《附加高風(fēng)險運動綜合意外傷害保險條款(2010版)》 保險基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)資料 保險條款開發(fā)

1、 PAGE PAGE 8/ 共8頁43.2XX財產(chǎn)保險股份有限公司附加高風(fēng)險運動綜合意外傷害保險條款2010版）總則第一條本附加保險合同由保險單及所附條款、主保險合同條款注、附貼批單及其他有關(guān)書面文件構(gòu)成。本附加保險合同與主保險合同的關(guān)系（一）本附加保險合同只附加于意外傷害類主保險合同；（二）主保險合同終止時，本附加保險合同同時終止；（三若本附加保險合同條款與主保險合同條款互有沖突準(zhǔn)；（四）本附加保險合同的未盡事宜，按主保險合同相應(yīng)條款執(zhí)行。第二條凡年滿 16 周歲（含）至65 周歲（含）之間，身體健康的自然人，可作為本附加保險合同的被保險人。第三條被保險人本人、關(guān)于被保險人有保險利益的其他人

2、可作為投保人。保險責(zé)任第四條本附加保險合同的保險責(zé)任分為基本部分和可選部分遭受意外傷害事故，保險人依照以下約定承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。一、基本部分（一）意外傷害身故保險金給付意外傷害事故發(fā)生之日起人按保險單所載的保險金額給付意外傷害身故保險金，該被保險人保險責(zé)任終止。（二）意外傷害殘疾保險金給付（以下簡稱給付表中所列殘疾之日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并且據(jù)此給付意外傷害殘疾保險金。若被保險人因不同意外傷害事故發(fā)生在同一肢且殘疾項目所關(guān)于應(yīng)的給付比例不同，則（列的殘疾視為已給付殘疾保險金；若前次意外傷害事故所致殘疾項目所屬殘疾程度較高，則保險人不再給付后次的殘疾保險金。本條意外傷害身故保險金和意外傷

3、害殘疾保險金的累計給付金額以保險單所載的保險金額為限。二、可選部分意外傷害醫(yī)療保險金給付（同（醫(yī)療費用保險人根據(jù)本附加保險合同約定在意外傷害醫(yī)療保險金額內(nèi)按如下規(guī)則計算并且給付意外傷害醫(yī)療保險金：1、若醫(yī)療費用小于或等于免賠額，則保險金等于零；2、若醫(yī)療費用大于免賠額：若被保險人未從其它保險計劃或任何其他途徑取得醫(yī)療費用填補，那么，保險金（醫(yī)療費用免賠額）賠付比例若被保險人已從其它保險計劃或任何其他途徑取得醫(yī)療費用填補，那么：醫(yī)療費用免賠額賠付比例若 3、免賠額和賠付比例由投保人與保險人在投保時約定，并且在保險單上載明。被保險人因保險事故須到醫(yī)院進(jìn)行合理且必需的治療保險人關(guān)于超出部分不承擔(dān)給付

4、保險金責(zé)任。被保險人因保險事故須到醫(yī)院進(jìn)行合理且必需的治療仍未結(jié)束的，保險人繼續(xù)承擔(dān)給付保險金責(zé)任，并且最長延續(xù)至本附加保險合同終止日起第日，且該次保險事故累計治療天數(shù)不超過日。保險人的該項保險責(zé)任終止。本附加保險合同的保險責(zé)任遵循醫(yī)療費用填補原則責(zé)任免除第五條因下列情形之一，造成被保險人身故、殘疾以及醫(yī)療費用的支出，保險人不負(fù)給付保險金責(zé)任：（一）被保險人從事訓(xùn)練和比賽的職業(yè)性或競技性高風(fēng)險運動；（二）被保險人在未經(jīng)國家旅游管理部門許可的旅游景點從事任何高風(fēng)險運動造成的意外傷害；（三）本附加保險合同簽發(fā)地的社會醫(yī)療保險規(guī)則的不予支付的情形，或不契合本附加保險合同簽發(fā)地的社會醫(yī)療保險藥品目錄、

5、診療項目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的醫(yī)療費用；（四）屬于主保險合同列明的責(zé)任免除事項。若由于本保險合同中責(zé)任免除的情形導(dǎo)致的被保險人死亡，保險人將退還未滿期凈保險費。保險金額和保險費第六條本附加保險合同的保險金額由投保人和保險人約定并且于保險單中載明。投保人未按約定交付保險費的保險費交付前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔(dān)保險金給付責(zé)任。保險期間第七條本附加保險合同的保險期間與主保險合同的保險期間一致。保險人義務(wù)第八條保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單第九條第十條保險人認(rèn)為保險金申請人提供的有關(guān)索賠的表明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)即時一次性通知保險金申請人補充提供。第十一條定的除外。保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)

6、果通知保險金申請人。關(guān)于屬于保險責(zé)任的，保險人應(yīng)在與保險金申請人達(dá)成有關(guān)給付保險金數(shù)額的協(xié)議后3人或者受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并且說明理由。第十二條不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有表明和資料可以確定的數(shù)額先予支付金的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。投保人、被保險人義務(wù)第十三條訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)則的義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除本附加保險合同。自合同成立之日起超過2 投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人關(guān)于于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，并

