 注填表人工地主管質檢主管監(jiān)理工程師厚 度 檢 測 表施工單位： 施原表83監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單位工程名 稱范圍樁 號設計值（m）實測值（m）偏差（m）樁 號設計值（m）實測值（m）

48、偏差（m）備 注填報人工地主管監(jiān)理工程師平 整 度 檢 測 表（平坦度儀）施工單位： 施原表84監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單位工程名稱范圍檢測時刻起訖樁號標準差起訖樁號標準差復核記錄檢測平 整 度 檢 測 表（平坦度儀）施工單位： 黃石路橋公司 施原表84監(jiān)理單位： 黃石頤陽監(jiān)理公司 編號：項目名稱省道鐵賀線還保段路面工程合同段標單位工程名稱路面工程范圍K16+300K18+800檢測時刻2003年10月15日起訖樁號標準差起訖樁號標準差K18+800K18+7002.75K16+400K16+3001.73K18+700K18+6001.93K18+600K18+5002.03K18+

49、500K18+4001.59K18+400K18+3001.93K18+300K18+2001.97K18+200K18+1002.07K18+100K18+0002.22K18+000K17+9001.93K17+900K17+8001.78K17+800K17+7001.70K17+700K17+6001.31K17+600K17+5001.79K17+500K17+4002.84K17+400K17+3002.73K17+300K17+2001.57K17+200K17+1001.17K17+100K17+0001.22K17+000K16+9002.82K16+900K16+8001.

50、68K16+800K16+7001.36K16+700K16+6001.28K16+600K16+5001.38K16+500K16+4001.48復核記錄檢測平 整 度 檢 測 表（平坦度儀）施工單位： 陽新通盛建筑公司 施原表84監(jiān)理單位： 黃石頤陽監(jiān)理公司 編號：項目名稱省道鐵賀線還保段路面工程合同段-2標單位工程名稱路面工程范圍K14+700K16+300檢測時刻2003年10月15日起訖樁號標準差起訖樁號標準差K16+300K16+2002.96K16+200K16+1002.20K16+100K16+0002.81K16+000K15+9002.60K15+900K15+8002.

51、61K15+800K15+7002.15K15+700K15+6003.33K15+600K15+5003.06K15+500K15+4003.11K15+400K15+3002.94K15+300K15+2002.73K15+200K15+1002.56K15+100K15+0003.40K15+000K15+9003.42K14+900K14+8002.41K14+800K14+7002.44復核記錄檢測平 整 度 檢 測 表（平坦度儀）施工單位： 陽新路橋公司 施原表84監(jiān)理單位： 黃石頤陽監(jiān)理公司 編號：項目名稱省道鐵賀線還保段路面工程合同段-1標單位工程名稱路面工程范圍K12+605

52、K14+700檢測時刻2003年10月15日起訖樁號標準差起訖樁號標準差K14+700K14+6001.99K14+600K14+5002.10K14+500K14+4001.88K14+400K14+3001.61K14+300K14+2002.05K14+200K14+1002.10K14+100K14+0002.15K14+000K13+9001.63K13+900K13+8001.75K13+800K13+7002.02K13+700K13+6001.65K13+600K13+5002.82K13+500K13+4002.11K13+400K13+3001.80K13+300K13+2

53、002.22K13+200K13+1001.85K13+100K13+0001.32K13+000K12+9001.50K12+900K12+8001.56K12+800K12+7001.65K12+700K12+6051.77復核記錄檢測平 整 度 檢 測 表（平坦度儀）施工單位： 大冶路橋公司 施原表84監(jiān)理單位： 黃石頤陽監(jiān)理公司 編號：項目名稱省道鐵賀線還保段路面工程合同段標單位工程名稱路面工程范圍K10+400K12+605檢測時刻2003年10月15日起訖樁號標準差起訖樁號標準差K12+605K12+5002.03K12+500K12+4001.60K12+400K12+3002.

54、59K12+300K12+2000.72K12+200K12+1001.25K12+100K12+0001.66K12+000K11+9001.14K11+900K11+8001.14K11+800K11+7001.32K11+700K11+6001.36K11+600K11+5001.68K11+500K11+4001.39K11+400K11+3001.00K11+300K11+2001.29K11+200K11+1001.15K11+100K11+0001.41K11+000K10+9001.00K10+900K10+8001.09K10+800K10+7001.96K10+700K10

55、+6001.77K10+600K10+5003.70K10+500K10+4002.77復核記錄檢測平 整 度 檢 測 表（平坦度儀）施工單位： 大冶交通開發(fā)公司 施原表84監(jiān)理單位： 黃石頤陽監(jiān)理公司 編號：項目名稱省道鐵賀線還保段路面工程合同段標單位工程名稱路面工程范圍K8+425K10+387檢測時刻2003年10月15日起訖樁號標準差起訖樁號標準差K10+387K10+3001.49K10+300K10+2001.26K10+200K10+1001.06K10+100K10+0001.07K10+000K9+9001.03K9+900K9+8001.09K9+800K9+7001.44

56、K9+700K9+6001.22K9+600K9+5001.22K9+500K9+4001.30K9+400K9+3001.05K9+300K9+2001.16K9+200K9+1001.36K9+100K9+0001.28K9+000K9+9001.26K9+900K9+8001.08K9+800K9+7001.10K9+700K9+6000.97K9+600K9+5001.65K9+500K9+4251.13復核記錄檢測平 整 度 檢 測 表（平坦度儀）施工單位： 市郊公路段 施原表84監(jiān)理單位： 黃石頤陽監(jiān)理公司 編號：項目名稱省道鐵賀線還保段路面工程合同段標單位工程名稱路面工程范圍K5+772K6+772檢測時刻20