口腔頜面外科醫(yī)師師晉升副主任醫(yī)師專題報告病例分析（復發(fā)高級別矢狀竇旁腦膜瘤的顯微外科手術治療分析）

1、第第 頁口腔頜面外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告單位：姓名：現(xiàn)任專業(yè)技術職務：申報專業(yè)技術職務：2022年9月28日復發(fā)高級別矢狀竇旁腦膜瘤的顯微外科手術治療分析高級別腦膜瘤主要發(fā)生于大腦凸面、矢狀竇旁和蝶骨嵴，影像學表現(xiàn)水腫明顯，強化不均勻，無腦膜尾征強化等，具有較高的復發(fā)傾向。發(fā)生于矢狀竇的高級別腦膜瘤易侵犯、浸潤矢狀竇和功能區(qū)腦組織，導致手術難度大，全切除困難。神經外科2014年1月-2018年10月應用神經電生理聯(lián)合導航血管融合成像技術輔助顯微手術切除8例復發(fā)高級別矢狀竇腦膜瘤，將病人的手術效果和預后情況匯報如下。1.對象與方法1.1臨床資料男5例，女3例；年齡4673歲

2、，平均59.1歲。首次和再次手術間隔時間2個月4年，平均19.1個月；術前KPS評分為40100分，平均（76.518.2）分。首次手術Simpson級切除4例，級切除1例，級切除3例。首次術后病理：不典型腦膜瘤4例（WHO級），脊索樣腦膜瘤1例（WHO級），橫紋肌樣腦膜瘤1例（WHO級），間變型腦膜瘤2例（WHO級）。1.2臨床表現(xiàn)以頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓增高癥狀為主5例，肢體活動障礙及偏癱6例，癲疒間發(fā)作3例，雙眼視力下降2例，言語不暢1例。1.3影像學檢查與影像融合（圖1）1.3.1MRI、MRV掃描及增強掃描：顯示腫瘤部位、瘤周水腫程度及功能區(qū)受累情況。MRV血管成像掃描圖像經過三維

3、重建處理后，清晰顯示矢狀竇通暢受壓、閉塞及引流靜脈走行等情況。圖1復發(fā)左額頂矢狀竇橫紋肌樣腦膜瘤病人手術前后影像學檢查。1A1D術前基于MRI的腫瘤與血管融合；1E、1F術后MRI影像1.3.2神經導航：使用StealthStationS7導航系統(tǒng)（德國Brainlab公司），將MRI、MRV影像傳到導航工作站，通過軟件自動融合，獲得矢狀竇構造、其與腫瘤位置的關系及腫瘤對矢狀竇侵襲或壓迫情況。本組1例僅累及矢狀竇前1/3，余7例皆累及矢狀竇中部或中后部，并壓迫中央溝周圍功能區(qū)。1.4手術方案根據(jù)腫瘤與血管影像融合結果，設計手術方案和切口范圍，在沿用原手術切口基礎上，沿中線做適當延伸；通過掌握腫

4、瘤基底部矢狀竇特征，為術中處理矢狀竇附著處腫瘤提供參考依據(jù)。如果首次術后顱骨得到保留，需要合理運用原手術骨孔，或者在矢狀竇旁兩側對稱鉆孔，仔細分離骨孔處硬腦膜，使用銑刀注意保護硬腦膜、矢狀竇及可能入竇的靜脈，顯露上矢狀竇及腫瘤的前后極仔細止血，矢狀竇的出血予以小功率電凝止血或明膠海綿壓迫止血。顯微鏡下切開硬腦膜，由于二次手術時硬腦膜與腦皮質多緊密黏連，進行硬腦膜切開的時候，特別注意皮質和皮質靜脈的保護，包括使用N20神經誘發(fā)電位監(jiān)測運動功能區(qū)的電位變化。仔細銳性分離并保護瘤周皮質入竇靜脈，無張力牽開腦組織，首先處理腫瘤的基底部，切斷腫瘤部分血供，瘤內充分減壓，利用蛛網膜自然界面，無牽張分離腫瘤

5、包膜使之與周圍腦組織游離，完全切除該部分的腫瘤。2.結果2.1矢狀竇受侵犯程度6例侵犯矢狀竇腔和矢狀竇壁，其中5例矢狀竇未完全閉塞；余2例僅侵犯矢狀竇壁和大腦鐮。2.2腫瘤切除程度侵犯矢狀竇腔和矢狀竇壁的6例，Simpson級切除4例，級切除2例；僅侵犯矢狀竇壁和大腦鐮的2例，其中Simpson級切除1例，級切除1例。2.3術后病理不典型腦膜瘤4例（WHO級），脊索樣腦膜瘤1例（WHO級），橫紋肌樣腦膜瘤1例（WHO級），間變型腦膜瘤2例（WHO級）。2.4隨訪結果1例間變型腦膜瘤術后2個月死于腦脊液感染，余7例行常規(guī)放射治療。隨訪448個月，其中1例隨訪11個月時再次復發(fā)，再次行手術輔助放射