7、且不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，關(guān)于保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人關(guān)于于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金責(zé)任。保險金的申請與給付第十四條保險金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人關(guān)于無法核實部分不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。（一）被保險人身故，由身故保險金受益人作為申請人填寫保險金給付申請書，并且憑下列表明和資料向保險人申請給付保險金：1、保險單正本原件或其它保險憑證原件；2、受益人戶籍表明或身份表明；

8、3、公安等部門出具的意外傷害事故表明；、公安部門或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的二級以上（含二級）、被保險人遺體殯葬表明；、被保險人戶籍注銷表明；7、保險金申請人所能提供的其他與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的表明和資料。（二）被保險人殘疾的，由被保險人作為申請人填寫保險金給付申請書，并且憑下列表明和資料向保險人申請給付保險金：1、保險單正本原件或其它保險憑證原件；2、被保險人戶籍表明或身份表明；3、公安等部門出具的意外傷害事故表明；4、衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的二級以上（含二級）有鑒定資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)或司法鑒定機構(gòu)出具的殘疾鑒定書；5、保險金申請人所能提供的其他與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)

9、、原因、傷害程度等有關(guān)的表明和資料。（三）被保險人領(lǐng)取意外傷害醫(yī)療保險金的，由被保險人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并且憑下列表明和資料向保險人申請給付保險金：1、保險單正本原件或其它保險憑證原件；2、被保險人的戶籍表明或者身份表明；（含二級住院費用清單、門診或住院病歷；4、保險金申請人所能提供的其他與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的表明和資料。被保險人支出醫(yī)療費用并且提出索賠申請時，應(yīng)向保險人提交醫(yī)療費用收據(jù)原件。醫(yī)療費用收據(jù)原件已被賠付或報銷單位留存第十五條保險事故發(fā)生之日起計算。爭議處理和法律適用第十六條因履行本保險合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險單載

10、明的仲裁機構(gòu)仲裁。保險單未載明仲裁機構(gòu)或者爭議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的，可向中華人民共和國有管轄權(quán)的人民法院起訴。第十七條）釋義1、周歲：以法定身份表明文件中記載的出生日期為基礎(chǔ)計算的實足年齡。2、保險人：指與投保人簽署本保險合同的X 財產(chǎn)保險股份有限公司。因致使身體受到的傷害。、未滿期凈保險費未滿期凈保險費保險費保險期間經(jīng)過天/保險期間的天數(shù)） 經(jīng)過天數(shù)不足一天的按一天計算。、高風(fēng)險運動跳傘、攀巖、登山、駕駛卡丁車。人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（保監(jiān)發(fā)1999237 號）給付等級項目殘疾程度比例一雙目永久完全失明的（注1）二兩上肢腕關(guān)節(jié)以上或兩下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的三一上肢腕關(guān)節(jié)以上及一下

11、肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的四一目永久完全失明及一上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失的第五一目永久完全失明及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的100%一六四肢關(guān)節(jié)機能永久完全喪失的（注2）級七咀嚼、吞咽機能永久完全喪失的（注3）八中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能或胸、腹部臟器機能極度障礙，終身不能從事任何工作， 為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助的（注4）第九兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關(guān)節(jié)中的兩個關(guān)節(jié)以上機二能永久完全喪失的（注5）75%級十十手指缺失的（注6）十一一上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失或一上肢的三大關(guān)節(jié)全部機能永久完全喪失的第十二一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失或一下肢的三大關(guān)節(jié)全部機能永久完全喪失的三十三雙耳聽覺機能永久完全喪失的

12、（注7）級十四十手指機能永久完全喪失的（注8）50%十五實足趾缺失的（注9）十六一目永久完全失明的十七一上肢三大關(guān)節(jié)中，有二關(guān)節(jié)之機能永久完全喪失的第十八一下肢三大關(guān)節(jié)中，有二關(guān)節(jié)之機能永久完全喪失的四十九一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的級二十一下肢永久縮短5 公分以上的30%二一語言機能永久完全喪失的（注10）二二實足趾機能永久完全喪失的二三一上肢三大關(guān)節(jié)中，有一關(guān)節(jié)之機能永久完全喪失的二四一下肢三大關(guān)節(jié)中，有一關(guān)節(jié)之機能永久完全喪失的第二五兩手拇指缺失的五二六一足五趾缺失的20%級二七二八兩眼眼瞼顯著缺失的（注一耳聽覺機能永久完全喪失的二九鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著障礙的（注12）第三十一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三個或三個以上手指缺失的六級三一三二一手含拇指或食指有三個或三個以上手指機能永久完全喪失的一足五趾機能永久完全喪失的15%第三三一手拇指或食指缺失，或中指、無名指和小指中有二個或二個以上手指缺失七的10%級三四級三四一手拇指及食指機能永久完全喪失的度，并且由有資格的眼科醫(yī)師出具醫(yī)療診斷表明。關(guān)節(jié)機能的喪失系指關(guān)節(jié)永久完全僵硬、或麻痹、或關(guān)節(jié)不能隨意識活動。為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助系指食物攝取、大小