6、治療。術后出現(xiàn)偏癱者2例，隨訪12個月，1例完全恢復，1例部分恢復。余4例恢復良好，無新增神經功能障礙。3.討論3.1手術切除的重要性高級別腦膜瘤病人預后不良，中位生存期少于2年。手術治療為此種病人首選治療方法，接受腫瘤全切的病人總生存期均長于次全切病人。AIZER等觀察64例惡性腦膜瘤病人的5年生存率，發(fā)現(xiàn)接受手術全切者5年生存率為64.5%，顯著高于部分切除者的41.1%。高級別矢狀竇旁腦膜瘤對上矢狀竇、引流靜脈和皮質腦組織等結構的侵犯程度直接關系到手術效果，也促使神經外科醫(yī)師利用可行的技術或手術技巧提高腫瘤的切除程度。神經導航對界定腫瘤邊界和術中規(guī)避皮質靜脈具有積極作用，利于早期確認靜脈

7、竇結構，確定恰當?shù)墓谴胺秶苡行蚀_地處理腫瘤的基底部，控制腫瘤的血供，以利腫瘤全切，避免回流靜脈及中央回皮質腦組織等重要結構因過度牽拉造成的醫(yī)源性損傷。3.2手術治療要點3.2.1功能區(qū)皮質的保護：本組7例出現(xiàn)中央溝周圍功能區(qū)皮質受累情況，由于二次手術時皮質靜脈黏連嚴重，因此全切腫瘤的難度明顯增大。通過神經導航血管融合成像，可以動態(tài)準確地判斷中央回、中央溝靜脈和增強硬腦膜的位置以及三者間關系，如僅為向后或向前方推擠，應在不影響腫瘤切除的情況下，盡量將其隱藏在骨窗緣下，骨窗向前或向后延伸，可避免在切開硬腦膜時局部組織外突所致的損傷。在分離腫瘤與功能區(qū)皮質黏連時，一定要在神經電生理N20電位監(jiān)

8、測下進行，要特別注意對中央溝靜脈及附近的上吻合靜脈、內側靜脈間腔的保護，可在顯微鏡下沿靜脈兩側剪開蛛網膜，仔細游離該靜脈，棉片保護，避免電凝直接損傷靜脈血管，減少功能區(qū)皮質靜脈回流障礙的發(fā)生。3.2.2矢狀竇的處理：復發(fā)腫瘤與竇壁緊密黏連不易分離，竇壁多有瘤化，術中先平行竇壁切斷腫瘤，切除矢狀竇外腫瘤。本組6例侵犯矢狀竇腔和矢狀竇壁，術前神經導航血管融合成像提示5例矢狀竇未完全閉塞，術中獲得證實。對腫瘤進行減荷處理后，術者繼續(xù)一邊切除竇腔內腫瘤，一邊連續(xù)縫合矢狀竇壁，球形止血紗布壓迫填塞止血；為保護被腫瘤明顯侵犯并嚴重黏連的引流靜脈，6例病人中，Simpson級切除4例，級切除2例。3.3輔助

9、放療的作用雖然關于高級別腦膜瘤復發(fā)和預后的研究結果之間尚未趨同，但是大多數(shù)學者認為腫瘤侵襲性類型、瘤周水腫程度和腫瘤大小等因素可能影響病人復發(fā)，手術切除程度是影響惡性腦膜瘤復發(fā)的獨立因素，然而放療在高級別腦膜瘤療效中的作用尚未明確。DURAND等認為放療不能改善高級別腦膜瘤術后生存率。STESSIN等總結244例術后輔以放射治療的WHO和級腦膜瘤病例，分層分析結果未提示術后放療的作用；而ADEBERG等推崇放療對惡性腦膜瘤的治療作用，推薦放療應該在手術后盡快實施。陳福業(yè)等分析74例非典型腦膜瘤生存結果，發(fā)現(xiàn)術后放療與未放療病人的PFS和OS不存在顯著性差異，認為放療未能使全部非典型腦膜瘤病人受益，但是指出：首發(fā)癥狀為偏癱、繼發(fā)腫瘤、顱骨侵襲、Ki-6710%為非典型腦膜瘤復發(fā)的高危因素，推薦在盡可能手術全切除的基礎上再進行放射治療。本組6例第1次術后行單純普通放療，1例行單純普通放療加1次伽瑪?shù)吨委煟?例行普通放療加適形放療。鑒于本組病例較少，且所有病例第1次手術并未達到Simpson級切除，因此，放療類型